Что такое патологическое состояние организма
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ — стойкое отклонение от нормы, имеющее биологически отрицательное значение для организма.
В медицинской литературе термин «патологическое состояние» используется и в более широком смысле — для обозначения имеющихся временных, преходящих отклонений различных параметров гомеостаза, независимо от их продолжительности, напр, неблагоприятных сдвигов химического и газового состава крови* а также отдельных стадий патол, процессов, напр, постгеморрагиче-ское состояние, постасфиктическое состояние.
П. с. могут возникать в результате-нек-рых генетических дефектов, не приводящих к развитию прогрессирующего болезненного процесса, или вследствие пороков внутриутробного развития, напр, полидактилия,, некоторые формы неполного закрытия позвоночного канала (spina bifida), врожденная косолапость и: другие уродства. Часто П. с. является следствием ранее перенесенного патологического процесса (см.) или болезни (см.), напр, последствия: травм: рубцы, утрата конечности или ее части, хромота, анкилозы, ложные суставы, а также слепота после травмы глаза; патологическим является состояние челюстей после удаления зубов и т. п. Перенесенный в детском возрасте туберкулез позвоночника приводит к развитию горба, рахит — к другим дефектам строения скелета.
Обычно П. с. не содержит непосредственных предпосылок к заметной динамике и подвергается в основном возрастным изменениям, к-рые и сами могут являться источниками П. с. (напр., атрофия мышц, кожи и других тканей, выпадение зубов, прекращение функций нек-рых эндокринных желез, дальнозоркость, снижение остроты зрения и слуха). Однако П. с. может привести к возникновению вторичных более или менее быстро развивающихся патол, процессов или болезней. Напр., удаление или выпадение зубов приводит к процессу атрофии альвеолярных отростков челюсти, а при отсутствии протезов или их дефектах может вызывать серьезные расстройства пищеварения. Стойкое рубцовое сужение пищевода или привратника желудка способно вызвать опасные для жизни нарушения функций пищеварительной системы. Рубцовые изменения клапанов сердца, возникающие как последствие эндокардита, приводят к пороку сердца с многочисленными закономерно развивающимися патол, явлениями: гипертрофией миокарда, застоем крови во внутренних органах, отеками и др. Иногда П. с. под влиянием различных дополнительных воздействий может перейти в быстро развивающийся патол, процесс; напр., родимое пятно под действием повторных механических раздражений, У Ф-из л учений — в меланосаркому.
П. с. отличается от патол, процесса как относительной стабильностью, так и тем, что патол, процесс, как правило, включает выраженные защитно-приспособительные реакции организма на патогенное воздействие.
Состояния, при которых оказывается первая помощь
Экстремальными состояниями (от лат. extrema — чрезмерный, чрезвычайный, крайний, предельный) принято называть тяжелые состояния организма, возникающие при воздействии на него особо патогенных внешних факторов или неблагоприятном развитии имеющихся заболеваний, вызывающих грубые нарушения метаболизма и жизненно важных функций, представляющие угрозу для жизни и требующие срочного активного терапевтического вмешательства.
Понятие «экстремальные состояния» не следует смешивать с понятием «терминальные состояния». Главной отличительной чертой терминальных состояний является их необратимость без специальных экстренных медицинских мер помощи, в то время как многие формы экстремальных состояний могут быть самостоятельно обратимы. Даже в случаях неблагоприятного исхода в процессе развития экстремальных состояний отмечается, как правило, более или менее продолжительный период улучшения состояния организма — за счет включения многочисленных компенсаторно-приспособительных механизмов. Для терминальных состояний характерно прогрессирующее угнетение функций и угасание жизни.
К экстремальным состояниям относятся шок, коллапс, кома.
Экстремальные состояния и причины их возникновения
Шок может возникнуть под действием самых различных по характеру раздражителей, но отличающихся необычайной, чрезмерной силой — экстремальных. Причиной шока могут быть: тяжелая механическая травма, обширные ожоги II и III степени, попадание в организм гетерогенной или несовместимой по отдельным факторам крови, мощное действие ионизирующей радиации, электротравма, тяжелая психическая травма и т.п.
