что отражается в температурном листе

Методическая разработка для студентов «Проведение термометрии, регистрация результатов»

Онлайн-конференция

«Современная профориентация педагогов
и родителей, перспективы рынка труда
и особенности личности подростка»

Свидетельство и скидка на обучение каждому участнику

Государственное бюджетное профессиональное

образовательное учреждение Московской области

«Московский областной медицинский колледж № 1»

Специальность 34.02.01 «Сестринское дело»

ЦМК учебных дисциплин и профессиональных модулей

Специальностей «Лечебное дело», «Сестринское дело»

ПМ 04. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра

по уходу за больными

МДК 04.01 Младшая медицинская сестра по уходу за больными

практического занятия № 27

«Проведение термометрии, регистрация результата»

Составила: преподаватель – Яковлева Т.М.

Специальность: 34.02.01 «Сестринское дело»

ГБОУ СПО МО «Московский областной медицинский колледж № 1»

Рассмотрена и утверждена

на заседании ЦМК учебных дисциплин и профессиональных модулей специальностей «Лечебное дело», «Сестринское дело»

« » ____________ 2020 год

Председатель ЦМК ____________

Заместитель директора по учебной работе

Методическая разработка по ПМ 04. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными МДК 04.01 Младшая медицинская сестра по уходу за больными практического занятия № 27 по теме: «Проведение термометрии, регистрация результата» предназначена для студентов в качестве методической помощи и для дистанционного обучения при подготовке к занятию по данной теме для специальности 34.02.01 «Сестринское дело» (очно-заочная форма образования)

1. Сформировать, систематизировать и закрепить знания по теме «Проведение термометрии, регистрация результата»,

2. Дать определение терминам: термометрия, теплопродукция, теплоотдача,

гипотермия, нормальная температура, субфебрильная температура, фебрильная температура, пиретическая температура, гиперпиретическая температура.

3. Объяснить студентам важность правильного измерения и регистрации температуры в температурном листе.

4. Обучить студентов правилам измерения температуры тела у пациента и оформления температурного листа.

1. Научить студентов работать коллективно и индивидуально

Формировать сознательное отношение к важности изучения вопросов МДК 04.01 Младшая медицинская сестра по уходу за больными

3. Развивать логическое мышление

Изучив данную тему, студент должен знать:

1. Термины, относящиеся к теме.

2. Виды термометров.

3. Нормальные показатели термометрии, физиологические колебания температуры тела

4. Оснащение для исследования и регистрации температуры.

5. Алгоритмы проведения исследования температуры тела человека и дезинфекции термометров.

1. Объяснить пациенту и его родственникам важность правильного измерения температуры тела.

2. Обучить пациента (его родственников) правилам измерения температуры тела.

3. Измерить температуру тела ртутным термометром, электронным термометром.

4. Оформить температурный лист.

В процессе занятия работать над формированием компетенций:

— ПК 2.1 Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств

— ПК 2.2 Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса

— ПК 2.6 Вести утвержденную медицинскую документацию

— ОК 1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес

— ОК 2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество

— ОК 5 Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности

— ОК 6 Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями

— ОК 11 Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку

— ОК 12 Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности

— информационно-развивающий (знакомство с новыми понятиями и манипуляциями);

— частично-поисковый (проведение сравнения и анализа разных показателей температуры);

— иллюстративный – ознакомление с иллюстрациями по теме «Проведение термометрии, регистрация результата»,

— коллективное обсуждение (анализ изученного нового материала).

1. Педагогика сотрудничества (развитие способностей через гуманизацию педагогических отношений; планирование деятельности)

2. Групповые технологии (выполнение общего задания; обсуждение общего задания; общий вывод преподавателя)

1. Дидактический обучающий материал:

теоретическая информация для углубления и систематизации знаний студентов;

2. Контролирующий материал:

задания для фронтального и индивидуального опроса; ситуационные задачи,

Оснащение кабинета : предметы ухода за пациентом – термометры – ртутный и электронный, кувшин для воды, тазик, перчатки; фантом пациента, функциональная кровать, фонендоскоп, часы, раствор антисептика, контейнеры для использованных предметов классов А и Б, температурные листы.

