что пить при поликистозе яичников чтобы забеременеть
Лечение синдрома поликистозных яичников
+7 (812) 323-07-49 или +7 (921) 932-14-79
Здоровые интимной сферы у женщин – это не только беспроблемное наступление беременности, ее легкое течение и здоровые дети. Женские половые гормоны отвечают за упругое тело с плоским животом, за гладкую матовую кожу, за крепкие блестящие волосы и ногти. Гормоны формируют наше настроение и в конечном итоге – отношение к жизни: известно, что позитивный человек и выглядит лучше, и болеет реже, и живет дольше.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – диагноз, с которым сталкивается каждая пятая женщина репродуктивного возраста. Это означает, что каждая пятая женщина подпадает как минимум под 2 из 3 диагностических критерией:
Фенотипы СПКЯ
Выделяют 4 фенотипа в зависимости от комбинаций симптомов:
Почти в половине случаев у пациенток с СПКЯ наблюдаются «классический фенотип», сочетающий в себе все клинические, лабораторные и ультрасонографические признаки СПКЯ. Если смотреть в целом, поликистозная морфология яичников наблюдается у 82% среди всех пациенток с СПКЯ, овуляторная дисфункция – у 77%, андрогенемия – 87%, гирсутизм – у 75%. СПКЯ является ведущей причиной бесплодия в развитых странах.
Основные показатели репродуктивного потенциала у женщин с СПКЯ могут значительно различаться в зависимости от фенотипа, однако шанс забеременеть без вспомогательных технологий есть среди всех фенотипов. Грамотно подобранное лечение поможет увеличить шанс наступления беременности и избежать развития сопутствующих заболеваний.
Клинические признаки СПКЯ
Из-за присущего пациенткам с СПКЯ гормонального сбоя самыми очевидными клиническими признаками служат:
Причины развития СПКЯ
СПКЯ тесно коррелирует с нарушением углеводного и липидного обмена. При высоком уровне инсулина в крови и/или сниженном преобразовании холестерина в прогестерон стимулируется избыточный синтез андрогенов в яичниках. Степень выраженности клинических проявлений СПКЯ зависит от генов, отвечающих за контроль метаболических процессов обмена глюкозы, синтез стероидных гормонов и восприимчивость тканей к андрогенам. Современные исследования как зарубежных, так и российских ученых, рассматривают инсулинорезистентность и дислипидемию в качестве главных факторов развития СПКЯ.
Осложнения
Диагностика СПКЯ
Внимание! Поскольку некоторые гормональные показатели у женщин зависят от фазы цикла, результаты анализов будут максимально информативны, если день обследования назначит врач.
Биохимический анализ крови включает в себя липидограмму (общий холестерин, триглицериды, липопротеины низкой, очень низкой и высокой плотности), анализ на глюкозу натощак и пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). Вместо ПГТТ можно сдать анализ на гликозилированный гемоглобин. Также часто у пациенток с СПКЯ наблюдается дефицит витамина D, поэтому крайне желательно сдать данный анализ.
При диагностике овуляторной дисфункции берут анализы крови на фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), эстрадиол (Е2), прогестерон. Анализ на прогестерон необходимо сдавать до 3 циклов подряд в зависимости от первых результатов и сохранности менструального цикла.
Андрогенный статус определяется результатами анализов на общий тестостерон, свободный тестостерон, а также глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ). Количество тестостерона, доступного для использования тканями организма, зависит от колебания уровня ГСПГ. Вспомогательными маркерами гиперандрогении могут служить анализы на мужские гормоны дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С) и андростендион.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика прежде всего предполагает исключение схожих по клиническим признакам заболеваний щитовидной железы и гипофизарно-надпочечниковой системы. По большей части именно с этой целью все пациентки с подозрением на СПКЯ обязательно сдают анализы на тиреотропный гормон (ТТГ), пролактин, 17-гидроксипрогестерон, дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С), кортизол. Уровни данных гормонов часто отклоняются от нормы при СПКЯ, но клиническая значимость результатов наиболее высока при дифференциальной диагностике.
