Что означает зост в офтальмологии
Что такое деструкция стекловидного тела? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Сагоненко Д. А., офтальмолога-хирурга со стажем в 16 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Данное состояние часто называют задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ) и не делают различий между этими двумя диагнозами, так как причины и проявления сходны. При ЗОСТ ввиду склеротических процессов (уплотнения нормальной ткани и снижения её эластичности) в стекловидном теле происходит его сморщивание и отслаивание от прилежащей сетчатки. Патологию можно выявить при проведении инструментальных обследований: офтальмоскопии, ультразвуковом исследовании глазного яблока, оптической когерентной томографии.
Для пациентов деструкция стекловидного тела проявляется различными плавающими «мушками» и «червячками» при взгляде на однородную хорошо освещённую поверхность, например на светлый потолок, стену или небо в солнечную погоду.
Если не убрать причину, которая привела к заболеванию, то его прогрессирование может привести к «тянущему» воздействию на сетчатку, её разрывам и отслоению от подлежащего слоя (пигментного эпителия). Такая ситуация грозит полной и безвозвратной потерей зрения.
Причинами нарушения структуры стекловидного тела бывают и развивающиеся серьёзные внутриглазные патологии — кровоизлияние (гемофтальм) или отслойка сетчатки глаза. Эти состояния могут привести к необратимой слепоте.
Симптомы деструкции стекловидного тела
Основная жалоба пациентов — появление в поле зрения на светлом фоне плавающих «мушек», «стеклянистых червячков», «паутинки», которые перемещаются при движении глаз.
При первом возникновении таких симптомов пациенту следует быть особенно настороженным, так как причиной «мушек» может быть разрыв сетчатки, приводящий к её отслоению, или лопнувший сосуд на глазном дне. При продолжении кровотечения глаз может полностью залить кровью и разовьётся опасное состояние, называемое «гемофтальмом».
Если деструкция сопровождается задней отслойкой стекловидного тела или разрывами сетчатки, то периодически могут возникать «искры», «молнии» или «вспышки». Это происходит из-за уменьшения стекловидного тела в объёме, что в свою очередь, ведёт к «оттягиванию» сетчатки и возбуждению светочувствительных клеток — палочек и колбочек.
Патогенез деструкции стекловидного тела
Для того, чтобы лучше понимать механизм развития деструкции стекловидного тела, обратимся к его строению и составу.
По своей структуре стекловидное тело представляет гелеобразную массу, которая заполняет глаз изнутри и занимает примерно 2/3 его объёма. Его фиксация к внутренним оболочкам осуществляется около хрусталика глаза и диска зрительного нерва. Стекловидное тело содержит до 99 % воды, небольшое количество клеток (гиалоцитов) и белковые коллагеновые волокна. Содержащаяся в нём гиалуроновая кислота обеспечивает вязкость. Кровеносных сосудов в стекловидном теле нет, обменные процессы происходят за счёт осмоса и диффузии — переноса веществ, благодаря разнице в концентрации.
По своей структуре стекловидное тело неоднородно, в нём выделяют следующие образования [4] :
К факторам, приводящим к деструкции стекловидного тела, относят возрастные изменения, сахарный диабет, близорукость, увеит, травмы и паразитарные заболевания.
Возрастные изменения. В основе патологических процессов лежит нарушение обмена веществ — снижение доставки кислорода и глюкозы к клеткам, синтезирующим коллаген и гиалуроновую кислоту. При этом в стекловидном теле уменьшается содержание воды, что приводит к его сморщиванию, уплотнению и нарушению первоначальной структуры и прозрачности.
Классификация и стадии развития деструкции стекловидного тела
В зависимости от вида деструкции выделяют следующие формы [20] :
Если патологический процесс захватывает только определённый участок стекловидного тела, то говорят о частичной деструкции, если всю структуру — о полной. Со временем частичная деструкция может перейти в полную.