Междисциплинарные связи направлены на совершенствование мыслительной и аналитической деятельности студента по всем изучаемым дисциплинам курса.

Литература по теме занятия

1. Обуховец Т.П. Основы сестринского дела (Учебное пособие), Ростов-на-Дону, Феникс, 2014

2. Обуховец Т.П. Основы сестринского дела (практикум), Ростов-на-Дону, Феникс, 2014

3. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела», Москва, 2014;

4. Российская государственная библиотека. Электронный каталог и электронная библиотека http://www.rsl.ru/ru/s97/s339/

5. Центральная Научная Медицинская Библиотека http://www.scsml.rssi.ru/

7. Государственная публичная научно-техническая библиотека России (ГПНТБ России) http://www.gpntb.ru/

8. Электронная библиотека учебников http://studentam.net/

9. Европейская электронная библиотека http://www.europeana.eu/portal/

Предлагаем Вам ознакомиться с методической разработкой по теме: «Проведение термометрии, регистрация результата». Эта тема является очень важной: от своевременности и правильности измерения температуры тела пациента зависит своевременность выявления тяжелых состояний, угрожающих жизни пациента, и эффективность помощи, лечения в целом.

В процессе изучения темы рекомендуем Вам сначала ознакомиться с материалами для контроля исходного уровня, теоретическим материалом по практическому занятию № 27, выполнить манипуляции, описанные в Чек-листах, задание № 1 (материалы для самоконтроля), выполнить тестовые задания по теме (Задание 2), оформить температурный лист (Задание 3).

Желаем Вам успехов!

Практическое занятие № 27.

Материалы для контроля исходного уровня знаний

Задание: допишите фразу:

1. Термометрия – это _____________________________________

2. Контактный метод измерения температуры основан на ___________

3. Бесконтактный метод измерения температуры основан на ____________________________________

5. Теплоотдача – это ________________________________________

7. Максимальная летальная температура тела человека – _______________

8. Повышение температуры тела выше нормы может наблюдаться при инфекционных и воспалительных заболеваниях – а) верно, б) неверно

9. Изменяется ли синтез гормонов у человека при охлаждении и перегревании?

Практическое занятие № 27.

Тема: «Проведение термометрии, регистрация результата»

Температура тела человека является показателем теплового состояния организма, главным показателем энергетического обмена в организме и остается относительно постоянной. Поддержка постоянства температуры тела обеспечивается процессами терморегуляции – теплопродукции и теплоотдачей.

Оценка результата измерения температуры тела человека:

1) Ниже 35 0 С – гипотермия

2) 36,2 – 36,9 0 С – норма

3) 37 – 38 0 С – субфебрильная

4) 38 – 39 0 С – фебрильная

5) 39 – 40 0 С – пиретическая

6) Более 40 0 С – гиперпиретическая.

Помните: что при повышении температуры тела выше 37 0 С на каждый градус по Цельсию частота дыхательных движений (ЧДД) увеличивается на 4 дыхания как у взрослых, так и у детей, а пульс увеличивается – у взрослых на 8 – 10 ударов в минуту, а у детей – до 20 ударов в минуту.

Физиологическое колебание температуры составляет 0,2 – 0,5 0 С при измерении температуры тела в подмышечной области.

Температура тела человека зависит:

— от места измерения

— сильного эмоционального напряжения.

Так, у пожилых людей температура нередко субнормальная – 35 – 36 0 С, а у новорожденных, например, она достигает 37,2 0 С при измерении в подмышечной впадине.

Рис. Температура тела человека в зависимости от локализации:

Все методы измерения температуры тела человека делятся на контактные и бесконтактные. Преимуществом пользуется контактный метод, основным достоинством которого является надежность передачи тепла от человека термочувствительному звену термометра. В Российской практике используется шкала Цельсия, а в США, Англии и других странах пользуются шкалой Фаренгейта. Температура по Фаренгейту равна 32+ (1,8, умноженное на температуру тела человека по шкале Цельсия).

