Как повысить фракцию выброса сердца лекарствами

Как повысить фракцию выброса при сердечной недостаточности

Сердечный выброс — это понятие, используемое в медицине, которое относится к количеству крови, выбрасываемой сердцем за одну минуту. Технически, он рассчитывается как произведение частоты сердечных сокращений на ударный объем.

Увеличение частоты сердечных сокращений является компенсаторным механизмом увеличения снабжения тканей кислородом.

Факторы, которые влияют на систолический объем — это объем крови, выталкиваемый сердцем в аорту во время периода сокращения, это преднагрузка, постнагрузка и сократительная функция.

Сегодня существует ряд методов, которые позволяют нам получать измерения сердечного выброса очень эффективным и неинвазивным способом. Техника Фика, которая использовалась ранее, была заменена более современными методами.

Анализ пульсовой волны привел к получению непрерывного и минимально инвазивного измерения сердечного выброса. Другие методы, такие как биоремедиация, допплерография или эхокардиография, позволяют нам получать измерения сердечного выброса неинвазивным, быстрым и надежным способом.

Укрепление сердечной мышцы

Digitalis является одним из самых старых препаратов, которые все еще используются, главным образом, в качестве производного, известного как дигоксин (ланоксин). Мышцы желудочков сокращаются, чтобы вывести кровь из сердца. Дигоксин увеличивает силу и быстроту этого сокращения. Это также может помочь контролировать аномальные сердечные ритмы, которые уменьшают EF. Другие препараты аналогичным образом увеличивают действие накачки, таких как милринон (Примакор) и добутамин (Добутрекс). Эти препараты обычно не рекомендуются для сердечной недостаточности и зарезервированы для строго контролируемого лечения острой сердечной недостаточности, которая устойчива к другим методам лечения.

Актуальность проблемы

В последние 20 лет заболеваемость сердечной недостаточностью среди европейцев уменьшается. Но увеличивается число заболевших в средних и старших группах населения из-за роста продолжительности жизни.

По данным европейских исследований (проведение ЭХОКГ), было обнаружено снижение фракции выброса у половины пациентов с симптомной сердечной недостаточностью и у половины асимптомных пациентов.

Пациенты, имеющие сердечную недостаточность, менее трудоспособны, у них снижено качество жизни и ее длительность.

Лечение этих пациентов является наиболее дорогим и для них, и для государства. Поэтому остается актуальным поиск путей профилактики возникновения, ранней диагностики и эффективного лечения болезней сердца.

Проведенные в последние десятилетия исследования доказали эффективность ряда групп препаратов для улучшения прогноза, снижения смертности пациентов с низкой сердечной фракцией:

Снижение сопротивления сосудов кровеносным сосудом

Артерии также имеют мышцы. Чем больше они сокращаются, тем меньше канал, через который течет кровь, и тем больше напряжение на сердечной мышце. Ангиотензин, природный гормон, является очень мощным констриктором кровеносных сосудов. Препараты, которые ингибируют образование ангиотензина или блокируют его способность связываться с кровеносным сосудом, помогают расслабить мышцы сосудов и являются основой Руководства Общества сердечной недостаточности Америки. Примеры включают каптоприл (Capoten), эналаприл (Vasotec), валсартан (Diovan) и лозартан (Cozaar). Из-за этой релаксации сердце может вывести больше крови за такт, улучшая EF. Комбинация препаратов гидралазина и изосорбида (Bidil) может быть эффективной у пациентов, которые устойчивы к — или не переносят — ингибиторы ангиотензина.

Расслабление сердечной мышцы

В ответ на снижение EF организм высвобождает такие вещества, как адреналин, которые увеличивают скорость и силу сокращения желудочков. В то время как временные эффективные, хронические возвышения этих соединений вызывают усиление сердечной мышцы и уменьшают ее движение. Бета-блокаторы — это препараты, которые противодействуют этим действиям, уменьшают напряжение в стенке сердца и улучшают способность к сокращению. Три из них рекомендуются карведилол (Coreg), метопролол сукцинат (Toprol XL) и бисопролол (Zebeta).Бета-блокаторы чаще всего используются в комбинации с ингибиторами ангиотензина.

