что пить сначала де нол или омепразол
Препарат используется при язве желудка
Провоцируя стойкое снижение кислотности, препарат создает оптимальные условия для уничтожения Н.pylory, которая часто является причиной гастрита и язвенной болезни. Стоит отметить, что Омепразол становится активным исключительно при попадании в кислую среду желудка.
Омепразол не только существенно улучшает самочувствие пациентов, вызывает быстрый регресс вызванных нарушением кислотности болезней желудка и/или 12-типерстной кишки, снижает вероятность рецидива и развития осложнений. Его действие начинается уже через 1 час после приема внутрь и продолжается в течение суток.
Показания
Омепразол имеет широкие показания при заболеваниях верхнего отдела ЖКТ. Препарат, как правило, назначают взрослым и детям старше 5 лет в следующих случаях:
Противопоказания
Омепразол нельзя принимать в следующих случаях:
Что касается остеопороза, то в крайнем случае лечащий врач может назначить комплексную терапию, включающую препараты кальция и витамин D.
Препарат нельзя принимать во время беременности
Также Омепразол способствует снижению кислотности желудочного сока. В связи с этим его не назначают при гастритах с пониженной кислотностью и атрофических гастритах.
Побочные эффекты
Омепразол хорошо переносится, и поэтому побочные эффекты наблюдаются довольно редко. Как правило, они возникают при неправильном или длительном употреблении препарата (более 2-3 месяцев подряд).
Побочный эффект Омепразола боль в животе
Побочные эффекты препарата проявляются в виде:
Как принимать Омепразол
Омепразол рекомендуется принимать утром, непосредственно перед едой. Капсулы принимают внутрь с небольшим количеством жидкости (можно с едой), не измельчая, не разжевывая, не повреждая целостности оболочки. Если необходим повторный прием препарата в течение дня, его, как правило, назначают на вечернее время.
Омепразол можно растворять в йогурте или соке
Перед введением содержимое флакона растворяют в объеме 5 мл, а затем сразу же доводят объем до 100 мл. В качестве растворителя используют раствор глюкозы 5% или раствор NaCl 0,9%.
Язвенная болезнь желудка в стадии обострения
20-40 мг/сут. Дозу разбивают на 2 приема.
См. “Язвенная болезнь желудка в стадии обострения”.
В качестве противорецидивного лечения назначается 20 мг/сут.
Язва 12-перстной кишки
Гастропатия и эрозивно-язвенные поражения, вызванные приемом НПВП
20 мг препарата 2 раза/сут.
Омепразол принимается с антибактериальными средствами.
Купирование неосложненной изжоги
14 дней. Повторный курс лечения возможен спустя 4 месяца.
Ульцерогенная аденома ПЖЖ
20-120 мг (если доза превышает 80 мг/сут., ее следует делить на 2-3 приема)
Доза Омепразола подбирается строго индивидуально: от 60 до 120 мг 2 раза/сут.
Для профилактики затекания кислого желудочного содержимого в пищевод во время длительных операций
Накануне операции и за 2-4 часа до нее
Омепразол назначают курсами не более 2 месяцев, после чего необходим перерыв.
При ульцерогенной аденоме ПЖЖ курс лечения может составлять до 5 лет.
Омепразол при беременности и лактации
Клинически доказано, что прием Омепразола в первом триместре беременности провоцирует риск развития патологии сердечно-сосудистой системы у плода. Во втором и третьем триместре Омепразол назначают с большой осторожностью и только в том случае, когда польза от препарата перевешивает возможные риски. Препарат проникает в кровоток и грудное молоко, поэтому его не назначают в период лактации.
Терапевтический курс Омепразола не рассчитан на детей до 5 лет. Однако при синдроме Золлингера-Эллисона и при некоторых других острых заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта врач может назначить лечение препаратом. В этом случае доза препарата рассчитывают, исходя из массы тела ребенка:
Омепразол при гастрите
Омепразол назначают только в тех случаях, когда диагностирован гастрит с повышенной кислотностью. При нормо- и гипоацидных гастритах Омепразол противопоказан и может спровоцировать истончение слизистой оболочки, уменьшение количества желез и секреторную недостаточность желудка и развитие атрофического гастрита с нулевой кислотностью желудочного сока.
Омепразол назначают при гастрите с повышенной кислотностью
Максимальный эффект от разового приема Омепразола в средней терапевтической дозе 20 мг (1 капсула) наступает через 1,5-2 часа. Лечебное действие препарата продолжается от 18 до 24 часов. Продолжительность курса обычно составляет 2–3 недели. За это время происходит нормализация кислотности желудка и устранение основных симптомов гастрита. Если заболевание ассоциировано с инфекцией H. pylori, то применяется комплексная терапия, дополненная антибактериальными препаратами по одной из общепринятых схем.
Аналоги Омепразола
Высокая эффективность и положительные рекомендации Омепразола естественным образом подтолкнули фармацевтический рынок предложить аналоги и препараты-дженерики, которые содержат то же основное действующее вещество, но отличаются по цене, противопоказаниям и побочным эффектам. Так, в аптеке можно найти:
Синонимы (в основе тот же действующий компонент, что и у Омепразола): Омепразол-Акри, Омепразол-Тева, Гастрозол, Омепразол-ШТАДА, Зероцид, Омез, Омипикс, Омитокс, Омизак, Омепразол-Рихтер, Промез, Ультоп, Хелицид.
Аналоги (препараты со схожим терапевтическим эффектом): Геликол, Кросацид, Лансофед, Ланцид, Париет, Паркур, Онтайм, Нольпаза, Нексиум, Ультера, Эпикур, Нео-зекст, Разо, Пептазол, Пантопразол, Рабепразол, Де-Нол, Эзомепразол.
Омез или Омепразол?
Поэтому схема лечения, согласно которой следует принимать Омез или Омепразол при гастрите или язве, идентична.
Разница между препаратами в наличии вспомогательных компонентов. Не стоит это недооценивать, ведь на некоторые из них у пациента может быть аллергия, или это спровоцирует появление побочной реакции.
Также, Омепразол представляет действующее вещество в максимальном объеме, а Омез – препарат, в составе которого омепразол и вспомогательные вещества, смягчающие побочные явления и помогающие восприятию лекарства.
