Ччхс что это такое
ЧРЕСКОЖНАЯ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНАЯ ХОЛАНГИОСТОМИЯ И ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ
Показания: синдром механической желтухи, вызванный опухолевым поражением органов гепатобилиарной зоны; синдром механической желтухи, вызванный послеоперационным рубцовым сужением желчного протока; острый обструктивный холецистит у больных с высоким операционным и анестезиологическим риском.
Противопоказания: асцит; множественное метастатическое поражение печени; нарушение свертывания крови; невозможность выполнения (ожирение 4 ст.).
Под местной анестезией производится надрез кожи 3-4 мм. Контролем УЗИ производится прокалывание передней стенки живота, ткани печени и стенки желчного протока или желчного пузыря пункционной иглой. Выбирают место «акустического окна» при этом учитывается расположение сосудов печени с целью выбора правильной траектории проведения пункционной иглы. В полость желчного протока через пункционную иглу вводится струна-проводник. Игла извлекается и производится расширение пункционного канала до необходимого диаметра. По струне-проводнику в просвет желчного протока проводится дренаж. К трубке снаружи присоединяется специальный мешок для сбора отделяющейся желчи. На этом операция заканчивается.
В ГБУЗ РА МГКБ проводятся наружное дренирование желчных путей – чрескожная чреспеченочная холангиостомияи холецистостомия. С 2014 года на базе кафедры хирургии №2 МБУЗ Майкопской городской клинической больницы оперированы 20 больных с механической желтухой и кистой поджелудочной железы методом чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков и желчного пузыря, чрескожного дренирования кисты поджелудочной железы. Возраст пациентов составляет от 20 до 80 лет: 20-40 лет 3 пациента, 41-60 лет 7 пациентов, 61-80 лет 10 пациентов. Из них 5 женщин и 15 мужчин.
Распределение больных по диагнозу: панкреонекроз и киста поджелудочной железы – 5 больных;C-r печени с механической желтухой – 2 больных; опухоль Клацкина тип IIIБ – 1 больной: острый гангренозный холецистит с холангитом и механической желтухой – 5 больных;C-r головки поджелудочной железы – 5 больных; абсцесс печени – 2 больных.
Проведенные операции: чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков у 8 пациентов; наружное чрескожное дренирование абсцесс печени у 2 пациентов; наружное чрескожное дренирование кисты поджелудочной железы у 5 пациентов; чрескожная чреспеченочная холецистостомия у 5 пациентов.
Послеоперационный период: после чрескожных вмешательств на желчных протоках протекает как правило благоприятно. В течение 2-3 часов после процедуры рекомендован строгий постельный режим и запрет на прием пищи и жидкости. В дальнейшем пациенту разрешается вставать, двигаться и принимать пищу.
Наличие дренажа в желчном протоке дает ряд лечебных и диагностических возможностей. Также через дренаж производится промывание желчного протока антисептическими растворами, что позволяет в максимально короткие сроки вылечить воспаление.
При необходимости после операции может выполнятся рентгенологическое исследование – фистулография. Диагностическая ценность данного исследования чрезвычайно высока и позволяет построить дальнейшую программу обследования и лечения пациента.
Арбер А. Л.Чрескожная чреспеченочная холангиостомия при механической желтухе // Хирургия. — 1988. — № 1. — С. 7—10.
Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия //М.-1996–144 с.
Борисов А.Е., Борисова Н.А., Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. СПб: Эскулап. 1997. 152 с.
Каримов Ш.И., Ахмедов Р.М. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Ташкент, 1994. 239 с.
Ччхс что это такое
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) – это мини-инвазивная операция, в ходе которой дренаж вводится в просвет желчного протока. Эта операция, являясь лечебной процедурой, позволяет добиться разрешения механической желтухи, создает условия для дальнейшего лечения. Показаниями к выполнению данного оперативного вмешательства являются: синдром механической желтухи, вызванный опухолями поджелудочной железы, 12-перстной кишки, желчного протока, желчного пузыря и др.; синдром механической желтухи, вызванный послеоперационным рубцовым сужением желчного протока.
