Что такое острый панкреонекроз
Острый панкреатит и панкреонекроз
Острый панкреатит – состояние, требующее неотложного лечения. Если квалифицированная помощь не оказана вовремя, возможно развитие угрожающего жизни состояния – панкреонекроза.
Принято считать, что панкреатит чаще всего развивается у людей, злоупотребляющих алкоголем. Это не так. Если человек выпивает алкоголь регулярно изо дня в день, поджелудочная железа адаптируется к этому воздействию, а для возникновения воспаления нужен серьёзный толчок. Чаще всего панкреатит развивается как раз у тех, кто выпил недоброкачественный алкоголь. Частая история: с острой болью в животе, которая потом оказывается панкреатитом, в стационар поступает молодой человек, который где-то развлекался, что-то отмечал и в какой-то момент выпил неизвестный алкогольный напиток.
Первый симптом острого панкреатита – боль в эпигастральной области – в районе солнечного сплетения. Боль не острая, но постоянная, ноющая, тянущая. Она носит надсадный, давящий характер. Пациент не может найти такое положение тела, которое бы облегчило ситуацию. Эта боль часто иррадиирует в спину, в поясницу. Развиваются диспептические явления – тошнота, рвота, многократный жидкий стул. Из-за болевого шока возникает тахикардия, снижается артериальное давление, появляется холодный липкий пот.
Ситуация, когда у пациента развиваются вышеперечисленные симптомы – экстренная. Если вы обнаружили у себя симптомы острого панкреатита, не нужно самостоятельно принимать лекарства. Также не нужно думать, что это «голодные» боли, и заедать их, надеясь на облегчение. Лучше не станет, станет только хуже. Следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться в экстренное отделение больницы.
Ильинская больница круглосуточно готова к оказанию экстренной помощи пациентам с острым панкреатитом. В первую очередь будет проведено ультразвуковое исследование брюшной полости, позволяющее выявить отек поджелудочной железы, расширение главного панкреатического протока. Для уточнения диагноза проводится компьютерная томография органов брюшной полости. Оперативно выполняется биохимический анализ крови, позволяющий подтвердить, что у пациента действительно есть панкреатит (повышается амилаза).
Если, начав консервативную терапию, врач на контрольном УЗИ видит, что отёк не уменьшился, если биохимические анализы крови показывают, что амилаза не снижается, самочувствие пациента не улучшается – значит, проведение консервативной терапии не даёт ожидаемых результатов и есть риск развития панкреонекроза. В такой ситуации хирурги Ильинской больницы выполняют эндоскопическую операцию. Через рот в просвет двенадцатиперстной кишки заводится специальный тонкий и гибкий эндоскоп – дуоденоскоп. Через большой дуоденальный сосочек хирург заводит в главный панкреатический проток стент. Как только стент установлен, секрет поджелудочной железы снова сможет поступать прямо в двенадцатиперстную кишку. Давление в протоке снижается, уменьшается отёк в железе, развитие панкреонекроза исключается. Отек поджелудочной железы серьезно затрудняет эти деликатные манипуляции, от хирурга требуется филигранное владение эндоскопической техникой.
Если у пациента развился панкреонекроз, хирурги Ильинской больницы выполняют экстренную малоинвазивную операцию. Через три небольших разреза (10 мм) в брюшную полость вводятся лапароскоп и хирургические манипуляторы. Камера эндоскопа позволяет осмотреть поджелудочную железу под большим увеличением и выявить очаги некроза. Некротизированные участки поджелудочной железы удаляются, устанавливаются дренажи для отвода панкреатического сока из брюшной полости наружу.
При остром панкреатите секрет поджелудочной железы и другие жидкости скапливаются в забрюшинном пространстве, ухудшая состояние пациента. При наличии показаний, хирурги Ильинской больницы проводят малоинвазивное вмешательство – пункцию с установкой дренажей. Пункция проводится под контролем УЗИ. Дренажи эвакуируют излишек поджелудочного секрета, что облегчает состояние пациента, улучшает эффект от консервативной терапии и позволяет избежать большего объема хирургического вмешательства.
