Экстравазация что это в медицине

Экстравазация что это в медицине

Экстравазация — случайное попадание лекарственных средств в подкожные ткани при их внутривенном введении. Одно из наиболее частых осложнений в интенсивной терапии, которое может приводить к частичному некрозу кожи, инфекционным осложнениям, повреждению нервов или сухожилий и, как результат, косметическому или функциональному дефекту.

Растворы для парентерального питания, антибиотики, например нафциллин, препараты кальция и калия, раствор бикарбоната натрия и вазопрессорные препараты часто вызывают такие осложнения. Ранняя диагностика и соответствующее лечение — наиболее важные составляющие для предупреждения последствий повреждений.

1-я стадия последствий экстравазации:
— Боль в месте катетеризации (плач во время промывания катетера).
— Промывание катетера затруднено.
— Гиперемия или отек отсутствуют

2-я стадия последствий экстравазации:
— Боль.
— Гиперемия и незначительный отек в месте катетеризации.
— Быстрое наполнение капилляров

3-я стадия последствий экстравазации:
— Боль.
— Отек средней степени выраженности.
— Побледнение в месте катетеризации.
— Холодная на ощупь кожа.
— Хорошее наполнение капилляров ниже места катетеризации.
— Хороший пульс ниже места катетеризации

4-я стадия последствий экстравазации:
— Боль.
— Выраженный отек вокруг места катетеризации.
— Побледнение.
— Холодная на ощупь кожа.
— Участок некроза кожи или образование пузырей.
— Удлинение времени наполнения капилляров (>4 с).
— Ослабление или отсутствие пульса

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Экстравазация что это в медицине

Библиографическая ссылка на статью:
Кузнецова Н.В., Назарьева А.В. Риски развития экстравазации у пациентов при проведении парентеральной терапии // Современные научные исследования и инновации. 2020. № 1 [Электронный ресурс]. URL: https://web.snauka.ru/issues/2020/01/91286 (дата обращения: 18.12.2021).

Парентеральная терапия – это способ введения лекарственного вещества в организм пациента. Вопрос становится актуальным лишь в том случае, если лечащий врач назначает своему пациенту какие-либо лекарственные средства, которые необходимо принимать именно таким образом. Существуют и другие, но редко применяемые парентеральные способы. Для такого метода введения медицинских средств обычно используют внутримышечные и внутривенные инъекции, а также уколы под кожу, в серозные органы и прочие. При этом вводимые лекарственные вещества оказывают более быстрое и резкое общее действие, нежели при оральном применении таблеток.[2]

На сегодняшний день постановка инъекции, является одной из самых распространенных манипуляций в медицинских учреждениях. Шприцы, иглы, системы, катетеры постоянно совершенствуются, но в технике проведения парентеральных инъекций практически ничего не изменилось.

Особенностью этой методики стало щадящее воздействие на органы ЖКТ, поскольку вводимый препарат и его химические компоненты минуют желудочно-кишечный канал, а это значит – количество противопоказаний и побочных явлений заметно сокращается. К тому же парентеральная процедура обеспечивает ускоренное лечебное действие и мощный терапевтический эффект, что крайне важно и актуально для каждого клинического больного. Суточные дозы и продолжительность лечения сугубо индивидуальные, однако, в любом случае для проведения данной процедуры требуется квалифицированный медицинский подход. [7]

Не смотря на то, что процедурные медицинские сестры следуют стандартным операционным процедурам (СОПАМ) по введению лекарственных веществ, риск экстравазации продолжает увеличиваться. Таким образом, вместо того, чтобы поступать в вену, лекарственное вещество попадает в кожу и подкожную клетчатку.

Как только препарат попадает не в венозное русло, ещё до появления видимых признаков, таких как отёк и покраснение, пациенты могут чувствовать жжение, распирание, ломоту и даже резкую боль. Кроме того, может резко замедлиться скорость движения препарата в капельнице. Ранняя диагностика и соответствующее лечение — наиболее важные составляющие для предупреждения последствий повреждений.

В целях определения необходимого вмешательства следует объективно оценить стадию экстравазации.

1-я стадия последствий экстравазации: боль в месте катетеризации, гиперемия или отек отсутствуют.

2-я стадия последствий экстравазации: гиперемия и незначительный отек в месте катетеризации, быстрое наполнение капилляров.

3-я стадия последствий экстравазации: отек средней степени выраженности, побледнение в месте катетеризации, холодная на ощупь кожа, хорошее наполнение капилляров ниже места катетеризации.

4-я стадия последствий экстравазации: выраженный отек вокруг места катетеризации холодная на ощупь кожа участок некроза кожи или образование пузырей. Внешне проявляется образованием отека на руке в области введения в/в инъекции катетера. Это опасно тем, что вводимые препараты разрушают биологические ткани, что может привести к крайне тяжелым осложнениям таким, как инфицирование, ожоги, и некроз тканей, вплоть до потери функций руки. [2]

Исследование показало, что специфика парентеральной терапии в лечении и профилактики населения такова, что даже хорошо просматривающиеся и комфортные для периферического доступа вены истончаются после 2-3 процедур, а стенки их уплотняются. Всё это приводит к дискомфорту как со стороны пациента, которому «искололи все руки» так и со стороны медсестры, «попасть в вену» для которой – крайне сложная задача.

Поврежденные в результате частых вмешательств вены – основной фактор риска развития экстравазации. [6]

Медицинские работники несут ответственность таким образом не только за ошибку, но и за возникшие осложнения. Крайне важно, чтобы перед началом проведения парентеральной терапии каждый пациент знал о риске экстравазации и её возможных последствиях. Проведение всех инъекций, должны осуществлять только высококвалифицированные сотрудники, знающие свою работу.

Связь с автором (комментарии/рецензии к статье)

Оставить комментарий

Вы должны авторизоваться, чтобы оставить комментарий.

Источник

Устранение экстравазации IIICS типа передней межжелудочковой артерии стент-графтом. Клинический случай

Полный текст:

Аннотация

Введение. Каждое чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) потенциально может привести к грозным осложнениям, которые могут возникать в ходе операции. Рутинные манипуляции катетером, различными проводниками, системой доставки и стентом могут повредить стенку сосуда, вследствие чего незамедлительно развивается такое осложнение, как экстравазация. По данным интервенционных кардиологов, разрывы происходят в 0,19–0,93 % случаев ЧКВ. Эндоваскулярный хирург, столкнувшийся с данным осложнением во время операции, должен незамедлительно проанализировать ситуацию и принять решение о дальнейших действиях, чтобы устранить разрыв коронарной артерии.

Материалы и методы. В данной статье приведен клинический пример осложнения при ЧКВ — экстравазация IIICS типа при рутинном стентировании передней межжелудочковой артерии. С учетом и анализом всех факторов было принято решение имплантировать стент­графт в зоне перфорации.

