Оментэктомия — это хирургическое удаление большого сальника, который представляет собой подобие жирового фартука, свободно свисающего от желудка до петли кишечника.
Что такое большой сальник
Внутренние органы брюшной полости покрыты тонким защитным слоем соединительной ткани — брюшиной.
В процессе эволюции для дополнительной защиты брюшной полости сформировался отдельный орган — большой сальник. Он представляет собой разросшуюся брюшину, состоящую из четырех листков. Жировая клетчатка между этими листками дала название органу.
Главная функция большого сальника — защита от внешних ударных воздействий. Он начинается от передней стенки желудка, накрывает петли тонкого кишечника и заканчивается на уровне кишки.
Большой сальник, как и брюшина в целом, обильно насыщен кровеносными сосудами, лимфатическими каналами. этого он максимально подвержен метастазированию при злокачественных опухолях органов брюшной полости и малого таза.
Показания к удалению
высокого риска образования метастазов большой сальник удаляется даже при отсутствии видимых очагов. Это делается для того, чтобы свести к минимуму риск рецидивов после хирургического лечения раковых опухолей яичников и других органов.
Даже если метастазы не были обнаружены при диагностике, это не дает гарантии отсутствия раковых клеток в жировом фартуке. А поскольку вероятность их существования всегда высока, обычно принимается решение о превентивном удалении сальника.
Такая операция называется оментэктомией. Она практически не влияет на качество жизни, и при этом существенно повышает эффективность лечения, улучшает прогноз пятилетней выживаемости при онкологических заболеваниях.
Злокачественные опухоли самого сальника исключительно редки. Как правило, речь идет о метастазах и распространении (диссеминации) раковых клеток.
Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно
Расширенная экстирпация матки с оментэктомией (удаление матки с придатками и резекция большого сальника)
На сегодняшний день в комплексную терапию рака яичников входят хирургическое лечение, традиционная химиотерапия, иммунотерапия, гормональная и таргетная терапия, лучевая терапия. Несмотря на значительное количество лечебных методов, наиболее эффективным считается проведение оперативного удаления новообразования на ранних стадиях заболевания.
К хирургическому лечению злокачественного процесса в яичниках относится расширенная экстирпация матки (удаление матки с придатками) в комплексе с оментэктомией. Оментэктомия — это частичная или полная резекция большого сальника, в ходе которой сальник отделяется от желудка и поперечного участка ободочной кишки. Уже на начальных стадиях онкозаболеваний яичников подобная операция входит в число обязательных компонентов хирургического этапа лечения [1].
У многих пациентов удаление сальника не планируется как самостоятельная операция. Проведение этой процедуры назначается при онкозаболеваниях брюшных и мочеполовых органов, особенно часто при раке яичников [2]. Поскольку отмечается высокая вероятность вовлечения в злокачественный процесс желудка и женских репродуктивных органов, оментэктомия проводится как у пациентов с диагностированным метастазированием, так и при отсутствии метастазов.
В клинике «Добрый прогноз» оментэктомия выполняется как лапаротомным, так и лапароскопическим способом, в зависимости от локализации новообразования и степени распространенности патологического процесса.
В Украине разрешено применение протоколов лечения, утвержденных Европейской ассоциацией онкологов (ESMO [3]) и Американской национальной онкологической сетью (NCCN).
Стандартной схемы лечения, эффективной для каждого пациента с этим диагнозом, не существует. Методы и режим проведения терапии, длительность лечения подбираются индивидуально, в зависимости от стадии заболевания, возраста и общего состояния пациента, наличия у него противопоказаний. Разобраться в ситуации и составить индивидуальный план обследований и лечения сможет только квалифицированный врач-онколог.
Используемые источники литературы
Отзывы пациентов
Отзывы не редактируются, но проходят проверку модератором для защиты от недобросовестной рекламы. Спасибо за понимание! Просьба указывать реальный почтовый ящик, если хотите, чтобы мы Вам ответили (жалоба, вопрос, предложение и т.д.). Ваши персональные данные не передаются третьим лицам и не используются в рекламных рассылках.