Консервативная терапия (стимуляция овуляции) синдрома поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее частой формой эндокринопатии, встречается у 5–10% женщин репродуктивного возраста и составляет 80%, а по некоторым данным, даже 90% всех форм гиперандрогении.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее частой формой эндокринопатии, встречается у 5–10% женщин репродуктивного возраста и составляет 80%, а по некоторым данным, даже 90% всех форм гиперандрогении.
Классическая картина СПКЯ, или склерокистозных яичников, была описана Штейном и Левенталем в 1935 г. как синдром аменореи и увеличенных яичников, сочетающийся в 2/3 случаев с гирсутизмом и в каждом втором случае с ожирением. Однако в последующем было отмечено существование большого разнообразия форм синдрома, проявляющегося значительной вариацией клинической картины заболевания, эндокринного профиля и морфологических признаков классического синдрома, в связи с чем был предложен термин «синдром поликистозных яичников». В последние годы выдвинута концепция, получившая всеобщее одобрение, о том, что клинические проявления, связанные с CПКЯ, следует трактовать именно как синдром, а не как болезнь, это более точный и конкретный термин [1].
Этиология и патогенез СПКЯ до настоящего времени остаются до конца не изученными, несмотря на огромное число исследований, посвященных этой проблеме.
В заключительном документе Роттердамского консенсуса (2003) было закреплено положение, что СПКЯ остается диагнозом, требующим исключения других известных нарушений, которые проявляются универсальными клиническими признаками гиперандрогении, а поэтому могут имитировать и протекать «под маской» СПКЯ. В то время как сам СПКЯ представляет собой синдром овариальной дисфункции (нерегулярные менструации, ановуляция, бесплодие), к специфическим проявлениям которой относятся не только гиперандрогения, но и «поликистозная» морфология яичников. Тем самым впервые была достигнута договоренность о необходимости придания ультразвуковой оценке размеров и структуры ткани яичников значимого диагностического критерия [2].
Согласно консенсусу наличие хотя бы двух из трех критериев позволяет после исключения иных состояний верифицировать диагноз СПКЯ. Таким образом, с одной стороны, в плане обследования СПКЯ остается синдромом (комплексом симптомов), идентификация которого невозможна и недопустима на основании изолированного наличия любого единственного диагностического критерия. С другой стороны, простой анализ попарного сочетания современных критериев позволяет сделать принципиальный вывод о необходимости расширенного толкования термина СПКЯ. Это связано с дополнительным включением в его дефиницию новых клинических форм, а именно: в отсутствие другой гиперандрогенной патологии диагноз СПКЯ допустимо выставлять не только при классическом течении (полной триаде признаков), но и при наличии одного из трех неполных (неклассических) клинико-инструментальных дуэтов.
Известно, что СПКЯ составляет 56,2% среди всех форм эндокринного бесплодия [3]. В настоящий момент считается, что основными способами восстановления фертильности у больных СПКЯ следует считать вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), цель которых — не лечение женщины, а достижение беременности в конкретном цикле стимуляции овуляции. В понятие ВРТ входят не только методы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), но и зачатие естественным путем в результате проведения различных методик индукции овуляции.
Ведущим звеном в структуре вспомогательных репродуктивных технологий при СПКЯ является индукция овуляции. С этой целью в индивидуальном порядке применяются различные лекарственные средства — производные хлортрианизена — кломифена цитрат (КЦ) и его аналоги, комбинированные оральные контрацептивы, гонадотропины, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, сенситайзеры к инсулину, ингибиторы ароматазы.
Препаратом выбора при ановуляции считается КЦ, который впервые был синтезирован в 1956 г. компанией WS Merrell с контрацептивной целью. Изначально КЦ применялся при раке эндометрия в период подготовки больных к операции, но во время оперативных вмешательств случайно обнаружились желтые тела в яичниках и секреторная трансформация эндометрия, что послужило основанием для использования КЦ как индуктора овуляции, и с 1967 г. началось применение препарата у пациенток с ановуляторной дисфункцией. Является ли КЦ препаратом первой линии для лечения бесплодия у женщин, больных СПКЯ? Этот вопрос возникал на всем протяжении использования этого селективного модулятора эстрогеновых рецепторов, и до сих пор нет однозначного ответа: применять ли его в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами.
