что пить при грыже поясничного отдела позвоночника
Межпозвоночная грыжа поясничного отдела
Болезненные ощущения в поясной области периодически или постоянно беспокоят большинство людей, особенно, во второй половине жизни. Это связано с высокой нагрузкой на поясничный отдел позвоночника, малоподвижным образом жизни и лишней массой тела. Нарастающие изменения в позвоночнике сопровождаются болями, нарушениями чувствительности и движений – так формируется межпозвоночная грыжа поясничного отдела. Из этой статьи вы узнаете все о том, как начинается, протекает и проявляется данное заболевание, а также о методах его лечения. Большой опыт в лечении поясничной грыжи диска на любой стадии имеется у специалистов клиники «Парамита» в Москве.
Поясничная межпозвоночная грыжа – что это такое?
Межпозвоночный (межпозвонковый) диск – это амортизационное устройство, представляющее собой фиброзно-хрящевое кольцо, внутри которого расположено упругое студенистое пульпозное ядро. Межпозвоночная (межпозвонковая) грыжа – заболевание, при котором под действием различных факторов происходит разрыв фиброзного кольца, выход пульпозного ядра за пределы позвоночного столба, сдавливание им спинного мозга или корешков спинномозговых нервов.
Заболеваемость этой патологией за последние годы значительно увеличилась и составляет 150 человек на 100 тыс. населения. Чаще всего грыжа развивается в поясничном отделе позвоночника, так как именно на этот отдел приходится наибольшая нагрузка.
Грыжи поясничных дисков чаще развиваются в молодом и среднем возрасте на фоне различных заболеваний, травм и физических нагрузок. В пожилом возрасте упругость студенистого ядра снижается и оно гораздо реже выходит за пределы поясничного межпозвоночнеого диска. Но это вовсе не значит, что у пожилых людей поясничных грыж не бывает совсем.
Проводить лечение поясничной грыжи лучше на начальных стадиях, поэтому при появлении первых симптомов заболевания нужно сразу обращаться к врачу. Но и при запущенных случаях опытные специалисты смогут помочь пациенту.
Причины межпозвоночной грыжи поясничного отдела
Межпозвонковая грыжа поясничного отдела развивается при воздействии различных факторов, травмирующих и нарушающих питание хрящевых структур позвоночника. К таким факторам относятся:
Психосоматика
Иногда причиной развития заболевания являются душевные травмы. Грыжи поясничного отдела чаще всего бывают связаны с нерешенными денежными проблемами, желанием поправить свое финансовое положение при отсутствии возможностей. Получается замкнутый круг. При этом разрушаются нервные связи, нарушается кровообращение в пояснице, поддерживается напряжение мышц спины, что и приводит к разрушению дисков.
Симптомы грыжи поясничного отдела позвоночника
Заболевание начинается медленно, в большинстве случаев бессимптомно или с минимальными проявлениями. Пусковым фактором (триггером) может быть любое резкое движение или подъем тяжести, приводящее к появлению острой боли.
Первые признаки
Начальные симптомы грыжи поясничного отдела позвоночника могут быть настолько незаметными, что не все обращают на них внимание. Но если прислушаться к своему организму, то можно заметить:
Явные симптомы
У одних пациентов явные симптомы межпозвоночной грыжи поясничного отдела носят периодический умеренный характер, у других же выраженный постоянный. Симптомы заболевания связаны со сдавливанием спинного мозга или корешков спинномозговых нервов. Характерные симптомы заболевания:
Опасные симптомы поясничной грыжи
Самыми опасными являются симптомы последствия сдавливания спинного мозга – парезы и параличи, нарушение функции органов малого таза – недержание кала и мочи, нарушения репродуктивной функции.
Симптомы грыжи поясничного отдела позвоночника у мужчин
Помимо общих проявлений заболевания, характерных для мужчин и женщин, у мужчин могут появляться симптомы нарушения репродуктивной функции. Это связано с нарушением кровообращения и иннервации в органах малого таза и проявляется расстройством эректильной функции и преждевременной эякуляцией.
При запущенных заболеваниях может пострадать и сперматогенез – синтез и созревание сперматозоидов. Количество сперматозоидов уменьшается, они становятся менее подвижными, часто неспособными к оплодотворению – наступает бесплодие. Но при адекватном лечении восстановление репродуктивной функции в большинстве случаев возможно.
Симптомы грыжи поясничного отдела позвоночника у женщин
Нарушение кровообращения в малом тазу не может не сказаться и на состоянии женского здоровья. В зависимости от вида грыжи, ее размера могут появляться следующие симптомы:
Но все это можно восстановить, если своевременно обращаться к врачу, выполнять все его назначения. Грыжа поясничного отдела не является препятствием к для рождения ребенка, но требует обязательного планирования беременности с проведением предварительного курса лечения и постоянного наблюдения во время беременности акушером-гинекологом и неврологом женской консультации. Родоразрешение чаще всего осуществляется методом кесарева сечения.
Чем опасна поясничная грыжа позвоночника
Опасность поясничной грыжи в том, что на начальных стадиях она протекает с минимальными признаками, а затем может мгновенно проявляться сильнейшими болями и нарушениями функции различных органов.