Необходимо отметить, что приоритетными способами разрешения механической желтухи являются эндоскопические методы лечения, такие как эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), эндостентирование желчных путей. Однако выполнение данных операций не всегда возможно в силу различных причин, включая перенесенные ранее операции на желудке и 12-перстной кишке, опухолевое поражение или деформация 12-перстной кишки, невозможность ретроградного преодоления места сужения в желчном протоке, анатомические особенности пациента, крайняя тяжесть состояния больного. В таких случаях рассматривается возможность выполнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии.
В ходе распроса выяснилось, что у больного ранее выполнялась резекция желудка по причине желудочного кровотечения. При проведении дуоденоскопии* подтвердилась невозможность разрешения механической желтухи эндоскопическими методами лечения. По итогам консилиума решено выполнить наружно-внутреннее билио-дуоденальное дренирование. Данная операция в выгодную сторону отличается от мини-инвазивной ЧЧХС, т.к. основной ее задачей служит не полное, а лишь частичное выведение желчи наружу. При этом большая часть желчи в результате данного вмешательства должна попадать в просвет 12-перстной кишки (как при естественном ее движении в здоровом организме) и участвовать в пищеварении. Но такая операция сложнее и длительнее, чем ЧЧХС. Она требует дополнительного специального инструментария. Начальные этапы вмешательства аналогичны ЧЧХС: также производится поиск «акустического окна», пункция желчного протока под ультразвуковой навигацией и контрастирование желчного дерева. В дальнейшем при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов устраняется препятствие в желчном протоке и струна проводится ниже его в 12-перстную кишку. Далее, подобно ЧЧХС производится расширение пункционного канала. В последующем по струне-проводнику устанавливается специальный наружно-внутренний дренаж в 12-перстную кишку.
Послеоперационный период у больного старческого возраста протекал без осложнений. При проведении контрольной фистулографии** после введения водорастворимого контрастного вещества определился сброс этого вещества через дренаж в двенадцатиперстную кишку.
После консервативной инфузионной, дезинтоксикационной, антибактериальной терапии желтуха отступила. Биохимический анализ крови при выписке таков: Билирубин общий- 48,4 мкмоль/л, прямой- 23,2 мкмоль/л. Больной Ш. выписан под наблюдение онколога поликлиники с фунционирующим дренажом.
*Дуоденоскопия – это эндоскопическая методика обследования поверхности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, а также смежных с ней органов: головки поджелудочной железы и общего желчного протока (холедоха). Кроме решения диагностических задач проведение данной процедуры может преследовать и лечебные цели: устранение конкрементов (камней) из просвета кишечника или холедоха, остановку кишечного кровотечения, установку стентов.
**Фистулография — это методика рентгенологического исследования свищевых ходов путем заполнения их контрастным веществом с последующей рентгенографией
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА: диагностический алгоритм и лечение
Cреди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми могут быть признаны те, которые сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи (МЖ). Проблемы диагн
Cреди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми могут быть признаны те, которые сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи (МЖ). Проблемы диагностики и дифференциальной диагностики причин обтурации желчных путей не потеряли актуальности и в настоящее время. Хирургические вмешательства у больных МЖ, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции [3, 7]. Огромный опыт, накопленный зарубежными и отечественными хирургами, показывает, что синдром МЖ возникает у 15-40% больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и у всех больных, имеющих опухолевое поражение желчных путей [1, 5, 9]. Декомпрессия билиарной системы является одной из главных целей и важнейшим компонентом лечебных мероприятий у этих пациентов.
Людей, страдающих МЖ, следует относить к группе пациентов с острыми хирургическими заболеваниями. В настоящее время большинство зарубежных и отечественных авторов считают оптимальным проведение лечения больных МЖ в два этапа [1, 2, 3, 7, 9, 10]. На первом этапе выполняют временную наружную или внутреннюю декомпрессию билиарных путей с помощью различных методов желчеотведения, а на втором, после ликвидации МЖ, при плановой операции стараются устранить причину, вызвавшую МЖ. Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня общей летальности.
Вместе с тем в ходе разработки способов желчеотведения у больных МЖ возникает ряд проблем и спорных вопросов. Тяжелыми осложнениями МЖ являются холангит и печеночная недостаточность (ПН). Ведущие факторы в патогенезе холангита — холестаз с последующим присоединением инфекции.
