Что такое острый риносинусит носа

Риносинусит

Острый риносинусит это симптоматическое воспаление полости носа и околоносовых пазух, которое продолжается менее четырех недель. Для острого рецидивирующего риносинусита характерны от 4-х и более эпизодов заболевания в год. Хронический риносинусит продолжается более 12 недель.

Наиболее распространенная причина возникновения риносинусита — вирусные инфекции, связанные с простудой. Это риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа. В редких случаях вирусный риносинусит может осложняться и острой бактериальной инфекцией. Симптомы риносинусита проявляются, как правило, в день инфицирования.

Заболевание острым вирусным риносинуситом начинается с инфицирования вирусом через прямой контакт со слизистой оболочкой носа или конъюнктивой. Вирусный ринит распространяется на придаточные пазухи носа. Во время дыхания заражение проникает из полости носа в придаточные пазухи. Запускается усиленная выработка секрета в придаточных пазухах носа, повышается проницаемость сосудов. Вирусы могут оказывать прямое токсическое действие и на реснички носа, нарушая механизм защиты слизистой от инфекции (мукоцилиарный клиренс). Слизистая оболочка отекает, появляются обильные выделения.

Какие симптомы характерны для риносинусита?

— аномалии зрения,
— отёк лица,
— психическое состояние.

Диагностика острого риносинусита

К основным признакам, по которым устанавливается диагноз у пациента, относят гнойные выделения из носа, насморк и заложенность, лицевые боли или чувство распирания. Вторичные симптомы подтверждают диагноз, к ним относят кашель, головную боль, потерю обоняния.

Достаточно сложно определить болен ли пациент чистым вирусным риносинуситом или синуситом, отягчённым бактериальной инфекцией. По некоторым исследованиям, если риносинусит продолжается более недели, а также наблюдается ухудшение самочувствия после первоначального улучшения, это может указывать на присоединение бактериальной инфекции.

Методы осмотра и исследования носовых пазух

Для диагностики риносинусита врачу сначала необходимо провести осмотр переднего отдела полости носа (преддверия) без инструментов. Затем, чтобы лучше осмотреть пазухи носа, проводят переднюю риноскопию (осмотр полости носа) с помощью отоскопа и носового зеркала. При таком исследовании врач может увидеть диффузный отёк слизистой оболочки, сужение среднего носового прохода, гипертрофию (увеличение объёма) носовых раковин. При таком обследовании также могут быть обнаружены полипы или искривление носовой перегородки, что может указывать на существующий, обусловленный анатомией, фактор риска для развития острого бактериального риносинусита.

У пациентов с ослабленным иммунитетом, сахарным диабетом встречается острый грибковый риносинусит, быстро прогрессирующий и угрожающий жизни, поэтому его ранняя диагностика имеет первостепенное значение. Диагноз ставится на основании эндоскопического исследования и биопсии. При риноскопии наблюдается бледная, недостаточно полнокровная слизистая или темная, пурпурная с коркой. Гистология показывает наличие в ткани грибковых организмов.

Рентгенография при риносинусите

Для первоначальной оценки неосложненного острого риносинусита рентгенография обычно не используется. Но этот вид исследования показан пациентам с клиническими признаками и симптомами сложных риносинуситов, в том числе при снижении остроты зрения, двоения в глазах, отёке в области глазницы, при сильной головной боли или изменении психического состояния. Рентгенографические снимки могут быть полезными в диагностике рецидивирующего или резистентного синусита.

Компьютерная томография пазух носа также успешно используется для визуализации структур пазух носа для диагностики и лечения хронического синусита. Томография может быть проведена с контрастом, когда есть подозрения на возникновение гнойных осложнений, таких как периорбитальный отёк, внутричерепная инфекция.

Лечение острого риносинусита. Нужны ли антибиотики?

При легком течении риносинусита выздоровление обычно наступает через 7-10 дней. В 75% случаев острого бактериального риносинусита болезнь проходит самостоятельно в течение месяца.