Стадии поясничной грыжи
В течении заболевания выделяют несколько стадий:
Возможные осложнения
При отсутствии адекватного лечения позвоночная грыжа поясничного отдела может иметь серьезные последствия:
Даже при кратковременном появлении одного из этих симптомов нужно немедленно обращаться за медицинской помощью. Если этого не сделать, симптоматика будет быстро нарастать и последствия в виде осложнений не заставят себя ждать. Помочь такому больному будет нелегко.
Что делать при обострении
У некоторых больных поясничная грыжа достаточно долго протекает без выраженных симптомов. Периодически симптомы или исчезают совсем (ремиссия), или нарастают (обострение). Особенностью такого течения является то, что с каждым обострением ухудшается состояние фиброзного кольца. В один прекрасный день вместо легкого обострения может срезу наступить паралич или сильнейшая, сбивающая с ног боль.
Виды межпозвоночных грыж поясничного отдела
Поясничные грыжи имеют определенную направленность. По тому, в каком направлении происходит выпячивание, поясничные грыжи делят на следующие виды:
Диффузная (распространенная) – разновидность грыжи с выпячиванием, распространяющимся на половину окружности диска. Секвестрированными называют поясничные грыжи, у которых часть грыжевого выпячивания отделяется и попадает в позвоночный канал.
Полную классификацию читайте в нашей статье «Виды грыж позвоночника».
Боли при поясничной грыже позвоночника
Виды боли при грыже поясничного отдела позвоночника:
Как снять боль
Если прострел начался внезапно нужно:
Экстренная медицинская помощь:
Диагностика поясничной грыжи
Чтобы назначить правильное лечение, больному необходимо провести обследование и установить окончательный диагноз. С этой целью врач проводит осмотр пациента и назначает следующие инструментальные исследования:
Какие типы межпозвоночных грыж сложнее всего лечатся
4 этапа лечения межпозвоночной грыжи
Лечение грыжи позвоночника поясничного отдела
Полноценное лечение межпозвоночной грыжи поясничного отдела должно подбираться врачом индивидуально на основании осмотра больного и данных его обследования. Комплексная терапия включает:
При отсутствии эффекта от консервативного лечения решают вопрос о проведении хирургической операции.
Медикаментозное лечение и народные средства
Выбор лекарственных препаратов для медикаментозного лечения зависит от состояния больного и интенсивности болевого синдрома. При выраженном болевом синдроме больного госпитализируют, проводят ему обезболивающие блокады, делают уколы обезболивающих средств из группы НПВС. Иногда для снятия воспаления и отека назначают глюкокортикоидные гормоны (Преднизолон, Дексаметазон).
Если состояние больного позволяет проводить лечение амбулаторно, те же обезболивающие лекарства ему могут вводиться, как в виде инъекций, так назначаться внутрь в таблетках или капсулах. Лечение продолжают назначением обезболивающих мазей: диклофенак (Вольтарен, Диклофенак), кетопрофен (Быструмгель, Кетонал, Фастум гель), нимесулид (Найз) и др.
Чтобы снять напряжение мышц, на данном этапе лечения назначают миорелаксанты. Самый известный из них Мидокалм, выпускается в таблетках. При сильных спазмах мышц поясницы внутримышечно назначают комбинированный препарат Мидокалм с лидокаином.
Лечение также включает назначенние витаминов группы В, оказывающих нейропротекторное действие и усиливающих обезболивающий эффект (Нейромультивит, Мильгамма).
Иногда в состав медикаментозного лечения вводят народные средства, в результате частично снимается лекарственная нагрузка. Все народные средства должен назначать врач. Например, дома можно использовать такой рецепт:
Физиотерапевтическое лечение
При обострениях заболевания для снятия боли назначают электрофорез с обезболивающими лекарственными растворами. Лечение включает также курсы лазеротерапии, магнитотерапии и другие процедуры.
Подробно про электрофорез, как метод лечения, читайте тут.
После стихания болей для устранения мышечного спазма, улучшения кровообращения и восстановления хрящевой ткани дисков назначают курсы лечения УВТ (ударно-волновой терапии).
Гирудотерапия
Лечение пиявками также может оказаться полезным. Их слюна богата уникальными веществами оказывающими следующее действие:
Лечение проводится курсом, количество процедур и интервалы между ними назначает врач.
Лечение массажем и мануальная терапия
Массаж назначается после стихания болей. Очень важно, чтобы массажист имел сертификат специалиста по медицинскому массажу и знал, как правильно проводить процедуры при поясничной грыже. Массаж улучшает кровообращение, расслабляет спинные мышцы и восстанавливает их силу, активизирует обмен веществ.
Курсы мануальной терапии проводит врач-мануалист. Он руками вправляет грыжу, восстанавливает правильное положение позвонков, устраняет ущемление тканей. Опытный мануалист может на первом же сеансе снять сильную боль в пояснице.
Тейпирование – лечение фиксацией мышц
Современный метод лечения, пари котором липкую ленту (тейп) накладывают на поясницу для фиксации мышц. Это приводит к полному устранению напряжения, боли, восстановлению мышечной силы, улучшению кровообращения и оттока лимфы. При правильном наложении тейпирование отлично помогает при люмбаго и радикулитах.