По итогу, выбор между двумя этими препаратами должен делать врач, основываясь на течении заболевания, выраженности его признаков и на индивидуальных показаниях пациента.
Источники
Омепразол: инструкция по применению, лекарства и аналоги
Как Де-нол лечит желудок?
Указана минимально возможная цена на товар в городе.
Цены на товар в разных аптеках отличаются.
От чего помогает Де-нол
Как принимать Де-нол
Де-нол: побочные действия
Противопоказания к приему препарата
Гастроэнтерологи не назначают лекарственное средство пациентам, у которых нарушена функция почек, ранее регистрировалась повышенная чувствительность к его составляющим. Не принимают Де-нол при беременности.
Женщинам, которые кормят грудью, на время лечения следует перевести малыша на искусственное вскармливание. Детям врачи назначают препарат по достижению четырехлетнего возраста. Дозы подбирают индивидуально, согласно возрасту маленького пациента.
Как принимать Нольпаза и Де-нол одновременно
Де-нол и Омез: как принимать вместе
Прием Де-нол и Омепразол одновременно
Де-нол при панкреатите можно или нет?
Поскольку хронический панкреатит часто ассоциируется с другими заболеваниями органов пищеварения, в том числе с язвенной болезнью, врачи в составе комплексной терапии назначают Де-нол.
Препарат принимают по одной таблетке четыре раза в день за полчаса до еды. Другие лекарственные средства принимают с интервалом в полчаса. При этом следует учитывать рекомендации по их приему, которые есть в официальной инструкции.
Что пить сначала де нол или омепразол
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Лечение и профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается часто, но редко обнаруживается и, следовательно, не лечится или лечится самостоятельно и неправильно, что нежелательно, так как ГЭРБ обычно хорошо поддается лечению.
ГЭРБ лечится постепенно. Врач поможет подобрать необходимый курс лечения. Если заболевание находится в легкой форме, пациенту достаточно будет соблюдать определенную диету, отказаться от некоторых видов деятельности и иногда принимать медикаменты, отпускаемые без рецепта.
В случаях, когда симптомы более устойчивы (ежедневная изжога, симптомы, которые проявляются по ночам) может потребоваться приём лекарств, отпускаемых по рецепту. Операция является разумной альтернативой постоянному приёму лекарств, особенно если заболевание приобретается в раннем возрасте.
Операция также рекомендована, если лекарства не помогают. Однако сегодня появилось новое поколение препаратов, которые могут эффективно контролировать гастроэзофагеальный рефлюкс.
Если после приёма сильнодействующих препаратов, симптомы все еще причиняют дискомфорт, скорее всего их причиной является не ГЭРБ. Большинство гастроэнтерологов и хирургов не рекомендуют проводить операцию в подобных случаях, так как и после неё симптомы все равно продолжают беспокоить.
Изменения в образе жизни
Лечение гастроэзофагеального рефлюкса начинается с изменения образа жизни. Для начала нужно понять, что влияет на возникновение симптомов.
Если у Вас есть симптомы ГЭРБ, воспользуйтесь следующими советами:
Медикаментозное лечение гастроэзофагеального рефлюкса
Лечащий врач может назначить медикаментозное лечение ГЭРБ. Поскольку ГЭРБ часто является хроническим заболеванием, Вам придется принимать лекарства в течение всей жизни. В некоторых случаях длительное лечение не требуется.
Будьте терпеливы, для того, чтобы подобрать нужный препарат и дозировку, требуется время. Если симптомы не проходят даже после приёма препаратов или, если они возобновляются сразу после завершения курса, проконсультируйтесь у своего лечащего врача. Если симптомы ГЭРБ проявляются во время беременности, обратитесь к акушеру, перед тем как начать приём препаратов.
Ниже представлена информация о препаратах, которые обычно назначаются для лечения ГЭРБ:
Антациды, отпускаемые без рецепта
Такие средства помогают при легких и редко проявляющихся симптомах. Их действие заключается в нейтрализации кислого желудочного сока. Обычно антациды быстро действуют и могут приниматься по мере необходимости. Так как их действие не обладает долгим эффектом, они не предотвращают возникновение изжоги и менее эффективны при симптомах, которые часто проявляются.
В большинстве антацидов содержится карбонат кальция («Маалокс» Maalox) или гидроксид магния. Бикарбонат натрия или пищевая сода, помогает при изжоге и несварении желудка. Её надо смешать, по крайней мере, со 120 мл воды м принимать через один-два часа после еды, чтобы не перегружать полный желудок. Поговорите со своим лечащим врачом о необходимости такого лечения. Не используйте данный метод более двух недель и применяйте его только в крайних случаях, поскольку сода может привести к нарушению обмена веществ (pH) и образованию эрозий в пищеводе и желудке. Перед тем как применить его в отношении детей до 12 лет, проконсультируйтесь у врача.
Другой вид антацидов содержит альгинат или альгиновую кислоту (например, «Гевискон» Gaviscon). Преимуществом такого антацида является то, что он не позволяет жидкости просачиваться обратно в пищевод.
Антациды могут влиять на способность организма усваивать другие препараты, поэтому если Вы принимаете другие лекарства, проконсультируйтесь у своего лечащего врача перед тем, как начать приём антацидов.
В идеале, Вы должны принимать антациды, по крайней мере, через 2-4 часа после приёма других препаратов, чтобы максимально снизить вероятность их неусвоения. Людям с повышенным артериальным давлением лучше воздержаться от приёма антацидов с высоким содержанием натрия («Гевискон» Gaviscon).
И наконец, антациды не являются надежным средством для лечения эрозивного эзофагита, заболевания, которое нужно лечить другими препаратами.
Препараты подавляющие продукцию соляной кислоты
Эти препараты снижают количество кислоты, вырабатываемой желудком, и отпускаются как по рецепту, так и без него. Обычно по рецепту отпускаются те же самые препараты, но в большей дозировке. Они могут помочь тем, кому не помогают антациды. Большинству пациентов становится легче, если они принимают препараты подавляющие продукцию соляной кислоты и меняют образ жизни.
По механизму действия различают две группы таких препаратов:
— Блока́торы H2-гистами́новых реце́пторов
— Ингибиторы протонового насоса
Скорее всего, сначала врач рекомендует в течение нескольких недель принимать препарат в стандартной дозе, а затем если не удастся добиться желаемого эффекта, назначит препарат с большей дозировкой.