Несмотря на то, что большинство случаев заболевания вызваны вирусами, в лечении риносинусита часто избыточно используются антибиотики. Несомненно, антибиотики показаны при бактериально осложненном риносинусите, но они абсолютно бесполезны для лечения риносинусита вирусной этиологии. Поэтому относительно выбора лекарственного средства для лечения необходимо проконсультироваться с ЛОР-врачом.

Источник

Эффективное лечение риносинусита у взрослых

Риносинусит — заболевание ЛОР-органов, при котором воспаляется слизистая околоносовых пазух и носа. Болеют все категории людей, но больше подвержены люди 45-65 лет, чаще — женщины.

Носовые придаточные синусы: верхнечелюстная, лобная, сфеноидальная (клиновидная), ячейки решетчатой кости. Эти полости выстланы слизистой оболочкой, как и непосредственно носовую полость, которая при воспалении значительно утолщается за счет отека. В результате этого закрываются проходы, связывающие синус и носовую полость, и образуется закрытая пространство, служащее вместилищем для слизи и гноя. Это основной механизм развития риносинусита — болезни, требующей квалифицированной помощи, в том числе и в больницах Москвы. Это состояние делится на острое, продолжительностью до месяца, и хроническое, которое длится до года и труднее поддается терапии.

Основной провоцирующий фактор этого заболевания — не до конца вылеченная вирусная инфекция. В качестве пускового триггера выступают грипп, разные виды ОРВИ, в том числе и аденовирус. Достаточно часто в качестве основной причины выступает бактериальная кокковая флора.

В качестве предрасполагающих условий выступают аллергические заболевания, полипоз, иммунодефицит. В Москве, как и во многих больших городах, одним из предрасполагающих факторов считается неблагоприятная экологическая обстановка. Определенную роль в развитии болезни занимают травмы носа, при которых отмечается сужение устьев синусов и скопление в них воспалительного экссудата. При развитии указанного патологического состояния требуется немедленная диагностика причины. На тактику терапии влияет конкретный вид патологии.

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.

Цены на лечение риносинусита

Разновидности риносинуситов

В основу классификации патологии положено несколько критериев:

От вида зависит прогноз заболевания.

Чехонина Элла Мстиславовна

Врач-отоларинголог, фониатр, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ

Андрияшкин Дмитрий Вячеславович

Амутов Идрис Абдрахимович

Врач-отоларинголог, хирург, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Ефимова Софья Павловна

Кордоняну Татьяна Петровна

Врач-оториноларинголог, ведущий специалист по лазерной хирургии

Рожков Эдуард Алексеевич

Врач-оториноларинголог высшей квалификационной категории, ринохирург-эндоскопист

Габедава Виктория Александровна

Врач-отоларинголог высшей квалификации, кандидат медицинских наук

Симптомы и особенности течения разных форм болезни

Общими для всех видов болезни являются следующие симптомы:

При появлении выраженного отека лица, нарушении зрения, расстройстве сознания следует как можно быстрее обратиться к ЛОР-врачу.

Видео с интервью врача

Острый синусит

Этой разновидности присущи быстрое начало, стремительное развитие клинической картины, сильная интоксикация. Уже через несколько дней от начала острого состояния больной жалуется на значительное снижение работоспособности, головные боли. Отмечается умеренная отечность мягких тканей лица.

Выраженный воспалительный процесс приводит к сужению и полному закрытию соустьев синусов, при этом снижается их вентиляция воздухом. При неадекватной терапии происходит хронизация воспалительного процесса. Вероятность хронизации повышается при искривлении носовой перегородки, при дыхании загрязненным воздухом, из-за курения.

Клиническая картина: отмечается гнусавость голоса, чувство распирания в проекции пазухи, притупление обоняния, слизе- или гноетечение из носа.

Хронический риносинусит

Данная форма болезни делится на несколько подтипов:

Этой разновидности патологии присуще более длительное течение (до года), но менее выраженная клиническая картина. В период ремиссии симптомы практически отсутствуют, превалирует астенический синдром с некоторой болезненностью в области синусов. Отсутствие типичной клиники часто приводит к тому, что заболевание приобретает запущенный характер и чаще приводит к осложнениям.