Курсы рефлексотерапии
Рефлексотерапия (РТ) – древнекитайский метод лечения путем воздействия на акупунктурные точки (АТ), расположенные на теле человека в проекции каналов (меридианов) движения энергии ЧИ. АТ рефлекторно связаны со всеми органами и системами организма. Врач-рефлексотерапевт для лечения подбирает каждому пациенту индивидуальную рецептуру (набор точек и методов воздействия на них).
Данный способ лечения грыжи позвоночника поясничного отдела эффективен, боль устраняется или значительно уменьшается уже на первом сеансе. Курсы РТ помогают больным вернуться к нормальной жизни.
Психотерапевтическое лечение
В последние годы значительно увеличился процент больных с позвоночными грыжами, причиной которых являются психосоматические расстройства. Психотерапевт или психолог помогают таким пациентам выявить истинные причины заболевания и устранить их, предотвращая таким образом дальнейшее разрушение межпозвоночных дисков и снижение качества жизни.
ЛФК при грыже поясничного отдела
Лечебная физкультура (ЛФК, лечебная гимнастика) всегда входит в состав комплексного лечения грыжи позвоночника поясничного отдела. Начальный комплекс упражнений для ежедневных тренировок вводят сразу после стихания сильных болей. Лечебные эффекты ЛФК:
Упражнения для восстановительного лечения
Рекомендуемые упражнения при грыже поясничного отдела позвоночника:
При сильных болях нужно лежать на спине на твердой поверхности со слегка согнутыми в коленях ногами; заниматься гимнастикой нельзя; после того, как боли начинают стихать, можно приступать к выполнению легких упражнений под контролем боли: как только она нарастает, упражнение нужно прерывать.
Лучше всего, если комплекс специальных упражнений для зарядки будет согласован на консультации с врачом и первые занятия пройдут под контролем инструктора ЛФК. Если зарядка будет проходить без боли, в последующем занятия можно проводить дома, постепенно наращивая их интенсивность.
Еще о методах лечения читайте в нашей статье «Лечение грыжи поясничного отдела без операции».
Хирургическое лечение поясничной грыжи
Показания для хирургического лечения грыжи позвоночника поясничного отдела:
Вид хирургического вмешательства выбирает врач совместно с пациентом. В настоящее время существует несколько видов операций, когда удаляется диск, ядро диска, дужки позвонков разными способами с возможной последующей установкой имплантата.
Подход к лечению заболевания в московской клинике «Парамита»
В нашей клинике применяются все известные методы лечения поясничных грыж. Особенность подхода наших специалистов к лечению данных заболеваний является сочетание стандартных и новейших западных методик с проверенными тысячелетиями традиционными восточными методиками, нацеленными на восстановления равновесия во всех органах и системах, что и приводит к устранению патологии.
Мы обязательно тщательно обследуем своих больных с применение восточных методик и современных инструментальных исследований. У нас нет стандартного плана лечения, каждому больному врач подбирает индивидуальное сочетание различных методик.
Специалисты клиники «Парамита» знают, как лечить грыжу позвоночника поясничного отдела. Все наши пациенты избавляются от боли в кратчайшие сроки, а затем возвращаются в клинику для регулярного поддерживающего лечения и навсегда забывают о своих проблемах. Подробную информацию о лечении можно узнать на нашем сайте.
Современные аспекты диагностики и лечения грыж межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
Боль в области спины, обусловленная заболеваниями позвоночника, представляет собой одну из актуальных проблем современной неврологии. Связано это в первую очередь с высокой частотой встречаемости данной патологии. Согласно статистике
Боль в области спины, обусловленная заболеваниями позвоночника, представляет собой одну из актуальных проблем современной неврологии. Связано это в первую очередь с высокой частотой встречаемости данной патологии. Согласно статистике, от 60 до 80% работоспособного населения страдает от болей в пояснично-крестцовой области [3]. В 2003 г. в Москве данная группа заболеваний явилась причиной почти 380 тыс. дней временной нетрудоспособности и почти 1700 первичных случаев стойкой нетрудоспособности (инвалидности) [3]. За период с 1991 по 2003 г. заболеваемость болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани в Москве увеличилась на 23,4% и составила более 2000 случаев на 100 тыс. взрослого населения [3]. В связи с этим разработка новых методов диагностики и консервативного лечения боли в спине является очень актуальной.
Наиболее частой причиной боли в поясничном отделе является грыжа межпозвонкового диска, которую рассматривают как проявление остеохондроза позвоночника [15].
С возрастом пульпозное ядро — центральная часть диска — теряет эластичность и частично утрачивает амортизирующую функцию. Повторные травмы (подъем тяжести, избыточная статическая и динамическая нагрузка, падения и др.) на фоне возрастных дегенеративных изменений ведут к повышению внутридискового давления. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем образуются трещины, к которым смещается студенистое ядро, образуя выпячивание (пролапс), а при разрыве фиброзного кольца — грыжу. Грыжа диска внутри позвоночного канала может вызывать компрессию нервных корешков и спинного мозга, обусловливая появление боли в спине и конечности (компрессионный механизм). Вещество пульпозного ядра, являясь химическим раздражителем для нервной ткани, способствует возникновению местной воспалительной реакции, отека, микроциркуляторных расстройств. Это вызывает локальное раздражение чувствительных рецепторов и мышечный спазм, приводящий к ограничению подвижности в пораженном отделе (рефлекторный механизм). Длительное существование спазма ведет к нарушению осанки, развитию патологического двигательного стереотипа и поддерживает болевой синдром. Таким образом, рефлекторное напряжение мышц вначале имеет защитный характер, поскольку приводит к иммобилизации пораженного сегмента, однако в дальнейшем становится фактором, дополнительно провоцирующим боль («порочный круг»: боль–спазм–боль).