К традиционным H2-блокаторам относятся :
— низатидин («Аксид AR» Axid AR)
— фамотидин («Пепсид АС» Pepcid AC)
— циметидин («Тагамет HB» Tagamet HB)
— ранитидин («Зантак 75» Zantac 75)
К традиционным ингибиторам протонового насоса относятся :
— лансопразол («Превацид», Prevacid)
— омепразол («Прилосек», Prilosec)
— рабепразол («АципХекс», AcipHex, «Париет» Pariet)
— пантопразол («Протоникс» Protonix, «Нольпаза» Nolpaza)
— эзомепразол («Нексиум», Nexium)
— омепразол + бикарбонат натрия («Зегерид» Zegerid)
— декслансопразол («Дексилант» Dexilant)
Ингибиторы протонового насоса (ИПП) также понижают кислотность, но являются более мощным средством по сравнению с H2-блокаторами. Ингибиторы протонового насоса чаще всего назначаются для лечения изжоги и кислотного рефлюкса.
Эти средства блокируют выделение кислоты клетками слизистой оболочки желудка, и значительно снижают количство желудочной кислоты. Они действуют не так быстро как антациды, но могут облегчить симптомы рефлюкса на долгие часы.
ИПП также используются для лечения воспаления пищевода (эзофагита) и эрозий пищевода. Исследования показали, что большинство пациентов, страдающих эзофагитом, которые принимали такие препараты, выздоровели через 6-8 недель. Скорее всего, лечащий врач повторно оценит состояние Вашего здоровья через 8 недель приёма ингибиторов протонового насоса и в соответствии с полученными результатами уменьшит дозировку или прекратит лечение. Если симптомы не возобновляются в течение трех месяцев, Вам, придется принимать лекарства только время от времени. Перед приёмом данных препаратов люди, страдающие заболеваниями печени, должны проконсультироваться у своего лечащего врача.
Прокинетики
Прокинетики, например, метоклопрамид (Церукал, Реглан, Метозолв), повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему кислота не попадает в пищевод. Они также в некоторой степени усиливают сокращения пищевода и желудка, для того, чтобы желудок быстрее освобождался. Данные препараты могут использоваться в качестве дополнительного лечения людей с ГЭРБ.
Хирургическое лечение ГЭРБ
Операция является альтернативой консервативному лечению ГЭРБ. Операцию чаще всего назначают пациентам молодого возраста (поскольку в обратном случае им потребуется длительное лечение) с типичными симптомами ГЭРБ (изжога и отрыжка), которым помогает медикаментозное лечение, но они ищут альтернативу ежедневному приёму лекарств.
Пациентам с нетипичными симптомами или пациентам, которым не помогает медикаментозное лечение, операция назначается только в том случае, когда не возникает никаких сомнений по поводу поставленного диагноза ГЭРБ и взаимосвязь между проявляющимися симптомами и рефлюксом подтверждается результатами исследований.
В большинстве случаев применяется фундопликация. Во время данной операции верхняя часть желудка обворачивается вокруг нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему повышается его тонус. В наши дни, вместо традиционной «открытый» операции обычно применяются минимально инвазивные (лапароскопические) технологии. Одним из преимуществ фундопликации является то, что во время операции можно также избавиться от грыжы пищеводного отверстия.
Операция не всегда эффективна, и после её проведения некоторым пациентам все равно приходится принимать лекарства. Результаты этой операции обычно оказываются положительными, но, тем не менее, могут возникнуть осложнения, например, затрудненное глотание, вздутие и газообразование, тяжелое восстановление после операции и диарея, которая возникает из-за повреждения нервных окончаний, которые прилегают к желудку и кишечнику.
Профилактика ГЭРБ
Прежде всего, необходимо уделять внимание образу жизни и избегать ситуаций, которые могут спровоцировать появление болезни.
Помните, что ГЭРБ случается, когда происходит заброс желудочной кислоты в пищевод, который соединяет глотку с желудком.
Чтобы нижний пищеводный сфинктер нормально функционировал, следуйте следующим рекомендациям :
Не делайте наклоны и другие физические упражнения, во время которых увеличивается давление на брюшную полость. Не занимайтесь спортом на полный желудок.
Не носите одежду, которая тесно сидит вокруг пояса, например, эластичные пояса и ремни, которые могут увеличить давление на желудок.
Не ложитесь поле еды. Если Вы легли на спину после обильной еды, содержимому желудка будет легче попасть в пищевод. По схожей причине, не ешьте перед сном. Изголовье кровати должно возвышаться на 15-20см, чтобы под действием силы тяжести кислота оставалась в желудке, где она и должна находиться, пока Вы спите.
Не переедайте. Из-за того, что в желудке находится большое количество пищи, увеличивается давление на нижний пищеводный сфинктер, вследствие чего он размыкается.
Чтобы нижний пищеводный сфинктер и пищевод нормально функционировали, придерживайтесь следующих советов :
Бросьте курить и не употребляйте продукты, содержащие табак. Из-за курения происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а в ротовой полости и глотке снижается количество слюны, нейтрализующей кислоту, и происходит повреждение пищевода.
Не употребляйте продукты, которые обостряют симптомы, например, томатные соусы, мятные конфеты, цитрусовые, лук, кофе, жареное и газированные напитки.
Не употребляйте алкогольные напитки. Из-за алкоголя происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а пищевод может начать сокращаться неравномерно, вследствие чего произойдет заброс кислоты в пищевод и начнется изжога.
Проверьте препараты, которые Вы принимаете. Из-за приёма некоторых препаратов, симптомы могут обостряться. Не прерывайте назначенное лечение, не проконсультировавшись у врача. К препаратам, которые обладают таким эффектом, относятся препараты для лечения астмы и эмфиземы (например, теофиллин), антихолинергические средства для лечения болезни Паркинсона и астмы, содержащиеся, иногда, в препаратах, отпускаемых без рецепта, некоторые блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы и бета-блокаторы для лечения заболеваний сердца или повышенного артериального давления, некоторые препараты, которые влияют на работу нервной системы, препараты железа.