Напишите свой отзыв
Контакты
Адрес Бульвар Вацлава Гавела, 40А, Киев, Украина, 03126
Оферта Лицензия МОЗ АЕ №571474 от 14.03.2014г. Материалы, размещённые на сайте, носят информационный характер и не должны использоваться в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой Вашего лечащего врача! Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я.
Рак яичников-современный взгляд на проблему (по данным обзора литературы)
Среди множества патологических процессов наибольший интерес у теоретиков и клиницистов во все времена вызывали те из них, которые чаще всего приводили к гибели или инвалидизации больных. Без преувеличения можно сказать, что самым тяжелым и коварным заболеванием злокачественного генеза у женщин является рак яичников (РЯ). Проблема этой патологии была и остается одной из самых актуальных и трудных разделов онкологии, и поэтому широко обсуждается в различных областях медицины.
Рак яичников (РЯ) наряду со злокачественными опухолями шейки и тела матки является одним из наиболее распространенных заболеваний онкологической природы и в мировой статистике занимает третье место. По данным литературы, карцинома яичников составляет 6-8% из числа всех онкологических заболеваний и 20-25% среди злокачественных опухолей женских половых органов, причем рак яичников составляет около 80% всех опухолей придатков.
Анализ тенденций заболеваемости и смертности и их географических особенностей позволяет приблизиться к пониманию некоторых аспектов этиологии и патогенеза данного заболевания (Макаров О.В., 1996). В настоящее время накоплено значительное количество экспериментальных, эпидемиологических и клинических фактов, позволяющих обозначить многие стороны этиопатогенеза РЯ, несмотря на это причины возникновения большинства опухолей яичников остаются неизвестными. Обзоры многочисленных исследований указывают на высокую частоту рака яичника в индустриальных странах, за исключением Японии. Возможно, это обусловлено диетическими факторами, а именно, высоким потреблением животных жиров, хотя последние исследования не подтверждают связи развития РЯ ни с высококалорийной пищей, ни с употреблением алкоголя, кофеина и никотина. Нет и убедительных доказательств возможного канцерогенного эффекта радиации, применяемой в диагностических и терапевтических целях, в развитии РЯ, хотя в эксперименте моделей опухоли яичника создавали путем облучения грызунов рентгеновскими лучами или при помощи пересадки ткани яичника в селезенку или другие органы портальной системы. В нескольких исследованиях развитие карцином яичников связывают с использованием талька в гигиенических целях.
Л.В. Акуленко с соавт. (1998) предложили критерии идентификации наслед-ственных форм РЯ. Таковыми являются:
Ранняя диагностика РЯ остается главной нерешенной проблемой в онкогинекологии. Клиническое ректо-вагинальное обследование малого таза нередко позволяет идентифицировать новообразование яичников. С 1970-х годов благодаря внедрению ультразвуковых технологий наступила новая эра в диагностике опухолей яичника. Ультразвуковое исследование малого таза стало рутинным методом в обследовании пациентки при подозрение на опухоль яичника. При небольших новообразованиях в малом тазу наибольшей информативностью обладает трансвлагалищная эхография, при образованиях более 6-7 см возрастает роль трансабдоминальной эхографии. Рак яичника на ранних стадиях эхографически представляет собой кистозное образование с единичными сосочковыми образованиями с нечеткими контурами, тогда как при 1С и ІІ стадиях уже визуадизируются обширные папиллярные разрастания с нарушением целостности капсулы кисты и в позадиматочном пространстве определяется небольшое количество жидкости. Для генерализованных стадий РЯ эхографически характерно наличие неправильной формы опухолевого конгломерата кистозно-солидного строения с размытыми границами разрастаниями по наружному контуру. Асцит выявляется в 70-80% набдюдений. При выявлении эхографических признаков злокачественности опухолевого процесса в яичниках и за их пределами необходимо дифференцировать первичность и вторичность поражения яичников. Эхографические критерии дифференциальной диагностики первичного и метастатического рака яичников