На формирование болевого синдрома при грыже диска влияют:
Диагностика и дифференциальная диагностика
Основными диагностическими критериями грыжи межпозвонкового диска являются:
Боль в спине может быть обусловлена другими вертеброгенными и невертеброгенными причинами.
Артроз фасеточных суставов является одной из самых распространенных причин хронической боли в спине у пожилых людей. Боль двусторонняя, локализуется, в отличие от дискогенной, паравертебрально, а не по средней линии, усиливается при длительном стоянии и разгибании и уменьшается при ходьбе и сидении.
Стеноз позвоночного канала характеризуется болью в спине после длительной ходьбы — синдром спинальной (псевдоперемежающейся) хромоты. Боль и судороги в пояснице и в ягодицах развиваются при ходьбе, исчезают в положении сидя или лежа, однако вновь усиливаются при возобновлении физической нагрузки. В покое неврологическое обследование не выявляет отклонений от нормы, но сразу после физической нагрузки определяются слабость в нижних конечностях, снижение рефлексов и расстройство чувствительности.
Остеопороз в связи с увеличением в популяции доли лиц пожилого возраста, среди которых бoльшую часть составляют женщины в постменопаузальном периоде, приобретает все большее значение в возникновении боли в спине. В этом случае боль, как правило, умеренно выражена, постоянная, сопровождается локальным мышечно-тоническим синдромом. Диагноз подтверждается данными денситометрии.
Опухоли позвоночника (первичные и метастатические), опухолеподобные заболевания позвонков (кисты) могут проявляться единственным клиническим симптомом в виде боли в спине. Боль не проходит в покое, усиливается ночью и при перкуссии. Для опухолей позвоночного канала характерна острая боль радикулярного типа.
При деструктивном поражении позвоночника (туберкулезный спондилит, первичная опухоль или метастазирование в позвоночник, гиперпаратиреоз), переломе позвоночника, его врожденных или приобретенных деформациях, деформирующем спондилоартрите часто наблюдаются локальная болезненность и локальный мышечно-тонический синдром; диагноз устанавливают на основании результатов рентгенограммы и (или) КТ или МРТ позвоночника.
При первом обращении пациента с острой поясничной болью врачу нужно помнить об аневризме брюшного отдела аорты, поскольку смертность, связанная с ее разрывом, превышает 50%. Быстрое развитие интенсивных болей в пояснице, особенно у мужчин старше 50 лет, страдающих атеросклерозом и артериальной гипертонией, указывает на возможность разрыва или расслоения аневризмы брюшного отдела аорты. Кровотечение в ретроперитонеальную область может привести к иррадиации боли по задне-боковой поверхности бедер. В отличие от острых мышечно-скелетных болей, при которых пациент может найти положение, при котором болевой синдром снижается (анталгическая поза), кровоточащая или расслаивающая аневризма аорты вызывает постоянные боли, не зависящие от положения тела.
При соматических заболеваниях (язвенная болезнь желудка, панкреатит, пиелонефрит и т. д.) отраженная боль в спине обычно носит локальный характер, сочетается с другими проявлениями заболевания, сопровождается напряжением мышц спины, не связана с движениями в позвоночнике; выявляются типичные зоны ирритации и реперкуссии в виде зон гиперстезии (зоны Захарьина–Геда).
Гинекологические заболевания: опущение матки, миомы, эндометрит, аднексит, рак матки, эндометриоз, варикозное расширение вен таза, менструальные боли и даже беременность — являются наиболее частым источником люмбалгии хронического типа у женщин. При этих состояниях боль умеренной интенсивности чаще локализуется в крестце и усиливается при длительном стоянии.
У мужчин к появлению подобных поясничных болей могут приводить заболевания предстательной железы, в том числе хронический простатит.
Опухоли органов брюшной полости и малого таза также являются источником болей в поясничном отделе. Так, например, опухоль поджелудочной железы, особенно хвоста или тела, гипернефрома, рак простаты практически всегда проявляются болями в нижней части спины, сопровождаются локальным мышечно-тоническим синдромом.
Для патологии тазобедренного сустава характерны боли в области сустава с иррадиацией в поясницу и бедро. Боли провоцируются движениями в суставе и сопровождаются ограничением его подвижности. Определяется болезненный спазм всех мышц, принимающих участие в движении сустава.
Ревматическая полимиалгия — достаточно редкая, но требующая внимания у пожилых пациентов причина боли в поясничном отделе позвоночника. Синдром характеризуется постепенно усиливающимися болями и скованностью в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей и пояснице, сопровождается значительным ускорением скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (до 100 мм/ч) и изменением других лабораторных показателей.