Измерение температуры проводится с помощью:

— медицинского максимального ртутного термометра, который используется для измерения температуры тела в подмышечной впадине, паховой складке, прямой кишке и ротовой полости человека

— радиокапсул, снабженных датчиками, передающими сигналы об изменении температуры тела или отдельных органов, которые фиксируются соответствующими приборами;

— тепловидения или термографии, основанного на восприятии инфракрасного излучения с поверхности тела специальными датчиками

— одноразовые химические термометры, имеющие полоску с точечной матрицей. Важно обязательно приложить к телу поверхность с матричной полоской

— термографии контактной жидкокристаллической, в основе которой лежит свойство жидких кристаллов менять цвет при изменении температуры тела человека при контакте; применяется жидкокристаллический термометр для измерения температуры тела человека под языком в течение 1 минуты и др.;

— электронного цифрового термометра

— инфракрасного термометра для измерения температуры тела человека в слуховом канале;

— жидкокристаллический термометр для измерения температуры тела человека под языком в течение 1 минуты и другие.

Регистрация данных термометрии

В лечебном учреждении в постовом температурном листе указывают фамилии всех пациентов (по палатам), дату и время измерения температуры (утро, вечер).

Результаты измерения температуры переносят из постового температурного листа в Индивидуальный температурный лист. Его заводят в приемном отделении вместе с медицинской картой на каждого пациента, поступающего в стационар. Помимо графической регистрации данных измерения температуры (шкала «Т»), в нем строят кривые частоты пульса (шкала «П») и артериального давления (шкала «АД»). В нижней части температурного листа записывают данные подсчета частоты дыхания в 1 мин, массу тела, а также количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (в мл). Данные о дефекации («стул») и проведенной санитарной обработке обозначают знаком «+».

По оси абсцисс температурного листа отмечают дни болезни. Каждый день болезни рассчитан на двукратное измерение температуры тела. По оси ординат расположена температурная сетка, каждое деление которой составляет 0,2 0 С. Соответствующими точками наносят результаты ежедневной двухразовой термометрии. Утренняя температура регистрируется синей или черной точкой в графе «у», вечерняя – в графе «в». Эти точки соединяют между собой, образуя так называемые температурные кривые, отражающие при наличии лихорадки тот или иной ее тип.

Лихорадкой называется повышение температуры тела, возникающее как активная защитно-приспособительная реакция организма в ответ на разнообразные патогенные раздражители.

Источник

Температурный лист каким цветом что отмечать. Как заполнять температурный лист

Температурный лист хранится в медицинской карте стационарного больного. На вертикальной шкале температурного листа обозначены показатели температуры тела от 35 до 41. На горизонтальной шкале ­дни пребывания больного в стационаре с подразделением каждого дня на графы «утро» и «вечер». Проставляя точками, ежедневные показания термометра против соответствующих обозначений и соединяя их, получают ломаную линию — температурную кривую. Показатели пульса, дыхания и АД отмечают против соответствующих обозначений на левой вертикальной шкале, остальные показатели в нижней части температурного листа под температурной кривой. 3аполнение температурного листа производится средними медработниками ежедневно после измерения больным температуры в утренние и вечерние часы.

Температурный лист, вести который доверено медсестре, — важный медицинский документ, он не только дополняет историю болезни, но при хорошем ведении заменяет ее во время обхода, а в ряде случаев дает ориентиры для диагноза, выбора метода лечения и даже прогноза. Хорошо оформленный температурный лист наглядно отражает динамику состояния больного.

Начинают лист фамилией, именем и отчеством больного. Диагноз не проставляют с тем, чтобы у всех листы выглядели одинаково и не вызывали любопытства со стороны больных.

Если температурный лист висит на кровати, то прежде всего отметку температуры удобнее сделать на нем. Во избежание путаницы температуру надо отметить тотчас же, взяв градусник у данного больного.

Графическая регистрация состояния больного — дело весьма перспективное,- и при соответствующей разработке можно создать такие листы, которые будут давать подробнейшую информацию о больном, по пока сестре поручено четко отмечать в листе лишь 3-4 основных показателя состояния больного.

Лихорадка может быть субфебрильной, когда тем­пература колеблется от 37 до 38°, умеренной (38-39°) и высокой (выше 39°), гектической (39-40°).