Катаральный риносинусит

Данная форма характеризуется воспалением преимущественно слизистой носа и в меньшей степени — пазух. Острое катаральное воспаление переносится достаточно легко.

Клинически протекает по классическому варианту — с цефалгическим синдромом, с болями и чувством распирания в проекции пазух. Слизистая при риноскопии отечная, характерна обильная ринорея — из носовых ходов выделяется прозрачный секрет. Системная реакция в виде повышения температуры хорошо выражена. Отмечается поражение глаз — слезотечение, покраснение конъюнктивы.

Осложнений у катарального риносинусита почти не бывает. Однако при сниженном иммунитете возможно присоединение бактериальной инфекции, что требует назначения антибиотиков.

Полипозный риносинусит

Слизистая носовой полости у некоторых людей чрезмерно сильно реагирует на внешние раздражители — химические вещества, растительную пыльцу, грибки. В результате вялотекущего воспаления происходит уплотнение слизистой, разрастается соединительная ткань — так образуются полипы. Свой вклад в развитие этой формы вносит наследственность, аллергические реакции и неблагоприятная экологическая обстановка. Особенно сильно последний фактор сказывается в больших городах, в том числе и в Москве

Скопление гноя может привести к опаснейшим осложнениям — энцефалиту, менингиту. Для полноценного восстановления носового дыхания сначала нужно удалить полипы. Осуществляется это посредством эндоскопических микрохирургических операций. Не нужно забывать и о лечении главной причины образования полипов — аллергии.

Гнойный риносинусит

Эта форма болезни вызывается бактериями, интенсивное размножение которых сопровождается воспалением и гноеобразованием. Данный тип заболевания имеет наиболее типичную клинику:

Гнойная разновидность болезни — наиболее опасна, при ней наиболее высок риск опаснейших осложнений, таких как менингит, абсцессы головного мозга, а также эмпиема мозговых оболочек и глазницы. Лечение обязательно включает антибиотики, антигистаминные средства, иммуномодуляторы, муколитики и деконгестанты.

Аллергический риносинусит

Ключевым этиологическим фактором служит аллергия на различные антигены. По статистике, в Москве это одна из самых частых форм. Среди симптомов значимое место занимают локальные проявления:

Осенью и весной к местным признакам присоединяются и системные проявления в виде головной боли, сонливости, повышенной раздражительности. Лечение аллергической разновидности начинается с определения аллергена и его элиминации. Для купирования аутоиммунного воспаления назначают антигистаминные средства. В Москве возможно проведение этиологического лечения аллергии (АСИТ терапия).

Вазомоторный риносинусит

Механизм развития этой формы болезни связан с неправильной регуляцией тонуса вен и артерий, кровоснабжающих нос и пазухи. Обычно течение заболевания эпизодическое — внезапно возникает заложенность носа. Приступ провоцируется пылью или дымом. Отек слизистой достаточно трудно купируется, и пациенты жалуются на невозможность дыхания носом. Вазомоторный ринит/синусит склонен к переходу в хроническую форму. Из его осложнений чаще встречаются средний отит и полипы.

Диагностика риносинусита

При риноскопии (прямой осмотр полости носа) отмечается отечность слизистой, большое количество экссудата (соплей). После использования сосудосуживающих средств обнаруживаются соустья пазух, перекрытые отечной слизистой с вытекающим из них гноем. Эндоскопия носовой полости позволяет провести более тщательный осмотр слизистой.

Лечение риносинусита в Москве

Только врач оториноларинголог должен заниматься этой болезнью. Сначала пробуют консервативное лечение — капли, таблетки, промывание носа и пазух. При неэффективности этих методов приступают к оперативному лечению. Хирургические вмешательства более инвазивны, но в ряде случаев без них попросту невозможно обойтись. Вопрос о необходимости применять эти способы должен решать квалифицированный ЛОР-врач, которого в Москве найти можно в нашей клинике.