Мышечный насос

Движение крови по венам обеспечивается рядом факторов: ра­ботой сердца, клапанным аппаратом вен, «мышечным насосом» и др.Вены верхних и нижних конечностей снабжены клапанами, а глубокие вены окружены мышцами. При физической

нагрузке мышцы действуют как насосы, оказывая давление на вены снаружи. Чем чаще и активнее движения, например при ходьбе, тем эффективнее «насосное действие» мышц. Правда, сокращение мышц, пережимая сосуды, затрудняет кровоток. Но если сокращения носят перемежающийся характер, то уменьше­ние кровотока во время фазы сокращения эффективно компенси­руется за счет кислорода, связанного с миоглобином. Поэтому во время ритмичной нагрузки, возникающей при беге, ходьбе на лы­жах, езде на велосипеде, кровоснабжение мышц конечностей на­много увеличивается. Сокращение мышц брюшного пресса ведет к вытеснению значительного количества крови из сосудов печени, кишечника и селезенки, увеличивая приток крови к сердцу и тем самым влияя на сердечный выброс.

При сокращении мышц вены в них сжимаются, что немедленно приводит к увеличению притока крови к правому желудочку (мы­шечному насосу). Увеличение оттока венозной крови из мышц ниж­них конечностей способствует быстрому заполнению сердца и, кро­ме того, повышает давление перфузии в нижних конечностях за счет снижения давления в венах голени и ступни.

Активация мышечного насоса сопровождается изменениями в посткапиллярных сосудах (в основном в венах) системного крово­обращения.

Физические упражнения вызывают рефлекторное увеличение напряжения стенок венозных сосудов как в работающих, так и в неработающих конечностях. Это напряжение сохраняется в тече­ние всей нагрузки и пропорционально степени ее тяжести.

Снижение нагрузки на жидкость

Почки часто не функционируют нормально при пониженных условиях EF, и избыточная жидкость может быть сохранена. Это приводит к увеличению нагрузки на сердце. Диуретики увеличивают выделение воды и солей и обычно сочетаются с другими классами лекарств при лечении низких EF. Примерами являются фуросемид (Lasix) и спиронолактон (Aldactone).

Сердечный выброс зависит от:

К сведению. На параметр ВС также оказывает влияние специфические показатели нагнетательной (сократительной) способности сердечного аппарата и текущего состояния общего сопротивления току крови системы периферических кровеносных сосудов общего круга кровообращения.

Сегодня узнать точные показатели сердечной гемодинамики достаточно легко. Большинство из них рассчитывается компьютерной программой в ходе выполнения неинвазивного эхокардиографического УЗИ-обследования.

Процедуру можно сделать бесплатно в государственной клинике, выполнить частном медицинском учреждении или лаборатории, и даже вызвать специалиста с портативным аппаратом на дом. Цена обследования колеблется от 700 до 6 500 руб., и зависит от класса оборудования.

Существуют и другие методики определения ВС и СВС – по Фику, термодилюция, левая вентрикулография, формула Старра. Их выполнение инвазивно, поэтому применяется они в кардиохирургии. Описание их сути будет понятно только специалистам, а для обывателя уточним, что они предназначены для контроля состояния сердечно-сосудистой системы во время операций, мониторинга состояния больного в реанимации, но некоторые иногда выполняются для постановки точного диагноза.

Какими бы не применялись способы измерения ВС, его референтные значения у здорового взрослого человека, находящегося в физическом покое и психоэмоциональном равновесии, фиксируются в пределах от 4 до 6 л/мин, при этом за одно сокращения из левого желудочка в аорту выталкивается от 60 до 100 мл крови. Такие показатели считаются оптимальными при условии, что сердце билось со скоростью 60-90 уд/мин, верхнее давление находилось в пределах от 105 до 155., а нижнее – от 55 до 95 мм рт. ст.