Результаты и обсуждение. При выполнении чрескожного коронарного вмешательства необходимо быть готовым к любым осложнениям, исключением не являются и рутинные интервенции. Такое осложнение, как экстравазация, является прогнозируемым. Эндоваскулярный хирург должен обладать достаточным опытом для принятия решения и определения тактики дальнейших действий. Результат после имплантации стент­ графта является удовлетворительным.

Заключение. При возникновении осложнений во время ЧКВ в виде экстравазации IIICS типа методом выбора может стать имплантация стент­графта.

Ключевые слова

Для цитирования:

Логинов М.О., Файзуллин Э.С., Шакуров Д.Ф., Мхитарян Г.У. Устранение экстравазации IIICS типа передней межжелудочковой артерии стент-графтом. Клинический случай. Креативная хирургия и онкология. 2020;10(4):296-301. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-4-296-301

For citation:

Loginov M.O., Fayzullin E.S., Shakurov D.F., Mhitaryan G.U. Stent-Graft Treatment of Anterior Interventricular Artery Extravasation Type IIICS: a Clinical Case. Creative surgery and oncology. 2020;10(4):296-301. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-4-296-301

Введение

Перфорация коронарных артерий является редким осложнением чрескожного коронарного вмешательства. По данным интервенционных кардиологов, разрывы происходят в 0,19-0,93 % случаев ЧКВ. Смертность после разрыва коронарной артерии составляет от 7 до 17 % [1][2][3][4]. Данная частота встречаемости преимущественно формировалась в эпоху баллонной ангиопластики. На сегодня во многом поменялись как подходы к лечению коронарных артерий, так и спектр инструментов, которыми манипулирует эндоваскулярный хирург во время операции.

Основными факторами риска и предикторами развития коронарных разрывов являются:

Разрыв коронарной артерии приводит к гемоперикарду, который может осложниться тампонадой сердца, также к кардиогенному шоку, различным аритмиям, инфаркту миокарда и даже летальному исходу. Отсюда имеется необходимость понимать тип и тяжесть перфорации. Классификация Эллиса, которую он и его коллеги предложили в 1994 году, является наиболее распространенной при классификации экстравазаций [5]:

I тип — образование экстралюминального кратера (затека) без экстравазации (8 % риск тампонады).

II тип — пропитывание (blushing) миокарда или перикарда (13 % риск тампонады).

IIICS (CavitySpilling) тип — перфорация диаметром 1 мм и более с выходом контрастного вещества за пределы стенки артерии; перфорация в анатомическую полость (до 63 % риск тампонады) [2].

Таким образом, при выявлении экстравазации эндоваскулярному хирургу необходимо определить тип разрыва и, учитывая морфологию сосуда и гемодинамические параметры, выбрать тактику дальнейшего лечения [6][7][8][9].

Материалы и методы

На примере клинического случая в данной статье мы демонстрируем эффективность имплантации стентграфта в коронарную артерию при экстравазации IIICS типа.

Клинический случай

Пациентка В.К., 57 лет, поступила в стационарное лечение в отделение кардиологии, где был выставлен диагноз. Основной: ИБС. Стенокардия напряжения

ФК III. Сопутствующие: Нарушение ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. ХСНIIА, ФК II., гипертоническая болезнь 3-я стадия, 1-я степень, 4-й риск.

Активные жалобы при поступлении: прогрессирующая одышка при физической нагрузке, чувство жжения за грудиной при подъеме на 2-й этаж, частые приступы сердцебиения, слабость, головная боль, повышение артериального давления до 180/100 мм рт. ст.

Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. В контакт вступает легко. Телосложение правильное, умеренного питания. Нормостеник. Грудная клетка правильной формы, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Правая, левая половина грудной клетки в акте дыхания не отстают. Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов нет. Частота дыхания — 17 в минуту. Границы сердца: правая по правому краю грудины, левая на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя на уровне II межреберья. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 70 в минуту. Пульс ритмичный, частота 70 ударов в минуту. Артериальное давление слева 140/90 мм рт. ст., справа 140/90 мм рт. ст. Отеков нет.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследований

Общий анализ крови: эритроциты — 4,9×10 12 /л, тромбоциты — 258×10 9 /л, гемоглобин — 131 г/л, лейкоциты — 8,2×10 9 /л, лимфоциты — 19 %, моноциты — 0,9 %, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 68 %, эозинофилы — 1 %. СОЭ — 28 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок — 75,4 г/л, креатинин — 78 мкмоль/л, глюкоза — 5,42 ммоль/л, общий холестерин — 6,41 ммоль/л, липопротеины низкой плотности — 4,6 ммоль/л, липопротеины высокой плотности — 1,07 ммоль/л, креатинкиназа — 63,3 МЕ/л, АЛТ — 20,5 ЕД/л, АСТ — 19,1 ЕД/л, K + — 4,1 ммоль/л, Na + — 143 ммоль/л.

ЭКГ: Синусовая брадикардия с частотой 55 ударов в минуту. Диффузные нарушения процессов реполяризации в миокарде левого желудочка, более выражено по передне-перегородочной, верхушечной, боковой областям.

Эхо-КГ: Уплотнение восходящего отдела аорты, фиброзных колец и створок аортального и митрального клапанов. Дилатация левого предсердия. Толщина стенок левого желудочка на верхней границе нормы. Незначительный выпот в полости перикарда. Фракция выброса — 63 %.

Ход операции (видео 1)

Видео 1. Устранение экстравазации IIICS типа передней межжелудочковой артерии
Video 1. Treatment of Anterior Interventricular Artery Extravasation Type IIICS

После трехкратной обработки операционное поле обложено стерильным бельем. Раствором новокаина 0,5 % — 7,0 мл выполнена местная анестезия. Выполнена пункция правой лучевой артерии. По методике Сельдингера в правую лучевую артерию установлен интродьюсер MeritMedical Prelude 6F. На проводнике Cordis Emerald 0.035 — 175,0 см коронарными катетерами MeritMedical PerformaJL 3.5, JR 3.5 6F поочередно катетеризированы левая и правая коронарные артерии. Выполнены серии снимков в стандартных проекциях. На снимках: тип кровоснабжения правый.

При контрастировании из устья правой коронарной артерии визуализируются: правая коронарная артерия, ветвь синусового узла, ветвь острого края, задняя межжелудочковая артерия. Отмечается извитость артерии, склонность к спазму.

Учитывая клинику, данные ЭКГ, данные коронарографии, решено выполнить стентирование передней межжелудочковой артерии.