Первая стадия лихорадки характе­ризуется постепенным повышением темпера­туры, сопровождаю­щимся резким озно­бом, посинением (циа­ноз) губ и конечностей, головной болью и об­щим плохим самочув­ствием. В этой стадии больного следует хоро­шо укрыть, обложить грелками, поить теп­лым чаем, следить за всеми физиологическими отправ­лениями.

Измерение температуры тела в подмышечной впадине

максимальный медицинский термометр, ёмкость с дезинфицирующим раствором (0,1% «Хлормикс» (экспозиция 60 минут) или 0,1% «Хлороцид» (экспозиция 60 минут)), индивидуальная салфетка, температурный лист.

Протрите насухо подмышечную область больного (влажная кожа искажает показания термометрии).

2. Осмотрите подмышечную область: при наличии гиперемии, местных воспалительных процессов нельзя проводить измерение температуры (показания термометра будут выше, чем температура всего тела).

3. Вынуть термометр из стакана с дезинфицирующим раствором. После дезинфекции термометр следует ополоснуть проточной водой и тщательно вытереть насухо.

4. Встряхнуть термометр таким образом, чтобы ртутный столбик опустился до отметки ниже 35°С.

5. Поместить термометр в подмышечную впадину таким образом, чтобы ртутный резервуар со всех сторон соприкасался с телом пациента; попросить больного плотно прижать плечо к грудной клетке (при необходимости медицинский работник должен помочь больному удерживать руку).

6. Вынуть термометр через 10 мин., снять показания.

7. Встряхнуть ртуть в термометре до отметки ниже 35 °С.

8. Поместить термометр в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

9. Зафиксировать показания термометра в температурном листе.

Температурный лист 004/у, купить бланки в Москве

Бланк температурного листа печатается в формате А4, согласно приказу 1030. Бланк 004/у имеет книжный разворот. Большую часть разворота занимает таблица для данных и графиков.

Купить бланки в Москве можно онлайн, посредством заказа в нашем магазине. В типографии Сити Бланк можно приобрести один экземпляр формы. Мы также будем рады напечатать тираж нужного объема. Уточняйте наличие продукта на складе или сроки печати у наших менеджеров.

Температурный лист доставляем по Москве и области (дополнительная услуга). Вышлем почтой или ТК в регионы.

Регистрация результатов термометрии

Измеренную температуру тела необходимо зафиксировать в журнале учёта на посту медицинской сестры, а также в температурном листе истории болезни пациента.

В температурный лист, предназначенный для ежедневного контроля за состоянием больного, заносят данные термометрии, а также результаты измерения частоты дыхательных движений (ЧДД) в цифровом виде, пульса и артериального давления (АД), массы тела (каждые 7-10 дней), количества выпитой за сутки жидкости и количества выделенной за сутки мочи (в миллилитрах), а также наличие стула (знаком «+»).

На температурном листе по оси абсцисс (по горизонтали) отмечают дни, каждый из которых разделён на два столбика — «у» (утро) и «в» (вечер). По оси ординат (по вертикали) имеется несколько шкал — для температурной кривой («Т»), кривой пульса («П») и АД («АД»). В шкале «Т» каждое деление сетки по оси ординат составляет 0,2 °С. Температуру тела отмечают точками (синим или чёрным цветом), после соединения которых прямыми линиями получается так называемая температурная кривая. Её тип имеет диагностическое значение при ряде заболеваний.

У здорового человека температура тела может колебаться от 36 до 37°С, причём утром она обычно ниже, вечером — выше.

Ситуации, при которых возможно получение ошибочных термометрических данных, следующие.

Медицинская сестра забыла встряхнуть термометр.

У больного приложена грелка к руке, на которой измеряется температура тела.

Измерение температуры тела проводилось у тяжелобольного, и он недостаточно плотно прижимал термометр к телу.

Резервуар с ртутью находился вне подмышечной области.

Симуляция больным повышенной температуры тела.

Измерение температуры тела человека называется термометрией. Температуру измеряют чаще в подмышечной впадине, реже — в паховой складке (у детей), полости рта, прямой кишке, влагалище.