Недостаточное содержание в организме магния может проявляться болевым синдромом в спине, повышением мышечного тонуса, судорогами в ногах и парестезиями. Магний является физиологическим регулятором клеточной и нейрогенной возбудимости, а также способствует активизации витамина В6 [7]. Дефицит магния приводит к внутриклеточному ацидозу, гемодинамическим нарушениям, повышению сосудистого тонуса, гиперкоагуляции, нарушению микроциркуляции. Появление таких нервно-мышечных признаков, как парестезии — чувство жжения и покалывания, «бегания мурашек», похолодания; синдром «беспокойных ног«, мышечные контрактуры, судороги, расстройства мочеиспускания (частые позывы, боли в области мочевого пузыря); простреливающие и ноющие боли в пояснице, другие неприятные ощущения, не имеющие четкого анатомического распределения и объективного подтверждения, также ассоциируются с дефицитом магния. В подобных ситуациях важно определить концентрацию магния в сыворотке крови, особенно в группах высокого риска по его дефициту (интенсивный ритм жизни, постоянные стрессовые ситуации, недостаточный сон, работа при высокой или низкой температуре; синдром мальабсорбции, дисбактериоз кишечника).
Боли в пояснице при отсутствии существенных отклонений в соматическом и нейроортопедическом статусе достаточно часто являются маской депрессии [8]. Болевой синдром в рамках депрессии характеризуется следующими особенностями.
Диагноз устанавливается лишь методом исключения при наличии специфичного болевого синдрома (психалгии), клинических признаков депрессии при отсутствии органического заболевания, которое может объяснять хронический болевой синдром.
Диагностический алгоритм действий врача при обращении пациентов с жалобой на боль в пояснице представлен на рисунке.
Первоначальная оценка пациента с жалобами на боли в пояснице должна включать полный сбор анамнеза и тщательное физикальное исследование, что позволяет выявить лиц, имеющих серьезное заболевание и требующих более широкого обследования.
При сборе жалоб и анамнеза необходимо выяснить:
Обязательным является полное исследование неврологического статуса. Если в процессе неврологического обследования выявлены двигательные или чувствительные расстройства, гипорефлексия, нарушения функции тазовых органов, показано инструментальное исследование — проведение КТ или МРТ.
В случае отсутствия неврологического дефицита, необходимо провести рентгеновское исследование поясничного и крестцового отделов позвоночника. При этом могут диагностироваться следующие патологические изменения: метаболические заболевания костей (остеопороз, остеомаляция, гиперпаратиреоз), остеоартроз, компрессионный перелом, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), спондилолистез, опухоли (гемангиома, остеосаркома, остеома, миеломная болезнь, метастатическое поражение позвоночника), остеохондроз позвоночника, мочекаменная болезнь.
Если патологических изменений при рентгенологическом исследовании не выявлено, осуществляют мануальное исследование тазовых органов (ректальное, вагинальное). Могут быть диагностированы эндометриоз, опухоли органов малого таза, инфекции тазовых органов (абсцесс, цервицит).
При отсутствии патологических изменений в органах малого таза проводят компьютерное или магнитно-резонансное исследование. Исключают инфекционный процесс (остеомиелит, туберкулез, сифилис), ретроперитонеальные опухоли, грыжи межпозвонкового диска, стеноз позвоночного канала.
С целью диагностики остеопороза как причины боли в пояснице, особенно у лиц с высокими факторами риска по остеопорозу (низкий индекс массы тела, ранняя менопауза, пожилой возраст, наличие переломов в анамнезе и т. д.), проводится костная денситометрия. Значение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) (Т-индекс) на 2,5 стандартных отклонения ниже средней МПКТ у взрослых (пиковая костная масса) свидетельствует о наличии остеопороза (высокий риск остеопоретических переломов), а на 1 стандартное отклонение — об остеопении.
Впервые возникшая боль в поясничном отделе позвоночника в пожилом возрасте, особенно у мужчин, требует исключения онкологических заболеваний и метастатических поражений скелета, у пожилых женщин — остеопороза и коксартроза.
Лечение боли в спине
Алгоритм лечения грыж межпозвонкового диска предполагает:
Максимально раннее и полное купирование болевого синдрома способно предотвратить закрепление патологического двигательного стереотипа, обеспечить своевременное подключение двигательной терапии и предупредить формирование эмоциональных расстройств.
Лечение рефлекторных и компрессионных синдромов вследствие грыж межпозвонковых дисков в остром периоде основывается на создании щадящего режима, избегании резких наклонов и болезненных поз. Лечение проводится на дому или в неврологическом стационаре. Рекомендованы постельный режим в течение нескольких дней — до уменьшения интенсивности боли, жесткая постель (щит под матрац), прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелаксантов.
При невозможности госпитализации следует обеспечить иммобилизацию соответствующего отдела позвоночника при помощи ортезов (фиксирующих поясов, корсетов, полукорсетов, снабженных вертикальными ребрами жесткости) и реклинаторов. Фиксацию поясничного отдела осуществляют до стихания резких болей; в дальнейшем поясничный корсет можно использовать «по требованию»: при длительных статических нагрузках, сидении (работа за столом), интенсивных физических нагрузках, езде на транспорте.
Ведущее место среди методов патогенетически обоснованного лечения боли в поясничном отделе на фоне грыж межпозвонковых дисков принадлежит фармакотерапии.