Хирургическое лечение

Используют несколько типов манипуляций:

Метод лечения выбирается с учетом вида патологии, ее тяжести и общего состояния пациента. В “Клинике ABC” в Москве предпочтение отдается щадящим методикам, но при необходимости наши специалисты проведут любой инвазивный способ лечения. Важно уделять достаточное внимание методам профилактики этой патологии, чтобы не допустить опасных осложнений и связанных с ними последствий.

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.

Источник

Риносинусит или банальная «простуда» у детей

Острые респираторные вирусные инфекции занимают ведущее место в структуре инфекционной патологии. В статье дано определение острого риносинусита у детей, рассмотрено его место в рутинной практике педиатра, приведены рекомендации по диагностике и лечению.

Acute respiratory viral infections take a leading place in the structure of infectious diseases. The article provides a definition of acute rhinosinusitis in children, its place in routine pediatric practice has been considered and recommendations for diagnosis and treatment have been given.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) обычно протекают в легкой форме и заканчиваются выздоровлением пациентов на 5–10 день заболевания. Однако в ряде случаев отмечаются осложнения ОРВИ в виде риносинусита, острого среднего отита, аденоидита.

Острый риносинусит является заболеванием, с которым в повседневной практике сталкиваются не cтолько врачи-оториноларингологи, сколько педиатры, терапевты и врачи общей практики. Так, по статистике, у детей младше 4 лет ежегодно регистрируется 2 случая риносинусита на 100 тыс. человек, а у подростков 12–17 лет — 18 случаев на 100 тыс. человек [1]. В настоящее время считается, что практически любая ОРВИ в той или иной степени сопровождается воспалением околоносовых пазух и ринологическими симптомами. Признаки риносинусита по данным исследований с использованием компьютерной томографии выявляются в 95% случаев ОРВИ. Российское общество ринологов рекомендует использовать более широкий термин «риносинусит», так как воспаление в околоносовых пазухах всегда сопровождается воспалительными изменениями слизистой оболочки носа [2].

Согласно классификации европейского согласительного документа EPOS-2012 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis — Европейский консенсус по риносинуситам и назальным полипам) острый риносинусит (ОРС) подразделяется на вирусный ОРС (обычная «простуда»), поствирусный ОРС и бактериальный (ОБРС).

Основными возбудителями ОРС являются респираторные вирусы (риновирусы, респираторно-синцитиальные, аденовирусы, коронавирусы). В результате воздействия вирусов эпителий полости носа и околоносовых пазух становится рыхлым, гибнут реснички мерцательного эпителия, развивается отек слизистой оболочки и воспаление. Как следствие, возникает нарушение аэрации синусов, застой секрета слизистых желез, изменение pH, нарушение обмена веществ в слизистой оболочке, нарушение мукоцилиарного клиренса и скопление серозного экссудата в просвете околоносовых пазух. Из-за снижения скорости биения ресничек нарушения мукоцилиарного транспорта увеличивается время контакта патогенных бактерий со слизистой оболочкой, что способствует бактериальному инфицированию [3, 4].

Обычная «простуда» или острый риносинусит у детей определяется как внезапное появление двух или более симптомов, таких как заложенность носа/затрудненное носовое дыхание, и/или бесцветные/светлые выделения из носа, и/или кашель (в дневное или ночное время). Наличие симптомов сохраняется не более 12 нед, при этом могут наблюдаться бессимптомные промежутки, в течение которых симптомы отсутствуют, если заболевание носит рецидивирующий характер. При сборе анамнеза принципиально уточнить наличие симптомов аллергии (таких как чихание, водянистые выделения из носа, зуд и слезотечение). Острый риносинусит может возникнуть один или несколько раз за определенный период времени. Это обычно проявляется в виде эпизодов заболевания в течение одного года, но может наблюдаться и полное разрешение симптомов между эпизодами болезни, что является критерием рецидивирующего острого риносинусита. ОРС констатируется при длительности сохранения симптомов заболевания менее 10 дней, поствирусный ОРС — в том случае, если наблюдается усиление симптомов заболевания после 5?го дня или сохранение симптомов более 10 дней, но с общей продолжительностью менее 12 нед. Если у пациента отмечается усиление выраженности ринологических симптомов спустя 5 дней от начала заболевания или симптомы сохраняются более 10 дней (с полным разрешением в течение 12 нед), но при отсутствии обоснований для констатации бактериальной этиологии острого риносинусита, авторами EPOS рекомендован диагноз «острый поствирусный риносинусит» [1, 2].