В Чили в 2002 году было проведено пленарное заседание, итогом которого стало первое суммирование данных по использованию КЦ для индукции овуляции, в том числе и при СПКЯ. Было отмечено, что КЦ может быть использован при СПКЯ в качестве монотерапии, в сочетании с гонадотропинами, а при выявленной инсулинорезистентности (ИР) (с помощью индексов Caro и HOMA) — с метформином (МФ). Основными побочными реакциями КЦ остаются — риск возникновения многоплодной беременности, синдрома гиперстимуляции яичников и рака яичников [3]. В дальнейшем стали появляться работы, в которых было отмечено, что КЦ чаще всего неэффективен в низких дозах у женщин с СПКЯ и ожирением, а в более высоких дозах (> 150 мг) часто сопровождается синдромом гиперстимулированных яичников. И в таких случаях более эффективна комбинация КЦ и МФ [2].
Остается важным вопрос, каков процент наступления беременности у женщин с СПКЯ на фоне лечения КЦ? Было выявлено, что восстановление овуляции при применении КЦ возникает в 80%, а беременность — только у 35–40% пациенток. Сами авторы связывали это с антиэстрогеновым эффектом КЦ на уровне эндометрия и цервикальной слизи. В дополнение к этому 20–25% женщин с СПКЯ — кломифенрезистентны, и, как правило, это женщины с ожирением, ИР и выраженной гиперандрогенией [4].
В связи с необходимостью обсуждения вопросов и суммирования данных о лечении СПКЯ в Греции в 2007 году был проведен консенсус ESHRE/ASRM, результатом которого было обобщение данных, имеющихся на тот момент. Препаратом первой линии был назван КЦ, препаратом второй линии стали гонадотропины, следующим шагом при неэффективности консервативной терапии — хирургический метод лечения — электрокаутеризация обоих яичников (ЭКОЯ). Использование МФ у женщин с СПКЯ должно быть ограничено и применено только у тех, у кого диагностировано нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). Недостаточное количество проведенных исследований в области применения бигуанидов не дает полного представления об этой группе препаратов для индукции овуляции [5].
В 2009 году опубликованы данные сравнительного исследования по применению КЦ, МФ и их комбинации для индукции овуляции. В рандомизированном исследовании участвовало 115 женщин, которые были разделены на три группы. В группе МФ овуляция достигнута в 23,7%, в группе КЦ — в 59%, и в группе комбинации этих препаратов — в 68,4%, коэффициент рождаемости составил 7,9%, 15,4%, 21,1% соответственно [6].
В связи с отсутствием алгоритмов лечения женщин с СПКЯ (с учетом возраста, анамнеза заболевания, наличия или отсутствия ИР и др.) возраст начала терапии КЦ определяется индивидуально для каждой пациентки. Badawy и соавт. в 2009 году опубликовали результаты исследования, в котором показали, что чем раньше будет назначен КЦ у женщин с СПКЯ, тем более выраженным будет фолликулярный рост в яичниках, толщина эндометрия и, таким образом, увеличится процент наступления беременности [7].
Гонадотропины используются в качестве препаратов второго ряда при кломифенрезистетности. Они подразделяются на две группы: мочевые (мочевой фолликулостимулирующий гормон (м-ФСГ), Меногон, Хумегон, Пергонал) и рекомбинантные (рекомбинантный ФСГ (р-ФСГ), Пурегон, Гонал-Ф).
Исследования по сравнению эффективности применения рекомбинантных и мочевых гонадотропинов показали одинаковый лечебный эффект этих препаратов для индукции овуляции. Подчеркивалась более низкая стоимость и экономическая выгодность мочевых гонадотропинов [8].
Всегда возникал вопрос о сравнении эффективности применения КЦ и низких доз гонадотропинов. Было выявлено, что гонадотропины более эффективны в низких дозах для восстановления овуляции, чем КЦ. 43% наступления беременностей в группе р-ФСГ и 24% — в группе КЦ (р = 0,06) [9].
В настоящий момент остается много вопросов о применении гонадотропинов, действительно ли они являются препаратами второй линии в восстановлении фертильности у женщин с СПКЯ и имеет ли смысл использовать их в качестве монотерапии у больных этим синдромом с учетом знания современных данных о патогенезе этого заболевания (например, теория инсулинорезистентности).