Всевозможные неблагоприятные воздействия на организм, предшествующие шокогенному раздражителю, действующие вместе с ним или после него облегчает возникновение шока и утяжеляют уже развившийся шок. К числу таких дополнительных факторов относятся кровопотеря, перегревание или переохлаждение организма, длительная гиподинамия, голодание, переутомление, нервное перенапряжение, психическая травма и даже такие, казалось бы, индеферентные раздражители как яркий свет, громкий разговор и т.п.
В зависимости от причины, вызывающей шок, выделяют следующие его виды: травматический, операционный или хирургический, ожоговый, анафилактический, гемотрансфузионный, кардиогенный, электрический, лучевой, психогенный или психический и др. Близок к шоку краш-синдром или синдром раздавливания.
Коллапс (лат. collaps — крах, падение) — близкий к шоку патологический процесс, клиническая картина позднего этапа которого очень сходна с картиной глубокого шока. Это острая сосудистая недостаточность, обусловленная падением тонуса артериол и вен и резким снижением артериального и венозного давления. Нарушения в ЦНС развиваются, в отличие от шока, вторично, вследствие сосудисто-сердечной недостаточности.
Кома (от греч. кота — сон, дремота) — бессознательное состояние, связанное с нарушением функции коры больших полушарий головного мозга, с расстройством рефлекторной деятельности и жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания, метаболизма). Отличительной особенностью любой комы является полная и стойкая утрата сознания. Кома может быть молниеносной, характеризующейся внезапной потерей сознания и постепенно развивающейся.
Терминальные состояния: признаки и симптомы
Терминальные состояния это крайне тяжелые и весьма опасные для жизни степени угнетения жизненных функций организма. К этому надо добавить, что тяжелые стадии шока III—IV степени также весьма близки к терминальным состояниям.
Причины терминальных состояний: острая кровопотеря, травматический и операционный шок, отравление, асфиксия, коллапс, тяжелая острая интоксикация (сепсис, перитонит и др.), нарушения коронарного кровообращения, электротравма и т. д.
Преагональное состояние характеризуется дезинтеграцией функций организма, критическим снижением артериального давления, нарушениями сознания различной степени выраженности, нарушениями дыхания.
Вслед за преагональным состоянием развивается терминальная пауза – состояние, продолжающееся 1-4 минуты: дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают реакции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.
По окончании терминальной паузы развивается агония. При агонии наблюдается: отсутствие сознания и рефлексов, резкая бледность кожных покровов, синюха в области конечностей, пульс не определяется или ощутим лишь на сонных артериях, тоны сердца приглушены. Одним из клинических признаков агонии является агональное дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц.
Основными признаками клинической смерти являются:
Дополнительными признаками клинической смерти являются:
4. Трупные изменения:
Констатация смерти человека наступает при биологической смерти человека (необратимой гибели человека) или при смерти мозга.
Что такое психосоматика и как это лечить?
Все болезни от нервов? Можно ли заболеть из-за «плохих» эмоций? Что такое психосоматическое расстройство? На эти и многие другие вопросы журнала «Челленджер» отвечает кандидат медицинских наук, врач-кардиолог высшей категории, доцент кафедры факультетской терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И. М. Сеченова Антон Родионов.
— В 80—90-е годы прошлого века у нас в институте (Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова. — Прим. ред.) работал очень известный психолог профессор Ю. М.Орлов. Ему принадлежала теория «саногенного мышления». Её смысл сводился к тому, что если мыслить правильно, культивировать хорошие эмоции и бороться с плохими, то можно предотвратить множество заболеваний. Надо признать, что для неокрепших умов юных медиков его теория выглядела весьма убедительно…
Могут ли эмоции влиять на здоровье? Определённо да. Быть причиной — нет. Негативные эмоции активизируют симпатическую нервную систему, что, в свою очередь, приводит к повышению артериального давления, увеличению частоты пульса и спазму сосудов. Всем известны истории, когда на фоне, например, испуга или гнева у людей случались инфаркты и инсульты. Повторю: эмоция в этом случае не причина заболевания, а лишь провоцирующий фактор, триггер.