Проведен проводниковый катетер MeritMedical SBS 3.0 6F, катетеризирована левая коронарная артерия. К проводниковому катетеру присоединен Y-коннектор Angioline 7F. Проводник Asahi Fielder 0.014 — 180 см проведен за зону стеноза в дистальный сегмент передней межжелудочковой артерии. По проводнику поочередно проведены стент-системы Abbott Xience Alpine 2,5×18 мм, Biosensors Biomatrix Flex 3,5×28 мм, стенты имплантированы в зоне стеноза 8-го сегмента передней межжелудочковой артерии, раскрытие на 12,0 атм индефлятором Angioline. Выполнена коронарография — определяется недораскрытие ранее имплантированного стента до 35 %. По проводнику проведен баллонный катетер Abbott NC Trek 3,5×15 мм, выполнена постдилатация ранее имплантированных стентов, раскрытие на 14,0 атм индефлятором Angioline (рис. 2).

Выполнена контрольная коронарография — определяется экстравазация контрастного вещества в полость левого желудочка, частично в перикардиальную полость (рис. 3).

По проводнику проведен стент-графт Biotronik PK Papyrus SOS 3,5×26 мм, стент-графт имплантирован в зону экстравазации передней межжелудочковой артерии, раскрытие на 10,0 атм индефлятором Angioline. Выполнена коронарография — определяется недораскрытие ранее имплантированного стент-графта до 30 %. По проводнику проведен баллонный катетер Abbott NC Trek 3,5×15 мм, выполнена постдилатация ранее имплантированного стент-графта, раскрытие на 14,0 атм индефлятором Angioline.

Контрольная коронарография — кровоток в передней межжелудочковой артерии TIMI 3, признаков диссекции, экстравазации контрастного вещества, дислокации стентов не выявлено (рис. 4).

Проводник, катетер, интродьюсер удалены. Давящая асептическая повязка на сутки.

Результаты и обсуждение

Описанный клинический случай уникален тем, что удалось избежать тампонады сердца, частота которой при экстравазации III типа достигает 64%. Благодаря своевременной герметизации коронарной артерии этого не произошло. В послеоперационном периоде производился мониторинг гемодинамических показателей, в том числе Эхо-КГ, четырехкратно в течение двух суток: в первые сутки выпот в полость перикарда измерялся в объеме 150 мл, на вторые сутки — 40 мл.

Вероятной причиной разрыва артерии была постдилатация некомплаенсным баллонным катетером, при раздутии которого было достигнуто высокое соотношение баллон—артерия.

Стент-графт — это безопасная и эффективная альтернатива открытой кардиохирургической операции,

которая может быть использована для герметизации крупного очага разрыва. В случае разрыва коронарной артерии наличие стент-графта является обязательным инвентарем каждой рентген-операционной. Использование стент-графта наименее инвазивно, быстрее и эффективнее по сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами и обычно считается «золотым стандартом» в лечении экстравазаций, это обосновано технической быстротой использования данного метода. Тем не менее аортокоронарное шунтирование включает в себя экстренное дренирование полости перикарда и восстановление целостности артерии в ситуациях, когда гемостаз не может быть достигнут эндоваскулярными хирургами, а также у пациентов с нарушением гемодинамики, у которых эффект от перикардиоцентеза не является существенным [10][11][12][13].

В данном клиническом случае результат после имплантации стент-графта удовлетворительный.

Несомненно, в послеоперационном периоде пациенту необходимо обеспечить непрерывное наблюдение за гемодинамикой: Эхо-КГ, ЭКГ. Необходимо обеспечить оксигенотерапию, восполнить объем циркулирующей крови и обеспечить инотропную поддержку. Кардиохирургическая служба должна быть оповещена о данном пациенте с осложнением, и в случае неэффективности эндоваскулярного лечения и консервативной терапии больной должен быть экстренно переведен в операционную [14][15].

Заключение

Как отмечалось выше, при любых чрескожных коронарных вмешательствах нужно быть готовым к любым осложнениям, исключением не являются и рутинные интервенции. Необходимо учитывать и взвешивать предикторы, например такие, как морфология, локализация атеросклеротической бляшки, учитывать все возможные риски — клинические и операционные. Эндоваскулярный хирург должен обладать достаточным опытом для принятия решения и определения тактики дальнейших действий, знать все методики для устранения данного осложнения. Таким образом, при возникновении осложнений во время ЧКВ в виде экстравазации IIICS типа методом выбора является имплантация стент-графта.

Список литературы

1. Lemmert M.E., van Bommel R.J., Diletti R., Wilschut J.M., de Jaegere P.P., Zijlstra F., et al. Clinical characteristics and management of coronary artery perforations: a single-center 11-year experience and practical overview. J Am Heart Assoc. 2017;6(9):e007049. DOI: 10.1161/JAHA.117.007049

2. Claessen B.E., Mehran R. Hope for the best, prepare for the worst: How to manage coronary perforations. Catheter Cardiovasc Interv. 2019;93(4):E255–6. DOI: 10.1002/ccd.28055

3. Shaukat A., Tajti P., Sandoval Y., Stanberry L., Garberich R., Nicholas Burke M., et al. Incidence, predictors, management and outcomes of coronary perforations. Catheter Cardiovasc Interv. 2019;93(1):48–56. DOI: 10.1002/ccd.27706

4. Chowdhury M.A., Sheikh M.A. Coronary bypass graft perforation during percutaneous intervention. Cardiovasc Revasc Med. 2016;17(1):48–53. DOI: 10.1016/j.carrev.2015.11.004

5. Ellis S.G., Ajluni S., Arnold A.Z., Popma J.J., Bittl J.A., Eigler N.L., et al. Increased coronary perforation in the new device era. Incidence, classification, management, and outcome. Circulation. 1994;90(6):2725–30. DOI: 10.1161/01.cir.90.6.2725

6. Krishnegowda C., Puttegowda B., Krishnappa S., Ananthakrishna R., Mahadevappa N.C., Siddegowda S.K., et al. Incidence, clinical and angiographic characteristics, management and outcomes of coronary artery perforation at a high volume cardiac care center during percutaneous coronary intervention. Indian Heart J. 2020;72(4):232–8. DOI: 10.1016/j.ihj.2020.07.012

7. Васильева О.И., Мазуренко С.О. Осложнения чрескожных коронарных вмешательств — задачи, требующие решения. Клиническая больница. 2019;(2):36-9.

8. Гречишкин А.А., Майнгарт С.В., Некрасов А.С., Федорченко А.Н., Порханов В.А. Возможные подходы к лечению дистальной перфорации коронарных артерий. Инновационная медицина Кубани. 2020;17(1):66–70. DOI: 10.35401/2500-0268-2020-17-1-66-70

9. Плечев В.В., Рисберг Р.Ю., Бузаев И.В., Олейник Б.А., Харасова А.Ф. Осложнения чрескожных коронарных вмешательств (современное состояние проблемы). Медицинский вестник Башкортостана. 2016;11(6):102–8.