Людям, которые находятся без сознания, беспокойны или пьяны, нельзя измерять температуру в полости рта, так как они могут разгрызть термометр. Таким людям термометр ставят в подмышечную впадину, прижимают его рукой на 5 мин, после чего смотрят показание.

Нормальная температура в полости рта составляет примерно 37 «С.

Аномальной считается температура, выходящая за диапазон 36,3—37,2 °С. Температура в подмышечной впадине (или в паху) на 0,5 °С ниже, а в прямой кишке — на 0,5 °С выше, чем во рту. Температура тела чуть ниже утром и чуть выше к концу дня. У здоровых лиц эти колебания температуры весьма незначительны.

Температура тела снижается при состояниях, вызывающих обезвоживание, например при сильном кровотечении и некоторых тяжелых болезнях неинфекционной природы.

Температурный лист. Для графического изображения суточных колебаний температуры составляют температурные листы, в которые заносят результаты измерения температуры тела. Следует помнить, что цена деления по шкале «Т» температурного листа равна 0,2 °С.

Графа «День пребывания» разделена на две половины: «У» (утро) и «В» (вечер). Утреннюю температуру фиксируют точкой (синей или черной пастой) в графе «У», вечернюю — в графе «В». При соединении точек получается температурная кривая.

Подготовьте: медицинский термометр, емкость с дезинфицирующим средством, температурный журнал.

протрите термометр насухо, проверьте его целостность. Встряхните так, чтобы ртуть опустилась в резервуар до показателя ниже 35 °С;

поместите термометр ртутным резервуаром в протертую насухо подмышечную впадину так, чтобы он со всех сторон соприкасался с кожей; попросите больного прижать плечо к грудной клетке;

Дневники наблюдения за больным

Заведующий отделением обязан осмотреть пациентов, госпитализированных по направлению от поликлиники по месту жительства, в течение трех рабочих дней с момента поступления. Больные, которые находятся в тяжелом состоянии и нуждаются в постоянном наблюдении, осматриваются заведующим в течение 24 часов. Заведующий отделением совершает обход один раз в неделю, о чем в медицинской карте делается соответствующая отметка. Запись должна отражать состояние больного с учетом выполнения рекомендаций по диагностике и лечению. После этого заведующий отделением ставит свою подпись в истории болезни.

Все отметки в медицинской карте должны составляться в хронологическом порядке. При каждом произведенном действии необходимо делать запись с указанием точного времени и даты. Обязательным является ведение дневников пациентов. В процессе лечения и наблюдения госпитализированных больных, находящихся в состоянии легкой степени тяжести, записи вносят не менее трех раз за неделю. Пациентам, которые пребывают в тяжелом состоянии или средней тяжести, записи в дневник вносят регулярно, а в случае резкого изменения самочувствия больного – несколько раз в течение дня.

Как заполнить дневники истории болезни стационарного больного? В дневниках лечащий врач должен отражать динамику состояния пациента, его объективный статус, вносить сведения о лабораторных и инструментальных исследованиях, которые имеют принципиальное значение для прогноза и схемы терапии. Дневниковые отметки подтверждают обоснованность изменений в лечебно-профилактическом планировании. Последнюю запись в дневник пациента лечащий врач вносит в день выписки – отметка должна быть содержательной и подробной.

КАК ЗАПОЛНЯТЬ ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

УЧЕБНО ПОСОБИЕ

ЗАПОЛНЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРНОГО ЛИСТА

Составитель: Прищепова Оксана Михайловна, преподаватель анатомии и физиологии, патологической анатомии и патологической физиологии, первая квалификационная категория по специальности «Преподаватель».

Рассмотрено цикловой комиссией общемедицинских дисциплин

Протокол № от « » 2012г.

Председатель цикловой комиссии

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Температурный лист — это медицинский документ, предназначенный для графической регистрации суточных колебаний температуры тела больных.

На вертикальной шкале температурные кривые обозначены показатели температуры тела от 35 до 41°; на горизонтальной — дата и время измерения. Проставляя точками ежедневные показания термометра против соответствующих обозначений и соединяя их, получают ломаную линию, называемую температурной кривой (см.). Заполнение температурных кривых производится средними медработниками ежедневно после измерения больным температуры в утренние и вечерние часы.