Пациенты с острым панкреатитом и панкреонекрозом нуждаются в длительном стационарном лечении, направленном на ликвидацию воспалительного процесса в железе. Все палаты стационара Ильинской больницы одно- или двухместные. Никаких препятствий для посещения пациента родственниками в Ильинской больнице нет, посещение – круглосуточное. Все жизненно важные показатели пациента (пульс, давление, сатурация кислорода и др.) контролируются специальными мониторами и фиксируются электронной системой. Узнать больше.
После выписки из стационара динамическое наблюдение за пациентом осуществляет его семейный врач в сотрудничестве с оперировавшим хирургом и другими специалистами.
Панкреонекроз
Панкреонекроз – деструктивное заболевание поджелудочной железы, являющееся осложнением острого панкреатита и приводящее к развитию полиорганной недостаточности. К проявлениям панкреонекроза относят острую опоясывающую боль в животе, упорную рвоту, тахикардию и энцефалопатию. Лабораторная диагностика предполагает определение уровня альфа-амилазы; инструментальная – проведение обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗИ, КТ и МРТ поджелудочной железы, РХПГ, диагностической лапароскопии. Лечение включает в себя консервативные мероприятия (угнетение протеолитических ферментов, восстановление оттока соков поджелудочной железы, дезинтоксикацию и обезболивание) и оперативное вмешательство.
МКБ-10
Общие сведения
Панкреонекроз является наиболее тяжелым осложнением панкреатита, поражает в основном молодых трудоспособных людей, составляет 1% всех случаев острого живота. В основе патогенеза панкреонекроза лежит сбой механизмов внутренней защиты поджелудочной железы от разрушающего действия панкреатических ферментов.
Причины панкреонекроза
Причинами развития, как панкреатита, так и панкреонекроза, обычно являются нарушения диеты и эпизодический прием алкоголя. Исследования в области гастроэнтерологии показали, что панкреонекрозами обычно страдают люди, не склонные к постоянному употреблению алкоголя. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев началу панкреонекроза предшествует эпизод употребления спиртного в больших количествах. У пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, практически всегда развивается хронический панкреатит, редко осложняющийся панкреонекрозом. Первые признаки заболевания могут появиться спустя часы или сутки после действия провоцирующих факторов.
Патогенез
В основе патогенеза панкреонекроза лежит нарушение местных защитных механизмов поджелудочной железы. Обильный прием пищи и алкоголя приводит к значительному усилению внешней секреции, перерастяжению протоков поджелудочной железы, нарушению оттока панкреатических соков. Повышение внутрипротокового давления провоцирует отек паренхимы, разрушение ацинусов поджелудочной железы, преждевременную активацию протеолитических ферментов, которые и приводят к массивному некрозу ткани железы (самоперевариванию).
Активация липазы вызывает некроз жировых клеток, эластазы – разрушение сосудистой стенки. Активированные ферменты и продукты распада тканей, благодаря воздействию эластазы, попадают в кровоток, оказывая токсическое действие на все органы и ткани. В первую очередь страдают печень, почки, сердце, головной мозг.
Классификация
В зависимости от того, какие повреждающие механизмы лидируют в патогенезе, выделяют жировую, геморрагическую и смешанную формы панкреонекроза.
Симптомы панкреонекроза
Развитие клиники панкреонекроза происходит в три этапа. Этому состоянию может предшествовать гнойный панкреатит, острый алкогольный панкреатит, билиарный панкреатит, геморрагический панкреатит. На первом этапе активное размножение бактерий в поджелудочной железе вызывает выраженную токсинемию и усиление панкреатической ферментативной активности. Пациента беспокоят лихорадка, рвота, неустойчивость стула. На втором этапе заболевания происходит гнойное и ферментативное расплавление тканей железы с формированием одной или нескольких каверн. На последней стадии воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани, приводя к полиорганной недостаточности и смерти больного.
Заболевание имеет острое начало, обычно пациенты четко связывают появление первых симптомов с погрешностями в диете и приемом алкоголя. Около 70% больных поступают в стационар в состоянии сильного алкогольного опьянения, что говорит об очень быстром развитии патологических изменений в поджелудочной железе.