10. Mirza A.J., Taha A.Y., Aldoori J.S., Hawas J.M., Hassan K.W. Coronary artery perforation complicating percutaneous coronary intervention. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2018;26(2):101–6. DOI: 10.1177/0218492318755182

11. Solomonica A., Kerner A., Feld Y., Yalonetsky S. Novel technique for the treatment of coronary artery perforation. Can J Cardiol. 2020;36(8):1326.e1–e3. DOI: 10.1016/j.cjca.2020.03.017

12. Nairooz R., Parzynski C.S., Curtis J.P., Mohsen A., McNulty E., Uretsky B.F., et al. Contemporary trends, predictors and outcomes of perforation during percutaneous coronary intervention (from the NCDR Cath PCI Registry). Am J Cardiol. 2020;130:37–45. DOI: 10.1016/j.amjcard.2020.06.014

13. Giannini F., Candilio L., Mitomo S., Ruparelia N., Chieffo A., Baldetti L., et al. A practical approach to the management of complications during percutaneous coronary intervention. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(18):1797–810. DOI: 10.1016/j.jcin.2018.05.052

14. Shi H., Wang J., Vorvolakos K., White K., Duraiswamy N. Pre-clinical evaluation of surface coating performance in guidewire surrogates: potential implications for coated interventional surgical devices. J Biomater Appl. 2020;34(7):928–41. DOI: 10.1177/0885328219884453

15. Lee M.S., Shamouelian A., Dahodwala M.Q. Coronary artery perforation following percutaneous coronary intervention. J Invasive Cardiol. 2016;28(3):122–31. PMID: 26945255

Об авторах

Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова
Россия
отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова
Россия
отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова
Россия
отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова
Россия
отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Дополнительные файлы

Для цитирования:

Логинов М.О., Файзуллин Э.С., Шакуров Д.Ф., Мхитарян Г.У. Устранение экстравазации IIICS типа передней межжелудочковой артерии стент-графтом. Клинический случай. Креативная хирургия и онкология. 2020;10(4):296-301. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-4-296-301

For citation:

Loginov M.O., Fayzullin E.S., Shakurov D.F., Mhitaryan G.U. Stent-Graft Treatment of Anterior Interventricular Artery Extravasation Type IIICS: a Clinical Case. Creative surgery and oncology. 2020;10(4):296-301. (In Russ.) https://doi.org/10.24060/2076-3093-2020-10-4-296-301

Источник

Особенности применения контрастных препаратов в лучевой диагностике

Дата публикации – 05.04.2018

Формат и размер – PDF/3,2 МБ

О-75 Гомболевский В.А., Лайпан А.Ш., Бадюл М.И., Инджиев А.А., Буренчев Д.В., Шапиев А.Н., Ким С.Ю., Морозов С.П. Особенности применения контрастных препаратов в лучевой диагностике / Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». – Вып. 15. – М., 2018. – 55 с.

ISSN 2618-7124
УДК 615.84+616-073.75
ББК 53.6
О-75

Организация-разработчик: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы»

Гомболевский В.А. – к.м.н., руководитель отдела развития качества радиологии ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ»

Лайпан А.Ш.– врач-рентгенолог, аналитик отдела координации научной деятельности ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ»

Бадюл М.И. – врач-рентгенолог

Инджиев А.А. – врач-рентгенолог, заведующий отделением лучевой диагностики ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»

Буренчев Д.В. – д.м.н., заведующий отделением рентгенодиагностических и радиоизотопных методов исследований ГБУЗ «ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ»

Шапиев А.Н. – аналитик отдела координации научной деятельности ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ»

Ким С.Ю. – к.м.н., врач-рентгенолог

Морозов С.П. – д.м.н., профессор, главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике в ЦФО РФ, главный внештатный специалист по лучевой диагностике ДЗМ, директор ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ»

О-75 Гомболевский В.А., Лайпан А.Ш., Бадюл М.И., Инджиев А.А., Буренчев Д.В., Шапиев А.Н., Ким С.Ю., Морозов С.П. Особенности применения контрастных препаратов в лучевой диагностике / Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». – Вып. 15. – М., 2018. – 55 с.

Николай Васильевич Нуднов – д.м.н., профессор, профессор кафедры рентгенологии и радиологии РМАНПО, заместитель директора по научной работе ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ

Денис Николаевич Проценко – к.м.н., доцент кафедры анестезиологи и реаниматологии ФДПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, главный специалист по анестезиологии – реаниматологии ДЗМ, главный врач ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ»

Предназначение: методические рекомендации предназначены для врачей-рентгенологов, рентгенолаборантов, медицинских и процедурных сестер, руководителей здравоохранения в медицинских учреждениях амбулаторно-поликлинического звена и разработаны с целью стандартизации принципов применения контрастных препаратов при проведении диагностических исследований.

Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы, не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения

© Департамент здравоохранения города Москвы, 2018

© ГБУЗ г. Москвы «Научно-практический центр медицинской радиологии

Департамента здравоохранения города Москвы», 2018

© Коллектив авторов, 2018

СОДЕРЖАНИЕ

НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем документе использованы ссылки на следующие нормативные документы (стандарты):

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ЙН – йодная нагрузка

КИН – контраст-индуцированная нефропатия

КП – контрастный препарат

КТ – компьютерная томография

ЛТ – лучевая терапия

МРТ – магнитно-резонансная томография

НСФ – нефрогенный системный фиброз

ПВК – периферический внутривенный катетер

РИ – рентгеновские исследования

РКП – рентгеноконтрастный препарат

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМП – скорая медицинская помощь

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХЛТ – химиолучевая терапия

ВВЕДЕНИЕ

Применение контрастных препаратов (КП) при различных методах диагностической визуализации, таких как: рентгеновские исследования (РИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковые исследования (УЗИ), является основным компонентом, повышающим качество получаемых изображений и расширяющим диапазон получаемой диагностической информации, которая, в большинстве случаев, определяет тактику ведения пациентов любого профиля заболевания. В современной лучевой диагностике от своевременного и грамотного применения контрастных препаратов будут зависеть не только точность диагноза, но и оценка динамики процесса, оценка результатов лечения и прогноз заболевания. Для получения качественных и информативных изображений необходимы: правильный выбор контрастного препарата, его дозы, параметров введения, настройки диагностического прибора и автоматического инжектора.

С каждым днем количество исследований с внутривенным контрастированием увеличивается, все больше контрастных исследований выполняется в амбулаторных условиях, что обусловливает необходимость информирования врачей-рентгенологов на местах о правильном и безопасном применении контрастных препаратов.