НПВП и анальгетики. НПВП являются «золотым стандартом» в лечении боли в спине, поскольку воздействуют на основные звенья патогенеза болевого синдрома. Механизм их действия связан с подавлением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Существует два вида этих ферментов: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 через промежуточные вещества регулирует восстановление слизистой желудка и кишечника, а ЦОГ-2 преимущественно связана с развитием воспалительной реакции и формированием болевого импульса. «Классические» НПВП (диклофенак, ибупрофен, пироксикам и др.) подавляют оба эти фермента, за счет чего понижают чувствительность нервных окончаний к болевым медиаторам, оказывают противовоспалительное и антиагрегантное действие. С подавлением активности ЦОГ-1 связаны побочные эффекты — боли в животе, тошнота, рвота, отрыжка, язвенно-эрозивное поражение желудка, желудочно-кишечные кровотечения, нарушения кишечной проходимости, повышение артериального давления. Побочное действие на желудочно-кишечный тракт проявляется как при назначении таблетированных форм, так и при использовании препаратов в инъекциях или в виде свечей (хотя и в меньшей степени), что существенно ограничивает применение их у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта.
Из всех «классических» НПВП наиболее широко в неврологической практике используются препараты из группы оксикамов, относящиеся к производным эноловых кислот. Наиболее безопасный и эффективный из них ксефокам рапид (лорноксикам). Выраженное анальгетическое действие ксефокама рапида обусловлено мощным ингибированием ЦОГ, простагландин-депрессивным эффектом, одновременной стимуляцией выработки физиологического эндорфина [18]. Кроме того, ксефокам рапид угнетает высвобождение кислорода из активированных лейкоцитов. Многочисленными клиническими исследованиями показано, что ксефокам рапид по силе противовоспалительного и обезболивающего действия превосходит индометацин, диклофенак, не оказывая гастротоксического действия, а также такие анальгетики, как кеторолак, кетопрофен и трамадол, приближаясь по выраженности обезболивающего эффекта к опиоидам [18]. Фармакокинетика соответствует внутримышечному способу введения препарата: анальгетический эффект препарата развивается уже через 20–30 мин после приема 1 таблетки (8 мг) и длится до 4 ч. Таким образом, ксефокам рапид используется в средней дозе 8–16 мг для быстрого купирования выраженного болевого синдрома. Неселективность действия в отношении ЦОГ-1 обусловливает развитие характерных для НПВП нежелательных реакций. Поэтому через 3–5 дней применения ксефокама рапида переходят на прием НПВП с преимущественным действием на ЦОГ-2 — селективных ингибиторов ЦОГ-2 [13, 19]. Механизм их действия обеспечивает высокую эффективность и значительно меньшее количество побочных реакций.
К данной группе относится препарат мовалис (мелоксикам). Проведенные исследования показали, что совокупный риск тяжелых осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (язва, кровотечение) при приеме мовалиса значительно ниже, чем при приеме диклофенака и пироксикама (в 7 и 10 раз соответственно) [13]. Эффект развивается в течение 45 мин — 1 ч после введения препарата и достигает максимума к 3–4-му дню. Препарат выпускается в таблетированной и в инъекционной формах (15 мг мелоксикама/1,5 мл раствора для глубоких внутримышечных инъекций), что позволяет проводить сочетанную терапию. Обычно курс состоит из трех инъекций по 15 мг (1 инъекция в день) и последующего приема препарата в таблетках по 7,5 или 15 мг (1 раз в день).
Нимесил (нимесулид) — избирательный ингибитор ЦОГ-2 — в дозе 100 мг 2 раза в день оказался более эффективен у пациентов с острой болью в спине и менее — с хронической [2]. Благодаря гранулированной форме, препарат обладает высокой биодоступностью; хорошо растворяется, быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и оказывает мощный анальгетический эффект. Прием нимесила снижает интенсивность боли у пациентов с мышечно-тоническим и миофасциальным синдромами уже с 5-го дня лечения; при радикулопатии — с 10-го дня. Существенных побочных эффектов при применении препарата выявлено не было.
Сроки применения НПВП и анальгетиков определяются интенсивностью болевого синдрома, длительность их приема зависит от достижения эффекта. Проводить курсы «профилактического» приема НПВП у больных с дорсопатиями при отсутствии болевого синдрома нецелесообразно, поскольку убедительного превентивного эффекта достичь не удается, тогда как риск осложнений возрастает значительно.
Рекомендуется дополнительное применение НПВП в виде мазей и гелей, способных в определенной степени уменьшать боль при всасывании их под кожу. При этом использование гелей и мази в качестве основного лечения в большинстве случаев не может заменить назначения инъекционных или таблетированных форм НПВП.
Миорелаксанты. Хорошим терапевтическим эффектом обладает комбинация НПВП с миорелаксантами, уменьшающими выраженность рефлекторного мышечно-тонического синдрома. Доказано, что добавление к стандартной терапии (НПВП, лечебная гимнастика) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника [15, 22]. Курс лечения миорелаксантами составляет несколько недель. В качестве препаратов, снижающих повышенный мышечный тонус, используются производные бензодиазепинов — диазепам, тетразепам; мидокалм (толперизон), сирдалуд (тизанидин). Тизанидин, помимо расслабляющего действия на поперечно-полосатую мускулатуру, обладает умеренным гастропротекторным действием, что немаловажно при комбинации его с НПВП [23].
