Экссудативный компонент пазух носа что

Руководство по лечению хронического синусита

Каковы диагностические признаки острых и хронических синуситов? Показаны ли антибиотики, и если да, то в каком случае? Каких пациентов стоит направлять к специалистам? Oбзоры, касающиеся диагностики и лечения болезней придаточных

Каковы диагностические признаки острых и хронических синуситов?
Показаны ли антибиотики, и если да, то в каком случае?
Каких пациентов стоит направлять к специалистам?

Oбзоры, касающиеся диагностики и лечения болезней придаточных пазух носа (ППН), чаще всего вызывают множество новых вопросов, поскольку точный диагноз осложняется неспецифичностью неинвазивных методов обследования. Эмпирическое лечение, особенно с помощью антибиотиков, как правило, считается успешным, хотя во многих случаях наступает спонтанное выздоровление без какого-либо лечения.

Цель этого обзора — осветить современные представления о природе воспаления ППН и дать логические и фактические обоснования медикаментозного либо хирургического лечения.

Анатомия и физиология. Носовая полость и ППН наделены важными физиологическими функциями. Преимущественно через полость носа проходит вдыхаемый и выдыхаемый воздух, поэтому нос должен обладать защитными механизмами, способными оградить воздухоносные пути от вдыхаемых патогенов и инородных тел.

Рисунок 1. Слизь стекает назад в носоглотку вследствие движений ресничек

Железы реснитчатого эпителия носа и ППН производят поверхностный слизистый слой. Он задерживает частички веществ, а реснички, находящиеся в постоянном движении, проталкивают их назад, в носоглотку (см. рис. 1).

И верхнечелюстная, и лобная пазухи вентилируются через каналы, в свою очередь проходящие через переднюю решетчатую область. Очень важно, чтобы эти пути оставались проходимыми, поскольку нормальный отток слизи нужен для поддержания воздухонаполнения пазух.

Важная роль передних клеток решетчатого лабиринта и среднего носового хода в физиологии ППН подтверждается тем, что эта область получила название “остеомеатальный комплекс” (рис. 2). Считается, что легкое ограниченное воспаление в этой области может привести к вторичному инфицированию верхнечелюстного и фронтального синуса. Это во многом справедливо, хотя патогенез синуситов более сложен.

Рисунок 2. Нормальный средний носовой ход — область “остиомеатального комплекса”

Микробиология. Носовая полость и ППН заселены нормальной бактериальной флорой; в норме там обнаруживаются те же микроорганизмы, что и в инфицированных пазухах. Многие инфекционные процессы в пазухах имеют вирусную природу; бактерии присоединяются вторично.

При остром синусите чаще всего выделяют Streptococculs pneulmoniae, Heamophiluls influlenzae и Moraxella catarrhalis.

При хронических синуситах обычно присутствуют те же микроорганизмы, а также анаэробы, такие как штаммы Fulsobacteriulm, Staphylococculs aulreuls, изредка грамотрицательные бактерии, например штаммы Pseuldomonas. В последние годы участились случаи диагностики синуситов, вызванных грибами, как правило, у иммунодефицитных пациентов. Чаще всего обнаруживаются штаммы Aspergilluls, а выраженность клинических проявлений зависит от имунного статуса пациента.

Рисунок 3. Гной в среднем носовом ходе при остром синусите

Все больше диагностируется аллергических синуситов, часто ассоциированных с назальными полипами.

Клиника. С позиций оториноларингологической хирургии понятия об анатомии, физиологии и патологии ППН в корне изменились с появлением жесткой эндоскопии носовой полости и возможности компьютерного сканирования (КТ) синусов.

Однако ни один из этих диагностических методов не доступен для врача общей практики, которому нередко приходится ставить диагноз и лечить синусит на основании клинических симптомов.

Часто жалобы больных при остром и хроническом синуситах совпадают, поэтому своевременный подход предполагает, что при попытке различать эти состояния врач опирается скорее на патофизиологию, чем на соображения длительности заболевания.

Рисунок 4. Компьютерное сканирование синусов

Синусит считается острым, когда инфекция разрешается под действием медикаментозной терапии, не оставляя значительных повреждений слизистых. Острые эпизоды могут быть рецидивирующими по своей природе; хронический синусит — постоянное заболевание, которое не поддается только медикаментозному лечению. При разграничении этих состояний проблема заключается в том, что для хирургического лечения всегда находятся показания, хотя в действительности многим пациентам достаточно длительной медикаментозной терапии. Кроме того, хирургическое вмешательство не дает стопроцентного успеха.