На заметку. К сожалению, но для уточнения кардиологического диагноза ЭхоКГ не всегда бывает достаточно. В дополнение к нему врач может назначить КТ-томографию, ФоноКГ, ЭФИ, КТ-коронарографию, радионуклидную диагностику.

К причинам возникновения синдрома малого сердечного выброса относят:

На заметку. Старение организма, длительная гиподинамия, голодание, диеты, приведшие к снижению объёма скелетных мышцы, вызывают устойчивый синдром низкого сердечного выброса.

Высокий ВС является адекватной реакцией сердца в ответ на физические или психоэмоциональные нагрузки. Сердце спортсмена-марафонца способно работать на максимальном пределе – при увеличении венозного возврата и сердечного выброса в 2,5 раза, прокачивая до 40 л в минуту.

Если же показатель ВС повышен в покое, то это может быть следствием:

К сведению. Повышение нагрузки на сердечно-сосудистую систему во время беременности вызывает увеличение ВС, который после родов приходит в норму сам собой.

Источник

Медикаментозная терапия больных со сниженной сократительной способностью миокарда, получившая доказательства положительного влияния на их выживаемость с учетом новых требований

Опубликовано в журнале:
« РМЖ » № 1(II), 2018

Профессор Н.А. Мазур, к.м.н. С.В. Миклишанская
ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва

Резюме

В обзорной статье представлены данные об актуальной проблеме медикаментозной терапии больных со сниженной сократительной способностью миокарда, получившей доказательства положительного влияния на их выживаемость. Показана важность, особенно в условиях наличия ограниченных средств, выделяемых медицинским учреждениям на бесплатное лечение заболевших, использования только тех средств, которые имеют доказательства положительного влияния на сохранение трудоспособности и продолжительность жизни. Дана критическая оценка тому, как сегодня нерационально используются выделяемые средства и личные средства больных. В качестве доказательства наиболее рационального ведения таких больных сравниваются данные, представленные почти одновременно (в 2016 и 2017 гг.) в США и Европе в руководствах по лечению больных сердечной недостаточностью со сниженной сократительной способностью миокарда. Сравнительный анализ показывает, насколько несовершенны имеющиеся представления о том, чем и как лечить таких больных. Демонстрируется важность договоренностей о необходимости выработки общих критериев оценки эффективности средств, используемых для лечения больных. Сегодня принципы, которые были заложены в основу доказательной медицины, требуют существенного уточнения.
Ключевые слова: сердечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка, лечение сердечной недостаточности, доказательная медицина, продолжительность жизни, никорандил.
Для цитирования: Мазур Н.А., Миклишанская С.В. Медикаментозная терапия больных со сниженной сократительной способностью миокарда, получившая доказательства положительного влияния на их выживаемость с учетом новых требований //РМЖ. 2018. № 1(11). С. 68-75.

Drug therapy of patients with reduced myocardial contractility, which has a proven positive effect on patients’ survival, taking into account new requirements

Mazur N.A., Miklishanskaya S.V.
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow

Abstract
The article presents data on the current problem of the drug therapy of patients with reduced myocardial contractility, which has a proven positive effect on patients’ survival, for solving the health issues of the country’s population. It is shown, that in the conditions of the limited funds allocated to medical institutions for providing free treatment, it is important to use only those means that have a proven positive effect on retaining the working capacity and life expectancy. A critical assessment is made of the unreasonable way of using the allocated funds and personal money of patients. As the evidence of the most rational management of such patients, the authors use and compare the data presented almost simultaneously (in 2016 and 2017) in the USA and Europe in the Guidelines for the treatment of patients with heart failure with reduced myocardial contractility. Comparative analysis shows the incompleteness of the current ideas about the ways of treating such patients. It demonstrates the importance of agreements on the need to develop common criteria for assessing the effectiveness of the means used to treat patients. Today, the principles, underlying the «evidence-based medicine», require substantial clarification.
Key words: heart failure, left ventricular ejection fraction, heart failure treatment, evidence-based medicine, life expectancy, nicorandil.
For citation: Mazur N.A., Miklishanskaya S.V. Drug therapy of patients with reduced myocardial contractility, which has a proven positive effect on patients’ survival, taking into account new requirements //RMJ. 2018. № 1(11). P. 68-75.

Введение

Терапия ингибиторами АПФ сравнительно редко сопровождается возникновением побочных эффектов. Наиболее частым из них является сухой кашель (до 10% случаев), возможно умеренное повышение уровня креатинина (на 10-15%) и калия в сыворотке крови (на 0,2 ммоль/л). В большинстве случаев умеренное повышение уровня креатинина сохраняется или нормализуется при длительной терапии. Умеренная гиперкалиемия не является показанием для прекращения терапии, но если она превышает 5,5 ммоль/л, то ингибитор АПФ следует отменить. Поэтому во время подбора дозы препарата после очередного ее повышения спустя 1-2 нед., а далее на поддерживающей терапии спустя 3 и 6 мес. необходимо оценить состояние функции почек (уровень креатинина и калия). Но у больных с исходно нарушенной функцией почек эти интервалы между контрольными исследованиями должны быть короче.

Выбор дозы ингибитора АПФ

Впервые терапию начинают с назначения минимальной дозы. После первого приема даже минимальной дозы во избежание избыточного снижения АД в вертикальном положении больному рекомендуется находиться в постели в течение нескольких часов или принять препарат перед сном. Риск гипотонии увеличивается у больных, принимающих большие дозы диуретиков, у больных с гипонатриемией или нарушенной функцией почек, а также у пожилых. Поэтому важно избегать их назначения в течение 24-48 ч после использования больших доз диуретиков, обильного диуреза. До начала терапии ингибиторами АПФ следует отменить калийсберегающие препараты и нестероидные противовоспалительные средства.

Систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. на фоне терапии ингибиторами АПФ и при сохранении удовлетворительного самочувствия больного (отсутствие головокружения, слабости, тахикардии в вертикальном положении) не служит показанием для отмены препарата.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Данная группа препаратов рекомендуется для лечения больных как альтернативная ингибиторам АПФ в тех случаях, когда последние вызывают побочные реакции (кашель, ангионевротический отек). В проведенных исследованиях они оказали положительное влияние на выживаемость больных с СН. Впервые в 2014 г. в работе [7] приведены результаты сравнительной оценки ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II и плацебо у сопоставимых групп больных (всего 4425 человек). Терапия продолжалась 5 лет. Результаты: 1) терапия ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II при сравнении с плацебо снизила летальность (р=0,03), 2) терапия ингибиторами АПФ в сроки от 2 до 5 лет обеспечила более высокую выживаемость (р 5,5 ммоль/л было у 11,8% и 7,2% (р 50 мг/сут.

Не только гипокалиемия, но и относительно невысокие показатели содержания калия в сыворотке крови больного с СН ассоциируются с увеличением риска общей и кардиоваскулярной летальности, а также риска прогрессирования тяжести застойных явлений. Кроме давно известного факта, что гипонатриемия ассоциируется с плохим прогнозом, в последних работах показано, что и гипохлоремия также обладает прогностически неблагоприятным влиянием.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II являются препаратами выбора для лечения больных, у которых возникли побочные эффекты во время приема ингибиторов АПФ (кашель, ангионевротический отек).