Как и с любыми другими медикаментами, применение контрастных препаратов сопряжено с определёнными рисками, в частности, с рисками развития побочных реакций. Основная задача данных методических рекомендаций – помочь рентгенологам и рентгенолаборантам своевременно распознавать и правильно управлять этими рисками в интересах безопасности пациента. В данных рекомендациях не будут рассмотрены вопросы безопасного внутриартериального введения КП при эндоваскулярных исследованиях, хотя побочные реакции при данных исследованиях существенно не отличаются от реакций на препараты, изложенных в настоящих рекомендациях.

Основными источниками информации для данного издания стали публикации международных экспертов по контрастным средствам и два основных руководства по безопасности их применения: Руководство по контрастным средствам Американского колледжа радиологов (ACR) от 2017 г. (версия 10.3) и Рекомендации по безопасности контрастных средств Европейского Общества Урогенитальной Радиологии (ESUR) от 2015 г.

Настоящие рекомендации созданы в помощь практикующему врачу-рентгенологу с целью повышения качества проводимых контрастных исследований, а также для эффективного и более безопасного использования контрастных препаратов в ежедневной практике.

Консультация и экспертная оценка

Первая, вторая и третья версии проектов данных рекомендаций были созданы в 2014 и 2015 гг. Последняя редакция настоящих рекомендаций была представлена для обсуждения на секции по контрастным средствам в рамках ежегодного съезда Российского Общества Рентгенологов и Радиологов 8 ноября 2016 года, а также на заседании Профильной комиссии по лучевой диагностике Министерства здравоохранения Российской Федерации 8 ноября 2016г. Данные рекомендации были разработаны в 2017-2018гг.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которые высказали свои замечания и пожелания при их формировании.

Комментарии, полученные от экспертов и редакционного комитета, тщательно систематизировались и обсуждались авторами рекомендаций и членами рабочей группы.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

1. Стратегии отбора и принципы подготовки пациентов к исследованиям с внутривенным контрастированием

1.1 Общие положения

При работе с пациентами, нуждающимся в проведении исследования с внутривенным контрастированием, важно следовать трем общим принципам безопасности:

Соблюдение этих принципов зависит от получения подробной клинической информации о каждом пациенте, адекватной подготовки пациента к исследованию и наличия опытного персонала, четко знающего алгоритмы оказания помощи при возникновении неблагоприятных реакций.

Для оптимизации работы в амбулаторном звене необходимо формирование внутреннего приказа. Пример приказа с приложениями представлен в Приложении №1.

1.2 Стратегии отбора пациентов

Несмотря на то, что нежелательные реакции легкой степени на контрастные препараты относительно распространены, они почти всегда разрешаются самостоятельно или при минимальной медикаментозной терапии и существенно не влияют на состояние пациента.

Опасные для жизни пациента нежелательные реакции тяжелой степени развиваются крайне редко, однако, могут возникать при использовании любых видов контрастных препаратов и при отсутствии каких-либо конкретных факторов риска.

Изучение истории болезни каждого пациента должно быть нацелено на выявление противопоказаний к применению контрастных препаратов, а также выявление факторов риска развития неблагоприятных реакций на его введение.

Врачу-рентгенологу необходимо уточнять у пациента перед исследованием, проводились ли ранее исследования с контрастированием, были ли какие-либо неблагоприятные реакции на контрастный препарат, уточнить марку контрастного препарата и т.д.

При записи пациентов на исследование всегда стоит напоминать им о возможном наличии подобного «архива» исследований и о необходимости его предоставления.

Непосредственно при записи пациентов на исследование также следует сразу уточнить наличие основных противопоказаний к исследованию с внутривенным контрастированием или выявить необходимость дополнительного обследования (например, анализ креатинина крови).

Для этого можно воспользоваться алгоритмом записи пациентов на исследования с внутривенным контрастированием, приведенным в

Нежелательные реакции от применения контрастных препаратов могут варьировать от физиологического дискомфорта до, крайне редко возникающих, тяжелых жизнеугрожающих состояний. Реакции на контрастный препарат могут развиться у пациента без наличия предрасполагающих факторов риска, однако, это происходит крайне редко, и принципы отбора пациентов и выявления факторов риска позволяют значительно сократить количество неблагоприятных реакций на контрастные препараты до минимума.

Перед каждым исследованием врачу-рентгенологу необходимо иметь достаточно клинической информации о пациенте; изучая историю болезни, необходимо следовать следующим принципам:

Врач-рентгенолог должен действовать в интересах пациента и проводить максимально полноценное исследование, соответствующее клиническим показаниям. Рентгенолог должен объяснить пациенту необходимость исследования с внутривенным констратированием; по возможности, провести контрастирование (при отсутствии объективных препятствий этому) или рекомендовать дообследование.

1.3 Принципы подготовки пациентов к исследованиям с внутривенным контрастированием

Никаких строгих правил по подготовке пациентов к исследованию с внутривенным контрастированием не существует.

Пациентов часто просят приходить на исследование с контрастированием натощак. В рутинной практике доказано, что необходимости в полном голоде накануне исследования нет, достаточно ограничить прием пищи за 2-3 часа до исследования. Это необходимо для предотвращения развития вазо-вагальных реакций или тошноты – пища в желудке может спровоцировать рвоту.

Если планируется исследование с внутривенным контрастированием под внутривенной седацией, необходимо выполнять требования анестезиологов, которые формулируются в зависимости от вида планируемой седации.т.е. не менее 6 часов голода и 4 часа без приема жидкостей.

При наличии у пациента факторов риска развития побочных нежелательных реакций на КП, следует:

Варианты премедикации для пациентов с риском возникновения аллергической реакции на КП:

Характер премедикации будет зависеть от условий проведения исследования. Если исследование экстренное и необходима подготовка, либо невозможно проведение пероральной подготовки, – стоит рассмотреть возможность проведения премедикации (в том числе и экстренной) и самого исследования в условиях стационара.

Премедикация для пациентов с умеренным снижением функции почек (СКФ = 41-59) (или «Гипергидратация»):

2. Виды и классификация контрастных средств

2.1 Рентгеноконтрастные препараты

Современные рентгеноконтрастные препараты (РКП) подразделяются на несколько групп (схема 1).

Наиболее часто в диагностической практике применяются водорастворимые йодсодержащие контрастные препараты (в том числе для внутрисосудистого введения). Более безопасными для применения являются низко- и изоосмолярные контрастные препараты – они не диссоциируют в крови, легче переносятся пациентами и значительно реже вызывают побочные реакции.

Наиболее известными высокоосмоляльными РКП являются препараты диатризоата.

Известные в нашей стране низкоосмоляльные РКП: йопромид, йогексол, йопамидол, йоверсол, йотролан, йомерон, а также некоторые другие.

Изоосмоляльные РКП: йодиксанол.

Контрастные препараты для магнитно-резонансной томографии

Контрастные препараты для МРТ делятся на следующие группы (см. Схема 2):

Внеклеточные гадолиниевые контрастные препараты:

В случае МРТ различия препаратов по осмолярности не имеют существенного клинического значения, это связано с меньшим объемом введения препарата по сравнению с КТ.