Первым симптомом обычно выступает острая опоясывающая боль, иррадиирующая в левую половину живота и поясницы, левое плечо. Безболевых форм панкреонекроза не бывает. Между выраженностью болевого синдрома и тяжестью некроза поджелудочной железы существует прямая зависимость. Распространение деструктивных изменений на нервные окончания приводит к постепенному уменьшению болевого синдрома, в сочетании с сохраняющейся интоксикацией это является плохим прогностическим признаком.
Через некоторое время после появления боли развивается неукротимая рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения. В рвотных массах содержится желчь, сгустки крови. Из-за рвоты развивается дегидратация, проявляющаяся сухостью кожи и слизистых, язык обложен, постепенно снижается темп диуреза. Развивается метеоризм кишечника, перистальтика ослаблена, отмечается задержка газов и стула. Интоксикация и дегидратация сопровождаются лихорадкой.
Токсемия, колебания уровня глюкозы в крови, гиперферментемия приводят к поражению головного мозга и развитию энцефалопатии, которая выражается спутанностью сознания, возбуждением, дезориентацией, вплоть до развития комы (примерно у трети пациентов).
Прогрессирование воспалительного процесса приводит к значительному увеличению поджелудочной железы в размерах, формированию инфильтрата в брюшной полости. Уже к пятым суткам от начала заболевания инфильтрат можно не только пропальпировать, но и увидеть невооруженным глазом. В проекции поджелудочной железы появляется гиперестезия кожи.
Осложнения
Указанные патологические сдвиги в организме приводят к формированию полиорганной недостаточности на фоне тяжелого токсического гепатита, нефрита, кардита, дыхательных нарушений. Панкреонекроз может осложняться шоком, перитонитом, абсцессом брюшной полости, желудочно-кишечными кровотечениями.
Из местных осложнений часто встречаются абсцесс, киста или ложная киста поджелудочной железы, ферментная недостаточность, фиброз поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, язвы ЖКТ, тромбоз воротной и мезентериальных вен.
Диагностика
Осмотр пациента должен осуществляться совместно гастроэнтерологом, хирургом, реаниматологом. Наличие панкреонекроза предполагает крайнюю тяжесть состояния пациента, поэтому во всех случаях рекомендуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. В отделении производится постоянное определение ферментов поджелудочной железы в крови и моче. Плохим прогностическим признаком является прогрессирующий рост уровня амилазы либо резкий скачок данного показателя.
При физикальном осмотре отмечается вздутие живота, на боковых поверхностях передней брюшной стенки и пояснице появляются синюшные пятна (проявление внутренних гематом, кровоизлияний в мягкие ткани). Кожные покровы землисто-бледные или желтушные, мраморные, холодные. Тахикардия, артериальная гипотония, учащенное поверхностное дыхание являются признаком тяжелой интоксикации. Диагноз подтверждается с помощью:
Дифференциальный диагноз проводят с кишечной непроходимостью, острыми воспалительными заболеваниями аппендикса, желчного пузыря, желчной коликой, перфорацией полого органа, тромбозом мезентериальных сосудов, инфарктом миокарда, разрывом аневризмы брюшной аорты.
Лечение панкреонекроза
Консервативная терапия
Лечение панкреонекроза начинают с обеспечения полного покоя воспаленной поджелудочной железе. Исключаются физические нагрузки, энтеральное питание, может назначаться промывание желудка прохладными растворами. Основными направлениями лечения являются обезболивание, обезвреживание протеолитических ферментов, дезинтоксикационная терапия.
Хирургическое лечение
Практически во всех случаях развития панкреонекроза требуется проведение хирургического лечения для восстановления оттока панкреатических соков, удаления некротических масс (некрэктомия поджелудочной железы). В первые пять суток от начала патологического процесса проводить оперативное вмешательство не рекомендуется, так как в эти сроки еще невозможно оценить уровень некроза, зато повышается риск вторичного инфицирования и послеоперационных осложнений.
На этапе гнойного воспаления в брюшной полости могут использоваться разнообразные методики (пункционные, лапароскопические, лапаротомные) восстановления оттока из протоков поджелудочной железы; устранения некротических масс, воспалительного и геморрагического экссудата; остановки внутрибрюшного кровотечения. Для улучшения состояния внутренних органов может потребоваться дренирование брюшной полости.