В отдельных случаях негативная эмоция, конечно, может стать и причиной заболевания. Например, если со злости ударить кулаком по стене, можно сломать руку. Вот вам вполне отчётливая причинно-следственная связь. Кстати, не надо забывать и о существовании обратной взаимосвязи. Нередко причиной негативных эмоций становятся хронические телесные страдания. Вспомните Бабу-ягу с костяной ногой — возможно, она была бы очень милой старушкой, если бы не хроническая боль в тазобедренном суставе…
«Все болезни от нервов» — это миф?
Это даже не миф, это просто старая студенческая шутка. Полная цитата звучит так: «Все болезни — от нервов, и только пять — от любви» (имеется в виду пять классических венерических болезней). Впрочем, хронический стресс — действительно доказанный фактор риска развития как минимум сердечно-сосудистых заболеваний. Несколько лет назад при помощи позитронно-эмиссионной томографии (высокоточного исследования, позволяющего изучать обменные процессы в различных тканях) учёные выявили механизмы, трансформирующие стресс в хроническое воспаление, которое, в свою очередь, служит ключевым механизмом развития атеросклероза.
— Однако повторяю снова и снова: стресс не причина болезней, а один из факторов риска, который работает лишь сообща с другими факторами, прежде всего генетическими.
Психосоматическое расстройства: каковы причины и механизмы их возникновения?
Психосоматические заболевания — это группа болезней, которые проявляются телесными страданиями (то есть симптомами заболеваний внутренних органов), но их основная причина всё же кроется в неполадках со стороны нервной системы. К ним относят целый спектр желудочно-кишечных расстройств (функциональная желудочная диспепсия и синдром раздражённого кишечника), фибромиалгию (специфический болевой синдром в проекции суставов), гипервентиляционный синдром (ощущение нехватки кислорода и потребность в частом дыхании) и много чего ещё.
То, как связаны между собой психические страдания и соматические симптомы, поясню на примере самой распространённой жалобы, с которой пациенты приходят к кардиологу — ощущения учащённого сердцебиения. Тахикардия (частый пульс) в норме возникает, когда надо отреагировать на внешний раздражитель, например убежать от опасности. В этой ситуации мышцам нужно больше крови, следовательно, сердце должно увеличить частоту сокращений. Но когда опасность проходит, пульс нормализуется. Пациент с невротическим расстройством внешне спокоен, за ним никто не гонится, ему никого не нужно догонять, но головной мозг даёт сигнал: «Ты в опасности, убегай!» В результате активируется симпатическая нервная система, повышается давление и учащается пульс. Пациент чувствует себя плохо… В этом случае лечить тахикардию как отдельный симптом по меньшей мере нелепо — надо лечить само невротическое заболевание, причём лечить таких пациентов должен не кардиолог, а психиатр или психотерапевт.
Что касается детской психосоматики, расскажу ещё одну историю. Недавно на приём пришла молодая женщина. Она выглядела очень встревоженной и всё время пыталась меня расспросить о здоровье своего мужа, хотя, по моим представлениям, её муж вполне мог сам прийти на приём. В разговоре выяснилось, что муж (много работающий и хорошо зарабатывающий человек) дома постоянно кричит на жену и ребёнка, при этом ещё успешно манипулирует своим повышенным давлением, но лечиться не хочет. В конце нашей встречи женщина спросила, нет ли у меня на примете хорошего невролога, специалиста по детским тикам… Стоит продолжать рассказ? По-моему, не надо быть доктором Хаусом, чтобы понять простую вещь: большинство преходящих неврологических и невротических симптомов у детей — это проблема с родителями.
Что такое «чикагская семёрка» и насколько актуальна такая классификация в наши дни?
Классификации психосоматических расстройств мне не очень нужны в повседневной работе, да и про «чикагскую семёрку» я впервые узнал благодаря этому вопросу. Прочитал и ужаснулся. Неужели в XXI веке кто-то всерьёз может рассматривать их как «болезни неотреагированных эмоций»! Перечислю эти семь заболеваний с указанием их истинных причин:
Болезнь Паркинсона возникает из-за стремления к контролю? Аденоиды у детей появляются, когда они чувствуют, что родители их не любят?
Приведённые примеры — плод неуёмного воображения диванных психологов. У обеих болезней есть гораздо более понятные причинные факторы, хотя и не до конца изученные. А вот психосоматические заболевания желудочно-кишечного тракта (функциональная диспепсия, синдром раздражённого кишечника) действительно характерны для людей мнительных, тревожных и неуверенных в себе. В древности даже существовала поговорка: любой невропат — колопат (colon — лат. «толстая кишка»).
Ипохондрия — это тоже психосоматика?
Строго говоря, «ипохондрическое расстройство» — это не психосоматика, это чистая «психика», то есть настоящее тревожное невротическое расстройство, в рамках которого пациент бесконечно ищет у себя соматические заболевания и цепляется к самым безобидным симптомам. Моя почта переполнена письмами от ипохондриков, которые, обнаружив у себя несколько десятков экстрасистол (внеочередных сокращений сердца), тут же интересуются, какова теперь у них вероятность внезапной смерти.
Как происходит диагностика психосоматических расстройств?
Пациенты с психосоматическими расстройствами могут посещать врачей любой специальности. У кого-то болезни проявляются немотивированной одышкой и сердцебиением, у кого-то тошнотой, рвотой и поносом, а у некоторых — болевыми синдромами.
— Главный диагностический критерий — обследование, зачастую неоднократное — не позволяет обнаружить никаких признаков органического заболевания. Именно этот факт должен навести на мысль о необходимости консультации с психиатром или психотерапевтом.
Основа диагностики — беседа с пациентом. Уже только на основании того, как пациент излагает жалобы, можно задуматься о наличии психосоматических расстройств. Если врач располагает достаточным временем для выяснения обстоятельств, связанных с началом или обострением заболевания, если найдёт аккуратные слова для выяснения психотравмирующих ситуаций, то картина болезни начнёт вырисовываться. Как я уже сказал, диссоциация между жалобами и отсутствием органической патологии — важный аргумент в пользу «психосоматики». Конечно, разумный объём дообследования всегда необходим, но он не должен быть избыточным.
Приведу в пример одно из классических психосоматических заболеваний — синдром раздражённого кишечника (СРК). В России считают, что для установки диагноза нужно обязательно сделать колоноскопию — непростое и недешёвое эндоскопическое обследование толстого кишечника. Во всём мире считают иначе. Если длительные симптомы кишечного дискомфорта (поносы или запоры, вздутие живота и так далее) не сопровождаются наличием так называемых «красных флагов» (снижение веса, кровь в кале, воспалительные изменения в анализах крови, поздний возраст начала болезни и наличие онкологических заболеваний у близких родственников), то мучить пациента такой непростой процедурой, как колоноскопия, смысла нет — диагноз СРК весьма вероятен.
Сколько лет проходит от обращения пациента с психосоматическим расстройством до постановки ему корректного диагноза? Бывает по-разному. Мне кажется, что если правильно построить общение с пациентом, то это совсем не сложно. Но мы этому хорошо обучены. Дело в том, что наш ныне покойный учитель, бывший директор клиники факультетской терапии Первого меда (ныне Сеченовский университет) профессор В. И. Маколкин большое внимание уделял изучению психосоматической патологии, в результате чего на базе клиники был фактически создан небольшой психосоматический центр. Сотрудники клиники довольно хорошо ориентируются в патологии такого рода, кроме того, нас поддерживает команда из нескольких психиатров.
Иногда случается, что от начала заболевания до получения профессиональной помощи проходят годы. Сложно сказать, с чем это связано. Скорее всего, с тем, что коллеги «не видят» психосоматику или же стесняются отправить пациентов к психиатру, опасаясь, что пациенты их неправильно поймут.
Как лечить психосоматику?
Всё зависит от ситуации; понятие «психосоматические расстройства» слишком широкое. В лёгких случаях специфическое лечение вообще не требуется, достаточно детальной беседы врача с пациентом и разъяснения сути происходящего. Дело в том, что порой пациента тревожат не столько сами симптомы, сколько неизвестность и подозрение на серьёзные органические заболевания. Если объяснить, что за «ощущением неполного вдоха» или «покалываниями в сердце» не стоят органические болезни сердца и лёгких, многих пациентов это вполне удовлетворит.