Несмотря на то, что одни препараты обостряют симптомы ГЭРБ, из-за приёма других может возникнуть лекарственный эзофагит, заболевание при котором возникают те же симптомы, что и при ГЭРБ, но не из-за рефлюкса. Лекарственный эзофагит случается, когда таблетка проглатывается, но не достигает желудка, так как прилипает к стенке пищевода. Из-за этого разъедается слизистая оболочка пищевода, возникает боль в груди, язвы пищевода и болезненные ощущения во время глотания.
К препаратам, провоцирующим лекарственный эзофагит, относится аспирин, негормональные противовоспалительные средства (НПВС), например, ибупрофен («Мортин» Motrin, «Алив» Aleve), алендронат («Фозамакс» Fosamax), калий и некоторые антибиотики (особенно тетрациклин и доксициклин).
Более подробную информацию о симптомах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Вы можете получить у гастроэнтерологов клиники «Здоровье 365» г. Екатеринбурга.
Лечение заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori
Необходимость установления единого подхода к диагностике и терапии инфекции Helicobacter pylori (HP-инфекции), основанного на опыте лучших европейских исследователей, привела к созыву в г. Маастрихт (Нидерланды) в феврале 1996 г. конференции, организованн
Необходимость установления единого подхода к диагностике и терапии инфекции Helicobacter pylori (HP-инфекции), основанного на опыте лучших европейских исследователей, привела к созыву в г. Маастрихт (Нидерланды) в феврале 1996 г. конференции, организованной Европейской группой по изучению H. pylori. На конференции был обсужден и принят документ под названием «Current European Concepts in the Management of Helicobacter pylori Infection — The Maastricht Consensus Report» (Маастрихт-1). В этом первом соглашении были установлены основные показания к эрадикации и рекомендованы оптимальные схемы лечения. Второй Консенсус (Маастрихт-2) был принят в 2000 г., показания были подразделены на обязательные и целесообразные (табл. 1А и табл.1Б).
В 2005 г. во Флоренции был принят последний, третий Консенсус (Маастрихт-3) по ведению HP-инфекции. Целью его была выработка глобального подхода и анализ ключевых вопросов, в частности, показаний к эрадикации, стратегии и тактики ведения пациентов. Учитывая высокий уровень доказательности необходимости эрадикации Н. pylori в первой группе показаний (обязательных), принятых Консенсусом Маастрихт-2, они не подвергались повторному пересмотру. При выработке последнего Консенсуса Маастрихт-3 участники вернулись к обсуждению и принятию только тех показаний, которые значились как целесообразные (ГЭРБ, функциональная диспепсия, прием НПВС). На основании анализа последних научных данных была признана необходимость проведения эрадикации Н. pilory при функциональной диспепсии, поскольку морфологически при наличии НР-инфекции практически в 100% обнаруживается хронический гастрит, который является прогрессирующим заболеванием с определенным риском последующего язвообразования и малигнизации.
Проведенные рандомизированные исследования показали, что после эрадикации Н. pylori улучшение состояния больных наблюдается в 50%, а полное исчезновение симптомов — у 30%. В то же время при персистировании инфекции улучшение отмечается лишь у 38%, а исчезновение — у 18% [1]. Показания к эрадикации Н. pylori при ГЭРБ были обоснованы тем, что НР-инфекция сопровождается гиперхлоргидрией у большинства пациентов, а после эрадикации секреторная функция нормализуется. Эрадикация Н. pylori не повышает риск развития ГЭРБ в сравнении с терапией ингибиторами протонной помпы (ИПП). Напротив, монотерапия ИПП, снижая желудочную секрецию, способствует распространению Н. pylori и заселению им тела желудка, что сопровождается развитием фундального гастрита с более высоким риском атрофии. Целесообразность эрадикации Н. pylori при необходимости приема НПВС была аргументирована повышением риска язвообразования при сочетании двух ульцерогенных факторов (Н. pylori и НПВС). Так, по данным C. O’Morein [2], эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной зоны при наличии этих двух факторов выявляются у 55% больных, при отмене НПВС уменьшаются в два раза, а при эрадикации Н. pylori — в пять раз. Таким образом, повторный пересмотр целесообразных рекомендаций подтвердил необходимость проведения эрадикации Н. pylori при функциональной диспепсии, ГЭРБ и приеме НПВС.
Консенсус Маастрихт-3 впервые включил показания к эрадикации Н. pylori при двух внежелудочных состояниях: железодефицитной анемии (ЖДА) и идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (ИТП). Роль Н. pylori в развитии ЖДА была доказана на основании выявления дефицита железа вследствие потребления его микроорганизмом, а также восстановлением показателей после эрадикации Н. pylori. Целесообразность эрадикационной терапии при ИТП была доказана снижением уровня антитромбоцитарных антител у больных после эрадикации Н. pylori.
Таким образом, в соответствии с рекомендациями Консенсуса Маастрихт-3, показаниями к эрадикации Н. pylori являются:
Педиатрические аспекты инфекции Н. pylori впервые обсуждались в 1997 г. в г. Эшторил (Португалия) по инициативе Европейской группы по изучению Н. pylori, затем обсуждение было продолжено на состоявшихся в Будапеште второй (1998 г.) и в Хельсинки третьей (1999 г.) встречах педиатров-экспертов [3, 4]. Итогом работы явилось формирование рабочего алгоритма обследования и лечения детей, включающего следующие этапы:
Принятые в Риме в 1999 г. рекомендации ESPGHAN по ведению инфекции Н. pylori предусматривают простой алгоритм показаний к эрадикации:
Педиатрические аспекты инфекции Н. pylori обсуждались и при принятии Консенсуса Маастрихт-3, в частности, были подчеркнуты следующие положения:
Важные требования к эрадикационной терапии HР-инфекции были опубликованы в «Рекомендациях по диагностике и лечению инфекции Н. pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российской группы по изучению Н. pylori [5]:
В отличие от других микроорганизмов Н. pylori in vitro чувствителен к большинству антимикробных препаратов. Еще в 1988 г. в исследованиях McNulty C. A. M. и Dent J. C. [6] показали его чувствительность к 21 антибактериальному агенту.