Сердечные гликозиды

Это единственная группа препаратов с положительным инотропным и отрицательным хронотропным действием, которая в терапевтических дозах используется для длительного лечения больных с систолической формой СН во всех странах мира. Но в последнем руководстве, принятом в США (2017), эта группа препаратов не рекомендована для лечения больных с СН, что является, вероятно, следствием конкурентной борьбы с ивабрадином (объяснение не представлено). В европейском руководстве сердечные гликозиды остаются в составе средств для лечения данной группы больных. Дигоксин и дигитоксин являются наиболее часто назначаемыми сердечными гликозидами. Дигитоксин метаболизируется в печени, выделяется с желчью, и поэтому его применение наиболее оправданно у больных с нарушенной функцией почек.

Показания для назначения сердечных гликозидов следующие: 1) необходимость замедления ритма желудочков у больных с фибрилляцией предсердий при любой степени выраженности симптомов СН, особенно в комбинации с блокатором бета-адренорецепторов, которая в наибольшей степени обеспечивает урежение частоты сердечных сокращений в покое и во время стресса; 2) улучшение состояния больного с систолической формой СН III-IV ФК, особенно при наличии синусовой тахикардии.

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании DIG было показано, что средняя суточная доза дигоксина составляет 0,375 мг. Эта доза обеспечивает достижение терапевтической концентрации препарата в крови почти у 90% больных и достоверно улучшает качество жизни больных, особенно имеющих очень низкую ФВ ЛЖ. В группе лечения по сравнению с группой плацебо летальность в целом не уменьшилась. Однако дополнительный анализ результатов в подгруппах с различной тяжестью состояния больных выявил наличие достоверного снижения риска летального исхода в группе пациентов более молодого возраста, требовавших меньшего количества диуретиков, с меньшим кардиоторакальным индексом, меньшим уровнем содержания креатинина в крови и более успешным контролем застоя крови в легких, что сочеталось, по-видимому, с необходимостью использования меньших доз дигоксина (концентрация его в крови у этих больных была 1 нг/мл). Очевидно, врачи для достижения терапевтического эффекта были вынуждены назначать более высокую дозу дигоксина. В этой группе летальность изменилась недостоверно, но была выше и была сопоставимой с летальностью в контрольной группе, состоявшей из таких же больных-«двойников» (р=0,08).

Блокаторы бета-адренорецепторов

Сегодня следует учитывать, что кардиоселективные бета-адреноблокаторы, получившие доказательства положительного влияния на выживаемость, разрешено применять у больных любого возраста. Сравнительная оценка карведилола и метопролола резината (исследование СОМЕТ) является примером некорректно организованного исследования, и его результаты нельзя оценивать положительно с позиции точной медицины. Кроме того, общая частота избранной конечной точки на максимальной дозе карведилола была такой же, что и на малоэффективной дозе метопролола тартрата. В итоге только метопролол и бисопролол в адекватно подобранных дозах можно рекомендовать для лечения как имеющие доказательства положительного влияния на выживаемость больных с систолической формой СН.

Общие требования, которые должны быть учтены перед началом терапии больных с систолической формой СН с помощью бета-блокатора:

Источник

Метаболические лекарственные средства в кардиологической практике

Основным патологическим состоянием, возникающим при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в частности при ишемической болезни сердца (ИБС), является гипоксия. Клинические данные свидетельствуют о том, что перспективным направлением в борьбе с г

Основным патологическим состоянием, возникающим при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в частности при ишемической болезни сердца (ИБС), является гипоксия. Клинические данные свидетельствуют о том, что перспективным направлением в борьбе с гипоксией является использование фармакологических средств, уменьшающих гипоксию и повышающих устойчивость организма к кислородной недостаточности.

Особый интерес представляют лекарственные средства метаболического действия, целенаправленно влияющие на обменные процессы при гипоксии. Это препараты различных химических классов, их действие опосредуется различными механизмами: улучшением кислород-транспортной функции крови, поддержанием энергетического баланса клеток, коррекцией функции дыхательной цепи и метаболических нарушений клеток тканей и органов [5, 8, 11]. Подобными свойствами обладают антигипоксанты (Актовегин, Гипоксен, Цитохром С), антиоксиданты (Убихинон композитум, Эмоксипин, Мексидол) и цитопротекторы (триметазидин), которые широко используются в клинической практике [3, 9, 12–15].