Стадии заболевания:
Осложнения деструкции стекловидного тела
Осложнения заболевания связаны с воздействием на сетчатку, окружающую стекловидное тело. Уменьшение объёма стекловидного тела, отслоения его от сетчатки или появления в нём тяжей ведёт к разрыву или отслоению сетчатой оболочки.
При этом пациент ещё способен ориентироваться в пространстве, так как выпадает центральное поле зрение, а способность видеть по периферии остаётся. Если процесс распространяется и на периферию сетчатки, то зрение теряется полностью. Как правило, это происходит при изменениях на фоне сахарного диабета или как исход воспалительных заболеваний глаз.
Диагностика деструкции стекловидного тела
Зачастую постановка диагноза особых сложностей не представляет. Помимо характерных жалоб пациента на плавающие в поле зрения «мушки», «червячки» и «паутинки», выявить заболевание помогут инструментальные методы: визометрия, периметрия, тонометрия и другие исследования.
Визометрия — определение максимально высокой остроты зрения вдаль с коррекцией и без. Исследование проводится с помощью специальных таблиц с буквами или цифрами. Для диагностики детей используют изображения животных и предметов.
Периметрия — исследование полей зрения с помощью периметра. Периметр представляет собой полусферу, внутри которой загораются световые метки. Задача пациента состоит в том, чтобы не отрывая взгляд от центра этой полусферы, увидеть все «огоньки».
Тонометрия — измерение внутриглазного давления. Обследование проводят с помощью помещения на роговицу специальных грузиков (тонометрия по Маклакову) или бесконтактно (пневмотонометром). Суть процедуры cостоит в том, чтобы определить ответ роговицы на внешнее воздействие — чем выше внутриглазное давление, тем сильнее сопротивляемость оболочек глаза к внешнему давлению.
Три исследования, перечисленные выше, не являются специфическими и входят в стандартный осмотр врача-офтальмолога.
Биомикроскопия — осмотр глаза в щелевую лампу (микроскоп). Определяется изменение однородной структуры стекловидного тела, плавающие помутнения, нити и тяжи.
Лечение деструкции стекловидного тела
Целесообразность проведения терапии определяется индивидуально в зависимости от тяжести состояния пациента и выраженности симптомов.
Основное медикаментозное лечение направлено на устранение причин, вызвавших деструкцию стекловидного тела. К таким мерам относят нормализацию уровня сахара и холестерина, устранение воспалительных заболеваний. Терапия проводится смежными профильными специалистами, которые назначают витаминные препараты, средства для улучшения метаболизма и нормализации углеводного и холестеринового обмена.
При выраженных помутнениях и появлении тяжей возможно хирургическое лечение. Лазерная хирургическая операция, направленная на лечение деструкции стекловидного тела, называется витреолизисом.
Для проведения одного сеанса витреолизиса потребуется 300-400 вспышек. В зависимости от характера и выраженности деструкции понадобится от одной до пяти процедур.
Витреолизис проходит под местной капельной анестезией. После расширения зрачка и закапывания анестетика лазерный хирург-офтальмолог устанавливает на глаз специальную линзу, которая будет фокусировать луч лазера на фрагментах, которые требуется разрушить.
Противопоказания:
Осложнения:
Противопоказания к операции:
Осложнения витрэкомии:
При выявлении разрывов и дистрофий («решетчатой», «следа улитки» и других) требуется провести профилактическую ограничительную лазерную коагуляцию для снижения будущих рисков развития отслоения сетчатки. При наличии отслоения сетчатки может быть проведено лазерное лечение или операции эписклерального пломбирования или витрэктомии. Выбор процедуры зависит от расположения и объёма нарушений.