Бактериальные риносинуситы в среднем составляют 5–7% случаев от всех риносинуситов и вызываются чаще всего следующими возбудителями: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis (преимущественно в детской практике), Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (у детей младшего возраста), представленными как монофлорой, так и бактериальными ассоциациями [5]. Признаками ОБРС, требующими назначения антибиотиков, являются диагностические критерии ОБРС на основании клинических данных: симптомы не купируются или отсутствует положительная динамика в течение 10 дней, или большинство симптомов, присутствовавших на момент начала заболевания, персистируют более 10 дней; выраженные симптомы на момент начала заболевания — высокая лихорадка, наличие гнойного отделяемого из носа, болезненность в области околоносовых пазух, значительное нарушение общего состояния, которые беспокоят в течение 3–4 дней, отмечается тенденция к развитию гнойно-септических орбитальных процессов или внутричерепных осложнений; симптомы полностью или частично купируются в течение 3–4 дней, однако в течение 10 дней от момента начала появления симптомов отмечается рецидив с возобновлением всех симптомов [1, 2].

В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из околоносовых пазух, однако на первом месте по частоте поражения стоит верхнечелюстная (гайморит), затем решетчатая (этмоидит), лобная (фронтит), клиновидная (сфеноидит). Такая последовательность характерна для взрослых и детей старше 7 лет. У детей в возрасте до 3 лет преобладает острое воспаление решетчатых пазух (до 80–90%), а от 3 до 7 лет — сочетанное поражение решетчатых и верхнечелюстной пазух [6].

Диагноз «острый риносинусит» обычно ставится педиатром или терапевтом на первичном приеме на основании совокупности клинических симптомов и данных объективного осмотра, в дальнейшем пациент может быть направлен к оториноларингологу. Общие симптомы ОРВИ и ОРС включают классические признаки воспаления слизистой оболочки полости носа и, за исключением боли, ограничиваются местными проявлениями (затруднение носового дыхания, выделения из носа слизистого, реже — слизисто-гнойного характера, нарушение обоняния). Немаловажным является метод передней риноскопии, которым должны владеть не только оториноларингологи, но и врачи общей практики. При риноскопии на фоне диффузной застойной гиперемии и отека слизистой оболочки полости носа выявляется? наличие патологического отделяемого в области выводных отверстий пораженных околоносовых пазух. Патологический секрет может быть выявлен и на задней стенке глотки при фарингоскопии.

Лечебные мероприятия при инфекционном РС включают этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Основными целями при лечении острого и рецидивирующего РС являются:

Медикаментозное лечение, как правило, состоит из антибактериальных препаратов, «разгрузочной» терапии с назначением сосудосуживающих, мукоактивных средств, противовоспалительной терапии. Применяются препараты как системного, так и местного действия.

Элиминационная терапия

Одним из методов лечения ОРС являются ирригационные процедуры, в частности носовой душ, который подразумевает промывания и спринцевания полости носа. Промывание полости носа солевыми растворами проводится с целью элиминации вирусов и бактерий. Препараты для промывания полости носа обычно готовят на основе морской воды, стерилизуя ее и доводя содержание солей до изотонической концентрации. При ОРС нанесение на слизистую оболочку изотонического раствора способствует нормализации реологических свойств слизи и оказывает легкий деконгестивный эффект, улучшая носовое дыхание, способствует механическому удалению патологического отделяемого и подготовке слизистой оболочки для воздействия топических препаратов. В связи с отсутствием в составе веществ, способных вызвать побочные эффекты, эти лекарственные средства не требуют четкого дозирования, и кратность их введения может широко варьироваться по потребности.