В отдельных случаях врач-интернист (терапевт, кардиолог, гастроэнтеролог и другие) самостоятельно может назначить психотропную терапию, если он умеет, конечно, это делать. Скажем, квалифицированный гастроэнтеролог вполне может и должен сам назначать антидепрессанты пациентам с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, не прибегая к помощи психиатров. Зачем антидепрессанты гастроэнтерологическим пациентам? Они нужны для того, чтобы разорвать патологическую связь между сигналами в головном мозге и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Кстати, антидепрессанты давно уже перестали быть специфическими препаратами для лечения депрессии. Их с успехом применяют и в терапии некоторых болевых синдромов.
Если интернист чувствует, что пациенту нужна серьёзная комбинированная терапия, то лучше подключить к лечению психиатра, так как психофармакология довольно сложна и арсенал препаратов многообразен. Желательно консультироваться не просто с психиатром из районного диспансера, а со специалистом, который имеет опыт работы именно с психосоматическими пациентами.
Психотерапия (то есть лечение в разговорном жанре) может быть весьма полезна многим пациентам с психосоматическими расстройствами. Есть только два минуса: это дорого и долго. Противопоказание к психотерапии — симптомы «большого» психического заболевания (бредовые расстройства, галлюцинации), впрочем, это уже выходит за рамки темы «психосоматика».
А вот что пациенту точно не нужно — это видимость лечения с использованием пустышек: витаминов, «общеукрепляющих», «метаболических», «сосудистых» препаратов и так далее.
Могут ли психосоматические заболевания со временем трансформироваться в соматические патологии?
Маловероятно. Вернёмся в начало. Факторами риска они могут быть, причиной — нет. То есть гипервентиляционный синдром не превратится в астму, СРК не станет язвенным колитом, фибромиалгия не трансформируется в ревматоидный артрит. Важно только понимать, что с возрастом увеличивается риск настоящих соматических заболеваний. Нужно только не пропустить их начало.
Что такое психогигиена и чем она может помочь?
И последнее. Если чувствуете, что что-то в жизни идёт совсем не так и самостоятельно выкарабкаться не получается, не стесняйтесь обращаться к специалистам в области психиатрии и психотерапии. Современная психиатрия ушла далеко вперёд по сравнению с классическим представлением о ней в фильме «Полёт над гнездом кукушки».
Если вы хотите грамотно использовать все возможности современной медицины, а также не стать жертвой сомнительного лечения и избыточной диагностики, книги из курса «Академии доктора Родионова» — вам в помощь. Все авторы серии не только практикующие врачи и специалисты, но и наши постоянные эксперты (за что им огромное спасибо).
Медицинские интернет-конференции
Языки
Норма и патология: к вопросу репрезентации здорового и болезненного состояния человека
Резюме
Ключевые слова
Статья
Норма и патология: к вопросу репрезентации здорового и болезненного
состояния человека
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. Разумовского Минздрава РФ
Кафедра русской и классической филологии
Понятие нормы относится практически ко всем аспектам картины мира: естественным родам, выведенным культурам, артефактам, природным или социальным явлениям, поведению людей в быту и в профессиональной деятельности. Понятие нормы широко используется в языке медицины, изучающей организм человека и механизмы его функционирования.
В этой связи норму можно рассматривать как оппозицию норма/система и норма/аномалия. Это обусловлено семантикой слова «норма»: 1) норма как образец, стандарт, эталон; 2) норма как общепринятый естественный порядок организации, распространенный обычай.
Большое значение имеет данное противопоставление и функционирования организма человека и протекания в нем различных процессов. В этой связи можно наблюдать движение от нормы-эталона к норме-предписанию и наоборот.
Сближению нормы-эталона и нормы-стандарта способствуют положительный генетический фонд, благоприятные экологические, социальные и профессиональные условия, высокий уровень жизни, комфортный быт, возможность получения своевременной и качественной врачебной и профилактической помощи.
В аспекте норма/аномалия (норма/патология) на норму следует смотреть как на центральную и наиболее важную точку отсчета нормального (естественного) функционирования организма, по отношению к которой выстраивается цепочка показателей здоровья/нездоровья человека:
меньше нормы ← норма (соответствующий норме) →больше нормы.
В понятии нормы выделяют три компонента: 1) отношение к заведенному порядку вещей, 2) отношение к понятию должного (деонтологические нормы). 3) отношение к системе ценностей.