Коррекция нарушений микроциркуляции
С учетом микроциркуляторных расстройств, развивающихся при грыжах межпозвонковых дисков, особенно осложненных радикулопатией, обязательным является назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, влияющих на сосудисто-тромбоцитарное звено патогенеза.
Назначают пентоксифиллин по 1 таблетке (0,4 г) 3 раза в день в течение 3–4 нед. Особая ретардированная форма пентоксифиллина — вазонит ретард 600 — предусматривает непрерывное высвобождение активного вещества и его равномерное всасывание из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация пентоксифиллина и его активных метаболитов в плазме достигается через 3–4 ч и сохраняется на терапевтическом уровне около 12 ч, что позволяет принимать препарат всего 2 раза в сутки. Включение вазонита в традиционную комплексную терапию дискогенных радикулопатий обеспечивает улучшение кровотока, микроциркуляции и трофики в зоне повреждения; уменьшается выраженность отека корешка, что приводит к постепенному регрессу неврологической симптоматики.
В качестве дополнения к патогенетическому лечению у больных с болью в спине и дискогенными радикулопатиями используются препараты α-липоевой кислоты, в частности берлитион. С одной стороны, α-липоевая кислота (берлитион) улучшает энергетический обмен, нормализует аксональный транспорт, с другой — снижает окислительный стресс, связывая свободные радикалы, подавляя их образование и инактивируя оксиданты, что приводит к восстановлению клеточных мембран. Методом лазерной допплеровской флуометрии доказано непосредственное влияние препарата на капиллярный кровоток (усиление кровотока, уменьшение зоны ишемии и отека), а также на восстановление активности симпатического звена вегетативной нервной системы. Таким образом, берлитион, обладая антиоксидантной, мембранопротекторной, антигипоксической, антиишемической активностью, улучшает микроциркуляцию в зоне поврежденного корешка; уменьшает симптомы радикулопатии, способствует увеличению скорости распространения возбуждения по нервному волокну. Стандартная схема лечения предполагает внутривенное капельное введение раствора берлитиона 300 ЕД на 250 мл физиологического раствора в течение 10 дней, затем — длительную (в течение 2–3 мес) поддерживающую терапию препаратом берлитионом 300 ораль в дозе 600 мг/сут (по 1 таблетке за 20 мин до приема пищи 2 раза в день).
В комплексную терапию грыж межпозвонковых дисков и дискогенных радикулопатий включают актовегин, обладающий антигипоксической, антиоксидантной активностью и улучшающий микроциркуляцию. Актовегин является депротеинизированным гемодиализатом, содержит 30% органических веществ (аминокислоты, нуклеозиды, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена, липиды и олигосахариды), а также электролиты и микроэлементы, в том числе магний [22]. Под воздействием актовегина усиливается потребление кислорода и глюкозы, что ведет к повышению энергетического статуса клетки, функционального метаболизма нейронов. Под влиянием препарата значительно улучшается диффузия кислорода в нейрональных структурах, что позволяет уменьшить выраженность трофических расстройств [22]. Отмечаются также значительное улучшение периферической микроциркуляции, вазодилатация на фоне улучшения аэробного энергообмена сосудистых стенок и высвобождения простациклина и оксида азота (вторичный эффект). Таким образом, актовегин при грыжах межпозвонковых дисков уменьшает выраженность отека, гипоксии, микроциркуляторных расстройств в зоне поврежденного корешка; оказывает нейротрофическое действие и способствует скорейшему регрессу симптомов радикулопатии.
Показано капельное введение 200–400 мг препарата в течение 10 дней, с последующим переходом на пероральное применение (по 1 драже 3 раза в день внутрь в течение 1–2 мес).
В острый период дорсопатии используют местное воздействие: втирание мазей, компрессы с 30–50% раствором димексида и новокаином, новокаиновые и гидрокортизоновые блокады; электропроцедуры: чрескожную электроанальгезию, синусоидально-модулированные токи, диадинамические токи, электрофорез с новокаином и др.
С той же целью применяется рефлексотерапия (иглоукалывание, прижигание, электроакупунктура, лазеротерапия), гирудотерапия.
По мере стиханий острых явлений постепенно наращивают двигательную активность, назначают упражнения на укрепление мышц поясничного отдела, лечебную физкультуру, массаж, мануальную терапию, бальнеотерапию.
В случае хронизации болевого синдрома к терапии подключают препараты, оказывающие воздействие на структуру хрящевой и костной тканей, улучшающие микроциркуляцию, антидепрессанты.
Хондропротекторы. В базисную терапию остеохондроза включают так называемые хондропротекторы — препараты, положительно влияющие на структуру хрящевой ткани, активирующие анаболические процессы в матриксе хряща, снижающие активность лизосомальных ферментов, стимулирующие хондроциты. Эти лекарственные средства (дона, структум и др.) содержат естественные компоненты суставного хряща и повышают резистентность хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов. Схема лечения препаратом дона подразумевает длительный, непрерывный курс в течение 3–6 мес с дозой 1 пакетик (1,5 г) порошка в сутки.