В последнее время для декомпрессии желчных путей используют малоинвазивные эндоскопические или чрескожные чреспеченочные методы желчеотведения под контролем рентгенологического аппарата, ультразвукового аппарата (УЗИ), компьютерного томографа (КТ) или лапароскопа [2, 4, 6, 8, 10]. В 2001 году исполнилось 75 лет с начала применения чрескожных методов контрастирования билиарной системы (Burckhardt H., Muller W., 1921) и 40 лет — чрескожного чреспеченочного желчеотведения у больных МЖ (Remolar I. et al., 1956).
Узловыми вопросами в лечении МЖ остаются сроки и виды декомпрессивных вмешательств, методы профилактики и лечения послеоперационной ПН. Кроме того, оценки эффективности, преимуществ и недостатков различных «закрытых» и «открытых» методов декомпрессии желчных путей при МЖ не проводилось. Поэтому проблема выбора инструментальной дооперационной декомпрессии желчных протоков при МЖ и гнойном холангите остается предметом дискуссии.
Итак, основная цель хирургического вмешательства при МЖ — декомпрессия желчевыводящих путей, устранение обтурации, ликвидация желтухи и профилактика возникновения или прогрессирования ПН. В настоящее время арсенал желчеотводящих методов при МЖ достаточно велик и включает в себя:
МЖ может быть доброкачественного (наблюдается у 45-55% больных) и злокачественного генеза. Среди МЖ доброкачественного генеза наиболее часто встречается холедохолитиаз, в остальных случаях речь идет о рубцовых стриктурах внепеченочных желчных путей, панкреатитах, паразитарных заболеваниях гепатобилиарной зоны, дивертикулах и доброкачественных опухолях большого дуоденального сосочка (БДС). Опухолевая природа заболевания обусловлена раком головки поджелудочной железы (ПЖ), БДС, желчного пузыря, гепатикохоледоха, ворот печени и метастазами рака другой локализации в печень.
Накопленный опыт лечения больных МЖ позволил нам разработать и внедрить новый алгоритм диагностики и лечения данной категории больных. В алгоритм диагностики МЖ кроме стандартного клинико-лабораторного исследования входят УЗИ, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ЭРХПГ, КТ, ЧЧХГ и лапароскопия. Каждое исследование при необходимости можно превратить из диагностической процедуры в лечебную. При разработке алгоритма мы исходили из того, что МЖ должна быть ликвидирована как можно раньше от начала заболевания из-за опасности развития холангита и ПН. При этом процесс диагностики МЖ не должен отодвигать сроки начала ее лечения. Целесообразно диагностику и лечение МЖ проводить одновременно, хотя нередко лечение опережает по времени дифференциальную диагностику причины и уровня обтурации желчных путей.
Лечение больных с МЖ должно носить комплексный характер. Консервативные мероприятия кроме нормализации гомеостаза и инфузионной терапии включают следующие мероприятия:
Все существующие малоинвазивные методы декомпрессии билиарной системы можно разделить на две группы: эндоскопические (без нарушения целостности кожного покрова) и чрескожные. К первой группе относятся ЭРХПГ с ЭПСТ, назобилиарное дренирование, различные варианты эндопротезирования желчных путей. ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток. ЭРХПГ дает возможность не только контрастировать протоки, но и визуально оценить состояние БДС, а также периампулярной области. С этой точки зрения возможности ЭРХПГ, безусловно, шире по сравнению с другими методами исследования желчевыводящих путей. При наличии крупных фиксированных камней по ходу магистральных желчных протоков к ретроградному контрастированию последних прибегать не следует, ограничившись проведением УЗИ или КТ. Ретроградное контрастирование в этом случае ведет к ухудшению состояния больного в связи с увеличением гипертензии во внутрипеченочных протоках, инфицированием и затрудненной эвакуацией контрастного вещества и желчи. В такой ситуации показана чрескожная чреспеченочная декомпрессия желчных путей. Если размер камня больше диаметра образованного устья общего желчного протока, прибегают к внутрипротоковому разрушению камня с помощью ретроградной механической литотрипсии. Эта методика, по данным многих зарубежных авторов, может быть признана высокоэффективной. Иногда ЭРХПГ с ЭПСТ недоступна — после резекции желудка по Бильрот-II, наличие крупных дивертикулов и непреодолимых препятствий в устье общего желчного протока.
Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха и назобилиарном дренировании вызвана наличием у пациентов выраженной желтухи и холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен. Назобилиарное дренирование в этих случаях помимо желчеотведения позволяет также промывать желчные пути растворами антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность выполнять рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов.
Транспапиллярное эндопротезирование гепатикохоледоха нами выполняется в основном при опухолях панкреатобилиарной зоны, стриктурах. Для этой цели используются стандартные эндопротезы фирм «Olimpus» (Япония) и «Willson-Cook» (США), сроки функционирования которых составляют 4-5 месяцев. Перед эндопротезированием выполняется ЭПСТ в целях профилактики острого панкреатита, который может возникнуть при обтурации устья панкреатического протока концом эндопротеза.
Ко второй группе малоинвазивных методов декомпрессии желчных путей относят ЧЧХГ с ЧЧХС, чрескожную чреспеченочную холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа. Несмотря на совершенствование УЗИ диагностики и КТ, объективная информация о патологии желчных протоков, достаточная для принятия решения о методе декомпрессии, может быть получена только при прямом контрастировании желчных путей. В последние 10 лет широкое распространение получили методы чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств [2, 5, 7, 8, 10]. Их удается осуществить независимо от уровня и протяженности обтурации желчных путей. Осложнения и летальность при них составляют от 3 до 10%. На начальном этапе ЧЧХГ проводили в целях дифференциальной диагностики МЖ, определения уровня блока желчных протоков, решения вопроса о возможности выполнения наружного дренирования. Абсолютными противопоказаниями к ЧЧХГ мы считаем непереносимость контрастных препаратов и выраженные нарушения свертывающей системы крови.
С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ потребность в выполнении ЧЧХГ сократилась. В настоящее время мы выполняем ЧЧХГ у больных с незначительной дилятацией желчных протоков, а также при подозрении на доброкачественную стриктуру желчных протоков и вентильный камень дистального отдела гепатикохоледоха у пациентов, которым невозможно выполнить ЭРХПГ.
В последние годы наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа стало наиболее распространенным методом, позволяющим не только сразу установить характер и место обтурации желчных путей, но и осуществить их декомпрессию. Рентгенологический вид блока при заболеваниях, вызывающих обтурационную желтуху, не является строго специфичным, что может быть объяснено различной распространенностью процесса, наличием мелких включений, замазкоподобных масс и воспалительного отека. Противопоказания к чрескожным чреспеченочным вмешательствам — множественные метастазы в печень, крайне тяжелое состояние больных с некорригируемой ПН, выраженная гипокоагуляция с угрозой кровотечения.
Целесообразность применения каждого метода декомпрессии определяется несколькими факторами, основными из которых являются:
Преимущественное значение, определяющее лечебный результат, имеют два первых фактора.
С учетом накопленного нами опыта мы рекомендуем придерживаться следующей схемы лечебно-диагностических малоинвазивных инструментальных вмешательств при МЖ: клинико-лабораторные данные, УЗИ, КТ Ѓ ЭРХПГ или ЧЧХГЃ ЭПСТ или ЧЧХС или холецистостомия Ѓ лапаротомия.
Если возможности малоинвазивных методов декомпрессии желчных протоков исчерпаны или ограничены, то в срочном порядке больному показана лапаротомия с выполнением одного из методов интраоперационного желчеотведения.
Адекватность декомпрессии оценивается нами путем изучения функционального состояния печени и изменения пейзажа микрофлоры. О степени нарушения функционального состояния печени позволяют судить данные радиоизотопной гепатографии, антипириновой и биливердиновой проб, которые выявляют снижение поглотительно-выделительной и обезвреживающей функций печени, повышение уровня билирубина в крови. Для выявления степени инфицированности желчи и определения эффективности антибактериальной терапии проводится изучение микрофлоры и количественного бактериологического анализа желчи методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии.
