Что является результатом окр
Этапы выполнения опытно-конструкторской работы
Что такое опытно-конструкторская работа (ОКР), подробно описано в статье «Что такое НИР, ОКР, НИОКР». Для того чтобы перейти к описанию этапов данного комплекса мероприятий, необходимо обратиться непосредственно к определению ОКР:
опытно-конструкторская работа – совокупность работ, направленных на разработку конструкторской и технологической документации, изготовление по ним опытного образца (опытной партии), а также проведение испытаний опытного образца изделия (опытной партии) с последующей корректировкой документации и принятием решения о возможности серийного изготовления продукции.
Из данного определения следует, что основной целью проведения ОКР является разработка комплектов рабочей конструкторской документации (РКД) и технологической документации (ТД), в которых будут представлены все необходимые для изготовления и испытаний образца продукции сведения и решения.
Основанием для ведения ОКР является, наряду с договором на выполнение работ, ТЗ, утверждённое заказчиком, в котором, среди прочих требований должны быть чётко обозначены этапы разработки.
Если ОКР предшествовала научно-исследовательская работа (НИР), в ходе которой была выработана концепция создания некоторого продукта, то в результате исследований, экспериментов и анализа полученной информации было разработано техническое задание (ТЗ) на разработку продукции (подробнее об этом документе читайте в статье). Если НИР не проводилась, разработка ТЗ становится первым этапом ОКР, в ходе которого производится оставление проекта ТЗ заказчиком, проработка этого документа исполнителем ОКР, согласование и утверждение ТЗ.
При формировании требований к этапам ОКР в первую очередь следует опираться на положения стандартов системы разработки и постановки продукции на производство (СРПП) и комплексов стандартов, определяющих жизненный цикл конкретного вида продукции (ЕСПД – для программных изделий, КСАС – для автоматизированных систем, ЕСКД – для изделий приборостроения и машиностроения).
Следует обратить внимание, что в ОКР по заказу Министерства обороны РФ этап «Техническое предложение» не проводится.
На этапе «Эскизный проект» производится разработка и выбор основных технических решений (методов решения задач), проработка структурных и функциональных схем изделия, выбор основных конструктивных элементов (общего алгоритма решения задач), разработка технико-экономического обоснования. Перечень работ, выполняемых в рамках эскизного проекта, и требования к выполнению документов на данном этапе приведены в ГОСТ 2.119-2013 «ЕСКД. Эскизный проект». После изготовления и успешных испытаний материальных или электронных макетов комплекту КД эскизного проекта присваивается литера «Э».
Этап «Технический проект» имеет целью окончательный выбор технических решений по изделию в целом и его составным частям. На этом этапе разрабатываются принципиальные схемы (алгоритмы, структура данных и формы их представления), уточняются основные параметры изделия, проводится компоновка изделия и выдача сведений для его размещения на объекте эксплуатации, разработка проекта технических условий (ТУ) на изделие. Перечень работ и документов, разрабатываемых в рамках технического проекта, устанавливаются на основе требований ГОСТ 2.120-2013 «Единая система конструкторской документации (ЕСКД). Технический проект». После согласования и утверждения комплекту КД технического проекта присваивается литера «Т».
Этапы эскизного и технического проектирования допускается объединять под названием «Технический проект».
На этапе «Рабочий проект» производится разработка КД, предназначенной для изготовления и испытания опытного образца (опытной партии) изделия без присвоения литеры. На данном этапе должен быть разработан полный комплект рабочей документации, которая должна быть согласована с заказчиком и заводом-изготовителем серийной продукции, должна быть проведена проверка КД на соответствие требованиям унификации и стандартизации, опытный образец изделия должен быть изготовлен, настроен и подвергнут комплексной регулировке. Перечень РКД определяется разработчиком по согласованию с заказчиком на основании положений ГОСТ 2.102-2013 «ЕСКД. Виды и комплектность конструкторских документов».
Этапы технического и рабочего проекта допускается объединять путём включения документов технического проекта в состав РКД.
На этапе предварительных испытаний по разработанной в рамках рабочего проекта программе и методике производится проверка соответствия опытного образца требованиям ТЗ и определение возможности его предъявления на испытания. По результатам изготовления и предварительных испытаний опытного образца (опытной партии) изделия производится корректировка КД с последующим присвоением комплекту КД литеры «О».
На этапе приёмочных испытаний по разработанной в рамках рабочего проекта программе и методике проводится оценка соответствия изделия требованиям ТЗ и возможности организации производства. По результатам приёмочных испытаний опытного образца (опытной партии) изделия проводится корректировка КД с последующим присвоением комплекту документации литеры «О1». При необходимости могут быть произведены повторное изготовление и испытания опытного образца (опытной партии) по документации с литерой «О1» и корректировка КД с присвоением литеры «О2», «О3».
Разработка технологической документации должна производиться в соответствии с требованиями единой системы технологической документации (ЕСТД). Стадии разработки технологической документации определяются этапами ОКР. На этапе «Техническое предложение» ТД не разрабатывается, на этапах «Эскизный проект» и «Технический проект» ТД разрабатывается как «Предварительный проект». Подробные сведения о стадиях разработки и видах ТД приведены в ГОСТ 3.1102-2011 «ЕСТД. Стадии разработки и виды документов».
Инновационный менеджмент. Учебное пособие
8. ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОКР
8.1. Основные задачи и этапы ОКР
Основные этапы ОКР (ГОСТ 15.001-73):
1) разработка ТЗ на ОКР;
2) техническое предложение;
3) эскизное проектирование;
4) техническое проектирование;
5) разработка рабочей документации для изготовления и испытаний опытного образца;
6) предварительные испытания опытного образца;
7) государственные (ведомственные) испытания опытного образца;
8) отработка документации по результатам испытаний.
Примерный перечень работ на этапах ОКР отражен в табл.8.1.
Примерный перечень работ на этапах ОКР
Основные задачи и состав работ
Разработка ТЗ на ОКР
Составление проекта ТЗ заказчиком
Проработка проекта ТЗ исполнителем
Установление перечня контрагентов и согласование с ними частных ТЗ
Согласование и утверждение ТЗ
Техническое предложение (является основанием для корректировки ТЗ и выполнения эскизного проекта)
Выявление дополнительных или уточненных требований к изделию, его техническим характеристикам и показателям качества, которые не могут быть указаны в ТЗ:
проработка результатов НИР;
проработка результатов прогнозирования;
изучение научно-технической информации;
предварительные расчеты и уточнение требований ТЗ
Эскизное проектирование (служит основанием для технического проектирования)
Разработка принципиальных технических решений:
выполнение работ по этапу технического предложения, если этот этап не проводится
выбор элементной базы разработки
выбор основных технических решений
разработка структурных и функциональных схем изделия
выбор основных конструктивных элементов
метрологическая экспертиза проекта
разработка и испытание макетов
Техническое проектирование
Окончательный выбор технических решений по изделию в целом и его составным частям:
разработка принципиальных электрических, кинематических, гидравлических и других схем
уточнение основных параметров изделия
проведение конструктивной компоновки изделия и выдача данных для его размещения на объекте
разработка проектов ТУ на поставку и изготовление изделия
испытание макетов основных приборов изделия в натурных условиях
Основные задачи и состав работ
Разработка рабочей документации для изготовления и испытания опытного образца
Формирование комплекта конструкторских документов:
разработка полного комплекта рабочей документации
согласование ее с заказчиком и заводом-изготовителем серийной продукции
проверка конструкторской документации на унификацию и стандартизацию
изготовление в опытном производстве опытного образца
настройка и комплексная регулировка опытного образца
Предварительные испытания
Проверка соответствия опытного образца требованиям ТЗ и определение возможности его предъявления на государственные (ведомственные) испытания:
предварительные испытания на объекте
испытания на надежность
Государственные (ведомственные) испытания
Оценка соответствия требованиям ТЗ и возможности организации серийного производства
Отработка документации по результатам испытаний
Внесение необходимых уточнений и изменений в документацию
Присвоение документации литеры «О1«
Передача документации заводу-изготовителю
8.2. Философия и логика проектирования
Любое современное сложное техническое устройство есть результат комплексного знания. Проектировщик должен знать маркетинг, экономику страны и мира, физику явлений, многочисленные технические дисциплины (радиотехнику, вычислительную технику, математику, машиностроение, метрологию, организацию и технологию производства и т.д.), условия эксплуатации изделия, руководящие технические документы и стандарты.
Кроме того, следует учитывать: особенности и требования реальной жизни, коллектива, чужой опыт, умение получать и оценивать информацию.
Не последним требованием к проектировщику является комплексность мышления, умение работать с большим числом организаций. Особенно это умение необходимо разработчику изделия, входящего в более сложный комплекс (например, радиостанции для судна, самолета) или связанного с другими системами (по выдаче данных, питанию, управлению и т.д.).
В качестве иллюстрации рассмотрим типичный порядок разработки и освоения новой техники в интересах конкретного ведомства (Министерство обороны, геологические ведомства, Агропром и т.д.), см. также табл.8.1:
Головной НИИ отрасли
Поисковая НИР, проблема
НИИ, головной НИИ отрасли, ОКБ
Прикладная НИР (исследование возможности создания изделия)
Разработка ТЗ на ОКР
Техническое предложение (определение возможности получения характеристик по ТЗ)
Эскизный проект (определение основных технических решений, возможных вариантов исполнения)
Технический проект (определение основного варианта разработки, основных технических решений)
Рабочий проект (разработка документации опытного образца)
Изготовление опытного образца
Предварительные (стендовые) испытания опытного образца
НИИ, КБ, опытный завод, изготовитель объекта
Установка опытного образца на объекте-носителе
Предварительные испытания опытного образца на объекте
Госкомиссия заказчика с участием НИИ, КБ
Государственные испытания
Отработка документации по результатам испытаний
Передача документации заводу-изготовителю серии
Подготовка производства на серийном заводе
Выпуск опытной партии
Корректировка документации по результатам выпуска опытной партии
Выпуск установочной серии
Установившееся серийное производство
И разработчик (НИИ, КБ), и завод-изготовитель непрерывно совершенствуют изделие по мере накопления опыта его эксплуатации.
Логическая модель принятия решений разработчиком может быть изложена следующим образом. Множество технических решений, удовлетворяющих i-му ограничению, обозначим Аi. Тогда множество допустимых по n ограничениям технических решений определится как пересечение множеств 
. Прежде всего разработчик должен выяснить, что последнее множество непустое 
. Далее из этого множества выявляются решения, элементы Х которых удовлетворяют всем критериям 
, заданным в техническом задании:
.
Наиболее сложной и наименее разработанной задачей является свертка множества критериев в единый (целевую функцию). Этот вопрос будет рассмотрен позднее.
Выбор конкретных технических решений математически представляет задачу оптимизации, для решения которой могут использоваться известные методы теории операций (прямое вычисление, классический метод дифференцирования, метод множителей Лагранжа, вариационное исчисление, численные методы поиска, линейное и нелинейное программирование, принцип максимума Понтрягина).
8.3. Интегральный технический показатель качества изделия
Как уже указывалось в главе 6, стандарт ИСО в качестве метода оценки качества нового изделия рекомендует сравнение его характеристик с соответствующими характеристиками аналога. Естественно, валидность оценки зависит от правильности выбора аналога. Прежде всего следует выбрать аналог, наиболее близкий по функциональному назначению, присутствующий на рынке сбыта с устойчивой рыночной ценой и известными технико-экономическими характеристиками. Если проектируемое изделие по своему функциональному назначению заменяет несколько существующих изделий, то в качестве аналога используется их совокупность. Оценка уровня качества разрабатываемых изделий производится на основе сравнения основных групп технико-эксплуатационных параметров: назначения, надежности, технологичности, унификации, эргономичности, патенто-правовых и экологических. Выбор номенклатуры показателей производится в соответствии с имеющимися материалами (стандартами, отраслевыми материалами и т.д.) или производится самим разработчиком. Обоснование такого выбора должно содержаться в отчетных материалах ОКР. Например, для разных групп радиоэлектронной аппаратуры рекомендуются разные показатели функционального назначения (табл.8.2.).
Состав показателей функционального назначения
для разных групп радиоэлектронной аппаратуры (РЭА)
PsyAndNeuro.ru
Почему обсессивно-компульсивное расстройство больше не относится к тревожным расстройствам?
Традиционно большинство психиатров, кладя на сердце руку, относили обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) вместе с генерализованным тревожным расстройством, паническим расстройством, агорафобией, социальной фобией и различными специфическими фобиями к группе тревожных расстройств.Именно поэтому одним из самых громких изменений в DSM-5 (и будущей МКБ-11), выпущенной окончательно в свет в 2013 г., было исключение ОКР из рубрики тревожных расстройств и включение его в совершенно новую рубрику – «Обсессивно-компульсивное и родственные расстройства», в которую, помимо ОКР, входят ещё телесное дисморфическое расстройство (оно же дисморфофобия), трихотиломания, невротическая экскориация (повторяющиеся ковыряние кожи, нередко с предшествующим чувством дискомфорта и зуда – прим.), «патологическое собирательство» (от англ. Hoarding Disorder), а также различные вторичные причины ОКР (последствия приёма ПАВ, лекарственных средств и др. медицинских состояний) и другие специфические расстройства ОК-спектра. При этом для ОКР и для телесного дисморфического расстройства были добавлены уточняющие показатели степени тяжести и критики, в т.ч. «бредовой характер» (!).
ОКР в будущей МКБ 11, также как и в DSM-5, больше не будет относится к тревожным расстройствам, а будет включено в новую рубрику всё с тем же пресловутым названием «Обсессивно-компульсивное и родственные расстройства», которая, однако, будет иметь несколько изменённый вид: помимо ОКР, телесного дисморфического расстройства и «патологического собирательства», она будет включать обонятельное референтное расстройство (от англ. «Olfactory reference disorder» – стойкое убеждение в том, что от тела исходит запах, неприятный другим людям) и ипохондрию, а трихотиломания и экскориация вместе с малопонятным компульсивным царапанием (англ. «Compulsive scratching behaviour») будут относится к категории «Связанных с телом повторяющихся поведенческих расстройств» всё той же рубрики. В ту же копилку попадают все вторичные причины данных расстройств ОК-спектра, а также синдром Туретта [1].
Почему же ОКР больше не относится к тревожным расстройствам? Почему оно выделено в отдельную рубрику, куда вошли ещё несколько «родственных» расстройств? Дело в том, что за последние десятилетия накопилось множество нейробиологических и клинических доказательств того, что ОКР отличается от тревожных расстройств, о чём сейчас кратко ниже будет рассказано.
Нейронные контуры ОКР и тревожных расстройств
Как позитронно-эмиссионная томография, так и функциональная магнитно-резонансная томография у лиц с ОКР демонстрируют повышенную активность в областях орбитофронтальной коры, передней поясной извилины, а также головки стриатума, в сравнении с контрольной группой. При этом интересно то, что данные гиперактивные области у людей с ОКР имеют тенденцию к нормализации при успешной терапии. Также немаловажными доказательствами привилегированной роли базальных ганглиев в патогенезе ОКР являются такие заболевания, как хорея Саденгама (малая хорея), энцефалит Экономо, а также ишемические инсульты, особенно в области бледного шара, приводящие к обсессивно-компульсивному поведению из-за повреждения структур, относящихся к базальным ганглиям [2].
Анализ всех данных нейровизулизации привёл к формированию гипотезы нарушения фронто-стриарных функциональных связей при ОКР. В дополнение к упомянутым результатам функциональной визуализации мозга, в оригинальной работе Alexander et al. в качестве нейроанатомического субстрата ОКР рассматривается уже аномально работающие кортико-стриато-таламо-кортикальные петли [3]. Более поздние работы предлагают ещё более сложную картину кортикальных и субкортикальных изменений при ОКР, однако, по-видимому, их результаты зависят от когнитивной задачи, выполняемой во время исследования. Стоит отдельно отметить и то, что данные гипотезы очень важны для разработки нейрохирургических операций в целях лечения резистентных ОКР, например, для выполнения глубокой стимуляции мозга или передней цингулотомии.
В противоположность больным ОКР, у лиц с тревожными расстройствами самая главная дисфункция наблюдается в контурах вентролатеральной префронтальной коры и миндалевидного тела (амигдалы) (!), причём как у детей, так и у взрослых [4]. Именно миндалевидное тело, являющейся центральной структурой лимбической системы, во многом ответственна за центральные реакции страха (хотя, конечно, эти механизмы куда сложнее и включает много других областей мозга) и часто гиперактивна при тревожных расстройствах. Важно отметить также и то, что вентролатеральная префронтальная кора тоже играет важную при тревожных расстройствах, т.к. она регулирует деятельность миндалевидного тела, выполняя решающую роль в угасании страха, а также реагирует в тандеме с миндалевидным телом на эмоциональные стимулы.
Клинические проявления тревоги
В этой части мы не будем останавливаться на клинических критериях каждой нозологической формы, потому что, несмотря на все дифференциальные различия тревожных расстройств, ОКР всегда стояло особняком в психопатологическом плане. Так, для специалистов никогда не было тяжкой работой диагностировать ОКР при качественной работе по выяснению клинической картины. Поэтому здесь мы сосредоточимся на феноменологии тревоги.
Самое главное, что необходимо отметить – это то, что определяющей особенностью тревожных расстройств является наличие психологических (страх, беспокойство, нарушение внимания и др. когнитивных функций) и соматических (вегетативные симптомы, различные нарушения сна) проявлений тревоги. При ОКР и других расстройствах ОК-спектра симптомы беспокойства, не смотря на то, что они часто присутствуют в клинике, являются более изменчивыми и гетерогенными по своей природе, что делает тревогу менее устойчивой особенностью этих диагнозов [2].
Ещё немножечко о тиках
Как мы видим, ОКР нейробиологически и клинически имеет ряд различий с типичными тревожными расстройствами, что и послужило исключению его из данной рубрики в двух ведущих классификациях психических расстройств (DSM-5 и МКБ 11). При этом отмечается высокая коморбидность ОКР с гиперкинезми по типу тиков и синдромом Туретта, что опять же говорит вовлечённости базальных ганглиев в патогенез данных расстройств.
Хочется узнать мнение и наших читателей: согласны ли они с учёными? Имеются ли какие-либо альтернативные взгляды?
Что является результатом окр
Заметную роль среди психических заболеваний играют синдромы (комплексы симптомов), объединенные в группу обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), получившего свое наименование от латинских терминов obsessio и compulsio.
Обсессия (лат. obsessio — обложение, осада, блокада).
Компульсии (лат. compello — принуждаю). 1. Навязчивые влечения, разновидность навязчивых явлений (обсессий). Характерны непреодолимые влечения, возникающие вопреки разуму, воле, чувствам. Нередко они оказываются неприемлемыми для больного, противоречат его морально-этическим свойствам. В отличие от импульсивных влечений компульсии не реализуются. Эти влечения осознаются больным как неправильные и тягостно им переживаются, тем более что само возникновение их в силу своей непонятности часто порождает у больного чувство страха 2. Термин компульсии используется и в более широком смысле для обозначения любых навязчивостей в двигательной сфере, в том числе и навязчивых ритуалов.
В настоящее время практически все навязчивые состояния объединены в Международной Классификации Болезней под понятием «обсессивно-компульсивного расстройства».
Открытие, что интенсивное ингибирование обратного захвата серотонина (ИОЗС) является ключом к эффективному лечению ОКР, было первым этапом революции и стимулировало клинические исследования, которые показали эффективность таких избирательных ингибиторов.
Согласно описанию, данному в МКБ-10, основными чертами ОКР являются повторяющиеся навязчивые (обсессивные) мысли и компульсивные действия (ритуалы).
В широком смысле ядром ОКР является синдром навязчивости, который представляет собой состояние с преобладанием в клинической картине чувств, мыслей, страхов, воспоминаний, возникающих помимо желания больных, но при осознавании их болезненности и критическом отношении к ним. Несмотря на понимание неестественности, алогичности навязчивых идей и состояний, больные бессильны в своих попытках преодолеть их. Обсессивные побуждения или идеи признаются чуждыми личности, но как будто идущими изнутри. Навязчивые действия могут быть исполнением ритуалов, предназначенных для облегчения тревоги, например мытье рук для борьбы с «загрязнением» и в целях предотвращения «заражения». Попытки отогнать непрошеные мысли или побуждения могут привести к тяжелой внутренней борьбе, сопровождаемой напряженной тревогой.
Навязчивости в МКБ-10 входят в группу невротических расстройств.
Распространенность ОКР в населении достаточно высока. По некоторым данным она определяется показателем 1,5% (имеются в виду «свежие» случаи заболеваний) или 2—3 %, если учитываются эпизоды обострений, наблюдавшиеся в течение всей жизни. Страдающие обсессивно-компульсивным расстройством составляют 1 % от всех больных, получающих лечение в психиатрических учреждениях. Считается, что мужчины и женщины поражаются примерно в равной степени.
Основные клинические проявления ОКР:
Обсессивные мысли и компульсивные ритуалы могут при определенных ситуациях усилиться; например, обсессивные мысли о причинении вреда другим людям часто становятся настойчивей в кухне или каком-нибудь другом месте, где хранятся ножи. Так как больные часто избегают таких ситуаций, может наблюдаться поверхностное сходство с характерной моделью избегания, обнаруживаемой при тревожно-фобическом расстройстве. Тревога является важным компонентом обсессивно-компульсивных расстройств. Некоторые ритуалы ослабляют тревогу, тогда как после других она возрастает. Обсессии часто развиваются в рамках депрессии. У некоторых больных это выглядит как психологически понятная реакция на обсессивно-компульсивные симптомы, но у других пациентов наблюдаются повторяющиеся эпизоды депрессивного настроения, которые возникают независимо.
Навязчивости (обсессии) подразделяют на образные, или чувственные, сопровождающиеся развитием аффекта (нередко тягостного) и навязчивости аффективно нейтрального содержания.
К чувственным навязчивостям относятся навязчивые сомнения, воспоминания, представления, влечения, действия, страхи, навязчивое чувство антипатии, навязчивое опасение в отношении привычных поступков.
Навязчивые сомнения — назойливо возникающая вопреки логике и разуму неуверенность в правильности совершаемых и совершенных действий. Содержание сомнений различно: навязчивые бытовые опасения (заперта ли дверь, достаточно ли плотно закрыты окна или водопроводные краны, выключены ли газ, электричество), сомнения, связанные со служебной деятельностью (правильно ли написан тот или иной документ, не перепутаны ли адреса на деловых бумагах, не указаны ли неточные цифры, верно ли сформулированы или исполнены распоряжения) и др. Несмотря на неоднократную проверку совершенного действия, сомнения, как правило, не исчезают, вызывая психологический дискомфорт у страдающего данного рода обсессией.
К навязчивым воспоминаниям относятся упорные, неодолимые тягостные воспоминания каких-либо печальных, неприятных или постыдных для больного событий, сопровождающиеся чувством стыда, раскаяния. Они доминируют в сознании больного, несмотря на усилия и старания не думать о них.
Проявления навязчивых представлений могут быть различными. В одних случаях это — яркое «видение» результатов навязчивых влечений, когда больные представляют результат совершенного жестокого поступка. В других случаях навязчивые представления, именуемые нередко овладевающими, выступают в виде неправдоподобных, подчас абсурдных ситуаций, которые больные принимают за действительные. Примером навязчивых представлений может служить и убежденность больного, что похороненный родственник был живым, причем больной мучительно представляет и переживает страдания умершего в могиле. На высоте навязчивых представлений сознание их нелепости, неправдоподобности исчезает и, напротив, появляется уверенность в их реальности. В результате навязчивости приобретают характер сверхценных образований (доминирующих идей, не соответствующих их истинному значению), а иногда и бреда.
Навязчивое чувство антипатии (а также навязчивые хулительные и кощунственные мысли) — ничем не оправданная, отгоняемая больным от себя антипатия к определенному, зачастую близкому человеку, циничные, недостойные мысли и представления в отношении уважаемых людей, у религиозных лиц — в отношении святых или служителей церкви.
Навязчивые действия — поступки, совершаемые против желания больных, несмотря на прилагаемые для их сдерживания усилия. Одни из навязчивых действий тяготят больных до тех пор, пока они не будут реализованы, другие не замечаются самими больными. Навязчивые действия мучительны для больных особенно в тех случаях, когда они становятся объектом внимания окружающих.
К навязчивым страхам, или фобиям, относятся навязчивый и бессмысленный страх высоты, больших улиц, открытых или ограниченных пространств, больших скоплений народа, страх наступления внезапной смерти, страх заболеть той или иной неизлечимой болезнью. У некоторых больных могут возникать самые разнообразные фобии, иногда приобретающие характер боязни всего (панфобии). И наконец, возможен навязчивый страх возникновения страхов (фобофобии).
Ипохондрические фобии (нозофобии) — навязчивый страх какого-либо тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, инсульто-, сифило- и СПИДофобии, а также бознь развития злокачественных опухолей. На пике тревоги больные иногда утрачивают критическое отношение к своему состоянию — обращаются к врачам соответствующего профиля, требуют обследования и лечения. Реализация ипохондрических фобий происходит как в связи с психо- и соматогенными (общие непсихические заболевания) провокациями, так и спонтанно. Как правило, в результате развивается ипохондрический невроз, сопровождающийся частыми посещениями врачей и необоснованным приемом лекарств.
Специфические (изолированные) фобии — навязчивые страхи, ограниченные строго определенной ситуацией — боязнь высоты, тошноты, грозы, домашних животных, лечения у зубного врача и т.д. Поскольку соприкосновение с ситуациями, вызывающими страх, сопровождается интенсивной тревогой, характерно стремление больных к их избеганию.
Навязчивости аффективно-нейтрального содержания — навязчивое мудрствование, навязчивый счет, вспоминание нейтральных событий, терминов, формулировок и др. Несмотря на их нейтральное содержание, они тяготят больного, мешают его интеллектуальной деятельности.
Контрастные навязчивости («агрессивные обсессии») — хулительные, кощунственные мысли, страх причинения вреда себе и окружающим. Психопатологические образования этой группы относятся преимущественно к образным навязчивостям с ярко выраженной аффективной насыщенностью и овладевающими сознанием больных представлениями. Их отличают ощущение чуждости, абсолютная немотивированность содержания, а также тесное сочетание с навязчивыми влечениями и действиями. Больные с контрастными навязчивостям и жалуются на непреодолимое стремление добавить к только что услышанным репликам окончания, придающие сказанному неприятный или угрожающий смысл, повторять за окружающими, но уже с оттенком иронии или злобы, фразы религиозного содержания, выкрикивать циничные, противоречащие собственным установкам и общепринятой морали слова, они могут испытывать страх потери контроля над собой и возможного совершения опасных или нелепых действий, нанесения увечья себе или своим близким. В последних случаях навязчивости нередко сочетаются с фобиями предметов (страх острых предметов — ножей, вилок, топоров и др.). К группе контрастных частично относятся и навязчивости сексуального содержания (навязчивости по типу запретных представлений об извращенных сексуальных актах, объектом которых становятся дети, представители того же пола, животные).