У многих пациентов с острым синуситом в анамнезе началу заболевания предшествует простуда. Симптомы, позволяющие предположить развитие острого синусита:

В некоторых случаях имеются местные симптомы, позволяющие заподозрить вовлечение различных синусов. При диагностике наиболее достоверным симптомом является жалоба на гнойные выделения из носа или выявление их при обследовании (рис. 3).

Если пациент страдает головными или лицевыми болями при отсутствии гнойных выделений, скорее всего, это не синусит.

При невылеченном синусите инфекция иногда распространяется за пределы пазух, приводя к серьезным осложнениям. Чаще это случается при инфицировании лобной и решетчатой пазух; более всего осложнениям подвержены дети.

При распространении инфекции из фронтального синуса вперед мягкие ткани лба становятся отекшими и болезненными. Первоначально развивается целлюлит, затем субпериостальный абсцесс. Распространение через заднюю стенку фронтального синуса приводит к внутричерепным осложнениям, таким как менингит, субдуральная эмпиема или абсцесс передней доли.

При воспалении решетчатой пазухи инфекция распространяется через тонкую кость бумажной пластинки, приводя к поражению глазницы, сопровождающемуся целлюлитом и орбитальным абсцессом. Нелеченые инфекции глазницы почти всегда ведут к слепоте.

Рисунок 5. Компьютерная томограмма синусов, демонстрирующая односторонний хронический синусит

При подозрении на осложненный синусит, особенно при отеке мягких тканей глазницы у ребенка, необходима срочная консультация оториноларинголога и уточнение диагноза путем компьютерного сканирования.

Клиническая картина хронического синусита разнообразна. Как и при острой инфекции, заложенность носа и гнойное отделяемое являются постоянными симптомами.Температура не повышается либо повышается умеренно, а жалобы на общее недомогание, головную и лицевую боль типичны. Дополнительно многие пациенты жалуются на снижение обоняния, при этом они чувствуют отвратительный запах гноя в носу.

Простое клиническое обследование носовой полости с помощью отоскопа позволяет обнаруживать крупные полипы; маленькие полипы видны только при эндоскопии носа.

За прошедшее десятилетие участились случаи диагностики острых и хронических синуситов у детей, особенно в Северной Америке. Диагностика и лечение детских синуситов осложняется многими факторами.

Рецидивирующие симптомы поражения верхних дыхательных путей у детей проявляются достаточно часто и, как правило, свидетельствуют о наличии заболевания миндалин и аденоидов, а не первичного синусита. Компьютерное томографическое сканирование детей с симптомами поражения верхних дыхательных путей часто выявляет аномалии ППН, особенно верхнечелюстных.

Клинический опыт показывает, что симптомы синуситов у детей часто сами проходят с возрастом, при этом до сих пор не установлено, вырастают ли из “сопливых” детей “сопливые” взрослые.

Нет сомнения в том, что хронический синусит встречается и у детей, особенно если имеется нарушение функции реснитчатого эпителия. Однако большинство британских лор-хирургов считают, что, насколько это возможно, необходимо придерживаться консервативных методов лечения детей.

Обследование. В общей практике диагноз “синусит”, как правило, ставится на основании клинических данных.

Рисунок 6. “Шпора” перегородки носа, врезающаяся в среднюю носовую раковину, — возможная причина “контактных болей”

Плоскостная рентгенография пазух чрезвычайно неспецифична и малоинформативна для выявления патологических изменений. Аномалии на таких рентгенограммах обнаруживаются у половины населения. Так, на рентгенограмме может быть выявлено утолщение слизистой верхнечелюстной пазухи, что не совпадает с результатами прямой эндоскопии. Несмотря на это, к плоскостным снимкам прибегают довольно часто, особенно при хронических симптомах.

В руководстве, изданном Королевской коллегией радиологов, говорится, что плоскостная рентгенография не является обязательным рутинным исследованием при заболеваниях ППН].

Обзор плоскостных снимков показывает, что целесообразно назначить полный курс местных стероидов без рентгенографии ППН пациентам с хроническим неспецифическим синуситом; если такое лечение оказалось неэффективным или имеется подозрение на неоплазию, пациента следует направить на лечение к специалисту.

Наиболее специфичным методом оценки анатомии и патологии пазух носа является компьютерная томография, как правило, в проекции венечного шва (рис. 4).

Компьютерное сканирование пазух дает точную информацию об анатомии пациента и наличии патологических изменений (рис. 5). Однако это исследование следует проводить только после специализированного обследования, включающего и назальную эндоскопию.