Кроме температуры тела, в температурные кривые заносятся результаты некоторых других наблюдений за течением заболевания: частота дыхания и пульса, величина артериального давления, количество выпитой и выделенной жидкости и т. д., а также сведения о проведенных мероприятиях по уходу и лечению больных (гигиеническая ванна, смена белья, специальные процедуры).

На стандартной форме температурного листа (рис.) показатели пульса, дыхания и артериального давления отмечают против соответствующих обозначений на левой вертикальной шкале, остальные показатели — в нижней части температурного листа под температурной кривой.

В некоторых специализированных лечебных учреждениях используют формы температурного листа, отличные от принятых в общих соматических стационарах; в таких температурных листах можно отражать больше показателей.

Температурный лист хранится в истории болезни.

Рис 1—9. Различные виды температурных кривых.

Рис 1—7 Лихорадки: рис. 1 — постоянная; рис. 2 — послабляющая; рис. 3— перемежающаяся; рис. 4. — гектическая; рис. 5 — возвратная; рис 6 — волнообразная; рис. 7 — неправильная. Рис. 8. Кризис. Рис. 9. Лизис.

КАК ЗАПОЛНЯТЬ ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Температурный лист является медицинским документом, в котором графически отражаются колебания температуры тела больного в течение суток. Обычно его заполняют в случае длительной болезни, особенно при лихорадочных состояниях, когда важно иметь представление об изменении температуры тела по дням.

На температурном листе имеются две шкалы. На вертикальной шкале обозначаются показатели температуры тела (от 35 до 42 градусов). На горизонтальной шкале отражается дата и время измерения. Для построения температурной кривой больному необходимо измерять температуру дважды за сутки (утром и вечером) в одни и те же часы. Результаты измерений записываются в контрольный лист.

Затем следует проставить точками ежедневные показания термометра против соответствующих значений. Соединив их, получится ломаная линия – температурная кривая. Заполнять температурный лист следует ежедневно после каждого измерения температуры.

Помимо сведений о температуре дела, температурный лист может содержать результаты иных наблюдений за состоянием пациента. Это может быть частота пульса и дыхания, уровень артериального давления, количество потребляемой и выделяемой жидкости. Кроме того, в данном документе могут отмечаться сведения о мероприятиях по уходу за больным (график смены белья, гигиенических ванн, иных специальных процедур).

Существует стандартная форма температурного листа. На ней показатели пульса, дыхания, артериального давления указываются напротив обозначений вертикальной шкалы. Другие показатели отмечаются в нижней части температурного листа, под температурной кривой.

В некоторых лечебных учреждениях используются иные формы температурного листа, отличающиеся от стандартных. В них может отражаться большее или меньшее количество показателей. Температурный лист хранится в истории болезни и является для врача ценным источником информации, поскольку по характеру изменения зубцов графика, их величине можно уточнить диагноз, сделать прогноз течения болезни, а также прописать соответствующие лекарства или назначить дополнительные обследования.

Постановка диагноза

Перед тем как заполнять историю болезни по примеру, указанному выше, обратите внимание, что в самой медкарте требуется указание предварительного диагноза. Имеется в виду врачебное заключение учреждения, направившего пациента. Информация о заболевании указывается при поступлении на лицевую часть карты истории после сбора анамнеза и осмотра больного врачом. Диагноз прописывается полностью, без сокращений и аббревиатуры, с отметками о сопутствующих патологиях.

В течение трех рабочих дней на лицевой стороне медкарты указывается подтвержденный или новый клинический диагноз, поставленный по результатам обследования пациента с момента поступления в стационар. Изменения в историю болезни вносятся и в том случае, если в период нахождения в отделении клиники заключение о сущности заболевания и состоянии пациента было изменено. Информацию вносят в историю болезни в качестве этапного эпикриза.

При выписке указывается заключительный диагноз больного. Название болезни пишут в развернутом виде с отметкой кода по МКБ-10. При оформлении заключения врач должен постараться выделить основной недуг, определяющий тяжесть и прогноз выздоровления. Если имеет место второе заболевание, его указывают только тогда, когда оно имеет такое же значение для оценки тяжести и прогноза.