Открытие взаимосвязи СПКЯ и ИР стало важным моментом в исследованиях, посвященных патогенезу этого заболевания. В качестве фармакологических препаратов для коррекции гормональных нарушений этого синдрома стали использовать препарат из группы бигуанидов — МФ, который, воздействуя на глюконеогенез в печени, снижает гликемию и гиперинсулинемию. Предполагается, что применение МФ может приводить к снижению уровней не только инсулина, но андрогенов и, тем самым, способствовать восстановлению менструального цикла и овуляции. Однако официально МФ — это не препарат для индукции овуляции. По сути, восстановление овуляторных циклов у женщин с СПКЯ на фоне лечения МФ — это его побочный эффект [2]. Анализ представленных данных не дает ответа на основной вопрос — можно ли с помощью МФ излечить бесплодие при СПКЯ?
Многочисленные исследования с 2002 года сравнивали различные схемы лечения женщин с СПКЯ и практически в каждом из них находили все более весомые аргументы в пользу применения МФ или других препаратов, корректирующих ИР как один из важных патогенетических механизмов развития СПКЯ [10, 11].
Ожирение или избыточная масса тела часто сопутствуют СПКЯ. Повышенный уровень андрогенов нередко обнаруживается при обследовании женщин с ожирением по поводу нарушений менструальной функции. У женщин с СПКЯ и гиперандрогенией отмечалась базальная и глюкозостимулированная гиперинсулинемия, что предполагало наличие ИР. Для стимуляции овуляции стал использоваться МФ. Результаты исследований показывали, что МФ эффективен при индукции овуляции у женщин с ожирением. Выводом стало то, что МФ способствует снижению веса, степени ИР, свободного тестостерона сыворотки крови женщин с СПКЯ и ожирением и, тем самым, восстановлению овуляторных менструальных циклов [2]. У пациенток с СПКЯ и нормальным индексом массы тела (ИМТ) не было отмечено статистически значимой разницы между плацебо и применением МФ [12]. Эти данные опровергали Palomba и соавт. в 2007 году. У женщин с нормальным ИМТ при хронической ановуляции МФ в виде монотерапии способствовал восстановлению овуляторного менструального цикла. Пациентки получали 1700 мг/сут ежедневно в течение 12 месяцев, в результате индекс HOMA значительно снизился, периферическая чувствительность тканей к эндогенному инсулину улучшилась (р 29 кг/м2 [15].
Однако в некоторых случаях отмечалось отсутствие положительного влияния МФ на восстановление овуляции у женщин, устойчивых к воздействию КЦ. В исследовании Sturrock N. и соавт. (2002) 26 женщин, разделенных на две группы, одна из которых получала МФ 1500 мг/сут и КЦ, а вторая — плацебо и КЦ, статистически значимого различия в обеих группах выявлено не было [16]. Использование МФ снижало выраженность ИР и уровень сывороточного тестостерона, но не увеличивало количество овуляторных циклов и, соответственно, процент наступления беременности [17].
Дебют СПКЯ наступает с менархе, поэтому остается спорным вопрос о лечении молодых пациенток. До настоящего времени неизвестны результаты применения МФ у подростков с СПКЯ, учитывая отсутствие больших рандомизированных исследований. Все авторы придерживались мнения, что основными этапами лечения у данной когорты пациентов является модификация образа жизни, включая рациональное сбалансированное питание, т.?к. изменение на уровне привычек в таком возрасте приведет к более благоприятному прогнозу в старших возрастных группах [18].
Таким образом, вопрос о применении МФ в схемах восстановления овуляторных менструальных циклов у женщин, страдающих СПКЯ, остается дискутабельным. Возможно, это связано с множеством неясных ступеней патогенеза самого СПКЯ.