Критерии: первичный рак, метастатический рак Сторона поражения: чаще двустороннее всегда двустороннее Структура кистозно-солидная: преимущественно кистозная Солидная,реже-с некрозом в центре Размеры опухоли: свыше 10 см До 10 см Контуры опухоли: нечеткие,неровные Четкие, бугристые Связь с маткой: в конгломерате с маткой связь с маткой отсутствует
Современные стандарты лечения рака яичников были сформированы Интернацио¬нальной группой по изучению рака яичников на 7-ой международной конферен¬ции по онкогинекологии, проходившей в Риме в 1999. При раке яичников различают пять типов хирургических вмешательств:
При ранних стадиях РЯ, к которым относят la, Ib и Па, в качестве хирургиче¬ского этапа лечения необходимо выполнять пангистерэкгомию с экстирпацией боль¬шого сальника на уровне поперечно-ободочной кишки. Для обоснования ранней ста¬дии, обязательно производится цитологическое исследование перитонеальной жидко¬сти, при её наличии, смывов с брюшины малого таза, боковых карманов брюшной полости, печени и диафрагмы. При низкодифференцированных опухолях необходима биопсия тазовых и парааортальных лимфоузлов. У молодых женщин с высокодиффе-ренцированным раком яичников или опухолями пограничной злокачественности, при желании пациентки сохранить детородную функцию, возможен органосохраняющий объем операции: односторонняя аднексэктомия с обязательной резекцией второго яичника, оментэктомией и цитологическим контролем. В подобных наблюдениях, которые чрезвычайно редки, после родов выполняют экстирпацию матки с оставшимися придатками. Следует помнить, что органосохраняющие операции при раке яичников — это исключение, а не правило. Лапароскопия при подозрении на РЯ выполняется только в диагностиче-ских целях. Рядом авторов этот метод рекомендован для биопсии тазовых и парааортальных лимфатических узлов, как стандартный. Необходимо избегать неадек¬ватных лапароскопических вмешательств для хирургического лечения рака яич¬ников. При подтверждении ранней стадии РЯ, адьювантная химиотерапия может не выполняться в случаях пограничной злокачественности и при высокодифференциро-ванном раке. В остальных случаях рекомендована комбинированная химиотерапия в количестве 4-6 циклов препаратами платины с алкилирующими агентами. Примене¬ние таксанов и антрациклинов при индукционной химиотерапии при ранних стадиях РЯ остается дискуссионным. Эффективность таких методов, как лучевая терапия и гормональное лечение при ранних стадиях РЯ не доказана. При местно-распространенном и диссеминированном процессе, к которому ряд авторов причисляет и 1с стадию, в связи с наличием опухолевых клеток по брюшине, хирургическое вмешательство всегда должно быть этапом комплексно¬го лечения и носить циторедуктивный характер. Оптимальной циторедуктивной операцией считается субтотальная гистераднексэктомия или пангистерэктомия с экстирпацией большого сальника, с уменьшением остаточных опухолевых масс, по мнению разных авторов, от 0,5 до 2 см3. Только оптимальная циторедукция может быть основанием для постановки ШЬ стадии, при которой отдаленные ре¬зультаты заметно лучше, по сравнению с Шс стадией, в которой к сожалению, на¬ходится более половины больных, получивших комплексное лечение. В повседневной клинической практике встречают ситуации, когда полное удаление опухоли невозможно. Массивный канцероматоз, тотально замещенный опухолью “панцирный” большой сальник, прорастание опухоли в диафрагму, ворота печени и ее паренхиму, малый сальник, брыжейку тонкой кишки, забрюшинные пространства часто вынуждают хирурга минимизировать объем хирургического вмешательства. Вместе с тем, всегда следует стремиться к удалению первичной опухоли, большей части сальника и крупных опухолевых узлов на париетальной брюшине.