Прогноз и профилактика
Составление прогноза для пациентов с панкреонекрозом является очень сложной задачей, так как зависит от многих обстоятельств. Значительно ухудшается прогноз при наличии одного или нескольких из следующих факторов: возраст более пятидесяти пяти лет, лейкоцитоз более 16х10 9 /л, гипергликемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз, артериальная гипотензия, повышение уровня мочевины, ЛДГ и АСТ, значительные потери жидкости из кровеносного русла в ткани. Наличие семи из указанных критериев обеспечивает 100% летальность пациента. Профилактика панкреонекроза заключается в своевременном обращении за медицинской помощью, раннем начале лечения, в том числе и хирургического.
Панкреонекроз
Терминология
Некроз в переводе с древнегреческого означает омертвение; так называют массовую и сравнительно быструю гибель клеток на каком-либо локальном участке, приводящую к необратимой функциональной несостоятельности органа, частичной или полной. Очевидно, что некротические процессы любой этиологии (инфекционной, ишемической и т.д.) чрезвычайно опасны, и в ряде случаев, – например, при гангрене, – спасти человеку жизнь может только немедленная ампутация пораженного органа с захватом некоторого объема смежной здоровой ткани.
Термин «панкреонекроз», согласно принципам медицинского словообразования, следует понимать как омертвение тканей поджелудочной железы (pancreas + necrosis). Учитывая жизненную важность данного органа, – а это железа смешанной секреции, выполняющая как экзокринные, так и эндокринные функции, – панкреонекроз во всех без исключения случаях представляет собой серьезную угрозу. Публикуемые в отношении панкреонекроза эпидемиологические сведения отличаются значительным разбросом: оценки зависят от дизайна статистического исследования, региона сбора данных, доминирующих правил медицинской регистрации (напр., в документации учитывается не панкреонекроз, а острый панкреатит) и ряда других факторов. Кроме того, следует понимать, что панкреонекроз как гистологический феномен достаточно сложен для прижизненной диагностики; точный и достоверный анализ конкретного случая возможен лишь при посмертном патоморфологическом исследовании. В силу указанных причин наблюдается широкий разброс, в частности, оценок летальности, связанной с некротической деструкцией тканей поджелудочной железы: в разных источниках этот показатель варьирует в пределах 20-90%, причем везде значительную долю умерших составляют лица наиболее активных, трудоспособных и перспективных статистических категорий. Возрастающую тревогу специалистов вызывает стойкая тенденция к учащению деструктивных форм поражения поджелудочной железы, что превращает панкреонекроз в тяжелую медико-социальную проблему, по значимости сопоставимую с онкопатологией. Ситуация усугубляется еще и тем, что существующие на данный момент терапевтические подходы во всех смыслах затратны и зачастую требуют практически перманентного применения (при сомнительной эффективности), а хирургические вмешательства на поджелудочной железе во всем мире пока остаются рискованными и прогностически неблагоприятными из-за чрезвычайной уязвимости органа.
Человек современный, образованный, мыслящий и способный делать выводы придет отсюда к однозначному заключению: единственное по-настоящему действенное «лекарство от панкреонекроза» – его профилактика. Учитывая особенности этиопатогенеза (см. ниже), предотвратить некротическое поражение поджелудочной железы не только необходимо; главное – это возможно.
«Sapienti sat», говорят медики. Разумному достаточно сказанного.
Причины
Как указано выше, поджелудочная железа очень уязвима к любым вредоносным воздействиям, будь то механические, химические, инфекционные и т.д. При любом нарушении оттока секретируемых пищеварительных ферментов эти агрессивно-расщепляющие соединения начинают перерабатывать саму железу, что лавинообразно приводит к отеку, воспалению и еще большему застою. Главная причина панкреонекроза – острый панкреатит, который, в свою очередь, чаще всего обусловлен приемом больших доз алкоголя в течение короткого времени, особенно на фоне потребления жирной и острой пищи. Иными словами, это тот случай, когда бурная однократная алкоголизация в сочетании с алиментарной (пищевой) атакой оказываются еще более опасными, чем систематическое «умеренное» пьянство. Просим обратить внимание на то, что демагогические речевые выкрутасы вроде такого: «следовательно, систематическое пьянство полезней», – глупы и совершенно неуместны, если, конечно, сознательно не стремиться к циррозу печени, инфаркту миокарда и алкогольному слабоумию.