Н. pylori чувствителен к подавляющему большинству антибиотиков пенициллинового ряда и большинству цефалоспоринов (цефуроксиму, цефокситину, цефалексину), причем их минимальная подавляющая концентрация для 90% бактерий (МПК-90) не превышает 0,5 мг/л. Макролиды и фторхинолоны in vitro также проявляют достаточно высокую активность в отношении Н. pylori, их МПК-90 ниже 0,5 мг/л. Весьма эффективны и антибиотики других групп (нитрофураны, гентамицин, тетрациклин, рифампицин). Метронидазол обладает активностью средней степени. Н. pylori устойчив к ванкомицину, цефсулодину, триметоприму и сульфаниламидам, поэтому эти антибактериальные средства используют при его культивировании для подавления конкурентной флоры. Среди противоязвенных средств ни одно не обладает существенной активностью против H. pylori in vitro, кроме солей висмута: трикалия дицитрата (Де-нола), субсалицилата, субгаллата.
Несмотря на активность in vitro, при назначении in vivo вышеперечисленные антибактериальные препараты отнюдь не отличаются столь же высокой эффективностью. Одной из причин этого является снижение их активности в кислой среде желудка. Исследования, проведенные МсNulty C. A. M. [7], показали, что активность пенициллина и ампициллина в условиях кислой среды снижается более чем в 10 раз, цефалексина — в 16 раз, ципрофлоксацина — в 10 раз, а эритромицина — более чем в 100 раз. Макролиды последнего поколения (кларитромицин, Вильпрафен® Солютаб), в отличие от эритромицина, гораздо более устойчивы в кислой среде [8]. Незначительное изменение активности наблюдается у тетрациклина и фуразолидона. Активность же метронидазола и Де-нола не изменяется при кислых значениях рН [9], поэтому они успешно применяются в лечении НР-инфекции.
Другой причиной снижения эффективности антибактериальных препаратов in vivo является неспособность некоторых их них накапливаться в слизи, покрывающей желудочный эпителий. Неионизированные молекулы эритромицина и ципрофлоксацина из слизистой оболочки быстро диффундируют в просвет желудка. При меньших значениях рН возможен их переход в ионизированную форму и задержка в слизистом слое, но снижение рН само по себе приводит к их почти полному разрушению. Поэтому эритромицин практически не эффективен при лечении НР-инфекции. В отличие от эритромицина, кларитромицин и рокситромицин отличаются хорошим проникновением в ткани и слизистый слой [10]. Ципрофлоксацин и другие фторхинолоны не применяются в терапии Н. pylori еще и потому, что при их назначении очень быстро формируются резистентные штаммы ко всей группе хиноловых препаратов [11].
Амоксициллин (Флемоксин Солютаб®) — один из наиболее эффективных антибиотиков, применяемых при лечении Н. pylori-ассоциированных заболеваний. Препарат относится к группе бета-лактамных антибиотиков, подгруппе аминопенициллинов. При низких значениях рН амоксициллин сохраняет высокую активность. Максимальную активность проявляет при нейтральных значениях рН [12]. Является амфотерным соединением и при рН 3–6 проникает в ткани несколько хуже, тогда как в слизь, которая на 90% состоит из воды, способен проникать в большей степени [13], что позволяет добиться высокой его концентрации в слизистой желудка (вплоть до собственной пластинки слизистой оболочки) и в желудочном содержимом.
Солютаб — это особая технология производства препарата, при которой каждая таблетка состоит из отдельных микросфер, заключенных в наполнитель. Под воздействием любой жидкости таблетка начинает распадаться на микросферы, которая становится проницаемой только при воздействии бикарбонатов в кишечнике. Таким образом, действующее вещество высвобождается в зоне максимального всасывания. Это в свою очередь обеспечивает более равномерное и максимально полное всасывание активных компонентов препаратов, произведенных по указанной технологии, по сравнению с аналогами. Форма Солютаб также обеспечивает минимальную остаточную концентрацию действующего вещества в кишечнике, что гарантирует как предсказуемую эффективность, так и благоприятный профиль безопасности вследствие минимального влияния препарата на микрофлору кишечника и минимального раздражающего действия.
Таблетки Солютаб можно как проглотить целиком, так и растворить в воде с образованием сиропа или суспензии с приятным вкусом, который с удовольствием пьют как дети, так и взрослые.
Механизм воздействия амоксициллина на Н. pylori заключается в ингибировании процессов синтеза в мембране бактериальной клетки пенициллин-связывающих белков (ПСБ) — ферментов, осуществляющих завершающие стадии биосинтеза основного компонента клеточной стенки микроорганизма — пептидогликана [14]. Это приводит к нарушению синтеза клеточных оболочек и лишает микробную клетку способности противостоять осмотическому градиенту, в результате чего стенки набухают и разрушаются. Таким образом, амоксициллин оказывает бактерицидное действие, тогда как подавляющее большинство других бета-лактамов являются бактериостатиками. Данное обстоятельство объясняет нецелесообразность применения для лечения Н. pylori других антибиотиков данной группы (в том числе и родственного ампициллина).
Побочными эффектами, характерными для амоксициллина, являются: диарея, аллергическая реакция и псевдомембранозный колит. При проведении антихеликобактерной терапии детям рекомендуется суточная доза 60 мг/кг в сутки дважды в день во время или после еды. При приеме амоксициллина до еды его местное антибактериальное действие усиливается.
Н. pylori весьма чувствителен к тетрациклину, который ингибирует бактериальный синтез белка и подобно амоксициллину проявляет интралюминальную активность, причем даже при низких значениях рН [15]. В литературе нет сообщений о резистентности Н. pylori к тетрациклину, но этот препарат дает довольно большое количество побочных реакций: гепатотоксическое действие, тошноту, а также стойкое повреждение растущих зубов, вследствие чего не рекомендуется для использования в педиатрической практике.
Эффективность другой группы антибиотиков — макролидов в отношении Н. pylori была доказана во многих исследованиях [16]. Основу химической структуры макролидов составляет макроциклическое лактонное кольцо. Все они обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, накапливаясь в клетках организма (в том числе и в полиморфно-ядерных лейкоцитах) и влияя на миграцию нейтрофилов, окислительные реакции в фагоцитах и продукцию многих цитокинов. Механизм действия макролидов состоит в торможении синтеза белка в микробных клетках при их размножении путем связывания с каталитическим пептидилтрансферазным центром рибосомальной 50S-субъединицы. Это приводит к торможению реакции транслокации и транспептидации и нарушению процесса формирования и наращивания (элонгации) пептидной цепи. Обладают преимущественно бактериостатическим действием. Поскольку макролиды являются слабыми основаниями, их активность возрастает при рН 5,5–8,5.