Прогноз. Профилактика
Как правило, прогноз при заболевании благоприятный. В большинстве случаев пациент быстро привыкает к появившимся «мушкам» и перестаёт их замечать. Особую категорию составляют больные с тревожно-мнительным типом личности и заболеваниями психики — для них плавающие «паутинки» могут стать неразрешимой проблемой. Такие пациенты настойчиво требуют назначения медикаментозного лечения и проведения хирургической операции, а также активно заниматься самолечением, в том числе с применением сомнительных методик нетрадиционной медицины. В этом случае проблема должна решаться с привлечением смежных специалистов.
Специфической профилактики, предотвращающей деструкцию стекловидного тела, не существует. Важно соблюдать здоровый образ жизни, следить за питанием и лечить сопутствующие заболевания, в первую очередь — атеросклероз, сахарный диабет и воспалительные заболевания глаз.
Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ)
Задняя пограничная или задняя гиалоидная мембрана СТ — это структура, окружающая кортикальный слой витреума в его задней части, наиболее прочно прикрепляющаяся к подлежащим тканям по окружности диска зрительного нерва (ДЗН) и в области основания СТ. Достаточно прочно ЗГМ соединена с некоторыми сосудами сетчатки, вокруг макулы и в области прикрепления к склере косых мышц. Наименее прочно ЗГМ соединена с остальной поверхностью сетчатки. В молодом возрасте в здоровых глазах, когда СТ имеет нормальную структуру, ЗГМ прилежит к внутренней пограничной мембране сетчатки на всем протяжении. Вследствие ряда причин задняя гиалоидная мембрана может отделяться от подлежащей внутренней пограничной мембраны сетчатки на всем ее протяжении или только частично, приводя к так называемой задней отслойке стекловидного тела (ЗОСТ) или отслойке задней гиалоидной мембраны (ЗГМ).
Классификация
Существует ряд классификаций отслойки ЗГМ, авторы которых руководствовались либо особенностями морфологии, либо различиями в патогенезе. Согласно распространенной классификации Hruby различают следующие виды задней отслойки СТ.
При простой полной задней отслойке СТ сжимается, но его задняя поверхность сохраняет сферическую форму. Следствием отслойки является отделение СТ от ДЗН с формированием препапиллярного пространства, а также возможно помутнение витреума. Простая отслойка встречается обычно в молодом возрасте, когда гель СТ имеет более оформленную структуру, участки разжижения (синерезиса) отсутствуют, а отделяемая глиальная мембрана непрерывна и прозрачна, что затрудняет диагностику данного состояния. Только в случае уплотнения кортикального слоя СТ можно увидеть заднюю поверхность СТ. Колебательные движения гиалоида, столь характерные для отслойки СТ с коллапсом, отсутствуют.
Полную простую заднюю отслойку следует отличать от (1) мембранных образований в пределах СТ связанных с задним увеитом и геморрагиями, и (2) контурами восходящей части клокетова канала, расположенного перед ДЗН. Простая полная задняя отслойка СТ может быть результатом проникновения экссудата из хориоретинального очага, геморрагий между СТ и сетчаткой или ретракции кортикального слоя в случае наличия внутри СТ экссудата. Подобная картина обычно наблюдается при сочетании с задним увеитом, когда уплотнение кортикального слоя СТ происходит без коллапса геля. При этом на внешней поверхности отслойки заметны преципитаты и линии напряженности из-за уплотнения кортикального слоя СТ. В ретровитреальном пространстве можно обнаружить клеточные элементы СТ.
При полной задней отслойке с коллапсом СТ задняя поверхность отслоенного витреума располагается почти вертикально в плоскости его верхнего основания близко к хрусталику. При любых движениях СТ начинает совершать волнообразные движения по направлению к заднему полюсу глаза. Очень часто в препапиллярной зоне СТ на его задней поверхности обнаруживается помутнение, состоящее из глиальной ткани ДЗН, оторванной от мениска диска при отслойке. На ЗГМ также может присутствовать ткань из хориоретинальных рубцов, складок сетчатки, макулярного и других разрывов сетчатки. ЗГМ при ее отслойке с течением времени становится более уплотненной и слегка выделяется. На данный процесс есть разные точки зрения: или это связано со склонностью коллоидных растворов к уплотнению на поверхности, или вызвано клеточной пролиферацией на ЗГМ.