В последние годы не только МФ, но и другой сенситайзер к инсулину — тиазолидиндион — стал применяться при СПКЯ. Существуют сравнительные исследования эффективности комбинации тиазолидиндиона с МФ. В настоящий момент считается, что МФ более эффективен, чем тиозалидиндионы, но это связано с меньшим количеством проводимых исследований с этим препаратом. Кроме того, на фармацевтическом рынке существуют комбинированные препараты МФ-тиозалидиндион для лечения сахарного диабета 2-го типа, и можно было оценить его положительное воздействие у больных СПКЯ. Но до настоящего времени такие исследования не проводились [19].
В 2003 г. было опубликовано одно из первых сравнительных анализов (двойное слепое рандомизированное исследование) эффективности в восстановлении овуляции росиглитазона и КЦ у женщин с избыточной массой тела и/или ожирением и кломифенрезистентностью. В исследовании участвовали 25 женщин, разделенные на две группы, первая из которых получала росиглитазон и плацебо, а вторая — росиглитазон и КЦ в течение двух месяцев. В первой группе восстановление овуляторных менструальных циклов произошло у 4 из 12 (33%), во второй — у 10 из 13 (77%). У всех 25 женщин уровень инсулина натощак уменьшился, достоверно значимого уменьшения тестостерона и дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГА-С) отмечено не было, а вот CCCГ увеличился (р = 0,01). Авторы сделали вывод, что росиглитазон способствует восстановлению овуляции у женщин с ранее выявленной кломифенрезистентностью и с избыточной массой тела и/или ожирением, и отметили снижение гиперандрогении за счет увеличения СССГ [20]. Продолжением этой работы стало наблюдение Shobokshi A. и соавт. (2003). Авторы попытались оценить на серологическом уровне (ИРФ-1 и ИРФ-1 ВР-3) эффективность монотерапии КЦ и сочетания препаратов КЦ и росиглитазона.
В результате исследования были выявлено, что восстановление регулярного овуляторного менструального цикла в первой группе составило 48%, во второй — 72%; в обеих группах было отмечено снижение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ), свободного тестостерона и отношение ИРФ-1/ИРФ-1 ВР-3. Сочетание КЦ и росиглитазона снижает степень ИР у женщин с СПКЯ и уменьшает уровень ИРФ-1, тем самым снижая овариальную гиперандрогению [21]. Отмечено также, что применение росиглитазона у женщин с СПКЯ снижает уровень лептина сыворотки крови и уменьшает выраженность ИР, что приводит к снижению степени гиперандрогении и возобновлению овуляторных менструальных циклов [22]; пиоглитазон оказывает положительное влияние на восстановление овуляции у женщин с СПКЯ и ожирением за счет увеличения плазменного адипонектина и уменьшения уровня резистина. Адипонектин и грелин коррелируют со степенью ИР, уровнями инсулина сыворотки крови, С-пептида и стероидных гормонов (17-гидроксипрогестерон (17-ОП) и ДГА-С) [23]. Эффективность тиозалидиндионов оценили и в рамках ВРТ. Было замечено, что при восстановлении овуляции в циклах ЭКО у кломифенрезистентных больных СПКЯ с помощью пиоглитазона, количество ооцитов в результате пункции яичника были значимо ниже в группе с пиоглитазоном, а количество зрелых овоцитов и оплодотворенных яйцеклеток, количество беременностей было одинаково в этих группах [24].
Неожиданные результаты показало применение препарата периферического действия, оказывающего эффект в пределах желудочно-кишечного тракта, использующегося при ожирении — орлистата. Исследование проводилось по сравнению эффективности (влияние на гиперадрогению, ИР, восстановление овуляции) МФ, пиоглитазона и орлистата. При использовании в течение 12 недель МФ, пиоглитазона и орлистата уровень андрогенов снизился одинаково во всех трех группах, а вот степень ИР была статистически значима снижена только в группе орлистата. В восстановлении овуляции статистически значимой разницы выявлено не было [25].
СПКЯ, как часть метаболического синдрома, особенно в сочетании с ожирением, находится в центре внимания современной медицины в связи с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений. В связи с этим интересны результаты исследования Haydardeoglu B. и соавт. (2009), в котором была оценена комбинация МФ с прогестинами (медроксипрогестероном ацетатом (МПА)). Наблюдали за двумя группами женщин, одна из которых получала 850 мг МФ в сутки, а вторая — МФ 850 мг и 5 мг МПА 2 раза в день. Не было отмечено никакой статистически значимой разницы между этими группами в восстановлении овуляции, но уровень гомоцистеина при монотерапии МФ был более высокий (р = 0,002), что увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, т.?к. гомоцистеин — это маркер риска сердечно-сосудистых нарушений [26].