Наиболее активным в отношении Н. pylori является кларитромицин. В отличие от других макролидов, которые в кислой среде подвергаются усиленному гидролизу, кларитромицин устойчив в кислоте желудочного сока. По данным Miki и соавторов (2003) [17], монотерапия кларитромицином приводит к уничтожению Н. pylori в 54% случаев, а согласно исследованиям Gisbert — в 15% случаев, что, тем не менее, является впечатляющим результатом.
Другие представители макролидов, в частности, джозамицин и рокситромицин мало уступают кларитромицину в клинической эффективности, но в меньшей степени вступают во взаимодействие с другими лекарственными препаратами, реже вызывают побочные эффекты и поэтому могут являться альтернативой кларитромицину [18].
Одним из основных препаратов, входящих в схемы антихеликобактерной терапии, является трикалия дицитрат висмута (ТДВ, Де-нол). При рН менее 5 ТДВ образует преципитаты в виде двух солей висмута — оксихлорида и цитрата, оптимум рН составляет 3,5 [19]. В области дна язвы препарат создает защитную пленку, образуя агрегаты с белками плазмы [20]. Он также способен образовывать кристаллы различной формы в зависимости от рН среды, которые, в частности, могут адгезироваться в местах некроза эпителиальных клеток [21].
ТДВ оказывает влияние на плотность и проницаемость слоя желудочной слизи, образуя комплекс висмут–протеогликан и замедляя диффузию Н+, но не влияя на диффузию других ионов [22]. ТДВ обладает также антипепсиновой активностью — вероятно, за счет связывания пепсина [23], а при кислых значениях рН способен связывать желчные кислоты [24]. ТДВ достоверно увеличивает секрецию простагландинов [25] и бикарбонатов [26] в желудке и двенадцатиперстной кишке.
Одним из основных свойств ТДВ является его бактерицидное действие на Н. pylori. Оно незначительно превосходит аналогичное действие других солей висмута in vitro, но многократно — in vivo. Это объясняется наибольшей растворимостью ТДВ в желудочном соке и слизи в самом широком диапазоне рН, что позволяет препарату легко проникать в слизистый слой и желудочные ямки. ТДВ препятствует адгезии Н. pylori к желудочному эпителию, приводит к повреждению и фрагментации мембраны бактериальной клетки, вакуолизации ее [27]. Он ингибирует ферменты Н. pylori: уреазу, каталазу, фосфолипазу и его протеолитическую активность [28]. В результате всего комплекса воздействий ТДВ наступает лизис бактериальной клетки в непосредственной близости от эпителия желудка. Очень важно, что препарат способен воздействовать как на вегетативные, так и на кокковые формы Н. pylori. Несмотря на различные механизмы действия, он обладает синергизмом с антибиотиками, поэтому может быть эффективно использован в сочетании с ними. К препарату не развивается резистентность. Более того, согласно данным Williamson R., Pipkin G. A. [29], ТДВ предотвращает развитие первичной и вторичной резистентности к антибиотикам.
Многочисленные исследования оценки эффективности терапии Де-нолом НР-инфекции показали, что после курса монотерапии у большинства больных удается добиться подавления инфекции и стойкого клинического улучшения [30], однако в дальнейшем восстанавливается прежняя степень обсемененности слизистой оболочки. То есть Де-нол в качестве монотерапии не в состоянии стойко подавить Н. pylori, поэтому используется комбинированная терапия. ТДВ, а также некоторые другие соли висмута: субсалицилат и, реже, субгаллат, в сочетании с антибиотиками широко используются в комплексной терапии НР-инфекции [31].
Хотя действие этих препаратов реализуется местно, все же незначительные концентрации висмута обнаруживаются в крови и моче в процессе лечения и достигают стабильных значений спустя четыре недели от его начала [32]. В экспериментах на животных было показано, что высокие дозы висмута могут вызвать побочные реакции со стороны ЦНС (т. н. «висмутовая энцефалопатия»). Пороговыми концентрациями висмута в крови у человека считаются 50–100 мг/л, однако в реальных условиях при назначении обычных доз Де-нола (8 мг/кг у детей, 480 мг/сут у взрослых) такие концентрации никогда не регистрируются и никаких побочных реакций со стороны ЦНС не возникает [33]. Исследование П. Л. Щербакова [34], проведенное у детей, показало, что на фоне стандартной антихеликобактерной терапии, включавшей обычные дозы Де-нола, концентрация висмута в крови у детей не превышала 55 мг/л, что соответствует нижней границе нормы пороговых значений и 10-кратно ниже концентраций, наблюдаемых при висмутовой энцефалопатии.
То есть Де-нол является безопасным и эффективным антихеликобактерным препаратом и может быть без опасений назначен детям. Однако, поскольку висмут медленно выводится из организма, его не рекомендуют назначать пациентам с почечной недостаточностью [35]. Кроме вышеописанных, из побочных действий препаратов висмута обычно наблюдается почернение стула вследствие образования в кишечнике сульфида висмута, в литературе имеется несколько сообщений о возникновении диареи, описаны редкие случаи аллергии на препарат в виде кожных сыпей [36]. В желудке препарат может связываться с пищей и антацидными препаратами, терапевтическое его действие в этом случае становится невозможным. Поэтому препарат рекомендуют принимать за 30 мин до еды и на ночь, не ранее чем через 2 часа после последнего приема пищи, и не сочетают с приемом антацидов. В детской практике рекомендуется назначать Де-нол детям старше 5 лет в дозе 8 мг/кг/с в 2 приема за 30 мин до еды.