Воронкообразная задняя отслойка является относительно редкой формой задней отслойки СТ, при которой контакт СТ с сетчаткой остается только в области ДЗН или прилежащих к нему участках. Это может быть связано с прободными ранениями глаза или другими патологическими процессами, например с пролиферативной ретинопатией.
Атипичная полная задняя отслойка встречается в случаях остаточного контакта СТ с сетчаткой на периферии глазного дна, например в очаге хориоретинита, или после экстракции катаракты, осложненной потерей части СТ, а также после прободных ранений.
Jaffe также разделил полную отслойку ЗГМ по степени ретракции СТ на небольшую, умеренную, выраженную и крайне выраженную.
А.И. Горбань, в дополнение к классификации Jaffe, определил конкретные ориентиры для систематизации вида отслойки по степеням:
Частичная отслойка является менее распространенной, чем полная, и включает в себя следующие подвиды.
В 1997 году A. Kakehashi и соавторы, представили новую классификацию. В ней выделено 4 типа отслойки ЗГМ, каждый из которых хорошо коррелировал с определенными патологическими состояниями.
E. Uchino и соавторы (2001) классифицировали заднюю отслойку СТ, используя оптическую когерентную томографию, при этом выделили 5 стадий формирования отслойки СТ:
Таким образом, прослеживалась этапность развития отслойки ЗГМ: вначале СТ отслаивается от сетчатки в заднем полюсе с сохранением фиксации у ДЗН и фовеа, затем происходит отрыв от фовеа и, наконец, СТ полностью отделяется от структур заднего полюса, смещаясь кпереди.
Клинические проявления задней отслойки СТ
Задняя отслойка СТ с коллапсом сопровождается внезапными энтоптическими феноменами и фотопсиями (световые полосы Моора). Пациент жалуется на вспышки, молнии, блестки, сверкания, в течение некоторого времени перед внезапным началом процесса наблюдает в поле зрения нитевидные «плавающие объекты», затем появляется помутнение в виде точечных включений, мушек, паучков, в виде кольца, фигуры восьмерки, запонки и др.
Если коллапс СТ массивный, то ЗГМ, содержащая препапиллярное помутнение, приближается к хрусталику, где оно меньше беспокоит пациента. Небольшие участки помутнения бросают тень на область диска и остаются невидимыми для пациентов. Вспышки света не постоянно сопутствуют отслойке и наблюдаются чаще с височной стороны. Возникновение вспышек относят к субъективным проявлениям остаточных витреоретинальных контактов при задней отслойке СТ. Причиной служит удароподобное действие отслоенного СТ на сетчатку в момент движения глазного яблока. Продолжительность появления вспышек — от нескольких недель до месяца и более.
Некоторые пациенты при сочетании задней отслойки с геморрагиями сообщают о феномене «поднимающегося дыма». Феномен становится наиболее выраженным, если кровь собирается в ретровитреальном пространстве, а не среди витреальных фибрилл. По наблюдениям некоторых авторов, циркулярный периметр расширяющейся зоны отслойки стекловидного тела может восприниматься больными как неярко мерцающее кольцо, диаметр которого постепенно увеличивается.
Структуры СТ, влияющие на развитие ЗОСТ
Стекловидное тело является многокомпонентной и сложно устроенной структурой, но изменения, способные привести к его задней отслойке, в первую очередь, могут быть вызваны нарушением организации или функции следующих элементов СТ: пограничные слои СТ, макромолекулярный каркас, клетки, участвующие в синтезе макромолекул и поддержании гомеостаза СТ. Кортикальный слой СТ, состоящий из плотно упакованных фибрилл коллагена II типа, имеет неодинаковую толщину в различных отделах глазного дна. В некоторых местах в кортикальном слое формируются так называемые «люки», через которые при нарушении целостности пограничных слоев витреума жидкая часть стекловидного тела может проникать в ретрогиалоидное пространство, способствуя развитию отслойки ЗГМ. Наиболее часто такая картина наблюдается в препапиллярной части кортикального слоя витреума.