Таким образом, малоинвазивные эндоскопические и чрескожные чреспеченочные декомпрессионные вмешательства представляют собой эффективный способ восстановления желчеоттока при обструкции билиарной системы. Эти методики позволяют достаточно быстро и эффективно ликвидировать МЖ и холангит, дают возможность проводить хирургические вмешательства в наиболее благоприятных условиях, в плановом порядке, а у больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией могут служить альтернативой хирургическому лечению. Эти вмешательства малотравматичны и сопровождаются небольшим числом осложнений. Применение этих методов позволяет значительно улучшить результаты лечения больных МЖ.
Литература
1. Данилов М. В., Глабай В. П., Кустов А. Е. и др. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии //Анналы хир. гепатологии. 1997. Т. 2. С. 110-116.
2. Ившин В. Г., Якунин А. Ю., Макаров Ю. И. Чрескожные чреспеченочные диагностические и лечебные вмешательства у больных с механической желтухой //Анналы хир. гепатологии. 1996. Т. 1. С. 121-131.
3. Каримов Ш. И. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Ташкент: Издательство им. Ибн Сины, 1994. 239 с.
4. Прокубовский В. И., Капранов С. А. Чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков //Хирургия. 1990. № 1. С.18-23.
5. Савельев В. С., Прокубовский В. И., Филимонов М. И. и др. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе //Хирургия. 1988. № 1. С. 3-7.
6. Хрусталева М. В. Современные эндоскопические транспапиллярные методы лечения механической желтухи //Анналы НЦХ РАМН. 1997. С. 39-42.
7. Шаповальянц С. Г., Цкаев А. Ю., Грушко Г. В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе //Анналы хир. гепатологии. 1997. Т. 2. С. 117-122.
8. Cotton P. B. Endoscopic management of biliary strictures //Annu gastrointes. endoscopy. 1993. P. 6.
9. Guschieri A., Buess G., Perissat J. Operative manual of endoscopic surgery //Springer-Verlag. 1993. V. 2. P. 273.
10. Murai R., Hashig Ch., Kusujama A. Percutaneus stenting for malignant biliary stenosis //Surgical endoscopy. 1991. V. 5. P. 140.
Ччхс что это такое
Воротная холангиокарцинома (опухоль Клацкина) относится к редким заболеваниям с низкими показателями резектабельности и плохим прогнозом. Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения в объеме R0 не превышает 40%, частота рецидивов составляет 50-70% [2, 15]. Вопросы диагностики, стратегии и тактики лечения продолжают оставаться темой широкой дискуссии [1].
Первым клиническим проявлением заболевания зачастую служит механическая желтуха с блокадой желчеоттока в зоне конфлюенса печеночных протоков и ранним разобщением билиарного тракта правой и левой половины печени. Вместе с тем необходимость билиарной декомпрессии как подготовительного этапа при планируемом радикальном хирургическом лечении остается предметом дискуссии. В частности, в азиатских странах билиарный дренаж чаще рассматривается как облигатный первый шаг в предполагаемом радикальном хирургическом лечении пациентов с опухолью Клацкина [4, 5, 9, 11]. Однако китайские авторы не наблюдали достоверного улучшения результатов расширенной резекции печени по поводу воротной холангиокарциномы ни в общем количестве послеоперационных осложнений, ни в их инфекционной составляющей при использовании предоперационного билиарного дренирования. Несколько раньше их коллеги, анализируя 11 исследований, включающих 711 наблюдений воротной холангиокарциномы, в рамках систематического обзора также не обнаружили достоверных преимуществ предоперационного билиарного дренирования, хотя и отметили необходимость продолжения работ в этом направлении и совершенствования дизайна исследований [8, 18].
Западные исследователи с большей осторожностью относятся к предоперационному билиарному дренированию при опухоли Клацкина, полагая, что рутинное использование эндоскопического или перкутанного дренирования желчных протоков повышает риск инфекционных осложнений и опухолевой диссеминации [5]. Ряд авторов считают, что предоперационное билиарное дренирование показано только пациентам с холангитом, длительной желтухой, трофологической недостаточностью, а также при малом объеме остающейся после резекции печеночной паренхимы (менее 40%) [7].