У больных СПКЯ с неэффективно проведенной терапией по стимуляции овуляции в течение года встает вопрос о ВРТ. Учитывая открытие нового звена патогенеза — ИР, препараты, улучшающие чувствительность тканей к эндогенному инсулину на периферии, стали использоваться и в рамках циклов ВРТ. Использование МФ в качестве предгравидарной подготовки — одна из основных тем обсуждения репродуктологов у женщин с бесплодием вследствие СПКЯ. В начале XXI века для улучшения результата циклов ЭКО впервые использовали МФ. Из 17 женщин, входящих в группу исследования, у 4 женщин беременность наступила после первого же цикла, у 4 — после второго. Было отмечено, что в группе с МФ, во-первых, потребность в гонадотропинах была меньше (р = 0,05), во-вторых, количество получаемых овоцитов в результате пункционной биопсии было выше — 8,6 против 4,6 в группе стандартной схемы стимуляции суперовуляции. Авторы сделали вывод, что сочетание МФ со стандартной схемой стимуляции суперовуляции приводит к увеличению числа ооцитов и уменьшает количество рекомбинатного ФСГ [27]. В 2002 году были опубликованы одни из первых исследований по оценке эффективности применения МФ и аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГН-РГ) в рамках ВРТ.
В рандомизированном исследовании в течение трех месяцев наблюдали 50 женщин, разделенных на две группы, первая из которых получала МФ 850 мг 2 раза в день, а вторая — гозерелин 3,6 мг. Оценка ИР проведена не была. В первой группе было отмечено снижение ИМТ, окружности талии (ОТ) и уменьшение гирсутного числа, снижение уровня ЛГ, увеличение ФСГ, прогестерона, СССГ. Во второй группе — увеличение ФСГ, СССГ, значительное снижение ЛГ, общего тестостерона и ДГА-С. Таким образом, авторы сделали вывод, что МФ и аналоги ГН-РГ эффективны одинаково, но посредством различных патогенетических механизмов [28]. Проспективное исследование Bagis T. и соавт. (2002 г.), в котором был проведен анализ данных использования МФ в качестве улучшения овариального ответа во время циклов экстракорпорального оплодотворения у кломифенрезистентных женщин, показало, что применение МФ оправдано у женщин с СПКЯ. Было отмечено, что в группе с МФ уровень фолликулярного тестостерона оказался более низкий, чем в группе без МФ, количество полученных овоцитов выше (р 25 кг/м2. Автором сделано заключение, что акарбоза — один из препаратов, который можно присоединять к лечению у женщин с СПКЯ и ИМТ 25 кг/м2 и высокого уровня инсулина сыворотки крови [41]. Однако для более детального рассмотрения применения акарбозы у женщин с СПКЯ необходимо проведение многоцентровых исследований с применением доказательных методов.
Комбинированное лечение гиперандрогении дексаметазоном всегда вызывало много положительных и отрицательных отзывов. В 2002 году были опубликованы результаты проспективного двойного слепого исследования, в котором участвовало 230 женщин. В качестве лечения было использовано сочетание КЦ у кломифенрезистентных женщин и нормальным уровнем ДГА-С и дексаметазона. У 88% было отмечено восстановление овуляторных менструальных циклов в группе комбинации КЦ и дексаметазона и только 20% — в группе монотерапии КЦ (р
Е. В. Шереметьева
Е. А. Карпова, кандидат медицинских наук
Д. А. Деркач
Е. Н. Андреева, доктор медицинских наук, профессор
И. И. Дедов, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН
ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва
Поликистоз яичников. Подходы к лечению
Поделиться:
В целом лечение синдрома заключается либо в достижении регулярности менструального цикла с помощью КОК (заодно это профилактика рака яичников и эндометрия и возможность не залететь, а забеременеть), либо в коррекции метаболических нарушений (ожирение, сахарный диабет, профилактика депрессии, тромбозов). И, конечно, при этом не забываем главную цель — благополучно родить здорового ребенка.