Наличие столь противоположных точек зрения нередко только сбивает с толку врача общей практики, сталкивающегося с острым синуситом. Опасность назначения длительного курса антибиотиков заключается в развитии антибиотикорезистентности; кроме того, больные нередко отказываются от продолжительного лечения. Неадекватное лечение скрывает в себе риск остаточной инфекции, при этом всегда сохраняется, хоть и небольшая, вероятность развития осложнений.

Рисунок 7. Перед направлением к специалисту следует попробовать провести интраназальную стероидную терапию

Многие пациенты, поступающие с симптомами синусита, выздоравливают спонтанно, без приема антибиотиков; задача врача — своевременно определить, есть ли возможность такого выздоровления.

Предполагается, что успешно решить этот вопрос может помочь КТ-сканирование. Пациенты с уровнем жидкости или при наличии тотального затемнения верхнечелюстных пазух нуждаются в антибиотиках, в то время как больные, у которых при сканировании не выявлено никаких отклонений или речь идет только об утолщении слизистой оболочки, скорее всего, могут выздороветь спонтанно.

Английские врачи общей практики не имеют непосредственного доступа к КТ, и вряд ли она будет им предоставлена для диагностики острого синусита, так как пациент при этом подвергается значительному облучению, а кроме того, исследование стоит достаточно дорого.

С чисто симптоматических позиций наличие гнойного отделяемого из носа и заложенность носа — более достоверные признаки инфицирования пазух, чем другие симптомы, такие как головные и лицевые боли. Для больных с первой группой симптомов оправданно назначение антибиотиков.

При выборе антибиотика необходимо учитывать возможность присутствия пенициллин-резистентных штаммов.

Препаратами первого ряда являются амоксиклав, эритромицин и цефалоспорины, например цефиксим. Те же антибиотики могут быть назначены при хронических инфекциях; в этом случае также полезны производные хинолона, такие как ципрофлоксацин.

Часто при остром синусите в качестве дополнительных средств используются противоотечные препараты, как местные, так и системные. Местные противоотечные, например ксилометазолин, уменьшают отек слизистой и улучшают проводимость воздуха, что теоретически ускоряет выздоровление.

Паровые ингаляции, часто с ароматическими добавками, например с ментолом, приносят облегчение пациенту, усиливая ощущение тока воздуха в носовой полости, но объективно не способствуют выздоровлению.

Хронический синусит. Наличие хронической инфекции ППН подразумевает или собственно заболевание слизистой, или анатомическое препятствие аэрации пазух. В любом случае хронический синусит не поддается только антибиотикотерапии.

Краеугольным камнем лечения в данном случае является стероидная терапия, как правило, с назальным путем введения. Смысл назначения стероидов в уменьшении воспалительного отека и улучшении вентиляции пазух.

Местные стероиды назначают в каплях или в форме спрея. Часто оказываются эффективны местные бетаметазоновые капли, которые нужно вводить, соблюдая правильное положение (голова наклонена вниз) (рис. 7), и применять не более шести недель во избежание возникновения системных побочных эффектов. Преимущество новых стероидных спреев (триамцинолон, будезонид) заключается в однократном примении в течение дня, что удобнее для пациента.

Пациентов следует направлять на консультацию к специалисту, если адекватное медикаментозное лечение оказалось неэффективным или при подозрении на более серьезные заболевания, такие как неоплазия или гранулематоз Вегенера. Часто курс интраназальных стероидов облегчает состояние пациентов с рецидивирующими острыми и хроническими синуситами. Такой курс следует провести перед направлением к оториноларингологу.

Имеется ряд симптомов, заставляющих заподозрить неоплазию и требующих раннего направления к специалисту: односторонние кровянистые выделения из носа, онемение лица, диплопия, глухота, обусловленная выпотом в среднем ухе, и определение интраназального объемного образования при обследовании.

Некоторым пациентам показано хирургическое лечение, причем в основном хирурги предпочитают эндоскопическую этмоидэктомию. Пункции верхнечелюстного синуса под местной анестезией теряют былую популярность, так как редко приносят длительное облегчение и чрезвычайно не нравятся пациентам.

Новые хирургические и анестезиологические методики позволяют в большинстве центров проводить операции на пазухах на базе дневного стационара и избегать рутинной послеоперационной тампонады носа.

Лечение лицевых болей. Значительную часть рабочего времени ринолога занимает диагностика пациентов с лицевыми и головными болями. С появлением синусовой хирургии в лечении заболеваний, сопровождающихся этими симптомами, удалось добиться впечатляющих результатов.

Часто симптомы, присущие синуситу, и жалобы, типичные для мигреней и кластерных головных болей, во многом совпадают.