При паллиативном лечении воротной холангиокарциномы методом выбора является нехирургическое стентирование (дренирование) желчных протоков, вопросы техники выполнения которого также продолжают обсуждаться [17].
Материал и методы
Результаты и обсуждение
Технический успех (локализация холангиостомического дренажа в выбранном желчном протоке) был достигнут у всех 133 пациентов. Одномоментно и этапно в зависимости от распространенности билиарной окклюзии мы устанавливали от 1 до 6 дренажей. Число дренажей определялось не только степенью разобщения внутрипеченочных желчных протоков, но и выраженностью холангита. Инфекционных осложнений (абсцессов печени) на фоне адекватной, регулярно контролируемой проходимости наружновнутренних транспапиллярных дренажей и наружных холангиостом во всех группах пациентов мы не наблюдали. Однако у 13 пациентов с различными типами воротной холангиокарциномы, которым произведено транспапиллярное наружновнутреннее дренирование, на фоне транзиторной блокады билиарного дренажа (отсутствие адекватного ухода за дренажем) развились абсцессы печени, что потребовало дополнительных рентгенохирургических вмешательств для их санации.
Одним из дискутабельных вопросов в диагностике и лечении воротной холангиокарциномы (опухоли Клацкина) остается использование превентивной билиарной декомпрессии. С одной стороны, гемигепатэктомия с резекцией I сегмента как способ радикального лечения опухоли Клацкина, а тем более методика резекции ворот печени единым блоком зачастую находится за пределами переносимости для пациентов с некупированной механической желтухой из-за риска развития печеночной недостаточности прежде всего вследствие недостаточного объема остающейся печеночной паренхимы, а также специфических осложнений, обусловленных холемическими нарушениями гомеостаза [10]. С другой стороны, предоперационное билиарное дренирование достоверно увеличивает частоту послеоперационных инфекционных осложнений, в том числе системных (сепсис) [6, 12].
При наличии резектабельной воротной холангиокарциномы данные литературы в отношении предоперационной билиарной декомпрессии неоднозначны. Общепринятые рекомендации отсутствуют [14]. Продолжаются дискуссии, касающиеся как целесообразности предоперационной билиарной декомпрессии или отсутствия необходимости перкутанного дренирования вообще, так и целесообразности и обоснованности одно- или двустороннего дренирования желчных протоков [3, 8, 13]. Кроме того, обсуждается сравнительная эффективность антеградного транспеченочного доступа (ЧЧХС) и ретроградного эндоскопического, в том числе в виде назобилиарного дренирования [3, 16].
Тем не менее предоперационное билиарное дренирование при опухоли Клацкина скорее целесообразно, чем нет [2, 15]. Такое дренирование может выступать как метод рутинной подготовки к предполагаемому радикальному хирургическому вмешательству с позиций не только нормализации пигментного обмена и сопряженных с ним показателей гемостаза, но и создания условий для адекватной викарной гипертрофии печеночной паренхимы оставляемой доли [2]. Первичное билиарное дренирование может выступать в качестве метода неоадъювантной терапии в комбинации с различными методиками внутрипросветного воздействия на опухоль (фотодинамическая терапия, брахитерапия, внутрипросветная лучевая терапия). Наконец, первичное билиарное дренирование может стать единственным методом паллиативной терапии заболевания, если иметь в виду низкую резектабельность опухоли Клацкина.