Антигипоксанты

Антигипоксанты — препараты, способствующие улучшению утилизации организмом кислорода и снижению потребности в нем органов и тканей, суммарно повышающие устойчивость к гипоксии.

Актовегин — мощный антигипоксант, активирующий метаболизм глюкозы и кислорода. Антиоксидантное действие Актовегина обусловлено высоко супероксиддисмутазной активностью, подтвержденной атомно-эмиссионной спектрометрией [1, 4]. Суммарный эффект всех этих процессов заключается в усилении энергетического состояния клетки, особенно в условиях исходной ее недостаточности.

Накопленный клинический опыт отделений интенсивной терапии позволяет рекомендовать введение высоких доз Актовегина: от 800–1200 мг до 2–4 г для профилактики синдрома реперфузии при остром инфаркте миокарда, после проведения тромболитической терапии или балонной ангиопластики, при тяжелой хронической сердечной недостаточности (ХСН) [4, 6].

Гипоксен — антигипоксант, улучшающий переносимость гипоксии за счет увеличения скорости потребления кислорода митохондриями и повышения сопряженности окислительного фосфорилирования. Его применение возможно при всех видах гипоксии.

Цитохром С — ферментный препарат, является катализатором клеточного дыхания. Железо, содержащееся в Цитохроме С, обратимо переходит из окисленной формы в восстановленную, в связи с чем применение препарата ускоряет ход окислительных процессов. При применении препарата возможны аллергические проявления.

Антиоксиданты

Антиоксиданты — соединения различной химической природы, способные обрывать цепь реакций свободнорадикального перекисного окисления липидов или непосредственно разрушать молекулы перекисей. Антиоксиданты участвуют в уплотнении структуры мембраны, что уменьшает доступность кислорода к липидам.

Убихинон (коэнзим Q10) — эндогенный антиоксидант и антигипоксант с антирадикальным действием. Он защищает липиды биологических мембран от перекисного окисления, предохраняет ДНК и белки организма от окислительной модификации.

Защитная роль коэнзима Q10 при ИБС обусловлена его участием в процессах энергетического метаболизма кардиомиоцита и антиоксидантными свойствами. Клинические исследования последних десятилетий показали терапевтическую эффективность коэнзима Q10 в комплексном лечении ИБС, артериальной гипертензии, атеросклероза и синдрома хронической усталости [2, 3]. В терапии больных ИБС Убихинон композитум может сочетаться с бета-адреноблокаторами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Накопленный клинический опыт позволяет рекомендовать применение коэнзима Q10 и как средство профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Лечебные дозы Убихинона составляют 30–150 мг/сут, профилактические — 15 мг/сут.

Препарат малоэффективен у больных с низкой толерантностью к физической нагрузке, при наличии высокой степени стенозирования коронарных артерий.

Эмоксипин является синтетическим антиоксидантным средством, обладающим широким спектром биологического действия. Он ингибирует свободнорадикальное окисление, активно взаимодействует с перекисными радикалами липидов, гидроксильными радикалами пептидов, стабилизирует клеточные мембраны. Может комбинироваться с изосорбида-5-мононитратом, что позволяет достичь большего антиангинального и противоаритмического эффектов, предотвратить развитие сердечной недостаточности.

Мексидол — оксиметилэтилпиридина сукцинат. Подобно Эмоксипину, Мексидол является ингибитором свободнорадикальных процессов, но оказывает более выраженное антигипоксическое действие.