Гинеколог часто спрашивает женщин с СПКЯ: «А чего вы сами хотите?». Женщины, как правило, хотят всего и побольше: «Я хочу вылечиться,чтобы забеременеть! И чтобы лишних волос не было. И месячные регулярные. И вообще — можно побыстрее?». Врач реагирует на эти и другие запросы, предлагая и обосновывая схему лечения. Посмотрим, как это выглядит на практике.
Чего хочет женщина: «Хочу регулярные менструации и чтобы волосы в неправильных местах не росли»
Эта задача довольно проста, если женщина не планирует беременность в ближайшие пару-тройку лет.
Что предлагает врач: гормональное лечение
Здесь препаратами первого выбора будут комбинированные оральные контрацептивы. На фоне приема КОК менструальноподобные реакции станут регулярными и комфортными. Заодно мы предотвратим гиперплазию эндометрия с маточными кровотечениями и снизим риск развития рака эндометрия и яичников.
Предпочтительно использовать КОК с антиандрогенными свойствами. Это препараты, в состав которых входит ципротерона ацетат, дроспиренон, хромадинона ацетат (Диане-35, Ярина/Ярина Плюс, Мидиана, Белара). Препарат придется принимать длительно, поэтому необходимо учитывать существующие метаболические нарушения, риск венозных тромбозов и множество других факторов.
Если КОК противопоказаны (при СПКЯ врачу следует быть очень внимательным и отслеживать пациенток с ожирением, повышенным артериальным давлением, курящих, со случаями инсультов/инфарктов у родителей), то легких путей нет. Регуляцию цикла придется проводить с помощью циклического применения гестагенов, а с оволосением бороться с помощью монотерапии антиандрогенами. При этом необходима строжайшая контрацепция: беременность на фоне приема антиандрогенов недопустима.
Женщина упрямится: «Хочу забеременеть, но не хочу худеть»
Ожирение при СПКЯ бывает часто. Именно эти пациентки чаще всего обращаются к нам с жалобами на бесплодие — индекс массы тела выше 40, окружность талии 120 см, но: «Помогите, доктор, только на вас надежда. Уже у всех врачей была, пять лет не могу забеременеть, даже ЭКО уже два раза делала — ничего не помогает».
Что говорит врач: снижение веса обязательно
Ожирение — признанный фактор развития бесплодия и невынашивания. У пациенток с избытком массы тела достоверно чаще встречаются нарушения овуляторной функции. Это защитный барьер, выставленный матерью-природой, потому что беременность у таких женщин часто осложняется развитием тяжелейших поздних гестозов, угрожающих жизни матери и плода, и гестационного сахарного диабета.
Снижение веса на 5–10 % от исходного может привести к восстановлению овуляторных циклов и способности к зачатию (Консенсус по восстановлению фертильности у женщин с СПКЯ в Салониках, 2007 г.).
Худеть придется обязательно. Нельзя планировать беременность, страдая ожирением. Целевые параметры: ИМТ = 29,9, окружность талии менее 80 см. Если это недостижимо, а возраст супругов критический, необходимо добиться хотя бы нормализации артериального давления и обмена веществ.
Попытки забеременеть в период быстрого снижения массы тела вне зависимости от метода снижения веса нежелательны. Ограничение калорийности питания, увеличение физической нагрузки и использование препаратов для похудения на ранних сроках беременности могут серьезно повредить развитию плода. Снижать массу тела и менять образ жизни следует до наступления беременности, в идеале — до начала лечения бесплодия.
Чего хочет врач: «Хочу, чтобы у пациентки не было сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний»
Эта задача намного сложнее. В первую очередь потому, что эта цель больше тревожит врача, чем пациентку, а прикладывать усилия придется именно женщине. К сожалению, женщины до поры до времени ассоциируют избыточный вес только с внешней привлекательностью, считая, что это их личное дело.