Следует учитывать то обстоятельство, что к моменту принятия решения о необходимости билиарной декомпрессии по клиническим данным (выраженность и длительность желтухи, признаки холангита) объективные инструментальные данные о распространенности опухоли Клацкина, а зачастую и об этиологии хилюсного блока вообще чаще всего еще отсутствуют. Как правило, холангиостомия выполняется как неотложное вмешательство первой линии на фоне синдрома механической желтухи, и последующая холангиография с интрадуктальными вмешательствами имеет самостоятельное диагностическое значение как в оценке распространенности опухолевого процесса, так и в его морфологической верификации. Решение о целесообразности и технической возможности холангиостомии, как правило, принимается по результатам ультразвукового исследования как наиболее доступного и достаточного для верифицикации механического характера желтухи, а также «высокого» блока желчеоттока. При этом только по данным УЗИ этиологически верифицировать непосредственную причину желтухи удается далеко не всегда. Необходимо отметить, что в группу с «высоким» блоком желчеоттока попадают пациенты не только собственно воротной холангиокарциномой, но и с метастатическим поражением лимфатических узлов зоны ворот печени, раком желчного пузыря с прорастанием в зону ворот печени, гепатоцеллюлярным раком квадратной и хвостатой долей, а также рядом доброкачественных холангиопатий, имеющих аналогичную рентгенологическую картину в условиях прямого контрастирования. Дальнейшее дообследование проводится уже на фоне выполненного наружного желчеотведения. При этом методика желчеотведения должна быть достаточно универсальной и оставлять возможность для тактического маневра в зависимости от устанавливаемой позднее причины желтухи. Более того, даже при уже установленном диагнозе воротной холангиокарциномы первичное желчеотведение должно быть достаточно «эластичным» мероприятием с точки зрения возможности оперативной трансформации в зависимости от получаемых диагностических данных в оптимальное для конкретного больного прекондиционирующее, неоадъювантное или паллиативное вмешательство.
Во-вторых, представляется необходимым еще раз остановиться на одномоментности или последовательности дренирования желчного дерева обеих половин печени при их опухолевом билиарном разобщении. При резектабельном варианте опухоли Клацкина традиционно предлагается дренировать протоки только той половины печени, которая будет сохранена в ходе предстоящего вмешательства. При этом, помимо восстановления желче- и гемодинамики в сохраняемой паренхиме, создаются условия для ее функционального прекондиционирования на фоне развивающейся гипертрофии. Последняя может быть существенно потенцирована эндоваскулярной окклюзией контралатеральной ветви воротной вены. Вместе с тем физиологичным является возврат желчи дренируемой половины печени в просвет двенадцатиперстной кишки, что предполагает трансформацию первичного наружного монолатерального желчеотведения в наружно-внутреннее дренирование. Вместе с тем транспапиллярная установка наружновнутреннего дренажа создает условия для восходящего инфицирования желчного дерева, причем не только со стороны дренирования, но и с контралатеральной стороны. Таким образом, опухолевое разобщение желчных протоков в воротах печени не является достаточным условием для предотвращения микробной контаминации желчи недренированной половины печени, что влечет за собой развитие в ней холангиогенных абсцессов. Такие осложнения мы наблюдали в половине случаев транспапиллярного низведения монолатеральной холангиостомы у операбельных пациентов с потенциально резектабельной опухолью Клацкина с билиарным разобщением половин печени. Следовательно, наружновнутреннее дренирование сохраняемой половины печени целесообразно выполнять в супрапапиллярном варианте, располагая дистальный конец дренажа краниальнее большого сосочка двенадцатиперстной кишки; это будет являться профилактикой развития острого постманипуляционного обструктивного панкреатита, требующего проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии, небезопасной на фоне холемии (рис. 1). Кроме того, папиллотомия необратимо приводит к сообщению двенадцатиперстной кишки и желчного дерева, что будет поддерживать микробную контаминацию просвета общего желчного протока дистальнее обструкции даже при удалении наружновнутреннего дренажа или его трансформации в супрапапиллярный вариант.
Рис. 1. Антеградная холангиограмма пациента с опухолью Клацкина тип I по Bismuth. Супрапапиллярное расположение наружновнутреннего дренажа (стрелки).
Кроме того, при выявлении признаков нерезектабельности воротной холангиокарциномы дополнительное дренирование желчного дерева контралатеральной половины печени становится целесообразным, поскольку эффективность паллиативной терапии будет зависеть от объема паренхимы печени с восстановленной гемо- и желчединамикой (рис. 2).
Рис. 2. Антеградная холангиограмма пациента с опухолью Клацкина тип II по Bismuth. Супрапапиллярное наружновнутреннее дренирование справа, наружное дренирование слева.