Противовирусная и антибактериальная терапия

Деление риносинуситов на вирусные и бактериальные напрямую связано с подходами к терапии. Противовирусные средства используются при тяжелом либо среднетяжелом течении ОРВИ. Наибольшей эффективностью характеризуются препараты, ведущим механизмом действия которых является стимуляция образования эндогенного интерферона, которые на практике применяются для лечения большинства ОРВИ вне зависимости от локализации воспаления. Однако необходимо учитывать, что они эффективны в основном в первые 48 ч от начала заболевания.

Основной спорный вопрос лечения ОРС — назначение антибактериальных препаратов. Согласно проведенным исследованиям, более 90% врачей общей практики и оториноларингологов назначают антибактериальные препараты при наличии симптомов риносинусита [19]. Широкое назначение антибактериальных препаратов приводит к росту антибиотикорезистентности. Следует также помнить о таких нередко тяжелых осложнениях антибиотикотерапии, как гепатотоксичность, аллергические реакции, дисбиоз. Рекомендации по лечению риносинуситов EPOS очерчивают четкую границу использования системной антибактериальной терапии — только при ОБРС! Для ОРС легкого течения обычно достаточно симптоматических и этиопатогенетических средств, назначаемых при ОРВИ. Лишь при сохранении симптомов на протяжении 5 дней или их прогрессировании следует подумать о присоединения бактериальной флоры и назначении системных антибиотиков. При этом ввиду определенных сложностей идентификации возбудителя и отсутствия возможности дожидаться результатов лабораторного исследования выбор антибиотиков чаще всего является эмпирическим. Критериями эффективности эмпирической антибиотикотерапии является динамика основных симптомов риносинусита (головной боли, выделений, заложенности носа) и общего состояния больного. С учетом спектра типичных возбудителей (Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae) и российских данных об их антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при остром риносинусите является амоксициллин. Тем не менее, более 5% штаммов Haemophilus influenzae в России не чувствительны к незащищенным пенициллинам. Поэтому при отсутствии заметного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против пенициллин-резистентных пневмококков и продуцирующих β-лактамазы штаммов гемофильной палочки: амоксициллин клавуланат перорально, цефалоспорины или макролиды (азитромицин и кларитромицин). У детей и подростков средствами второго выбора, которые назначают в случае неэффективности первого курса антибиотикотерапии, в настоящее время являются макролиды и клиндамицин [2].

Антибактериальные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки в случае необходимости могут назначаться в комплексе с системным применением антибиотиков, а в некоторых случаях и как альтернативный метод лечения острых риносинуситов. Но вопрос о местной антибиотикотерапии риносинуситов является спорным. Основным противопоказанием является нарушение мукоцилиарного клиренса околоносовых пазух вследствие неблагоприятного действия больших доз антибиотика на мерцательный эпителий. Существуют специальные формы антибиотиков, предназначенных для эндоназального введения в виде спрея, которые в случае катарального риносинусита могут проникать через соустья околоносовых пазух и непосредственно контактировать с возбудителем в очаге воспаления. Однако при заполнении пазух слизистым или слизисто-гнойным экссудатом предварительно следует промыть пазухи солевым раствором или использовать деконгестанты [6].

«Разгрузочная» терапия

Так как ключевым звеном в патогенезе острых риносинуситов является блокада соустий околоносовых пазух вследствие отека слизистой оболочки, то одним из основных направлений симптоматической и патогенетической терапии является восстановление проходимости этих соустий — «разгрузочная терапия» [6]. Для этого используются сосудосуживающие средства (деконгестанты) и муколитические (секретолитические) средства.