При Шс стадии объем вмешательства может быть уменьшен только из-за невозможности удаления масс опухоли без повреждения жизненноважных органов. Удаление лимфатических узлов забрюшинного пространства при РЯ, по мнению многих хирургов, носит диагностический характер. Дополнение операции аппендэктомией, спленэктомией, удалением пораженных отделов кишки, может проводиться только с целью достижения условной радикальности операции. Паллиативные вмешательства при нарастании кишечной непроходимости производятся с целью улучшения качества жизни больных. При массивных отдаленных метастазах в пе¬чень и легкие циторедуктивное вмешательство не показано. В свою очередь, около 10% больных раком яичников при первичном обращении оперировать не представляется возможным. Основными причинами подобных клинических ситуаций являются прорастание первичной опухоли в смежные органы и мягкие ткани малого таза, тотальный канцероматоз и множественные метастазы в органы брюшной полости, асцит, плевриты, отягощенное соматическое состояние, пожилой и старческий возраст, резко ослабленное состояние больных. Лечение этой категории больных начинается с системной полихимиотерапии. В результате короткого курса индукционной химиотерапии (2-4 цикла) примерно 30% больных представляется возможным выполнить промежуточную циторедуктивную операцию. Операция предпринимается с целью уменьшения массы первичной опухоли и ее метастазов и, таким образом, повысить эффективность последующей химиотерапии, а также улучшить качество жизни больных. Доказано, что промежуточная циторедуктивная операция повышает выживаемость больных раком яичников.
Прогноз больных раком яичников зависит, прежде всего, стадии заболевания (распространенности процесса), гистологического строения опухоли и плоидности опухолевых клеток. Далее следуют: степень дифференцировки клеток опухоли, экспрессия онкогена HER-2/neu, скорость размножения опухоли, размеры остаточной опухоли после хирургического вмешательства, выраженность асцита и возраст больной. Наиболее неблагоприятным прогнозом отмечаются больные с массивными диссеминированными формами злокачественных эпителиальных опухолей яичников. Полисерозиты и отдаленные метастазы у больных пожилого и старческого возраста, у которых верифицирован светлоклеточный или низкодифференцированный серозный рак с анэуплоидией клеток опухоли сводят шансы на излечение больной практически к нулю. В то время, как высокодифференцированные злокачественные опухоли яичников любого гистологического строения IА и IВ стадий излечиваются в 95-100% наблюдений. Приведенные факторы прогноза у больных запущенными формами рака яичников в связи с массивным распространением и большим суммарным объемом опухоли существенного прогностического значения не имеют, а любые методы лечения носят лишь паллиативный характер.
Основным методом лечения при раке яичника является операция, цель которой — максимальное удаление злокачественной опухоли. Хирургическое вмешательство может быть самостоятельным методом лечения (например, при опухоли I A стадии), или выступать в качестве этапа комплексных мероприятий.
Оперативное лечение показано на всех стадиях болезни, от операции при раке яичника, выполненной в полном объеме, напрямую зависит прогноз заболевания. На первом этапе проводится, если возможно, полная или оптимальная циторедуктивная операция, в ходе которой удаляются видимые злокачественные образования, в том числе расположенные на внутренних органах. Целью циторедукции («цито» — клетка, «редукция» — сокращение) является уменьшение количества клеток опухоли. Различают циторедукцию:
Чем меньше объема раковых клеток остается перед началом второго этапа лечения — химиотерапии, тем лучше результат. При невозможности проведения оптимальной циторедукции на первом этапе лечения назначается химиотерапия.