По химической структуре:

Органоспецифические контрастные препараты

В настоящий момент единственным контрастным препаратом для УЗИ, зарегистрированным в России, является серы гексафторид.

Применение контрастных препаратов в диагностической практике: цели, показания, дозировка

3.1 Общие положения

При выборе целей использования контрастных препаратов, показаний и противопоказаний к его введению и его дозировке, в первую очередь, необходимо ориентироваться на прилагаемую к нему или опубликованную в справочных изданиях (бумажных или сетевых) «Инструкцию по применению» (см. Федеральный закон № 61-ФЗ от 12.04.2010 г. «Об обращении лекарственных средств»).

Необходимо помнить, что инструкция по применению КП представляет собой официальное, утвержденное уполномоченным органом в сфере обращения лекарственных средств, описание химических, фармацевтических, фармакологических свойств лекарственного препарата и сведений о его клиническом применении, показаниях к исследованию, дозировке, предосторожностях при использовании и возможных побочных реакциях.

Этим она отличается от различных рекомендаций по применению КП, излагаемых в статьях, тезисах, монографиях, учебниках и других изданиях. Инструкция, одобренная Министерством здравоохранения Российской Федерации, является официальным документом и выдается предприятию – производителю (фирме-заявителю) одновременно с регистрационным удостоверением. Инструкция не может быть изменена без дополнительного согласования с Министерством.

Цели применения КП

С практической точки зрения, контрастные препараты в диагностической практике применяются с учетом следующих целей:

Проведение целого ряда лучевых исследований невозможно без введения контрастных препаратов, например, инвазивной (транскатетерной) или неинвазивной (с помощью КТ и МРТ) ангиографии (в случае МРТ имеется также и вариант бесконтрастного исследования), а также все методики исследований с контрастированием естественных или искусственных полостей (гастрография, колонография, урография, артрография, гистеросальпингография, сиалография, фистулография, панкреатохолангиография, миелография, бронхография и пр.).

Иногда патологические изменения в том или ином органе видны и без введения КП. Однако современные стандарты лучевой диагностики в большинстве случаев диагностических исследований требуют введения КП, так как информативность исследований в этом случае существенно возрастает.

Так, абсолютным показанием к внутривенному контрастированию является подозрение или уже подтвержденное онкологическое заболевание. Без контрастирования невозможно достоверно оценить местную распространенность процесса, отдаленное метастазирование, острые, жизнеугрожающие осложнения основного заболевания.

Основными показаниями для контрастирования являются: первичная диагностика опухолей, оценка местной и отдаленной распространенности, оценка послеоперационных изменений, а также оценка ответа на лечение в процессе проводимой терапии (ХТ, ЛТ, ХЛТ). Применение КП у пациентов данной группы существенно влияет на тактику лечения и на его прогноз, а отказ от применения КП при исследовании повышает риск ложноположительных заключений, подвергающих огромному риску здоровье и жизнь пациентов.

Исследования органов грудной клетки

Исследования органов брюшной полости

Исследования органов малого таза

Исследования костно-мышечной системы

Исследования периферических сосудов

В краткой форме невозможно полностью изложить все особенности использования КП в вышеперечисленных случаях, для этого имеется соответствующая научно-практическая литература.

Основная задача врача-рентгенолога при определении необходимости применения контрастного препарата в каждом отдельном случае – с учетом клинической картины и анамнеза − действовать в интересах пациента, адекватно взвешивать риски, как от недостаточного обследования пациента и возможной последующей отсрочки начала лечения, так и от применения контрастного препарата.

Важным аспектом применения контрастных препаратов при диагностических исследованиях является дозировка препарата.

Выбор концентрации, объема и скорости введения КП, как уже указывалось, определятся инструкцией по его использованию (пример представлен в Таблице 1), целью исследования, оборудованием, применяемым для исследования и индивидуальными особенностями пациента (пол, вес, состояние сосудов и сердца и др.).

Возраст	Доза	Объем	Общее количество йода обычно составляет 60 г.
Взрослые	140 мг йода /мл	100-400 мл
	200мг йода/мл	100-300 мл
	240мг йода/мл	100-250 мл
	300 мг йода/мл	100-150 мл
Дети	240мг йода /мл	2-3 мл/кг массы тела до 40 мл	В отдельных случаях возможно введение до 100 мл.

При КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства доза РКП с концентрацией 300-400 мг йода/мл должна составлять не менее 1 мл на килограмм веса тела взрослого пациента. Лучше ориентироваться на йодную нагрузку (ЙН). Рекомендуемые значения ЙН при КТ брюшной полости составляют 35-45 г йода. Показана возможность снижения дозы на 50% при «догоняющем» болюсе физраствором. Учитывая, что риск тяжелых нежелательных реакций прямо пропорционален количеству одномоментно введенного контраста – уменьшение дозы необходимо там, где это возможно.

Для КТ-ангиографии при использовании быстрых современных томографов с двухколбовыми автоматическими шприцами, объем препарата может быть снижен до 40-60 мл (в случае применения КП с высокой концентрацией йода (350-400 мг йода/мл)).

Однако для исследований паренхиматозных органов (например, печени) подобное снижение дозы КП категорически не рекомендуется, так как необходимо достаточное насыщение ткани органа йодом в портально-венозную фазу.

При МРТ стандартной дозой гадолиниевого КП является 0,2 ммоль/кг массы тела пациента (0,5 ммоль/кг массы тела при применении гепатотропного КП). Эта доза не должна занижаться, так как, в противном случае, существует опасность того, что степень контрастирования изучаемой структуры окажется недостаточной для обнаружения ее на томограммах.

В некоторых случаях препарат используется в повышенной – двойной дозировке (если это допустимо в Инструкции по его использованию). Например, более высокие дозировки гадолиниевых КП применяют (при необходимости) для выявления мелких метастазов в головном мозге, рассеянном склерозе, выполнении МР-ангиографии, МР-маммографии. Они отражены в соответствующей узкоспециализированной литературе.

Побочные нежелательные реакции на контрастные препараты классифицируются следующим образом:

Побочные реакции зависят также от типа КП (рентгеноконтрастные, гадолиниевые, ультразвуковые препараты).

Острые реакции – это реакции, возникающие в течение 1-го часа после введения контрастного препарата.

Известно, что более высокий риск развития острых побочных реакций на КП имеют пациенты, в анамнезе которых отмечены:

Именно эту информацию необходимо искать в истории болезни или при непосредственном собеседовании с пациентом, а также включать в информированные согласия перед контрастными исследованиями.