Что предлагает врач: контроль давления, холестерина, уровня глюкозы
Первая линия терапии у женщин с избыточной массой тела и ожирением — изменение образа жизни. Не получится обойтись только диетами. Непременно придется идти в спортзал, чтобы под руководством жестокого тренера физическая нагрузка была достаточной. Не менее важно и увеличить общую физическую активность: ходить пешком по лестницам, ходить пешком на работу и с работы (начиная от 1-2 остановок и постепенно увеличивая длину маршрута), завести собачку и не только бродить с ней вокруг дома по 15 минут утром и вечером, а начать ездить на выставки и увлечься собачьими видами спорта.
Волшебной таблетки все еще нет. Метформин, который пытались применять у пациенток с ожирением и СПКЯ с середины 90-х годов ХХ века, снижает риск развития сахарного диабета всего на 16 %, а модификация образа жизни — на 32 %. Сегодня этот препарат назначается по строгим показаниям: при доказанной инсулинрезистентности в случаях, когда изменения образа жизни оказалось недостаточно.
Прогноз зависит от возраста, веса и артериального давления: чем старше, толще и выше, тем более тщательно придется выполнять рекомендации.
Пациентка торопится: «Я уже похудела и выполняю все ваши дурацкие рекомендации, но забеременеть не получается. Давайте что-то делать!»
Если другие причины бесплодия исключены, пациентка подготовлена к беременности, можно смело переходить к активным действиям.
Что предлагает врач: три линии терапии
Первая линия — стимуляция овуляции Кломифеном. Кломифен (клостилбегит) хорошо изучен, доступен по цене, риски невелики. Максимально проводится 12 лечебных циклов, но не более 6 циклов подряд. Однако после шести неуспешных попыток правильнее перейти к плану Б.
План Б, или вторая линия терапии предполагает два примерно равнозначных варианта: продолжить стимуляцию овуляции более мощными средствами, или отправляться в операционную.
Если пациентке ближе мысль о медикаментозном лечении, врач может предложить стимуляцию гонадотропинами (например, Гонал-Ф). Пациенткам с СПКЯ стимуляцию проводят в маленьких дозах, для того, чтобы получить только один лидирующий фолликул.
К сожалению, так получается далеко не всегда, и в рост может пойти целая группа фолликулов. Это чревато не только многоплодными беременностями, но и развитием синдрома гиперстимуляции яичников, вплоть до скопления жидкости в брюшной и грудной полости с болями в животе, рвотой, диареей, одышкой. Таким пациенткам требуется срочная госпитализация.
Хирургическое лечение СПКЯ имеет свои традиции — еще 80 лет назад Штейн и Левенталь успешно помогали пациенткам забеременеть, выполняя клиновидную резекцию яичников.
Сегодняшние лапароскопические операции (электрокаутеризация, лазерный дриллинг и множественная биопсия яичников), значительно более безопасны и реже оставляют после себя спаечный процесс. Однако хирургическое лечение все равно не является основным. Оно показано только если не сработала первая линия терапии или если есть подозрения на непроходимость труб, спаечный процесс в малом тазу, эндометриоз в сочетании с СПКЯ и бесплодием.
И наконец, третья линия терапии — вспомогательные репродуктивные технологии. Если не помогает ни модификация образа жизни, ни Кломифен, ни лапароскопическая операция, остается только использовать методы экстракорпорального оплодотворения. При ановуляторном бесплодии в сочетании с непроходимостью маточных труб, выраженным эндометриозом, необходимостью генетической предымплантационной диагностики и/или мужским фактором бесплодия ничего другого и не остается.
СПКЯ — не приговор. Даже при длительном отсутствии овуляций, один-два раза в год овуляция может «стрельнуть». У меня есть пациентки с подтвержденным диагнозом, которые легко родили двух детей и тщательно предохраняются, веря, что «залет» возможен при малейшей погрешности. Важно другое: незапланированная беременность при некомпенсированных симптомах поликистоза яичников грозит женщине и плоду самыми разными проблемами. Именно поэтому так важно разумно планировать свою жизнь, заранее готовясь к желанным беременностям и тщательно предупреждая нежеланные.
Товары по теме: [product](Диане-35), [product](Ярина), [product](Ярина Плюс), [product](Мидиана), [product](Белара), [product](Кломифен), [product](клостилбегит), [product](Гонал-Ф), [product](метформин)