Деконгестанты (оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, фенилэфрин и др.), активируя адренергические рецепторы, вызывают спазм сосудов слизистой носа, уменьшение ее гиперемии и отека, расширение носовых ходов и улучшение носового дыхания. В связи с быстрым облегчением носового дыхания они широко используются для купирования таких симптомов, как ринорея и заложенность носа, и очень популярны у пациентов. При строгом соблюдении рекомендованного режима дозирования, способов применения и продолжительности курса побочные и нежелательные явления при использовании топических сосудосуживающих препаратов встречаются редко. Однако нарушения рекомендуемого режима дозирования (увеличение разовых доз или частоты использования) могут привести к передозировке с развитием серьезных патологических состояний. При длительном и бесконтрольном использовании местных деконгестантов возможно развитие атрофии слизистых носа [5]. Наверное, нет такого врача, который не помнил бы, что эти препараты при длительном применении вызывают развитие синдрома «рикошета». Однако далеко не всегда об этом помнят пациенты или родители пациентов, к сожалению. Следует отметить, что у детей, особенно раннего возраста, несмотря на местный способ применения, использование деконгестантов может сопровождаться развитием системных нежелательных эффектов. Повышенному поступлению местных деконгестантов в системный кровоток также способствует травматизация слизистой, нередко возникающая из-за дефектов проводимого туалета носовых ходов. Поэтому использование местных деконгестантов должно быть ограниченным. С точки зрения симптоматической терапии более показано применение местных препаратов, а вот с позиций влияния на патогенез показано применение системных деконгестантов, поскольку топические препараты не могут повлиять на отек слизистой оболочки пазух. При этом по возможности нужно ограничить применение деконгестантов коротким периодом (3–4 дня) в минимальных дозах, т. к. они способны ухудшать мукоцилиарный транспорт.

Муколитическая терапия

Применение муколитиков относится к патогенетической терапии. Как уже было отмечено, нарушение равновесия между продукцией секрета в бокаловидных клетках и серозно-слизистых железах и эвакуацией секрета клетками мерцательного эпителия является одним из важнейших звеньев патогенеза риносинусита. Поэтому важное значение в лечении ОРС имеет разжижение вязкого, густого секрета. Прием медикаментов с дифференцированным действием на продукцию секрета, уменьшение вязкости слизи и функции ресничек позволяют восстановить нарушенный мукоцилиарный транспорт. Муколитические препараты изменяют физико-химические свойства секрета путем уменьшения его вязкости [6]. В международных рекомендациях EPOS-2012 муколитическая терапия отсутствует, предположительно в связи с отсутствием надежного метода экпериментального подтверждения их эффективности. Однако применение муколитиков при ОРС оправдано с физиологической точки зрения и подтверждено многолетними наблюдениями, свидетельствующими о благоприятном действии муколитических препаратов на течение острых риносинуситов, поэтому муколитическая терапия, а именно ацетилцистеин и карбоцистеин, включены в отечественные стандарты терапии и клинические рекомендации [2, 6–9].

В практике участкового врача группа мукоактивных препаратов чаще всего привычно применяется при заболеваниях нижних дыхательных путей. Конечно, не стоит экстраполировать на верхние дыхательные пути действие всех муколитиков (амброксол, бромгексин и т. д.), широко применяемых при патологии бронхов. Из муколитических средств в терапии риносинуситов благодаря своему механизму действия и наличию точек приложения в верхних дыхательных путях применяются только производные цистеина (ацетилцистеин, карбоцистеин). Ацетилцистеин способен разрывать дисульфидные мостики в кислых мукополисахаридах и таким образом уменьшать вязкость слизи, слизь теряет способность быть тягучей и мягко удаляется при сморкании и чихании, в результате восстанавливается нормальный дренаж и аэрация околоносовых пазух.

Следует заметить, что помимо прямого муколитического действия ацетилцистеин обладает еще антиоксидантным и противовоспалительным эффектами, что крайне важно при лечении риносинусита. Влияние на антиоксидантные системы способствует защите клеток от свободнорадикального повреждения, что приводит к снижению воспаления на слизистых оболочках дыхательных путей и улучшению клинической симптоматики [10].