Прогностическая ценность наличия у пациентов специфических аллергических реакций, особенно пищевой аллергии на морепродукты (таких как моллюски) или молочные продукты, признана ненадежной ввиду отсутствия доказательств о наличии перекрестной реакции между пищевыми аллергенами и контрастными препаратами.
Любой пациент, который описывает «аллергию» на пищевые продукты или контрастные препараты, должен подвергаться подробному опросу, чтобы уточнить тип и выраженность «аллергии» или реакции. Эти пациенты могут быть подвержены повышенному риску развития неблагоприятных реакций на введение контрастного препарата. Большинство форм атопических реакций приводят к 2 – 3-кратному увеличению риска развития побочных эффектов по сравнению со здоровыми пациентами.

У пациентов с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью, тяжелыми сердечными заболеваниями риск развития реакций на контрастные препараты повышен. К ним относятся симптоматические пациенты (например, пациенты с симптомами стенокардии или застойной сердечной недостаточности), а также пациенты с тяжелым стенозом аорты, первичной легочной гипертензией или тяжелой, но хорошо компенсированной кардиомиопатией. У всех таких пациентов следует обратить внимание на ограничение объема и осмоляльности контрастных сред.

Заслуживает внимание также эмоциональное состояние пациента. Существует мнение, что серьезные неблагоприятные реакции на контрастные препараты или процедуры могут быть уменьшены, по крайней мере, частично, путем уменьшения степени беспокойства пациента. Поэтому стоит обращать внимание на эмоциональный фон пациента и его тревожность, успокаивать этого пациента перед введением контрастного препарата. От персонала требуется спокойное доброжелательное поведение, проявление эмпатии к переживаниям пациента, четкое информирование о ходе предстоящего исследования, инструктаж относительно ощущений, которые могут возникнуть, и реакции на данные ощущения. Грамотное поведение персонала с эмоциональными пациентами позволит сократить степень тревожности и уменьшить риск развития побочных реакций на введение контрастного препарата. Примеры острых побочных реакций представлены в таблице №2.

Тошнота, легкая рвота

Кожная сыпь (крапивница)

Вазо-вагальные реакции, проходящие самостоятельно

Выраженная кожная сыпь (крапивница)

Вагусные сосудистые реакции

Гипотензивный шок, коллапс

Остановка сердечной деятельности

В регламентирующих документах, принятых Минздравом России, имеются указания на обязательное наличие противошоковых наборов в процедурных кабинетах и кабинетах лучевой диагностики, а также указана их комплектация.

Следует подчеркнуть, что, согласно международным рекомендациям, в кабинетах лучевых исследований, где выполняются внутрисосудистые инъекции КП, обязательно наличие следующих препаратов и оборудования (большинство из них входят в состав отечественных противошоковых наборов), а также представлены в Приложении №12:

Желательно, но не обязательно:

Подготовка к оказанию экстренной помощи при возникновении потенциальных побочных эффектов от применения контрастных препаратов должна иметь системный характер.

Она включает разработку четких алгоритмов действий при возникновении непредвиденных осложнений, и оснащение каждого кабинета противошоковым набором для оказания экстренной помощи, а также регулярные тренинги, аттестацию персонала (не реже, чем 1 раз в год).

Четкое распознавание неблагоприятных реакций и знание алгоритмов оказания экстренной медицинской помощи при возникновении побочных эффектов от введения контрастных препаратов должно быть частью обязанностей персонала каждого отделения, в котором проводится внутрисосудистое введение контрастного препарата.

Несмотря на то, что риск развития побочных реакций на введение современных контрастных препаратов очень низок, врач-рентгенолог и весь персонал отделения лучевой диагностики должны быть не только знакомы с различными видами побочных эффектов, но и обязаны незамедлительно оказать пациенту необходимую помощь при их возникновении в соответствии с Приказом МЗ РФ №541н от 23.07.2010 г. «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения».

Следует отметить, что:

Вид реакции : тошнота/рвота

Легкая степень тяжести реакции: поддерживающее (симптоматическое) лечение.

Тяжелая степень: следует рассмотреть применение противорвотных препаратов.

Вид реакции : кожная сыпь (крапивница)

Легкая степень: поддерживающее (симптоматическое) лечение, наблюдение.

Средняя степень: должна быть рассмотрена целесообразность внутримышечного или внутривенного введения антигистаминных препаратов (Н1 – блокаторов).

Тяжелая степень: целесообразно внутримышечное или внутривенное введение антигистаминных препаратов (Н1-блокаторов). Необходимо рассмотреть целесообразность внутримышечного введения (обычно выполняется введение в мышцы передней поверхности бедра) адреналина в концентрации 1:1000 объемом 0,1-0,3 мл (0,1-0,3 мг) у взрослых. У детей в возрасте 6-12 лет она равна 25% от рекомендуемой дозы для взрослых.

Вид реакции : бронхоспазм

Вид реакции : отек гортани

Вид реакции : вагусная реакция (гипотензия или брадикардия)

Вид реакции : генерализованная анафилактическая реакция (шок)

Обсуждение алгоритмов действий при возникновении данного вида реакции – основа всех тренингов. Важно понимать психологическую подоплеку – в большинстве случаев развитие у пациента анафилактического шока вызывает «шок» у всех сотрудников отделения. В такой момент кому-то из сотрудников придется взять на себя роль координатора и раздавать команды коллегам.

Список действий в данном случае последователен, но координатор должен распределить обязанности между сотрудниками так, чтобы часть мероприятий выполнялась одновременно.

В такой ситуации главной задачей персонала отделения лучевой диагностики является поддержание жизненных функций пациента до прибытия бригады реаниматологов и СМП.

Поздняя (или отсроченная) побочная реакция – это реакция, возникающая позднее первого часа и до 1 недели после ведения КП. Поздние реакции чаще встречаются при применении йодсодержащих контрастных препаратов, но могут возникать и в ответ на гадолиниевые препараты.

Лечение: симптоматическое (антигистаминные препараты внутрь, кожные мази с кортикостероидами – при необходимости).

медикаментозная профилактика не рекомендуется. Чтобы уменьшить риск повторных кожных поздних реакций, следует использовать КП другого вида, чем те, которые вызвали первую реакцию.

Избегайте препаратов, которые при кожном тестировании обладали свойством вызывать перекрестные реакции.

Побочные реакции, связанные с функцией щитовидной железы

Группы риска: пациенты с выраженным гипертиреозом, большим многоузловым зобом.

Нефрогенный системный фиброз (НСФ)

НСФ представляет собой очень позднюю побочную реакцию на гадолиниевые КП, которая обычно развивается у пациентов с выраженным нарушением функции почек и имеет кожные и мультиорганные проявления. С момента введения КП симптомы НСФ могут появиться через 2-3 месяца, иногда – через год и позднее.