Менее распространены неалкогольные факторы развития панкреонекроза: аутоиммунные воспаления поджелудочной железы, механические и токсические (вкл. медикаментозные) поражения, опухолевые процессы, несбалансированное питание.
Симптоматика
Классическая симптоматика панкреонекроза включает интенсивные боли в подреберье (правом, где головка поджелудочной железы примыкает к двенадцатиперстной кишке, или же в левом, где расположена хвостовая часть). Нередко болевой синдром носит опоясывающий характер, иррадиирует в область лопатки, руку и т.д. Учитывая многофункциональность железы и агрессивность ее секретов (особенно при попадании в кровоток), клиническая картина обычно полисимптомна и полиморфна: имеют место нарушения со стороны пищеварительной, сердечнососудистой, дыхательной, центральной и периферической нервной системы (выраженная диспепсия, колебания АД, гипертермия и гипергидроз, признаки общей интоксикации, почечная недостаточность, внутренние и подкожные геморрагии, угнетение мозговой активности вплоть до комы, и т.д.). Симптоматика развивается настолько быстро, что большинство пациентов стационируется еще в состоянии алкогольного опьянения.
К тяжелейшим, высоко летальным осложнениям относятся абсцессы и флегмоны, изъязвления желудочно-кишечного тракта, перитониты, ферментные дефициты, метаболические расстройства и др.
Диагностика
Идентификация панкреонекроза, оценка его масштабов и тяжести, – сложная задача, зачастую требующая совместного участия нескольких профильных специалистов. Производится срочное лабораторное исследование мочи и крови (прежде всего, анализ содержания ферментов). Назначается рентгенографическая и ультразвуковая диагностика органов брюшной полости; более информативными являются томографические методы (МРТ, МРПХГ, КТ). В ряде случаев методом выбора оказывается диагностическая лапароскопия.
Лечение
Острые и тяжелые формы панкреонекроза относятся к неотложным состояниям и требуют немедленной госпитализации. Интенсивная терапия включает меры по купированию болевого синдрома, дезинтоксикации, ИВЛ, парентеральному питанию, антибактериальной и противошоковой профилактике. Исключительно важной задачей является восстановление дренажа секретируемых поджелудочной железой ферментов; зачастую необходима ингибиция ее секреторной активности с заместительным введением пищеварительных ферментов извне.
Хирургическое вмешательство, малоинвазивное или полостное, требуется практически всегда, – для устранения нагноений, удаления некротических масс, восстановления нормальной циркуляции.
В дальнейшем разрабатывается индивидуальная терапевтическая стратегия, которая, однако, во всех случаях включает строгую диету – как универсальный, решающий и совершенно необходимый компонент лечения. Какому-либо прогнозированию, равно как и лечению, панкреонекроз поддается плохо; это тяжелое, малопредсказуемое и терапевтически резистентное состояние, во многих случаях требующее упорной и практически постоянной терапевтической поддержки.
Панкреонекроз. Причины, симптомы и лечение панкреонекроза
1. Общие сведения
Как и большинство желез внутренней секреции, поджелудочная железа (Pancreas, ПЖЖ) выполняет в организме несколько функций, являясь одним из ключевых элементов как эндокринной, так и пищеварительной систем. Так, через Вирсунгов проток поджелудочная железа выбрасывает в двенадцатиперстную кишку особый ферментный секрет (панкреатический сок), совершенно необходимый, – наряду с желчью, – для нормального расщепления и переваривания пищи. Однако под действием тех или иных неблагоприятных факторов и условий в ПЖЖ может развиться воспалительный процесс, или панкреатит. По типу течения панкреатит может быть как острым, так и хроническим; кроме того, различают ряд клинических форм и вариантов. В целом же, именно острый панкреатит (а не панкреонекроз) чаще всего является первичным диагнозом при неотложной госпитализации, и лишь после обследования констатируется, если он есть, феномен панкреонекроза – для которого, впрочем, в Международной классификации болезней МКБ-10 также предусмотрен отдельный шифр.