Внутренняя пограничная мембрана (ВПМ) сетчатки также имеет неодинаковую толщину в разных отделах глазного дна, при этом в местах наименее прочного контакта с ЗГМ ее толщина значительно больше и с возрастом увеличивается. ЗГМ соединена с внутренней пограничной мембраной сетчатки за счет фибрилл СТ, напрямую связанных с базальной мембраной клеток Мюллера. Таким образом, повреждение ВПМ значительно ослабляет ее связь с ЗГМ.
Описанные макромолекулярные компоненты витреума создают каркас СТ. Гиалуроновая кислота образует запутанную губчатую молекулярную полианионную сеть, которая заполняет пространство между волокнами коллагена, организованного в трехмерную сеть беспорядочно ориентированных волокон, и оказывает «стабилизирующее влияние» на коллагеновую сеть. Фибриллы коллагена постоянно находятся на некотором расстоянии друг от друга. Такое устройство двойной сети обеспечивает как прохождение света, так и вискоэластичные и механические функции СТ.
Среди клеточных популяций СТ основной является популяция гиалоцитов, которая составляет около 80% клеток витреума. В них происходит биосинтез гиалуроновой кислоты, кроме того, они участвуют в синтезе коллагена и обладают фагоцитарной активностью. В покоящемся состоянии гиалоциты участвуют в синтезе гликозаминогликанов и гликопротеидов, при этом макромолекулы могут повторно поглощаться путем пиноцитоза и перерабатываться для новых синтетических циклов. Фагоцитарная функция активируется в ответ на медиаторы воспаления. Возможно, гиалоциты наравне с резидентными фибробластами — первые клетки, вступающие в контакт со всеми мигрирующими или митогенным стимулами.
Факторы, способствующие ЗОСТ
Возраст. Основной причиной развития задней отслойки СТ принято считать возрастные изменения в СТ. При старении в результате биохимических сдвигов развиваются фибриллярная дегенерация, оводнение и коллапс витреума. Так, более 50% ткани СТ подвергается разжижению и ликвификации у 25% людей в возрасте от 40 до 49 лет, и у 62% людей в возрасте от 80 до 89 лет. Эти процессы начинаются в более раннем возрасте, но в этот период при клиническом исследовании они не выявляются.
Кроме того, в области переднего основания СТ с возрастом слабеют клеточные барьеры и здесь становится возможным выход, например, эритроцитов из преретинального эпителия в витреум. На уровне основания СТ обнаруживаются цилиндрические полости, замкнутые мембраной в цилиарном конце и заполненные мукополисахаридами в большей концентрации, чем в других участках СТ. Данные полости являются основным местом проникновения плазматических мукополисахаридов и белков в СТ.
Аметропия. Как было указано, задняя отслойка СТ чаще развивается при миопии. Вероятность развития билатеральной отслойки с коллапсом увеличивается при миопии более 3 дптр.
Гормональная дисфункция. Наиболее высока встречаемость отслойки ЗГМ, связанной с возрастом у, женщин, что может быть вызвано гормональной дисфункцией после менопаузы, когда уровень эстрогенов, оказывающих определенное влияние на синтез гликозаминогликанов, снижается. Так, Larsen и Osterlin выявили, что в случае отслойки ЗГМ концентрация гиалуроновой кислоты в СТ у мужчин (120,89 мг/мл) выше, чем у женщин (79,53 мг/мл; p
Заболевания стекловидного тела. Диагностика и лечение
Скидки для друзей из социальных сетей!