Если у пациента с лицевыми болями отсутствует заложенность носа или гнойные выделения, а результаты эндоскопии и КТ-сканирования нормальные, то, скорее всего, проблема не в носе и придаточных пазухах, и синусовая хирургия здесь неэффективна, хотя не следует сбрасывать со счетов возможность воздействия плацебо.

Недавно возник интерес к так называемой контактной боли. Предполагается, что при этом состоянии носовая перегородка находится в патологическом контакте с боковой стенкой носа. Обычно это происходит, когда от перегородки отходит острая шпора, упирающаяся в среднюю носовую раковину (рис. 6). Как правило, пациенты жалуются на боль вокруг центральной части лица, отдающую в лоб и глазницы.

Источник

Гайморит

С наступлением осенней слякоти и холодов простуда и насморк становятся постоянными спутниками многих людей. Кажущиеся несерьезными болезни могут приводить к осложнениям при недостаточном или некорректном лечении. И запущенный ринит (или попросту насморк) грозит перейти в более острую форму – гайморит. При заболевании носовые придаточные пазухи отекают, и все это сопровождается постоянной заложенностью носа, гнусавостью, плохим самочувствием и сильными головными болями.

В зависимости от причины появления и особенностей протекания болезни гайморит можно разделить на следующие разновидности.

Инфекционный (вирусный, бактериальный, грибковый) гайморит

При нарушении работы иммунной системы через кровь или дыхательные пути в организм человека попадают бактерии или инфекции. Воспаление возбуждается гемофильной палочкой, хламидиями, стафилококком, стрептококком, а также разными видами грибков. Именно при данном виде гайморита наиболее быстро обычная форма переходит в гнойную. Заразен ли гайморит такого типа? Только при прямом и тесном контакте с больным человеком.

Аллергический гайморит

Главной причиной является аллергический насморк, который чаще всего проявляется весной или осенью. При гайморите этого типа появляется отечность носа и раздражение слизистой оболочки. Болезнь имеет приступообразный характер, отличается постоянной заложенностью носа, постоянным чиханием и выделениями, а также зудом.

Вазомоторный гайморит

За этим необычным названием скрывается нарушение носового дыхания, вызванное сужением в носовом проходе. Основная причина вазомоторного типа – это изменение возбудимости вегетативной нервной системы, в результате чего она неадекватно реагирует на физические раздражители извне.

Вазомоторный гайморит в свою очередь разделяется на два типа:

Оба этих вида характеризуются нарушением дыхания и сна, плохим аппетитом, слабостью, болями в голове и быстрой утомляемостью.

Экссудативный гайморит

Название происходит от слова «экссудат» — жидкость, которая скапливается в пазухе при остром воспалении. При такой форме из носа идут серозные и гнойные выделения. Они задерживаются в носу, подсыхают и покрываются корками. При более тяжелой форме экссудат более водянист, а слизь отходит порциями, стекая в носовую полость при определенном положении головы.

Продуктивный гайморит

Этот вид подразделяется на:

Во время продуктивного гайморита образуются полипы, слизистая оболочка внутри пазухи разрастается и деформируется. При утолщении слизистой жидкость внутри нее не образуется.

Некротический гайморит

Такой вид гайморита является самой осложненной стадией. Этот вид провоцирует некроз, т.е. отмирание тканей в пазухе. Его нельзя вылечить чисто медикаментозным путем, требуется хирургическое вмешательство. При отмирании задней стенки пазухи развивается экстадуральный абсцесс, менингит, а также абсцесс головного мозга.

Атрофический гайморит

Это форма, которая сопровождается атрофией (т.е. частичным отмиранием) слизистой оболочки. При атрофическом гайморите выделяемое из носа неприятно пахнет, а пациент может испытывать боли в пазухах.

Причины

Заболевание может быть вызвано разными факторами:

Необходимо помнить: многие из этих причин взаимосвязаны, и все они приводят к печальным последствиям, если человек занимается лечением самостоятельно или вовсе затягивает с ним.

Симптомы гайморита

Отличить заболевание можно по нескольким признакам:

Обратите внимание, что необязательно все эти симптомы проявляются вместе – болезнь может сопровождаться лишь парой этих признаков.

Симптомы гайморита у взрослых

Гайморит протекает одинаково неприятно у людей любого возраста вне зависимости от пола. Болезнь у взрослых характеризуется:

При более запущенной форме болезни также могут наблюдаться потеря обоняния, слезоточивость, потливость, неприятный запах изо рта и носа, странный привкус при принятии пищи.