Основные фармакологические эффекты Мексидола: активно реагирует с перекисными радикалами белков и липидов; оказывает модулирующее действие на некоторые мембрансвязанные ферменты (фосфодиэстеразу, аденилатциклазу), ионные каналы; обладает гиполипидемическим действием, снижает уровень перекисной модификации липопротеидов; блокирует синтез некоторых простагландинов, тромбоксана и лейкотриенов; оптимизирует энергосинтезирующие функции митохондрий в условиях гипоксии; улучшает реологические свойства крови, подавляет агрегацию тромбоцитов.

Клинические исследования подтвердили эффективность Мексидола при расстройствах ишемического генеза, в том числе при различных проявлениях ИБС.

Цитопротекторы

В последнее время возрос интерес к метаболическому направлению в лечении стабильных форм ИБС. Метаболически действующие препараты потенциально могут сохранить жизнеспособность миокарда (гибернирующий миокард) до проведения операции по восстановлению коронарного кровотока. Метаболическая терапия направлена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах является важным и перспективным подходом к лечению больных ИБС.

Возможные пути цитопротекции:

Из известных в настоящее время миокардиальных цитопротекторов наиболее изученным препаратом с доказанными антиангинальным и антиишемическим действиями является триметазидин, реализующий свое действие на клеточном уровне и воздействующий непосредственно на ишемизированные кардиомиоциты. Высокая эффективность триметазидина в лечении ИБС объясняется его прямым цитопротекторным антиишемическим действием. Триметазидин, с одной стороны, перестраивает энергетический метаболизм, повышая его эффективность, с другой — уменьшает образование свободных радикалов, блокируя окисление жирных кислот [10, 13].

Механизм действия триметазидина связан:

Указанные процессы помогают сохранить в кардиомиоцитах необходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция.

Таким образом, противоишемическое действие триметазидина осуществляется на уровне миокардиальной клетки за счет изменения метаболических превращений, что позволяет клетке повысить эффективность использования кислорода в условиях его сниженной доставки и таким образом сохранить функции кардиомиоцита.

Триметазидин на российском фармацевтическом рынке представлен такими препаратами, как «Предуктал» (Франция), «Триметазид» (Польша), «Триметазидин», «Римекор» (Россия).

В многочисленных исследованиях убедительно продемонстрирована высокая антиангинальная и антиишемическая эффективность триметазидина у больных ИБС как при монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными средствами [14, 17, 18]. Препарат не менее эффективен в лечении стабильной стенокардии, чем бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция, однако наибольшую эффективность он проявляет в сочетании с основными гемодинамическими антиангинальными препаратами. К преимуществам триметазидина относится отсутствие гемодинамических эффектов, что позволяет назначать препарат независимо от уровня артериального давления, особенностей сердечного ритма и сократительной функции миокарда.

Триметазидин может быть назначен на любом этапе лечения стенокардии в составе комбинированной антиангинальной терапии для усиления эффективности бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов у следующих категорий больных:

Триметазидин позволяет уменьшить дозу препаратов, оказывающих побочные действия, улучшая общую переносимость лечения.

Важными моментами являются отсутствие противопоказаний, лекарственной несовместимости, а также его хорошая переносимость. Нежелательные реакции возникают очень редко и всегда слабо выражены. Это позволяет применять препарат лицам пожилого возраста, при наличии сахарного диабета и других сопутствующих заболеваний.

Данных о влиянии триметазидина на отдаленные исходы и сердечно-сосудистую смертность у больных ИБС пока нет, поэтому целесообразность его назначения в отсутствие стенокардии или эпизодов безболевой ишемии миокарда не установлена.

Нормализация энергетического метаболизма в кардиомиоцитах является важным и перспективным подходом к лечению больных ХСН. Метаболическая терапия у таких больных должна быть нацелена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Однако работ, посвященных изучению особенностей действия триметазидина у больных ХСН, крайне мало [7, 11, 16].