В соответствии с рекомендациями ESPGHAN и NASPGHAN (2000 г.), оптимальными схемами для эрадикационной терапии хеликобактериоза являются следующие [37]:
В соответствии с рекомендациями ESPGHAN и NASPGHAN [77], оптимальными дозами препаратов, входящих в стандартные схемы, являются следующие: омепразол — 1 мг/кг до 20 мг 2 раза, амоксициллин 50 мг/кг до 1 г 2 раза, кларитромицин, джозамицин, рокситромицин 15 мг/кг до 500 мг 2 раза, метронидазол 20 мг/кг до 500 мг 2 раза, тетрациклин (с 12 лет) 50 мг/кг до 1 г 2 раза, трикалия дицитрат висмута (КСВ) 120 мг 3–4 раза.
В соответствии с этими рекомендациями и Консенсусом Маастрихт-2, в качестве 7-дневных схем эрадикации первой линии рекомендована схема, включающая ИПП, кларитромицин (джозамицин или другой представитель макролидов) и амоксициллин (ИКА), и в меньшей степени — схема, в которой вместо амоксициллина применяется метронидазол (ИКМ) [38]. Поскольку компоненты первой схемы были наиболее удачно сбалансированы по эффективности и минимальны по побочным действиям, она получила название «стандартной тройной терапии». Уровень эрадикации при использовании этой комбинации препаратов составил 78–91% [39]. По результатам G. M. Buzas, J. Jozan (2004) [40] эффективность схемы, включающей кларитромицин и амоксициллин, составила 79,6%, кларитромицин и нитроимидазол — 84,1%, амоксициллин с нитроимидазолом — 72,5%. В аналогичном исследовании, проведенном в Южной Корее и включавшем 352 пациента с дуоденальной язвой и неязвенной диспепсией, сравнивали комбинацию омепразола (20 мг 2 раза в сутки), кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллина (1,0 г 2 раза в сутки) или тинидазола (500 мг 2 раза в сутки), эффективность оказалась одинаковой (65,7% и 64,8%) [41]. К важному выводу о целесообразности включения в режим эрадикации кларитромицина пришли исследователи, которые сравнивали комбинацию лансопразола (30 г 2 раза в сутки), амоксициллина (1,0 г 2 раза в сутки) и метронидазола (400 мг 3 раза в сутки) с режимом, включавшим лансопразол и амоксициллин в той же дозе, но с заменой метронидазола на кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки). Эффективность последнего варианта оказалась значительно более высокой (91% и 78%) [42].
В 1999–2002 гг. в Европе было проведено проспективное мультицентровое исследование, включавшее 16 педиатрических центров в 14 странах. Всего было обследовано 1233 пациента, 41% которых были родом из Африки и Ближнего Востока. Исследовалась как первичная (до лечения), так и вторичная (при неудачном лечении) резистентность. Первичная резистентность к кларитромицину была выявлена у 20% детей, вторичная — у 42%. Первичная резистентность к кларитромицину была достоверно выше у детей до 6 лет, чем у подростков старше 12 лет, и преобладала у жителей Южной Европы по сравнению с Северной. Эти различия легко объяснимы более частым назначением макролидов для лечения внежелудочных (в основном, респираторных) заболеваний у детей раннего возраста и существованием определенных ограничений в назначении препаратов этой группы в североевропейских странах. В Восточной Европе отдельные исследования также показали высокую резистентность к кларитромицину у детей. Так, в Болгарии она составила 12,4%, а в Польше — 23,5% [43].
Основной причиной роста резистентности Н. pylori к кларитромицину является не столько предшествующая неэффективная эрадикационная терапия, сколько широкое использование макролидов при лечении других заболеваний. Поскольку дети чаще получают препараты этой группы, то и распространенность устойчивых штаммов Н. pylori среди них существенно выше, чем у взрослых. Так, исследование, проведенное в японских семьях, показало, что хотя члены одной семьи обычно заражены идентичными штаммами Н. pylori, резистентность к кларитромицину выше у детей [44]. В целом резистентность Н. pylori к кларитромицину возрастает пропорционально его потреблению в данном регионе [45].
В странах Восточной Европы с невысоким уровнем жизни (в том числе и в странах СНГ) первично-резистентные к нитроимидазолу штаммы Н. pylori составляют 20–40%; в России в 1998 году резистентность к метронидазолу составила почти 30%, в Москве — 36% [46]. В странах Западной Европы, по данным Европейского многоцентрового исследования, средний уровень первичной резистентности Н. pylori к метронидазолу составляет 25,6% [47].
В 1997 г. впервые сообщалось о появлении резистентных к амоксициллину штаммов Н. pylori, составивших 1,4–7% в развитых странах [48]. Устойчивость Н. pylori к бета-лактамам определяется модификацией ПСБ микроорганизмов. Описаны модификации (результат мутаций) в ПСБ-1а и ПСБ-4; поскольку гены ПСБ локализованы в бактериальной хромосоме, устойчивость в популяции Н. pylori происходит, вероятно, по клональному типу. Если за период с 1985 по 1996 год в Японии не было выявлено ни одного резистентного штамма, то в 1997 г. их доля составила 1,1%, а в 2003 г. — 1,5% [49].
В 2005 году F. Megraud [50] представил данные о резистентности Н. pylori к антибактериальным препаратам, определившие последующий выбор тех или иных схем эрадикации. Так, показатели резистентности штаммов микроорганизма к метронидазолу находятся в пределах 19–42% в странах Европы и 33–37% — в США, 9–12% — в Японии, 53% — в Бразилии и 77% — в Мексике. В отношении кларитромицина эти показатели составляют в США и Японии около 13%. В европейских странах они колеблются в широких пределах: сравнительно низки в странах Северной (4,4%) и Центральной (8,7%) Европы и, напротив, очень высокие (24%) — в странах Южной Европы. В нашей стране к 2003 г. количество штаммов Н. pylori, резистентных к метронидазолу, достигло 55,5%. Опасной можно назвать тенденцию к росту доли полирезистентных штаммов — 11,1% [50].
Исследование эффективности схемы, рекомендованной в качестве стандартной Консенсусом Маастрихт-3 в Европе (эзомепразол + кларитромицин + метронидазол) в рекомендуемых дозах продолжительностью 10 дней, проведенное нами у 20 детей с Н. pylori-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями, показало низкую эффективность — 14,3%. Столь низкий результат объясняется высоким уровнем резистентности Н. pylori как к кларитромицину, так и к метронидазолу. В связи с полученными неутешительными результатами, мы не можем рекомендовать эту стандартную схему к использованию в России.