Симптомы гайморита у детей

У маленьких детей в возрасте до 3-4 лет гайморита в принципе быть не может – пазухи еще не развиты. Чуть позже он может возникнуть при насморке и легко пройти. Но все равно не стоит игнорировать его симптомы:

Если вы наблюдаете у малыша какие-либо из этих симптомов, стоит показать его врачу, чтобы назначить правильное и своевременное лечение.

Диагностика гайморита

Прежде чем приступить к лечению, необходимо выявить форму гайморита. Чтобы сделать это как можно точнее, необходимо подобрать корректную методику диагностики:

Диагностика позволит выявить следующие типы заболевания.

Катаральный гайморит

Это самая легкая форма гайморита, которая вызывается ОРВИ и гриппом, тяжелым насморком, аллергией, искривлением носовой перегородки и травмами в районе носа.

Определить такой тип заболевания можно без специального медицинского оборудования на основе жалоб и сборе анамнеза пациента. Если у человека наблюдается отечность пазух, прозрачные выделения и слабость, но температура в норме, это и есть начальная стадия болезни. Но если болезнь приобрела хронический характер, здесь не обойтись без рентгена. Также медики используют КТ и МРТ для более точной постановки диагноза.

Двусторонний гайморит

Он является чуть более запущенной стадией, а его особенность – отечность пазух с обеих сторон. Здесь помимо вышеперечисленных методов могут понадобиться дополнительные методы исследования. Они нужны, чтобы определить двусторонний характер воспаления. Также пациент должен сдать анализы, чтобы выяснить, как инфекция явилась возбудителем болезни. Обычно собирают патологический секрет, содержащийся в выделениях из носа.

Полипозный гайморит

Точно определить наличие полипов в носовой полости помогут рентген и МРТ. Такой вид гайморита лечится только оперативным хирургическим вмешательством.

Хронический гайморит

Когда болезнь идет на самотек, она непременно превращается в хроническую форму, и гайморит – не исключение. Если больной страдает от этого недуга несколько месяцев, а то и лет, простым осмотром отоларинголога не обойтись. Необходимо сделать рентген, КТ, МРТ и другие проверки, чтобы выявить реальную картину происходящего. Большинство людей с хроническим гайморитом и не подозревают, что в носовой перегородке у них могут быть аденоиды и полипы, а в пазухах образовываются кисты.

Гнойный гайморит

Такой тип болезни проявляет себя периодическими обострениями и желто-зелеными обильными выделениями из носа с примесью гноя. В первую очередь при таком типе сдаются анализы на патогенную микрофлору: врач выясняет, что именно послужило причиной воспаления. Дополнительные исследования с помощью аппаратов назначаются при необходимости.

Острый гайморит

При обострении гайморита провести диагностику своего состояния может и сам больной. По таким признакам, как высокая температура, слабость, вялость, заложенность носа и наличие слизи, можно почти со стопроцентной вероятностью сказать, что вы больны гайморитом.

Одонтогенный гайморит

Обычно этот тип возникает после визита к стоматологу. Без рентгеновского снимка здесь не обойтись – воспаление зубов является причиной такого воспаления в 99% случаев.

Лечение гайморита

Такую серьезную болезнь нельзя лечить самостоятельно. Доверьте свое здоровье профессионалам. Специалисты медицинского центра «Клиника К+31» проведут полный цикл лечения гайморита, начиная от диагностики, и заканчивая выпиской пациента и конечным осмотром. В центре есть уникальные методики лечения:

Эти и другие методы позволят эффективно и безопасно вылечить даже гайморит при беременности, у детей и пожилых людей.

Осложнения и последствия

Если вовремя не вылечить болезнь, она может привести к другим серьезным недугам:

Профилактика гайморита

Обезопасить себя от этого неприятного заболевания можно простыми путями:

Вопрос-ответ

Вопрос: Можно ли греть нос при гайморите?

Ответ: Нет, это только усилит отечность.

Вопрос: Какого цвета сопли при гайморите?

Ответ: Без инфекции не имеют цвета вообще. В легкой форме бело-желтого или просто белого цвета, а при гнойном гайморите и заражении приобретают зеленый и зелено-желтый оттенки.

Вопрос: Можно ли при гайморите ходить в баню?

Ответ: Можно, но либо на начальном этапе, либо при хроническом гайморите. Во время обострения болезни делать это категорически нельзя.

Теперь вы предупреждены, а значит, вооружены против гайморита. Это заболевание несложно распознать и вылечить, но лучше не стоит затягивать с лечением и приводить к его возникновению.

Источник