Консультация офтальмолога – бесплатно!
Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский
В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.
Ардамакова Алеся Валерьевна
Врач-офтальмолог, лазерный хирург
Кандидат медицинских наук
Никулина Ольга Васильевна
«MediaMetrics», радиостанция, программа «Медицинские гаджеты» (ноябрь 2017г.)
Заболевания стекловидного тела. Диагностика и лечение
Заболевания стекловидного тела. Диагностика и лечение
Заболевания стекловидного тела. Диагностика и лечение
Как в стекловидном теле появляются помутнения?
Так как в стекловидном теле нет сосудов и нервных клеток, то все его заболевания являются вторичными. Болезни стекловидного тела появляются в результате травм глаз, воспалительных процессов, попадания в глаз проникающих инородных тел, высокой степени близорукости, а также при ретинопатии, вызванной сахарным диабетом.
В обычном состоянии стекловидное тело всегда бывает прозрачным, помутнения возникают на фоне различных офтальмологических заболеваний. Одни его волокна становятся толще, а другие слипаются и переплетаются между собой, что создает у больного эффект «летающих мушек», «горошин», «колец», «хлопьев», «пауков», «переплетенных нитей» перед глазами.
Болезни стекловидного тела
Все болезни стекловидного тела можно разделить на врожденные заболевания (аномалии развития) и воспалительно-дистрофические процессы (деструкции).
Аномалии развития
В дальнейшем может возникнуть катаракта, которая приводит к полной атрофии глаза. У ребенка с данной патологией с первых месяцев жизни диагностируется не только полная слепота, но и поражение органов слуха. Многие из этих детей страдают умственной отсталостью.
Деструкция стекловидного тела
Деструкция стекловидного тела возникает в результате помутнения и утолщения волокон. Затем начинается разжижение стекловидного тела, отслойка и сморщивание.
Разжижение стекловидного тела развивается в результате склеивания волокон стекловидного тела. В стекловидном теле появляются пустоты, коллаген и гиалуроновая кислота отделяются друг от друга, и стекловидное тело разделяется на вязкую и жидкую фазы.
Симптомы отслойки:
Если «плавающие мушки» не снижают зрения, то посещать офтальмолога не нужно. После того, как отслоение стекловидного тела закончится, «мушки» должны исчезнуть.
В случае прогрессивного ухудшения зрения необходимо срочно посетить врача-окулиста, который проведет диагностику и назначит правильное лечение болезней стекловидного тела.
Факторы, ведущие к появлению деструкции стекловидного тела:
Патология может появиться в результате операции или травмы. Пациенты жалуются на «молнии» и «вспышки» перед глазами.
Через некоторое время помутнения могут частично или полностью рассосаться или заместиться соединительной тканью. Недостаточная эластичность соединительной ткани может привести к отслойке стекловидного тела с последующими разрывами сетчатки и резкой потерей зрения.
Заболевания стекловидного тела. Диагностика и лечение
Заболевания стекловидного тела. Диагностика и лечение
Заболевания стекловидного тела. Диагностика и лечение
Гемофтальм
При частичном гемофтальме кровью наполняется 1/3 стекловидного тела. Может появиться при диабетическом поражении, нетяжелых травмах глазного яблока, дистрофии сетчатки и атеросклерозе, при повышенном давлении.
Симптомы гемофтальма:
Лечить гемофтальм необходимо, так как он может привести к отслойке сетчатки и слепоте!
Диагностика заболеваний стекловидного тела
Для диагностики болезней стекловидного тела проводятся следующие исследования:
Лечение болезней стекловидного тела
Методика лечения зависит от состояния зрения пациента и степени поражения стекловидного тела.
Может быть назначена медикаментозная терапия. Также рекомендуется снизить нагрузку на глаза.
Пройдите полное офтальмологическое обследование в клинике «МедикСити» всего за один день!