В связи с этим на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова было проведено исследование с целью определить пределы и возможности триметазидина в комплексной терапии больных ХСН, осложнившей течение ИБС.

В исследование было включено 82 больных ХСН II–III функциональных классов по NYHA, осложнившей течение ИБС. В их числе было мужчин — 67, женщин — 15, средний возраст составил 62,2 ± 7,3 года. Перед включением в исследование у всех пациентов была достигнута стабилизация состояния на фоне терапии сердечными гликозидами, диуретиками, бета-адреноблокаторами в индивидуально подобранных дозах. Все больные были распределены в две группы: в первую (основную) группу вошли 40 больных, которым к комплексной терапии был добавлен триметазидин в дозе 60 мг/сут и ИАПФ эналаприл в дозе 5–10 мг/сут; вторую (контрольную) группу составили 42 больных, которым к комплексной терапии был добавлен только эналаприл без триметазидина. Между группами не было достоверных различий по возрасту, полу, давности заболевания, ФК ХСН. Длительность наблюдения составила 16 нед.

Клиническую эффективность терапии оценивали по динамике функционального класса ХСН. Всем больным проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ с оценкой среднесуточной частоты сердечных сокращений (ЧСС), общего количества эпизодов депрессии сегмента ST, максимальной величины депрессии сегмента ST. Тренды сегмента ST расценивались как ишемические при его горизонтальном снижении не менее чем на 1 мм относительно точки J продолжительностью 1 мин и более. Антиишемический эффект считали достоверным, если количество эпизодов ишемии миокарда уменьшалось на 3 и более и/или суммарная депрессия сегмента ST сокращалась на 50% и более. Также оценивался характер нарушений ритма сердца: количество изолированных желудочковых экстрасистол (ЖЭ), парных ЖЭ, наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ), эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ), пробежек наджелудочковой тахикардии (НЖТ). Критериями антиаритмического эффекта считали уменьшение изолированных ЖЭ на 50%, парных ЖЭ — на 90% при полном устранении эпизодов ЖТ.

Для оценки толерантности к физической нагрузке больным проводился тредмил-тест. Критериями положительной пробы являлись типичный приступ стенокардии и/или стойкая горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм и более. При анализе результатов тредмил-теста оценивались максимальная мощность выполненной нагрузки и общая продолжительность нагрузки.

С целью оценки состояния внутрисердечной гемодинамики пациентам проводилось эхокардиографическое исследование с оценкой следующих морфофункциональных параметров сердца: размер левого предсердия (ЛП), см; конечно-диастолический размер (КДР)Я, см; конечно-систолический размер (КСР), см; фракция выброса (ФВ) левого желудочка, %.

Клинические и инструментальные исследования проводили до и через 16 недель непрерывной терапии.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием стандартных методов статистики, включая вычисление непарного критерия t Стьюдента. Все данные представлены в виде средних стандартных отклонений (М ± m).

Анализ динамики ФК ХСН показал, что через 16 недель лечения у 28% больных первой группы и у 26% больных второй группы было достигнуто улучшение клинического состояния и переход в более низкий ФК ХСН. Количество больных III ФК уменьшилось в первой группе с 50 до 27,5%, во второй — с 64,3 до 30,9%. Количество больных II ФК увеличилось до 67,5 и 66,7% соответственно. На фоне лечения в обеих группах появились больные I ФК: 5% — в первой группе и 2,4% — во второй. В целом ФК ХСН снизился на 11% (р 0,05) и 6,9% (р > 0,05) соответственно, количество НЖЭ — на 26,4% (р 0,05) и 10,8% (р > 0,05) соответственно.

Ни у одного больного, получавшего терапию триметазидином, не было зарегистрировано вновь появившихся парных ЖЭ или эпизодов неустойчивой ЖТ.

По данным холтеровского мониторирования ЭКГ отмечено и достоверное уменьшение суточного количества эпизодов депрессии сегмента SТ в первой группе на 55,5% (р

Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник