Что является целью психолого педагогической реабилитации после операции ки
Психолого-педагогическая реабилитация детей после кохлеарной имплантации. Введение.
Автор: Редакция Мастерслух
Об авторе: Зонтова Ольга Викторовна, методист-организатор реабилитации после кохлеарной имплантации ФГБУ НИИ ЛОР, вице-президент программы реабилитации детей с ограниченными возможностями здоровья «Я слышу мир!», (Санкт-Петербург).
Опыт работы с пациентами после кохлеарной имплантации – 13 лет. Директор центра интегрированного обучения.
Качество жизни человека, его адаптация и интеграция в общество зависят от невербальных и вербальных коммуникативных способностей. Такие способности закладываются с самого рождения ребенка и развиваются наиболее в сензитивный период развития речи на основе естественного слухового восприятия. На базе полноценного физического слуха формируется функциональный слух ребенка, который способствует развитию спонтанной речи.
Естественное слуховое восприятие «обычному» ребенку обеспечивает полноценный слух. Слабослышащему и/или глухому ребенку лучший слух обеспечивает слухопротезирование (слуховые аппараты и слуховые импланты). Но, это помогает восполнить лишь «физический» слух, т.е. дает только детекцию звукового сигнала – ребенок начинает слышать окружающие звуки. Способность к опознаванию, распознаванию и различению на слух звуков предполагает хорошо развитый «функциональный» (для речи — фонематический) слух, на базе которого развивается спонтанная устная речь ребенка.
Ребенку с нарушенным слухом для активного развития понимания и самостоятельного использования устной речи ему необходимо максимально качественно слышать окружающие звуки. Без достаточного уровня развития слухового восприятия у него будет затруднено усвоение пассивного и накопление активного словаря, затруднено правильного произношение звуков. При этом, никакая механическая постановка звуков и искусственное обучение речи не заменят ее естественного восприятия на слух. Ранее, в связи с невозможностью техническими средствами для протезирования слуха дать людям с нарушенным более качественный звук, методы сурдопедагогики прошлых периодов заключались в максимальном задействовании других сенсорных систем человека и замене слухового восприятия другими, например зрительным или тактильным. Сейчас, в связи с возможностью использовать качественные и современные технические средства для слухопротезирования, сурдопедагогика нового периода опирается на хороший физический слух при организации реабилитации и обучении глухих и слабослышащих детей и развитии у них спонтанной естественной устной речи.
Именно поэтому большую роль для ребенка с нарушенным слухом со слуховым аппаратом (СА) или после кохлеарной имплантации (КИ) играет адекватная настройка используемого им технического средства. Такую процедуру настройки проводит аудиолог. Аудиолог – это специалист, который проводит первое включение и последующие настройки. Этот же специалист присутствует на операции по кохлеарной имплантации и проверяет показатели работы импланта во время самой операции (интраопреационное тестирование).
Чем точнее будет настройка СА или процессора системы КИ, тем качественней будет слуховое восприятие ребенка с нарушенным слухом, позволяющее развиваться функциональному слуху, на базе которого самостоятельно (хотя бы в минимальной степени) будет формироваться устная речь ребенка.
Именно поэтому необходимо максимально помочь аудиологу максимально быстро и эффективно произвести настройку аппарата.
Цель информальной и формальной деятельности сурдопедагога (реабилитолога) и близких ребенка с нарушенным слухом – создание специальных условий для диагностики адекватности настройки слухового аппарата и/или процессора системы кохлеарной имплантации и наблюдение за поведением ребенка.
При этом, если протезирование слуха (даже с самыми передовыми технологиями) применяется на одном ухе, моноурально, то утраченная или поврежденная слуховая функция ребенка не может восполниться в полной степени, что не приводит к формированию или восстановлению коммуникативных функций. Человек наделен билатеральной слуховой системой, чтобы легко и комфортно слышать. В разных условиях – ему необходимо два уха и нормально развитый физиологический механизм бинаурального взаимодействия в центральных отделах слухового анализатора. Бинауральный и билатеральный слух способствует лучшему физическому, функциональному слуху, развивая фонематический слух ребенка и способствуя быстрому развитию спонтанной устной речи.
Ниже представленные рекомендации помогут в диагностике адекватности настройки слухового аппарата и/или процессора системы кохлеарной имплантации.
Если вы с ребенком прошли все 10 этапов диагностики положительно, то — значит слух ребенка максимально приближен к слуху нормально слышащего человека. Только тогда у ребенка со СА или после КИ возможно развитие спонтанной устной речи, как у слышащего человека. И, только тогда педагогическая помощь принесет максимально положительный результат, время специалистов не будет потеряно зря, ребенок начнет понимать всю обращенную речь, все звуки вокруг него, будет хорошо и правильно говорить. Это и есть цель всей коррекционно-педагогической помощи для ребенка с нарушенным слухом.
В такой работе хорошим помощником будут данные методические рекомендации и рабочая тетрадь к ним. В рабочей тетради работает сам ребенок под руководством взрослого. Также рабочая тетрадь является дневником для близких и родителей ребенка и некоторые страницы тетради заполняются ими. Работая тетрадь для специалиста служит поводом для анализа физического и функционального слуха ребенка и уровня обученности близких по взаимодействию со своим ребенком для лучшего развития его слухового восприятия.
Кроме того, все материалы в методических рекомендациях и рабочей тетради максимально направлены на развитие ребенка, формирование и развития его языковой деятельности и спонтанной устной речи.
Желаю успехов в работе!
Расскажите или сохраните себе:
Еще в разделе “Технологии”
Почему программируемые слуховые аппараты дороже триммерных?
Разница, как между цифровым и аналоговым телевидением: программируемые слуховые аппараты более современные, комфортные, обладают большим набором полезных характеристик, а триммерные в этом отношении – вчерашний день. Но и они по-прежнему широко используются, здесь все зависит от целей и задач слабослышащего и его родственников.
Аксессуары для новых слуховых аппаратов Signia primax и Nx
Эта статья посвящена аксессуарам для новых аппаратов Signia, работающих на платформах primax и Nx.
Уникальные возможности слуховых аппаратов Signia Nx и их отличия от устройств на платформе primax
В серии Nx представлены устройства в форм-факторах Motion (заушная классика), Insio (внутриканальные аппараты) и RIC (с ресивером в ухе) 7-го, 5-го и 3-го технологического уровней.
Педагогическая реабилитация детей после кохлеарной имплантации
На современном этапе развития науки и техники кохлеарная имплантация является одним из наиболее эффективных методов реабилитации глухих детей, которая позволяет абсолютно глухим людям слышать и понимать речь.
В отличии от обычных слуховых аппаратов, которые просто усиливают звук, кохлеарная имплантация обходит неработающие части уха и доставляет сигнал непосредственно к слуховому нерву.
Таким образом, в процессе операции во внутренне ухо пациента вводится система электродов, обеспечивающая восприятие звуковой информации посредством электрической стимуляции сохранившихся волокон слухового нерва.
1. Настройка речевого процессора кохлеарного импланта.
2. Развитие слухового восприятия и речи.
3. Общее развитие ребенка (невербальный интеллект, моторика, память, внимание и т.д.).
4. Психологическая помощь ребенку и его близким.
1. Уровень развития слухового восприятия до кохлеарной имплантации и наличия слухового опыта.
2. Уровня развития языковой способности и речевой деятельности детей.
3. Индивидуальные психологические особенности.
4. Наличие сопутствующих нарушений (зрение, интеллект и т.д.).
5. Наличие у родителей (или лиц их заменяющих) возможности принимать активное участие в реабилитации.
6. Успешность проведенного хирургического вмешательства.
7. Адекватность настройки речевого процессора.
8. Наличие постоянного ношения кохлеарного импланта.
9. Появление положительного опыта в развитии навыков слушания и говорения.
Всех маленьких детей с кохлеарной имплантацией можно условно разделить на три группы в зависимости от уровня развития слухового восприятия:
1. Дети, оглохшие в период до овладения речью. К данной категории относятся все врожденно глухие дети с кохлеарными имплантами до трех лет.
2. Вторую группу составляют дети, имеющие слуховой опыт и потерявшие слух в период овладения речью, а также часть детей, протезированных в раннем возрасте и эффективно занимавшихся с сурдопедагогами.
При развитии слухового восприятия с помощью речевого процессора у маленьких детей используются те же приемы и методы, как и при работе с малышами со слуховыми аппаратами, но результат при этом достигается несравнимо быстрее. У ребенка с КИ необходимо развивать слуховое восприятие по следующим направлениям: обнаружение звука, локализация источника звука в пространстве, различение речевых и неречевых звуков, различение и опознавание различных характеристик звуков, различение и опознавание неречевых звуков окружающей среды, различение, опознавание и распознавание различных речевых сигналов (фонем, слов, фраз).
После первой настройки речевого процессора ребенок способен слышать только очень громкие звуки (при этом он может это никак не проявлять), но постепенно в результате адаптации к новым ощущениям, коррекции настройки, обучения достигается восприниятие тихих звуков. И здесь важны наблюдения педагога, который должен оценивать развитие у ребенка способности обнаруживать тихие низкочастотные и высокочастотные звуки. В частности, полезным критерием адекватности настройки является способность ребенка слышать низкочастотные, среднечастотные и высокочастотные фонемы или слова.
Дети с кохлеарной имплантацией быстро обучаются имитировать отдельные звуки речи, слова и даже короткие фразы в процессе занятий. Во всех заданиях по развитию слухового восприятия должны быть две стадии: сначала сигналы предъявляются ребенку слухо-зрительно, так чтобы он видел действия, вызывающие звук, далее он воспринимает их только на слух.
При развитии слухового восприятия у детей после кохлеарной имплантации необходимо помнить, что: перед предъявлением сигнала надо обязательно привлечь слуховое и зрительное внимание ребенка; в первое время до достижения достаточного уровня настройки процессора КИ дети не слышат тихих звуков и надо использовать звуки достаточной громкости, чтобы вызвать реакцию, у них увеличен латентный период реакции на звуки, поэтому после подачи звука надо оставить паузу и дать время для ответной реакции, при ее отсутствии повторить сигнал, у детей нередко быстрее вырабатывается реакция на время подачи стимула, чем реакция на звук, поэтому при выработке двигательной реакции на звук надо менять длительность интервала между сигналами, иногда пропускать их.
При систематической работе педагогов и родителей слуховые возможности у маленьких детей после кохлеарной имплантации развиваются намного быстрее, чем с обычными слуховыми аппаратами. Это особенно характерно для детей, потерявших слух в период овладения речью и имеющих слуховой опыт. Быстрое развитие слухового восприятия резко контрастирует с более медленно развивающейся способностью детей формировать устойчивые связи между звуковым образом слова и обозначаемым им предметом\явлением (ребенок может повторять разные слова, не осознавая их значения, даже если он знает эти слова).
В течение первого месяца после первого включения речевого процессора и занятий большинство детей может различать на слух такие качества звука как «один-много», «тихий-громкий», «длинный-короткий», слова, различающиеся числом слогов.
Собственная речь маленьких детей на момент проведения кохлеарной имплантации в большинстве случаев либо полностью отсутствует, либо представлена неосознанным лепетом. Работа по формированию устной речи после включения речевого процессора ведется на основе быстро развивающегося слухового восприятия, развития представлений об окружающем мире (представлений о различных предметах и явлениях, их свойствах и функциях) и формировании у ребенка способности к голосовым и артикуляторным имитациям. В процессе формирования слухо-зрительного внимания к обращенной речи, узнавания и понимания различных речевых единиц педагог многократно произносит эти слова, соотнося их с соответствующими предметами. Постепенно ребенок пытается повторить за педагогом произносимые звуки, начиная с артикуляторно наиболее простых. В первую очередь необходимо сформировать у ребенка необходимость в речевом общении. В процессе обучения используется письмо и чтение (глобальное, послоговое). Результаты развития устной речи у детей различны. Однако, при условии интенсивной помощи родителей к концу первого курса обучения, ребенок начинает активно имитировать просодические характеристики речи окружающих людей. У большинства детей удается сформировать через 1,5 года с момента проведения операции умение строить высказывание из нескольких слов, экспрессивный словарь ребенка при этом составляет не менее 50 слов. Через 2 года после операции у ребенка формируется связная речь, позволяющая детям общаться в быту, рассказывать об увиденном, читать стихи, петь песенки. Это опережает сроки формирования речи у тугоухих детей раннего возраста.
Развитие речи и слуха ребенка напрямую зависит от его психофизического уровня развития. Поэтому с маленькими детьми после кохлеарной имплантации необходимо проводить занятия по развитию невербальных функций. Невербальное развитие детей после кохлеарной имплантации основано на возрастных и программных требованиях массового детского сада и включает развитие:
а) двигательной активности (крупная и мелкая моторика, предметная деятельность);
б) восприятия окружающего мира (представления о свойствах и функциях предметов и их частей, представления о явлениях, пространственных и временных отношениях предметов и явлений);
в) внимания (зрительного, слухового, непроизвольного, произвольного, развитие таких свойств внимания как объем, устойчивость, распределенность, переключаемость)
г) памяти (слуховой, зрительной, двигательной)
д) воображения
е) мышления (наглядно-действенного и наглядно-образного мышления с использованием заданий по конструированию, составлению целого из частей, подбору и сортировке объектов в соответствии с размером, цветом, формой, количеством и др., заданий по невербальной классификации, составлении серии сюжетных картинок и пр.)
ж) эмоционально-волевой сферы (формирование умения доводить дело до конца, преодолевать трудности, сдерживать свои желания и считаться с интересами других и др., что необходимо для процесса обучения ребенка).
Итак, дети с врожденной глухотой и дети, потерявшие слух в период овладения речи (1-5 лет), прооперированные в раннем возрасте являются одной из наиболее перспективных групп с точки зрения слухоречевой реабилитации после кохлеарной имплантации. Маленькие дети после кохлеарной имплантации нуждаются в послеоперационной реабилитации, которая включает точную настройку речевого процессора, развитие коммуникативных навыков, развитие слухового восприятия окружающих звуков и речи с помощью аппарата, развитие языковой способности, развитие устной речи, развитие невербального интеллекта и других психических функций и моторных навыков, психологическую помощь ребенку и его близким. Подготовку к послеоперационной реабилитации необходимо начинать на дооперационном этапе и как можно раньше. Отличительными особенностями развития слухоречевого восприятия маленьких детей после кохлеарной имплантации являются: быстрые темпы развития слухового восприятия, возможность использования акустической обратной связи для развития правильных артикуляторных укладов на ранних этапах реабилитации, трудности формирования устойчивой связи между звуковым образом слова и обозначаемым им предметом\явлением, трудности запоминания значения слов, проблемы непроизвольного и произвольного слухового внимания.
Реабилитация маленьких детей с КИ продолжается 3-5 лет, и ее конечной целью для большей части детей можно рассматривать подготовку к массовой школе. Это требует совместных усилий специалистов центра кохлеарной имплантации, специалистов на местах и близких ребенка.
Зонтова О.В., гл. сурдопедагог г.Санкт-Петербурга
Почему нельзя обойтись без психолого-педагогической реабилитации ребенка после КИ?
История развития средств слухопротезирования и медицинской помощи при глухоте насчитывает, как мы уже видели, много столетий. Обратим внимание на тот факт, что с появлением каждого нового технического устройства всякий раз возникали надежды на то, что открывающиеся возможности техники окажутся сами по себе достаточными для преодоления глухоты. Все надеялись на желанное превращение глухого человека в слышащего.
Однако, история помощи людям с нарушенным слухом показала, что развитие техники, технологий и медицины всегда создавало лишь предпосылки к улучшению качества жизни, переворотными же были достижения в области их обучения и воспитания. Именно сурдопедагогика научилась вводить глухого ребенка в культуру, обеспечивать эмоциональное, когнитивное, речевое, читательское развитие, а в конце ХХ века предложили систему ранней — с первых месяцев жизни — психолого-педагогической помощи детям с тяжелыми нарушениями слуха и доказали, что при ослаблении первичного нарушения слуха за счет раннего бинаурального слухопротезирования часть детей, благодаря специальным педагогическим методам, может без имплантации перейти на путь развития слышащего ребенка, однако надежно удавалось это только в 23–25% случаев (Пелымская Т.В., Шматко Н.Д., 1998, 2003).
Кохлеарная имплантация стала переворотом в преодолении первичного, по мысли Л.С.Выготского, нарушения развития — дефекта слуха. КИ не ослабляет, а почти полностью устраняет это первичное нарушение: входя в операцию КИ глухим, ребенок выходит из нее практически слышащим. Означает ли такой прорыв в развитии технологий и медицины, что сурдопедагогика уже не нужна?
История внедрения метода кохлеарной имплантации, сама практика разных стран мира и России доказала обратное: без психолого-педагогической помощи ребенку после операции и подключения процессора кохлеарная имплантация оказывается неэффективной, и потому нужна психолого-педагогическая реабилитация [Boothroyd A., Geers A.E., Moog J.S., 1991; Dowell R.C., Blamey P.J. and Clark G.M., 1997; Allum J.D., 1996; Арутюнян И.А., 2008, Бахшинян В.В., 2014; Королева И.В., 2002, 2009, 2015; Красильникова О.А., 2014; Леонгард Э.И., 2006, 2008; Люкина А.С., 2016; Миронова Э.В., 2000, 2005; Таварткиладзе Г.А., 2003, 2013; Тарасова Н.В., 2010; Шарманжинова Т.Д., 2004 и др.].
Теоретическое объяснение состоит в том, что при помощи высокотехнологичной медицины удается практически полностью устранить первичное нарушение (слуха), однако ребенок родился и прожил часть своей жизни неслышащим, а значит — приобрел вторичные нарушения развития. Он привык общаться с окружающими людьми не так как слышащий ребенок, и окружающие люди привыкли взаимодействовать с ним не так, как со слышащим ребенком. Особые способы взаимодействия с миром укоренены в поведении ребенка, и их устранение находится в компетенции психологов и педагогов, но не в компетенции медицины, какой бы высокотехнологичной она не становилась. А если устранение вторичных, возникших до операции, нарушений развития ребенка с КИ находится в компетенции специалистов психолого-педагогического профиля, то можно ли с таким ребенком использовать в полной мере накопленный сурдопедагогикой опыт? Практика доказала, что это неэффективно. И этому тоже есть объяснение: дети с кохлеарными имплантами — это не те дети, с которыми имела дело сурдопедагогика на протяжении всей своей истории. Это не глухие, не слабослышащие, не потерявшие слух. Мы утверждаем, что это новая категория детей с нарушенным слухом — это дети с меняющимся статусом. Впервые медицина, сурдопсихология, сурдопедагогика, семья, воспитывающая глухого, имеют дело с ребенком, статус которого меняется, причем несколько раз.
После успешной операции до момента подключения речевого процессора это все еще ребенок с тяжелым нарушением слуха, его статус определен и известен. Он может характеризоваться как глухой, с тяжелой тугоухостью, оглохший (сохранивший речь или теряющий ее), с дополнительными нарушениями. И до момента подключения речевого процессора для успешной работы с каждой группой таких детей сурдопедагогу достаточно традиционных сурдопедагогических методов и психолого-педагогических классификаций, которые служат ему надежными ориентирами для дифференциации педагогической работы с разными группами детей с нарушенным слухом.
После подключения речевого процессора статус ребенка с КИ впервые меняется — теперь он «уже не глухой, но еще не слышащий». Благодаря проведенной операции и подключению речевого процессора ребенок с кохлеарными имплантами уже способен воспринимать звуки, однако он продолжает вести себя в быту как глухой человек, опираясь на умения и навыки, сформированные ранее в условиях тяжелого нарушения слуха. Для ребенка с КИ сохраняют значение зрительные опоры, привычные средства восприятия речи и самой коммуникации: чтение с губ, письменная речь, дактилология, жестовая речь, привычка контролировать произношение при помощи кинестетических опор и др.
Не успевают, как правило, перестроиться и родители: они радуются проведенной операции, ждут, что ребенок начнет вести себя как слышащий, но продолжают общаться с ним привычными способами и средствами, выработанными в предшествующий период воспитания своего ребенка как глухого. Так, нередко родители требуют повернуться или сами поворачивают имплантированного ребенка лицом к себе во время разговора, говорят с ним неестественно, утрируя артикуляцию, много раз повторяют сказанное без его просьбы об этом, подкрепляют свою речь жестами, письменной речью, используют дактилологию, контролируют произношение отдельных звуков и т.д.
Никогда ранее сурдопедагог не имел дела с ребенком, которому медицинская помощь почти полностью устраняет первичное нарушение слуха и открывает возможность перехода на путь развития слышащего человека, т.е. возможность еще раз изменить свой статус, но теперь уже не медицинский, а социально-психологический.
Однако надежды на то, что операция КИ автоматически приведет к желанному изменению статуса — переходу ребенка на путь развития слышащего — не оправдались. Практика и исследования убедительно показали, что ребенок может на протяжении многих лет использования импланта по-прежнему плохо понимать обращенную речь, пользоваться вспомогательными средствами коммуникации — дактилологией и жестовой речью, его самостоятельная речь может оставаться не развитой и невнятной, по уровню общего развития он может грубо отставать от возрастной нормы, и более того — его коммуникативные навыки могут быть менее развиты, чем у слабослышащих сверстников в условиях специального обучения (Люкина А.С,, 2016, Хайдарпашич М.Р., Сатаева А.И., 2016).
Представления сурдопедагогов о том, что глухой ребенок с КИ стал просто слабослышащим, и дальнейшая работа с ним может быть продуктивной в логике специального обучения слабослышащих детей, также несостоятельны. Ребенок с КИ может больше — он может перейти на путь развития слышащего, но возникает вопрос — что для этого требуется?
Нужна специальная работа специалистов психолого-педагогического профиля и семьи по «запуску» открывшихся возможностей естественного развития слухового восприятия и спонтанного освоения речи в естественной коммуникации, без которой ребенок с КИ задержится на долгие годы в статусе «уже не глухой – еще не слышащий», поскольку успешная операция и подключение речевого процессора хотя и приведут к почти полному устранению «первичного» нарушения слуха, сложившиеся в период глухоты «вторичные» по своей природе нарушения развития сохранятся, они не «исчезнут» оттого, что включился имплант. Как же преодолеть укорененные в поведении ребенка особые способы взаимодействия с миром и открыть ему возможность перейти на новый путь развития? Какая реабилитация нужна?
Исторически первым в России начал использоваться подход, получивший название «Слухо-речевой реабилитации» (И.В. Королева, 2009). Из самого названия подхода — «слухо-речевая реабилитация» — следует его нацеленность на развитие и коррекцию недостатков слуха и речи. Для реализации этой генеральной установки авторы предлагают широкий спектр как западных технологий (Archbold S, 2003; Archbold, S.M., Nikolopoulos, T.P., Lutman, M.E., & O’Donoghue, G.M., 2002; Clark Graeme, 2013; Edwards L.C., 2007; W. Estabrooks, 2007 и др.), в том числе переводных (Allum D.J., Allum J.H.J., Baumgartner W., 2003), так и отечественных методик развития слухового восприятия и речи, разработанных для глухих детей (Леонгард Э.И., 1991 и др.).
В то время, как на практике использовалась слухоречевая реабилитация, начались совместные исследования ФГБУН «Российского научно-практического центра Аудиологии и слухопротезирования ФМБА» и ФГБНУ «Института коррекционной педагогики РАО» по разработке принципиально другого подхода к реабилитации детей с КИ, основанного на идее «запуска» естественного развития ребенка после имплантации.
В результате более чем двух десятилетий междисциплинарных исследований была предложена реабилитация нового типа, получившая название «3П-реабилитация»:
Перевод ребенка с КИ на путь развития слышащего — цель реабилитации.
Перестройка взаимодействия ребенка с КИ с семьей на новой сенсорной основе — метод реабилитации.
Проживание заново на новой сенсорной основе тех этапов раннего онтогенеза, что уже были прожиты ребенком и семьей в условиях глухоты — содержание реабилитации.
Вся предшествующая сурдопедагогика «работала» на приближение развития глухого к развитию слышащего, впервые сурдопедагогика ставит цель не приблизить, а перевести ребенка с КИ на путь развития слышащего. Впервые сурдопедагогика отказывается от традиционной работы по коррекции вторичных нарушений в пользу запуска естественного развития, характерного для слышащего ребенка раннего возраста. Впервые сурдопедагог работает на занятиях и с родителями, и с ребенком. Впервые от специалиста требуется компетентность в перестройке эмоционального взаимодействия ребенка с родителями на новой сенсорной основе, впервые он должен решить эти сложнейшие задачи по отношению к каждому ребенку с КИ вне зависимости от его паспортного возраста и срока имплантации, вне зависимости от уровня речевого развития до операции.
Переворот в развитии медицины и технологий потребовал переворота в развитии сурдопедагогики. И он произошел.
*Статья подготовлена в рамках выполнения государственного задания Минобрнауки России № 25.8739.2017/8.9