В принципе любое наружновнутреннее дренирование желчного дерева можно выполнять в супрапапиллярном варианте, но следует учитывать целый ряд лимитирующих обстоятельств, а именно адекватную проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки, диаметр общего желчного протока дистальнее зоны окклюзии, который должен быть достаточным для уверенного расположения рабочего конца дренажа, избыточную подвижность наружновнутреннего дренажа и т. д. (рис. 3). В связи с этим типичным вариантом наружновнутреннего дренирования желчного дерева остается транспапиллярное проведение дренажа.
Очевидно, что контралатеральная холангиостомия становится безусловно необходимой и при развитии клинических проявлений холангита недренируемой половины печени, тем более при возникновении в ней холангиогенных абсцессов.
Использование покрытых или частично покрытых стентов при нерезектабельной опухоли Клацкина не рекомендуется из-за риска сформировать синдром недренируемой доли или сегмента. Такой вариант внутреннего дренирования, однако, вполне допустим и оправдан у пациентов с резектабельной опухолью при односторонней установке стента в долевой проток со стороны предполагаемой к сохранению паренхимы печени. Вместе с тем, если после установки покрытого стента в ходе последующей операции выяснится нерезектабельность опухоли ворот печени, желчные протоки контралатеральной доли будут дренированы лишь наружно, в то время как при первичном использовании непокрытого стента можно выполнить контралатеральное Y-образное или гибридное стентирование (рис. 4).
Рис. 4. Антеградная холангиограмма пациента с опухолью Клацкина тип III по Bismuth. Гибридное наружновнутреннее дренирование желчных протоков правой половины печени на базе саморасширяющегося непокрытого стента. Наружновнутреннее дренирование желчного дерева левой половины печени через ячейку непокрытого стента.
Между тем в нерезектабельном случае в стадии I-II по Bismuth, билатеральное эндобилиарное стентирование саморасширяющимися покрытыми стентами в параллельном варианте имеет очевидные преимущества перед использованием для этих целей непокрытых стентов.
Вопросы адекватной билиарной декомпрессии при воротной холангиокарциноме продолжают оставаться предметом активных дискуссий хирургов, рентгенохирургов, радиологов. При этом консенсус может быть достигнут при наличии четкого алгоритма применения вида билиарной декомпрессии в зависимости от выбранной стратегии и тактики лечения. Первичное желчеотведение должно быть полипотентным, чтобы иметь возможность оперативно трансформировать его в зависимости от получаемых диагностических данных в оптимальное для конкретного больного прекондиционирующее, неоадъювантное или паллиативное вмешательство.
Таким образом, представляется возможным концептуально сформулировать подходы к билиарной декомпрессии при опухоли Клацкина следующим образом. При наличии очевидных признаков нерезектабельности опухоли и (или) неоперабельности пациента ликвидацию синдрома механической желтухи при опухолевом билиарном разобщении половин печени следует проводить чрескожно чреспеченочно одномоментно либо последовательно с двух сторон, стараясь восстановить гемо- и желчединамику в максимально возможном объеме печеночной паренхимы, реально оценивая при этом технический успех манипуляции на основании уровня внутридолевой разобщенности желчного дерева, технического обеспечения манипуляции и опыта хирурга. При этом на первом этапе предпочтение следует отдавать наружному дренированию желчного дерева. Во всех других случаях нужно исходить из потенциальной резектабельности опухоли ворот печени и прибегать к наружному дренированию желчного дерева той половины печени, которая будет сохранена при предполагаемой резекции печеночной паренхимы. И в первом, и во втором случае первичное наружное дренирование следует этапно трансформировать в наружновнутреннее, но при потенциально резектабельном варианте на фоне одностороннего билиарного дренирования облигатно следует выполнить супрапапиллярное наружновнутреннее дренирование, тогда как при первичном двустороннем билиарном дренировании возможно использовать наружновнутреннее транспапиллярное дренирование, причем как одностороннее, так и двустороннее. Использование непокрытых саморасширяющихся эндобилиарных стентов в паллиативном лечении опухоли Клацкина при билиарном разобщении половин печени может быть реализовано в «гибридном» варианте как для текущего контроля за проходимостью стента, так и для проведения неоадъювантной терапии опухоли.