Препараты витамина D и кальция. Большое значение при лечении болевого синдрома приобретают препараты на основе витамина D, его активных метаболитов и производных, оказывающие положительное влияние на костную ткань. Наиболее изучен альфа Д3-тева (альфакальцидол), применяющийся у пациентов с дорсопатиями и хроническими болями в спине на фоне остеопении и остеопороза [3, 4, 11]. Являясь пролекарством, альфакальцидол превращается в организме в D-гормон (кальцитриол), оказывает положительное влияние на ремоделирование костной ткани, поддержание кальциевого гомеостаза, улучшение нервно-мышечной проводимости и сократимости двигательных мышц.
Прием альфа Д3-тева в дозе 0,5–1,0 мкг в сутки в течение 6 мес достоверно увеличивает массу костной ткани, улучшает показатели костного метаболизма, увеличивает объем движений и повышает качество жизни. Доказано анальгетическое действие данного препарата при лечении хронического болевого синдрома в пояснице [3, 9, 11].
Кальций-Д3 Никомед — комбинированный препарат, регулирующий обмен кальция или фосфора в организме. Одна жевательная таблетка содержит активные компоненты: кальция карбоната — 1250 мг (что соответствует 500 мг элементарного кальция), колекальциферола (витамина D3) — 200 МЕ. При длительном (до 3–6 мес) приеме препарат достоверно увеличивает плотность костной ткани, восполняя недостаток кальция и витамина Д в организме. Кальций-Д3 Никомед хорошо переносится, что позволяет использовать его у лиц пожилого возраста с различными сопутствующими заболеваниями внутренних органов [9].
Антидепрессанты. Затянувшийся болевой синдром, хронизация боли, изменение походки, невозможность заниматься привычной деятельностью, необходимость введения самоограничений, болезненная терапия (инъекции, мануальная терапия) могут приводить к развитию посттравматического стрессового расстройства, депрессивных расстройств невротического круга, ипохондрических расстройств, тревожно-депрессивным реакциям при расстройстве адаптации. В связи с этим увеличиваются сроки выздоровления, ограничиваются возможности двигательной реабилитации больных. Методики рациональной, когнитивной и когнитивно-поведенческой терапии, аутогенная тренировка с биологической обратной связью способствуют адаптации пациентов, выходу из депрессии [10]. Наряду с психотерапевтической реабилитацией назначают антидепрессанты, причем желательно использовать препараты, оказывающие седативный и миорелаксирующий эффекты. Этим требованиям отвечают классические трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин), однако большое количество побочных эффектов ограничивают их длительное применение.
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина в синапсах лишены побочных эффектов трициклических антидепрессантов. Помимо антиноцицептивного действия, они хорошо корригируют депрессию, тревогу, расстройства сна у пациентов с болевым синдромом на фоне грыж межпозвонковых дисков. Появившийся в прошлом году на фармацевтическом рынке препарат симбалта (дулоксетин) показал в открытых и плацебо-контролируемых исследованиях быстрое купирование эмоциональных и соматических симптомов, нейропатической боли. Симбалта уже в начальных дозах (40 мг/сут) оказывает сбалансированное и мощное влияние на обратный захват серотонина и норадреналина, участвует в модуляции нисходящих болевых путей [27]. Это, в свою очередь, обеспечивает высокую эффективность в лечении хронической боли. Селективность действия ограничивает возможность развития нежелательных реакций. Рекомендуемая схема применения дулоксетина при хроническом болевом синдроме — 60–120 мг в сутки в течение 3–6 мес.
При хроническом течении рефлекторных синдромов и радикулопатий наиболее эффективны физиотерапевтическое лечение, НПВП, миорелаксанты, мануальная терапия, рефлексотерапия и санаторно-курортное лечение.
У многих больных с длительным течением болевого синдрома хорошие результаты дает применение антидепрессантов в комбинации с другими методами терапии.
Хирургическое лечение (удаление грыжи диска) показано при дискогенной радикулопатии, сопровождающейся выраженным парезом, присоединяющейся клинике радикуломиелоишемии, при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 3 мес, а также при выраженном стенозе позвоночного канала.
В качестве профилактики обострений остеохондроза рекомендуется избегать провоцирующих факторов (подъем больших грузов, ношение тяжелой сумки в одной руке, переохлаждение и др.), регулярно заниматься лечебной гимнастикой.
Таким образом, боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника часто вызваны грыжей межпозвонкового диска, проявляющейся компрессионными и рефлекторными синдромами. Важное место в патогенезе занимают расстройства микроциркуляции. В случае нетипичного болевого синдрома в пояснице необходимо дополнительное обследование для исключения остеопороза, онкологического, воспалительного и соматического заболеваний, а также травмы спины. Выявление дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, по данным рентгенографии, не исключает других причин боли в спине. При лечении рефлекторных синдромов остеохондроза, миофасциальных болей в остром периоде эффективны покой, применение НПВП и миорелаксантов, следует избегать болезненных поз и физических нагрузок. При лечении хронических вертеброгенных болевых синдромов существенный эффект может быть получен от применения антидепрессантов.
Литература
Т. Т. Батышева, доктор медицинских наук
Л. В. Багирь
З. В. Кузьмина
А. Н. Бойко, доктор медицинских наук, профессор
Поликлиника восстановительного лечения № 7 УЗ ЦАО, РГМУ, Москва