Авторская методика лечения
Важным этапом при диагностике и удалении рака яичников является лапароскопия — малоинвазивная операция, во время которой оценивается характер процесса и степень его распространения на другие структуры малого таза. Возможны ситуации, когда на месте предполагаемой до лапароскопии локализованной опухоли обнаруживается более обширный процесс. Поэтому в ходе ревизии органов таза и брюшной полости важно оценить состояние поверхности диафрагмы и брюшины, прорастание капсулы, вовлечение в процесс второго яичника и придатков, наличие спаек между тканями и опухолью.
Также в ходе лапароскопии можно взять смывы из брюшной полости и жидкость при наличии асцита для морфологического исследования. Нередко атипичные клетки обнаруживаются в выпоте или в асцитической жидкости, при этом видимых образований в зоне малого таза может не оказаться.
В ходе лапароскопии берется биопсия из видимых очагов патологии, затем изъятые частицы ткани отправляются на гистологическое исследование. Этот метод является наиболее эффективным для точного определения стадии болезни и морфологии злокачественных клеток, на основе его результатов подбирается тактика дальнейшего лечения.
При лапароскопии также можно удалить первичную опухоль, при необходимости провести операцию в полном объеме, с выполнением пангистерэктомии, экстирпацией большого сальника — оментэктомия, и удалением парааортальной клетчатки. Удаление матки с двусторонней сальпингэктомией и овариэктомией оправдано, поскольку даже при локализации злокачественной опухоли с одной стороны у 20% пациенток остаются скрытые метастазы, из которых в дальнейшем снова развивается опухоль. Необходимость удаления сальника и лимфоузлов объясняется тем, что в эти структуры легко метастазируют злокачественные клетки; не удаленные, они станут причиной появления новых очагов.
У женщин, вступивших в период менопаузы, радикальная операция при раке яичников выполняется в один этап, поскольку эти пациентки, как правило, имеют различные сопутствующие заболевания. Проведение одной операции вместо двух сопровождается меньшей нагрузкой на организм.
Подход к лечению рака яичника у пациенток репродуктивного возраста
Если перед хирургическим вмешательством выявлена опухоль неясного происхождения, то проводится лапароскопия, в ходе которой выполняется ревизия внутренних органов, берутся смывы с поверхности брюшины, после чего опухоль с пораженной стороны удаляется вместе с придатками. Затем проводится биопсия второго яичника и рядом расположенной брюшины, дугласового пространства, большого сальника и расположенных вокруг аорты лимфоузлов, поскольку эти зоны подвержены метастазированию. Таким образом оценивается зона распространения раковых клеток.
Если при гистологическом анализе наличие злокачественного образования яичника не будет подтверждено, что встречается у 90-95% пациенток, то хирургическое лечение на этом заканчивается. Но женщина должна находиться под наблюдением гинеколога. Такой подход позволяет сохранить репродуктивную функцию женщины. Поскольку лапароскопия была проведена через несколько небольших разрезов на передней брюшной стенке, то следы на коже со временем станут незаметными. Через три дня пациентка выписывается из клиники, а спустя 10-14 дней считается трудоспособной.
В случае, если наличие злокачественного процесса будет подтверждено гистологически, дальнейшая тактика лечения обговаривается на консилиуме врачей, куда входят хирург-гинеколог, онколог, химиотерапевт, морфолог. При отсутствии показаний к химиотерапии через 4-5 дней после лапароскопии проводится повторная операция, но в полном объеме: пангистерэктомия с экстирпацией большого сальника, при необходимости также показана лимфаденэктомия. При повторном вмешательстве я также использую лапароскопический доступ.
При желании женщины сохранить функцию репродукции может быть проведена односторонняя аднексэктомия с резекцией другого яичника. В этом случае также рекомендовано удаление большого сальника и лимфаденэктомия. Однако при выборе этой методики перечень показаний довольно ограничен:
Онкологический диагноз подтверждается лишь у 5-10% пациенток, поэтому на первом этапе я всегда стремлюсь провести у молодых женщин при подозрении на рак яичников органосохраняющую операцию.