С учетом локальных особенностей штаммов Н. pylori, Консенсус Маастрихт-3 внес одну очень важную поправку: если устойчивость Н. pylori к кларитромицину в популяции конкретного региона превышает 15–20%, а к метронидазолу выше 40%, эти антибактериальные препараты не должны применяться в схемах эрадикации.
При высокой эффективности квадротерапии, не является ли целесообразным ее назначение в качестве терапии первой линии, особенно в условиях высокой антибиотикорезистентности? На этот вопрос позволяет ответить метаанализ 102 исследований эрадикации, включающий 398 вариантов и 25 644 пациента, не выявивший преимуществ квадротерапии по сравнению с тройной (эффективность 80,4% и 81,1% соответственно). Аналогичные результаты были получены в североамериканском исследовании, включавшем 275 пациентов. В данном исследовании сравнивали тройную терапию: омепразол (20 мг 2 раза в сутки) + кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) + амоксициллин (1,0 г 2 раза в сутки), с квадротерапией: омепразол (20 мг 2 раза в сутки) + висмута бискальцитрат (120 мг 4 раза в сутки) + метронидазол (375 мг 4 раза в сутки) + тетрациклин (375 мг 4 раза в сутки). Эффективность этих схем оказалась практически одинаковой (83,2% и 87,7% соответственно). Тройные (омепразол + амоксициллин + кларитромицин) и квадротерапия (омепразол + висмут + тетрациклин + метронидазол), используемые в качестве терапии первой линии, оказались эффективными в равной степени (87% vs 86%).
Согласно нашим данным, эффективность тройной терапии с амоксициллином (омепразол + амоксициллин + метронидазол) составляет 73%, а сходной квадротерапии (омепразол + амоксициллин + метронидазол + Де-нол) — 76%. Однако совсем другие результаты были получены при использовании схем с кларитромицином. Эффективность стандартной схемы, рекомендованной Консенсусом Маастрихт-3 (эзомепразол + кларитромицин + метронидазол), составила всего 14,3%, дополнение этой же схемы Де-нолом повысило эффективность до 65%. Полученные нами данные согласуются с результатами европейского исследования, проведенного Williamson R., Pipkin G. A. [32], по мнению которых Де-нол способен преодолевать как первичную, так и вторичную антибиотикорезистентность Н. pylori. Это позволяет рекомендовать Де-нол в схемах эрадикации Н. pylori и делает целесообразным назначение этого препарата уже в ходе первой линии терапии.
В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линии Консенсус Маастрихт-3 предлагает практическому врачу несколько приемлемых вариантов дальнейшей терапии. Поскольку к амоксициллину в процессе его применения не вырабатывается устойчивость штаммов Н. pylori, возможно назначение его высоких доз (0,75 г 4 раза в сутки в течение 14 дней) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами ИПП в виде двойной терапии, однако, по нашему мнению, мегадозы этих препаратов могут обернуться значительным увеличением числа побочных реакций. Другим вариантом может быть замена метронидазола в схеме квадротерапии на нитрофураны. Согласно последним российским исследованиям, наиболее приемлемы нифурател (Макмирор 15 мг/кг/сут) или нифуроксазид (Энтерофурил 200 мг 2 раза в день). Альтернативой служит применение комбинации ИПП с амоксициллином и рифабутином (300 мг в сутки) или левофлоксацином (500 мг в сутки). Попытки замены кларитромицина на другие макролидные антибиотики также предпринималась. В исследовании, проведенном в США, сравнивалась эффективность квадротерапии, включающей ИПП (лансопразол), препараты висмута, амоксициллин и кларитромицин/азитромицин. В первом случае частота эрадикации равнялась 84,6%, во втором — 55,5%. То есть по эффективности азитромицин уступает кларитромицину.
Таким образом, в России, в условиях высокой резистентности Н. pylori к кларитромицину и метронидазолу, в качестве эрадикационной терапии первой линии могут быть рекомендованы следующие схемы:
Контроль эффективности терапии (достижение эрадикации) следует проводить через 4–6 недель после окончания лечения. Для контроля целесообразно использовать неинвазивные методы, прежде всего, дыхательные (С13-углеродный тест или Хелик-тест). При отрицательном результате теста (эрадикации Н. pylori) дальнейшего лечения не требуется. При положительном результате повторная терапия проводится по другой схеме с использованием других антибиотиков, в частности, может быть назначена классическая схема второй линии — квадротерапия, включающая ИПП + Де-нол + тетрациклин (с 12 лет) + метронидазол. Если при проведении терапии первой линии не использовались нитрофураны, то вместо метронидазола оптимально назначение нифуратела или нифуроксазида.
Эрадикационную терапию как первой, так и второй линии следует дополнять назначением современных пробиотиков. Исследования, проведенные как в России, так и за рубежом, показали повышение эффективности лечения и уменьшение побочных реакций при параллельном назначении пробиотиков. В работе П. Л. Щербакова с соавт. было показано повышение процента эрадикации Н. pylori с 84% при назначении стандартной тройной схемы до 92% при параллельном приеме Линекса. Нами были изучены показатели местного и общего иммунного статуса и результативность стандартной тройной терапии (ИПП + амоксициллин + метронидазол) при параллельном назначении Бифиформа. Исследование показало повышение эффективности лечения с 73% до 84%, уменьшение побочных реакций и дисбиотических отклонений в кале. Лечение пробиотиком сопровождалось повышением уровня секреторного IgA, фагоцитарной активности, а также снижением уровня IgE в крови. В литературе имеются данные об антихеликобактерной эффективности Saccharomyces boulardii и некоторых штаммов лактобацилл На основании этого с целью профилактики хеликобактериоза можно рекомендовать йогурты с лактобациллами определенных штаммов.
Литература
За остальным списком литературы обращайтесь в редакцию.
П. Л. Щербаков*, доктор медицинских наук, профессор
В. С. Кашников**, кандидат медицинских наук
Е. А. Корниенко***, доктор медицинских наук, профессор
*Центральный НИИ гастроэнтерологии, Москва
**Ставропольская детская клиническая больница, Ставрополь
***СПбГПМА, Санкт-Петербург
Контактная информация об авторах для переписки: petersh@su29.ru.