Больной человек психологически перестраивается. Он, напротив, обеспокоен либо возникшим общим непривычным состоянием организма, либо появившейся болью в какой-либо области тела, всяческими попытками устранить нарастающий дискомфорт,
боль. Прежде всего, больного волнует нарушение привычного уклада жизни, возникшая временная нетрудоспособность, боязнь обращения к врачам, неосведомленность о своем диагнозе, ожидание назначения курса лечения, длительность этого курса и материальные затраты, необходимые для эффективного восстановления организма. Человек ищет причины болезней и не задумывается над тем, почему он здоров. Существует группа пациентов, которая ну занимается профилактикой, не любит обращаться к врачам, порой затягивая лечение весьма опасных заболеваний.
(отклонение от нормы)».
Концепт «Здоровье» в русском языке имеет ряд значений. 1) нормальное состояние организма, при котором правильно действуют все его органы (Вредно для здоровья. Забота о здоровье. Укреплять здоровье. Потерять здоровье. Поднять тост за чьё-либо здоровье. Здоровье детей. 2) Самочувствие, то или иное состояние организма (Жаловаться ни здоровье. Слабое здоровье. Могучее здоровье. Спросить о здоровье детей. Состояние здоровья. О Ваше здоровье! За Ваше здоровье!).
Здоровье в русском языке имеет как положительные, так и отрицательные характеристики: 1) сильное здоровье, хорошее здоровье, стабильное здоровье, прекрасное здоровье. превосходное здоровье, завидное здоровье, отменное здоровье, невиданное здоровье, богатырское здоровье, здоров как бык: 2) слабое здоровье. нестабильное здоровье, подорванное здоровье, никудышное здоровье,
Здоровье вступает в оппозицию здоровье/болезнь (Без болезни и здоровью не рад. Психиатрия не является ни здоровьем, ни болезнью) и здоровье/нездоровье (Он жаловался на нездоровье. Она ушла с работы из-за нездоровья. Ему не хотелось даже быть здоровым, потому что исчезало само представление о здоровье, да и о нездоровье тоже. Здоровому и нездоровье здорово, а нездоровому и здоровье нездорово.
Анализ оценок относящихся к психофизическим параметрам человека позволяет обнаружить вариативность понятия нормы. Выделяются следующие виды норм: видовая норма, норма пропорции, норма ожидания и ситуативная норма (норма пригодности).
Несоответствие по размеру может быть определено и через аппозицию перебор/ недобор. Норма и аномалия не разделены глухой стеной. Если рассматривать понятие «нормы» безотносительно к характеру отклонений, то оно варьируется по следующим основным признакам: 1) возможность/невозможность отклонений (абсолютность/относительность норм), 2) социальность/естественность («рукотворные»/«нерукотворные» нормы), 3) позитивность/негативность (рекомендательные/запретительные правила), 4) растяжимость (вариативность) /стандартность (среднестатистические/точные нормы), 5) диахронность/синхронность (закономерность развития/правила функционирования), 6) престижность / непрестижность (для социальных норм).
В русском языке самым употребительным словом, подчеркивающим патологические изменения в состоянии здоровья является прилагательное «болезненный».
Причем, оно употребляется как при появлении самых первых едва заметных признаков ухудшения состояния здоровья человека, так и при констатации запущенных, хронических, многолетних патологий. Приведем примеры: 1) У Вас болезненный вид. У нее появился болезненный румянец. У Ивана Ивановича болезненное выражение лица. 2) У Петровых болезненный ребенок. Он болезненный с рождения. Болезненным он стал после операции. Болезненным он себя считает с пятидесяти лет.
В речи часто встречаются краткие прилагательные: болезнен, болезненна, болезненно, болезненны, а также наречие «болезненно».
Специалист в области лечебного дела профессионально вынужден воспринимать реальный мир по линии «врач-пациент» и, прежде всего, замечать не плюсы, а минусы в состоянии здоровья человека, хорошо разбираться в малейших отклонениях от нормы и
Специалист в области лечебного дела никогда не выступает в роли простого наблюдателя. Он со всей профессиональной ответственностью дает оценку общей ситуации и состоянию здоровья конкретного человека. В медицинском дискурсе распространенной является оценка по трем основаниям: 1) типичный/нетипичный; 2) важный/неважный; 3) хорошо/плохо. Все эти оценочные основания находят отражение в оказании своевременной эффективной помощи больному.