Есть и еще один немаловажный момент: ацетилцистеин уменьшает адгезию патогенных бактерий к эпителиальным клеткам слизистой оболочки дыхательных путей и поэтому снижает колонизацию дыхательных путей патогенными микробами [11, 12]. Как уже было рассмотрено выше, назначение антибиотиков при вирусном ОРС не показано. Тем ценнее тот факт, что применение ацетилцистеина позволяет уменьшить вероятность бактериальной колонизации и тем самым снизить вероятность бактериальных осложнений риносинусита. Кроме того, ацетилцистеин приводит к уменьшению образования биопленок грамположительными и грамотрицательными бактериями и грибами; уменьшает продукцию экстрацеллюлярного полисахаридного матрикса, что способствует разрушению зрелых биопленок [13–15]. Вероятно, ацетилцистеин может разрушать дисульфидные связи бактериальных энзимов, воздействуя на главный компонент матрикса биопленки (экзополисахариды), участвующих в их образовании или экскреции. А за счет антиоксидантных свойств и влияния на метаболизм бактериальных клеток ацетилцистеин может нарушать функционирование адгезивных протеинов бактерий [16], что подтверждено культуральным методом и электронной микроскопией [17]. Таким образом, применение ацетилцистеина при остром риносинусите помогает предотвратить развитие бактериальных осложнений и хронизацию процесса. Нельзя не отметить, что согласно данным исследований in vitro, опубликованным в 2016 г., ацетилцистеин не является антагонистом для большинства антибиотиков, используемых для лечения респираторных инфекций [18], а значит, смело может быть назначен и одновременно с антибиотиками в случае бактериального риносинусита.

Существуют формы для применения ацетилцистеина как внутрь, так и местно. Однако при наличии симптомов риносинусита на фоне кашля, при одновременном поражении верхних и нижних дыхательных путей, целесообразным будет назначение ацетилцистеина перорально, т. к. в таком случае он одновременно разжижает и вязкий бронхиальный и назальный секрет, а кроме того, оказывает системное антиоксидантное и противовоспалительное действие.

Противовоспалительная терапия

В рекомендациях EPOS-2012 главным направлением в терапии риносинуситов является топическая эндоназальная кортикостероидная терапия. Топические кортикостероиды (мометазона фуроат, флутиказона дипропионат, будесонид) относительно недавно вошли в основной арсенал средств для лечения ОРС. Благодаря выраженному противовоспалительному действию этих препаратов, обусловливающему уменьшение отека, за рубежом считается излишним назначение любой другой разгрузочной терапии. В российских стандартах в лечении риносинуситов разгрузочная терапия сохраняет свой довольно значительный удельный вес, хотя в последние годы применяется все шире [6]. Глюкокортикостероиды в первую очередь подавляют развитие отека за счет влияния на воспаление собственной пластинки слизистой оболочки. Восстанавливается функциональная способность соустьев — ключевое звено патогенеза синуситов и риносинуситов. Помимо этого, кортикостероиды активно подавляют выход жидкости из сосудистого русла и выработку слизи, что является немаловажным фактором патогенетической терапии острых риносинуситов. Необходимо помнить, что применение топических глюкокортикостероидов не показано для детей младше 12 лет.

Препаратами выбора из группы жаропонижающих и противовоспалительных препаратов являются парацетамол и ибупрофен и их комбинации на высоте острых проявлений ОРВИ [6].

В заключение хочется отметить, что дети с острыми риносинуситами в первую очередь попадают к педиатрам, а уже затем при необходимости — к оториноларингологу. Так как острый риносинусит в практике участкового врача чаще всего встречается не как самостоятельное заболевание, а как часть ОРВИ, врач сталкивается с необходимостью устранения нескольких симптомов сразу. Вполне понятно желание врача оказать влияние сразу на все звенья этиопатогенеза, но чаще всего это приводит к назначению 4–5, а часто и большего количества препаратов. В то же время стоит помнить, что полипрагмазия ведет не только к более высоким расходам на лечение, но к повышенной лекарственной нагрузке на организм, которая часто сопровождается межлекарственным взаимодействием, развитием нежелательных лекарственных реакций. В связи с этим предпочтение следует отдавать хорошо изученным препаратам с комплексным действием, что позволяет влиять одновременно на основные звенья патогенеза или сразу на несколько симптомов.

Литература

Е. П. Карпова, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва

Источник