Как проводится операция — основные этапы
На ранних этапах опухоли яичников операция проводится с обязательным стадированием в объеме.
При заболевании III-IV стадии операции по удалению рака яичников предшествует 2-3 курса неоадъювантной химиотерапии, хирургическое вмешательство проводится после ответа на лечение. После оперативного лечения назначается адъювантная химиотерапия.
Преимущества лапароскопии
Операцию по удалению опухоли яичников, независимо от стадии болезни, я всегда провожу лапароскопическим методом. Использование современного видеоэндоскопа позволяет выполнять все манипуляции под визуальным контролем с максимальной точностью. Полученное изображение зоны вмешательства передается в режиме реального времени на монитор под большим увеличением, что повышает эффективность и безопасность операции.
При удалении клетчатки, окружающей органы таза, в которой множество лимфатических и кровеносных сосудов, я использую аппарат Thunderbeat (Япония), одним из его достоинств является возможность использования ультразвуковой и биполярной энергии. За счет этого удается добиться в ходе операции абсолютно сухого поля, что также повышает безопасность и результативность вмешательства. Благодаря использованию современных технологий можно провести адекватный гемостаз даже в отечной ткани.
Отсечение сальника выполняется в бессосудистой зоне холодным способом с помощью специальных ножниц. Использование аппарата дозированного лигирующего воздействия на ткани — LigaSure (Швейцария) — при пангистерэктомии дает возможность надежно и быстро проводить диссекцию связочного аппарата, заваривать сосуды, что сокращает длительность операции, исключает кровотечение и риск постоперационных осложнений. Извлечение удаленного материала проводится с использованием специального контейнера; предварительное погружение препарата позволяет избежать контакта частиц опухоли с краями разреза. Помимо безопасного оперирования, лапароскопия при удалении опухоли яичника также обеспечивает:
Благодаря щадящей технике лапароскопии начало адъювантного лечения становится возможным спустя 10-14 дней после операции по удалению опухоли яичников. По сравнению с открытым оперативным вмешательством, когда для восстановления требуется не менее двух месяцев, лапароскопический доступ предпочтительней. Прежде всего, раннее начало химиотерапии влияет на прогноз, после операции при раке яичника методом лапароскопии он благоприятнее, поскольку в случае неполного уничтожения микрометастаз в ходе хирургического вмешательства химиотерапия в ближайшие сроки уничтожает оставшиеся клетки опухоли. Таким образом можно предотвратить развитие рецидива.
Прогноз
Выживаемость после операции при раке яичников зависит от стадии заболевания, среди пациенток, приступивших к лечению на 1 стадии, пятилетний порог преодолевают 60-90% женщин. На II стадии выживаемость составляет 40-50%, на III — лечение оказывается успешным лишь для 11% пациенток. И только 5% женщин, обратившихся за врачебной помощью на IV стадии, имеют шансы прожить пять лет после оперативного вмешательства.
Также прогноз выживаемости при раке яичника зависит от морфологической структуры опухоли, ее дифференцировки. Например, более благоприятными по прогнозу являются высокодифференцированные опухоли, серозный или муцинозный рак. Однако основная роль в излечении отведена используемым при лечении методикам. Операция в полном объеме, современные технологии при лечении и главное — опыт врача, способного безошибочно определить стадию болезни и назначить адекватную терапию — те составляющие, без которых выздоровление невозможно.
На моем счету более 800 лапароскопических операций, проведенных по поводу онкогинекологической патологии. Одним из основных принципов в лечении для меня является индивидуальный подход к каждой пациентке. При планировании тактики лечения я учитываю и особенности течения болезни, и сопутствующие заболевания, и пожелания, касающиеся сохранения репродуктивной функции. Опыт, накопленный за более чем 20-летнюю работу, позволяет мне проводить операции максимально бережно и эффективно. Результаты лечения обобщены в научных работах и монографиях, которые публикуются в различных рецензируемых отечественных и зарубежных изданиях.