В дословном переводе «панкреонекроз» означает отмирание поджелудочной железы. На патофизиологическом уровне этот процесс обычно описывают как переваривание панкреатическим соком вещества самой железы; как бы мрачно это ни звучало, речь идет о «попытке самоубийства» со стороны данного органа. Существует ряд классификаций панкреонекроза (одни отталкиваются от преимущественной локализации и/или масштабов поражения, другие от характера развития и протекания, третьи от этиопатогенеза, и т.д.); в разных гастроэнтерологических школах разнятся также представления о механизмах и причинах, об оптимальной терапевтической стратегии и пр. Известно, однако, что начавшийся панкреонекроз является одним из самых тяжелых, требующих экстренного вмешательства состояний. После относительно короткой «стерильной» фазы клеточного отмирания, когда присоединяется инфекционный компонент, вероятность летального исхода резко возрастает, достигая, по некоторым оценкам, 80-90% (другие источники приводят данные о 10% летальности для асептической стадии и 30% для инфекционной). Причиной является высокая вероятность гнойного воспаления, абсцесса, перитонита, попадания продуктов распада и инфекционных токсинов в кровь, – с последующим поражением других органов (включая центральную нервную систему, почки, печень и пр.) и развитием, в наиболее тяжелых случаях, полиорганной недостаточности.
Необходимо отметить, что статистика в отношении панкреонекроза неоднозначна и противоречива; в публикациях можно встретить суждения практикующих хирургов и гастроэнтерологов о том, что частота летальных исходов и глубокой инвалидизации при панкреонекрозе неоправданно маскируется путем усреднения с аналогичными показателями по панкреатиту в целом, где картина значительно благоприятней.
Панкреонекроз встречается в любом возрасте, но преимущественно – у наиболее активной и работоспособной части популяции (25-50 лет); зависимость заболеваемости от пола не установлена.
2. Причины
Как правило, среди основных причин панкреонекроза называют злоупотребление алкоголем и желчнокаменную болезнь, причем в анамнезе пациентов с установленным панкреонекрозом эти факторы встречаются в пропорции примерно 60% к 40%, соответственно. Однако было бы неверным считать эти две причины исключительными: в ряде случаев не актуальна ни первая из них, ни вторая. К прочим факторам риска относятся:
Некоторые авторы считают необходимым подчеркнуть, что на сегодняшний день могут быть известны не все причины и факторы риска развития панкреонекроза.
3. Симптоматика, диагностика
Клиническая картина в каждом конкретном случае зависит от ряда факторов. Так, существенное значение имеют тип течения и темпы прогрессирования, наличие сопутствующих заболеваний, преимущественная локализация некротического процесса (диффузно по всей железе, с преобладанием поражения хвоста или головки ПЖЖ). Выделить универсальный, типичный симптомокомплекс достаточно проблематично, однако чаще всего присутствуют следующие симптомы (по крайней мере, какая-либо их часть или комбинация):
Существует также ряд дополнительных объективных симптомов, позволяющих опытному гастроэнтерологу предположить панкреонекроз уже при первичном клиническом осмотре.
Решающими диагностическими аргументами в пользу панкреонекроза становятся результаты томографических методов визуализации, эндоскопии (диагностической лапароскопии), лабораторных биохимических анализов.
4. Лечение
Терапия панкреонекроза требует стационарных условий, – тем более, что во многих случаях пациенты госпитализируются в неотложном порядке с приступом острого панкреатита и синдромом «острого живота». Далее все зависит от причин и динамики процесса, степени поражения и локализации. В некоторых случаях для купирования острой симптоматики достаточно медикаментозного блокирования саморазрушительной активности поджелудочной железы, однако чаще (особенно в экстренных случаях) ситуация развивается по реанимационному протоколу и требует вмешательства комплексной хирургической бригады. Прогноз, как показано выше, не всегда благоприятен: некоторые варианты панкреонекроза фатальны или, по крайней мере, смертельно опасны. В случае преодоления критической фазы необходимо длительное лечение с рядом жестких ограничений, касающихся, прежде всего, диеты.
Фактором исключительной важности является своевременность обращения за специальной помощью: говоря простыми словами, с поджелудочной железой шутки очень плохи, и при первых же симптомах ее дисфункции показаться гастроэнтерологу следует немедленно и обязательно.