Навязчивые идеи загрязнения (мизофобии). К этой группе обсессий относятся как страх загрязнения (землей, пылью, мочой, калом и другими нечистотами), так и боязнь проникновения в организм вредных и ядовитых веществ (цемента, удобрений, токсических отходов), мелких предметов (осколков стекла, игл, специфических видов пыли), микроорганизмов. В ряде случаев страх загрязнения может носить ограниченный характер, оставаться в течение многих лет на доклиническом уровне, проявляясь лишь в некоторых особенностях личной гигиены (частая смена белья, многократное мытье рук) или в порядке ведения домашнего хозяйства (тщательная обработка продуктов питания, ежедневное мытье полов, «табу» на домашних животных). Такого рода монофобии существенно не влияют на качество жизни и оцениваются окружающими как привычки (утрированная чистоплотность, чрезмерная брезгливость). Клинически проявляющиеся варианты мизофобии относятся к группе тяжелых навязчивостей. На первый план в этих случаях выступают постепенно усложняющиеся защитные ритуалы: избегание источников загрязнения и прикосновений к «нечистым» предметам, обработка вещей, на которые могла попасть грязь, определенная последовательность в использовании моющих средств и полотенец, позволяющая сохранить «стерильность» в ванной комнате. Пребывание за пределами квартиры также обставляется серией защитных мероприятий: выход на улицу в специальной, максимально закрывающей тело одежде, особая обработка носильных вещей по возвращении домой. На поздних этапах заболевания пациенты, избегая загрязнения, не только не выходят на улицу, но не покидают даже пределы собственной комнаты. Во избежание опасных в плане загрязнения контактов и соприкосновений пациенты не подпускают к себе даже ближайших родственников. К мизофобии примыкает также страх заражения какой-либо болезнью, который не относится к категориям ипохондрических фобий, поскольку не определяется опасениями наличия у страдающего ОКР того или иного заболевания. На первом плане — страх угрозы извне: боязнь проникновения в организм болезнетворных бактерий. Отсюда и выработка соответствующих защитных действий.
Особое место в ряду обсессий занимают навязчивые действия в виде изолированных, моносимптомных двигательных расстройств. Среди них, особенно в детском возрасте, преобладают тики, которые, в отличие от органически обусловленных непроизвольных движений, представляют собой гораздо более сложные двигательные акты, потерявшие свой первоначальный смысл. Тики иногда производят впечатление утрированных физиологических движений. Это своего рода карикатура на определенные двигательные акты, естественные жесты. Больные, страдающие тиками, могут трясти головой (словно проверяя, хорошо ли сидит шляпа), производить движения рукой (как бы отбрасывая мешающие волосы), моргать глазами (будто избавляясь от соринки). Наряду с навязчивыми тиками нередко наблюдаются патологические привычные действия (покусывание губ, скрежетание зубами, сплевывание и т. п.), отличающиеся от собственно навязчивых действий отсутствием субъективно тягостного чувства неотвязности и переживания их как чуждых, болезненных. Невротические состояния, характеризующиеся только навязчивыми тиками, обычно имеют благоприятный прогноз. Появляясь чаще всего в дошкольном и младшем школьном возрасте, тики обычно затухают к концу периода полового созревания. Однако такие расстройства могут оказаться и более стойкими, сохраняться на протяжении многих лет и лишь частично видоизменяться по проявлениям.
Течение обсессивно-компульсивного расстройства.
К сожалению, в качестве наиболее характерной тенденции в динамике ОКР необходимо указать хронификацию. Случаи эпизодических проявлений болезни и полного выздоровления встречаются сравнительно редко. Однако у многих больных, особенно при развитии и сохранении одного какого-то типа проявлений (агорафобия, навязчивый счет, ритуальное мытье рук и т.д.), возможна длительная стабилизация состояния. В этих случаях отмечаются постепенное (обычно во второй половине жизни) смягчение психопатологической симптоматики и социальная реадаптация. Например, больные, испытывавшие страх поездок на определенных видах транспорта, или публичных выступлений, перестают чувствовать себя ущербными и работают наряду со здоровыми. При легких формах ОКР болезнь, как правило, протекает благоприятно (на амбулаторном уровне). Обратное развитие симптоматики происходит через 1 год — 5 лет с момента манифестации.
Более тяжелые и сложные ОКР, такие, как фобии заражения, загрязнения, острых предметов, контрастные представления, многочисленные ритуалы, напротив, могут стать стойкими, резистентными к лечению, либо обнаружить тенденцию к рецидивированию с сохраняющимися, несмотря на активную терапию, расстройствами. Дальнейшая отрицательная динамика этих состояний свидетельствует о постепенном усложнении клинической картины болезни в целом.
Необходимо отличать ОКР от других заболеваний, при которых возникают навязчивости и ритуалы. В ряде случаев обсессивно-компульсивное расстройство необходимо дифференцировать с шизофренией, особенно когда обсессивные мысли необычны по содержанию (например, смешанные сексуальные и богохульные темы) или же ритуалы исключительно эксцентричны. Развитие вялотекущего шизофренического процесса нельзя исключить и при нарастании ритуальных образований, их стойкости, возникновении антагонистических тенденций в психической деятельности (непоследовательности мышления и поступков), однообразии эмоциональных проявлений. Затяжные обсессивные состояния сложной структуры необходимо отграничивать от проявлений приступообразной шизофрении. В отличие от невротических навязчивых состояний они обычно сопровождаются резко нарастающей тревогой, значительным расширением и систематизацией круга навязчивых ассоциаций, приобретающих характер навязчивостей «особого значения»: ранее индифферентные предметы, события, случайные замечания окружающих напоминают больным о содержании фобий, оскорбительных мыслях и приобретают тем самым в их представлении особое, угрожающее значение. В таких случаях необходимо обратиться к врачу-психиатру с целью исключения шизофрении. Определенные трудности может также представлять дифференциация ОКР и состояний с преобладанием генерализованных расстройств, известных под названием синдрома Жиля де ля Туретта. Тики в таких случаях локализуются в области лица, шеи, верхних и нижних конечностей и сопровождаются гримасами, открыванием рта, высовыванием языка, интенсивной жестикуляцией. Исключить в этих случаях данный синдром помогают характерные для нее грубость двигательных расстройств и более сложные по структуре и более тяжелые психические нарушения.
Говоря о наследственной предрасположенностью к ОКР, следует отметить, что обсессивно-компульсивные расстройства обнаружены примерно у 5-7% родителей больных такими расстройствами. Хотя этот показатель и низкий, он выше, чем в общей популяции населения. Если доказательства наследственной предрасположенности к ОКР пока неопределенны, то черты психастенической личности можно в большой степени объяснить генетическими факторами.
ЛЕЧЕНИЕ: ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ И ПОДХОДЫ
При лечении необходимо иметь в виду, что обсессивно-компульсивные расстройства часто имеют флюктуирующий характер течения с длительными периодами ремиссий (улучшения состояния). Очевидные страдания больного часто как будто требуют энергичного действенного лечения, но следует помнить о естественном течении этого состояния, чтобы избежать типичной ошибки, заключающейся в чрезмерно интенсивной терапии. Важно также учитывать, что ОКР часто сопровождается депрессией, эффективное лечение которой нередко приводит к смягчению обсессивных симптомов.
Любое сопутствующее депрессивное расстройство лечат антидепрессантами в адекватной дозе. Имеются данные, что один из трициклических антидепрессантов, кломипрамин, обладает специфическим действием на обсессивные симптомы, но результаты контролируемого клинического испытания показали, что эффект применения этого препарата незначителен и проявляется только у больных с отчетливыми депрессивными симптомами.
Одной из главных задач специалиста при лечении ОКР является установление плодотворного сотрудничества с больным. Необходимо внушить пациенту веру в возможность выздоровления, преодолеть его предубеждение против «вреда», наносимого психотропными средствами, передать свою убежденность в эффективности лечения при условии систематического соблюдения предписанных назначений. Веру больного в возможность исцеления необходимо всячески поддерживать и родственникам страдающего ОКР. При наличии у больного ритуалов необходимо помнить, что улучшение обычно наступает при использовании сочетания метода предотвращения реакции с помещением больного в условия, усугубляющие эти ритуалы. Значительного, но не полного улучшения можно ожидать приблизительно у двух третей больных с умеренно тяжелыми ритуалами. Если вследствие такого лечения снижается выраженность ритуалов, то, как правило, отступают и сопутствующие навязчивые мысли. При панфобиях используются преимущественно поведенческие методики, направленные на снижение чувствительности к фобическим стимулам, дополняемые элементами эмоционально-поддерживающей психотерапии. В случаях преобладания ритуализированных фобий наряду с десенсибилизацией активно используется поведенческий тренинг, способствующий преодолению избегающего поведения. Поведенческая терапия значительно менее эффективна в отношении навязчивых мыслей, не сопровождающихся ритуалами. Некоторыми специалистами на протяжении многих лет применяется метод «остановки мыслей», но его специфический эффект убедительно не доказан.
Все эти методы при разумном использовании могут повысить эффективность лекарственной терапии, но не способны полностью заменить препараты. Следует отметить, что методика разъясняющей психотерапии помогает не всегда, а у некоторых больных с ОКР даже наблюдается ухудшение, поскольку такие процедуры побуждают их к болезненным и непродуктивным размышлениям о предметах, обсуждаемых в процессе лечения. К сожалению, до сих пор науке не известны способы раз и навсегда излечивать душевные недуги. Нередко ОКР имеют склонность к рецидивированию, что требует длительного профилактического приема лекарств.