Регистрация результатов термометрии

Измеренную температуру тела необходимо зафиксировать в журнале учёта на посту медицинской сестры, а также в температурном листе истории болезни пациента.

В температурный лист (рисунок 5), предназначенный для ежедневного контроля за состоянием больного, заносят данные термометрии, а также результаты измерения частоты дыхательных движений (ЧДД) в цифровом виде, пульса и артериального давления (АД), массы тела (каждые 7-10 дней), количества выпитой за сутки жидкости и количества выделенной за сутки мочи (в миллилитрах), а также наличие стула (знаком «+»).

Рис. 5. Температурный лист истории болезни

На температурном листе по оси абсцисс (по горизонтали) отмечают дни, каждый из которых разделён на два столбика — «у» (утро) и «в» (вечер). По оси ординат (по вертикали) имеется несколько шкал — для температурной кривой («Т»), кривой пульса («П») и АД («АД»). В шкале «Т» каждое деление сетки по оси ординат составляет 0,2°С. Температуру тела отмечают точками (синим или чёрным цветом), после соединения которых прямыми линиями получается так называемая температурная кривая. Её тип имеет диагностическое значение при ряде заболеваний.

Кроме графической регистрации температуры тела, на температурном листе строят кривые изменения пульса (отмечают красным цветом) и вертикальными столбиками красным цветом отображают АД.

У здорового человека температура тела может колебаться от 36 до 37°С, причём утром она обычно ниже, вечером — выше.

Ситуации, при которых возможно получение ошибочных термометрических данных, следующие.

1. Медицинская сестра забыла встряхнуть термометр.

2. У больного приложена грелка к руке, на которой измеряется температура тела.

3. Измерение температуры тела проводилось у тяжелобольного, и он недостаточно плотно прижимал термометр к телу.

4. Резервуар с ртутью находился вне подмышечной области.

5. Симуляция больным повышенной температуры тела.

Повышение температуры тела более 37°С – называется лихорадкой (лат. «febris») — возникает в результате воздействия на организм различных биологически активных веществ — так называемых пирогенов (от греч. «pyretos» — огонь, жар, «genesis» — возникновение, развитие), в качестве которых могут выступать чужеродные белки (микробы, их токсины, сыворотки, вакцины), продукты распада тканей при травме, ожоге, воспалительном процессе, ряд лекарственных веществ и др. Повышение температуры тела на 1°С сопровождается увеличением ЧДД на 4 дыхательных движения в минуту и учащением пульса на 8-10 в минуту у взрослых и до 20 в минуту у детей.

Что еще нужно вписать в медкарту

К заполненной истории болезни по терапии прилагаются данные для страховой компании. В страховом анамнезе отмечается, с какого числа пациента госпитализировали и открыли листок нетрудоспособности. Если предыдущий случай временной нетрудоспособности не завершен или у больного не закрыт больничный, указываются регистрационные данные первичного листка и период его действия. Чтобы продлить больничный после 15 дней нетрудоспособности, потребуется разрешение специальной врачебной комиссии.

Как правильно заполнить историю болезни пациента? Если больной является инвалидом, в медкарте следует уточнить группу, трудоспособность и заболевание, послужившее причиной инвалидности, дату решения МСЭК и срок повторного переосвидетельствования. Вне зависимости от причины, по которой в день поступления больного не удалось собрать анамнез, при первой возможности в уже заполненную сестринскую историю болезни вносят дополнения. Их оформляют отдельно, при этом указывают дату составления документа или прилагают к медкарте как фрагмент дневниковой записи лечащего врача.

При первичном осмотре врач оценивает общее состояние больного, дает краткое описание всем доступным для визуального осмотра и пальпации органам и системам. В случае выявления патологических отклонений, детальная информация о них вносится в медкарту, причем отмечаются характерные симптомы и синдромы. Если имеют место повреждения, имеющие значение для проведения судебно-медицинской и лабораторной экспертизы, их также подробно описывают в истории болезни (место локализации, размер, характер повреждения и др.).

Источник