В России случаи развития НСФ на гадолиниевые КС не описаны. После привлечения внимания к этой проблеме во всем мире, с 2011 года новые случаи развития НСФ до настоящего момента не описаны.

Ранние проявления НСФ

Поздние проявления НСФ

Группы пациентов с повышенным риском НСФ

Формула CKD-EPI (мл/мин/1,73 м2):
Для мужчин: СКФ* = 141×min (Scr**/0,9), 1)-0,411 × max (Scr**/0,9), 1)-1,209 × 0,993Возраст
Для женщин: СКФ* = 144×min (Scr**/0,7), 1)-0,329 × max (Scr**/0,7), 1)-1,209 × 0,993Возраст
**креатинин сыворотки, мг/дл

Рекомендовано для подсчета СКФ пользоваться калькуляторами СКФ, доступными в сети Интернет (например, https://medsoftpro.ru/kalkulyatory/skf.html) или мобильными приложениями для IOS и Android (например, eGFR от National Kidney Foundation).

Выбор гадолиниевого КП у пациентов с высоким риском развития НСФ основывается на следующих принципах:

Определение: контраст-индуцированная нефропатия (КИН) – это состояние, при котором нарушение функции почек развивается в течение 3-х дней после внутрисосудистого введения контрастного препарата при отсутствии альтернативной причины. Критерием развития КИН является повышение креатинина сыворотки более чем на 25% или на 44 мкмоль/л (0,5 мг/л) от исходного уровня.

Следует отметить, что КИН является не болезнью, а временным изменением функции почек и биохимического состава крови под влиянием КС, которое у большей части пациентов проходит бесследно. Однако у части пациентов из групп высокого риска КИН может быть предиктором развития серьезных осложнений.

Имеющаяся или подозреваемая острая почечная недостаточность.

Рекомендуемый протокол гидратации: физраствор в/в 1,0 – 1,5 мл/кг/ч в течение, как минимум, 6 часов до и после введения контрастного средства.

Альтернативный протокол: внутривенное введение бикарбоната натрия (154 мэквл/л в 5% растворе декстрозы), со скоростью 3 мл/кг/ч за 1 ч до введения контрастного средства и со скоростью 1мл/кг/ч в течение 6 ч после введения;

При проведении контрастных исследований у таких пациентов необходимы:

Причинами экстравазации КП могут быть: несоблюдение техники установки внутривенных катетеров или неправильное использование автоматических инжекторов, а также особенности анатомического строения вен пациентов (малый диаметр, хрупкие стенки).

Риск повреждения мягких тканей при экстравазации КП выше при использовании высокоосмолярных препаратов.

При применении РКП с высокой вязкостью (с высокой концентрацией йода) желательно предварительное подогревание препарата для снижения его вязкости и облегчения введения раствора РКС через катетер.

При установке катетера важно понимать, что его правильное положение обеспечит надежное поступление контрастного препарата в вену.

Пациенты онкологического профиля, особенно при длительном лечении, пациенты с избыточной или недостаточной массой тела, сердечно-сосудистыми заболеваниями, нарушениями свертываемости крови, тяжелыми кожными заболеваниями, а также пациенты, которые сами указывают на сложности в постановке периферических катетеров, – это группа риска по возникновению экстравазации КП. Медсестре или рентгенолаборанту стоит внимательно отнестись к таким пациентам.

Каждая неудачная попытка установить катетер будет повышать риск развития экстравазации, поэтому после первой же неудачной попытки следует обсудить с пациентом возможность выбора другой вены для доступа, и требуется приглашение медсестры или врача с большим опытом установки внутривенных катетеров.

Действия персонала при экстравазации контрастного препарата

Следует ознакомиться с соответствующим разделом инструкции по применению конкретного КП.

Для гадолиниевых КП

Противопоказаниями к применению таких препаратов являются:

У таких пациентов следует применять только йодсодержащие водорастворимые низко- и или изоосмолярные КП.

В целях обеспечения безопасности при проведении исследования с контрастным усилением в медицинских организациях оказывающих первичную медико-санитарную помощь и специализированную медицинскую помощь рекомендуется присутствие одного из следующих специалистов:

В случае их отсутствия в штате, рекомендовано внесение дополнительных ставок.

Список использованных источников

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы

Департамента здравоохранения города Москвы»

«О порядке направления на исследования компьютерной и магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением на амбулаторном этапе»

Во исполнение Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в целях эффективного использования имеющихся ресурсов компьютерных томографов в амбулаторном поликлиническом центре (ГБУЗ ГП№ ДЗМ в дальнейшем АПЦ), реализующих Московскую программу обязательного медицинского страхования, а также организации порядка отбора и направления пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, на компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную (МРТ) томографию.

1.1. Порядок отбора и направления пациентов на КТ и МРТ с контрастным усилением (приложение №1).

1.2. Форму бланка направлений на КТ и МРТ исследования с контрастным усилением (приложение №2), информации для пациента и информированного согласия пациента (приложение №3).

1.3. Перечень показаний и противопоказаний при направлении пациентов на КТ и МРТ с контрастным усилением в системе ОМС (приложение №4).

1.4. Поэтапный алгоритм проведения исследований КТ и МРТ с контрастным усилением от момента регистрации пациента в день/час начала исследования, а также должностные инструкции персонала, порядок оказания экстренной медицинской помощи, перечень необходимых лекарственных средств отражён в методических рекомендациях ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ» «Применение контрастных препаратов при проведении рентгенологических исследований» от 2013 года (Приложение №5) и в приложении №6.

1.5. Порядок проведения исследований, должностные обязанности лиц, ответственных за направление пациентов на исследование с контрастным усилением, выполнение и контроль изложены в приложении №5.

1.6. Алгоритм действий медицинского персонала при возникновении побочных эффектов, патологических реакций организма (чаще всего могут возникнуть) при исследовании с контрастным усилением, необходимо следовать инструкциям, изложенным в приложении №6.

2. Руководителям подразделений (Приложение №7):

2.1. Обеспечить обоснованность направления амбулаторных пациентов, нуждающихся в проведении КТ- и МРТ-исследований с контрастным усилением, в соответствии с приложением №1.

2.2. Назначить заведующих консультативно-диагностическим отделением Иванову Е.Н., заведующих филиалами №1 и №2, ответственных за обоснованность направления пациентов на КТ и МРТ с контрастным усилением (проведение ВК и запись в журнале направлений).

2.3. Назначить заведующего службой неотложной помощи Иванову И.В., ответственным за оказание первой медицинской, сердечно-лёгочной, противошоковой помощи, проведение экстренных мероприятий в случае возникновения внезапных реакций/состояний у пациентов в момент проведения исследований КТ и МРТ с контрастным усилением (в дни проведения исследований согласно графику).

2.4. Ознакомить ответственных лиц, врачей с показаниями, порядком направления амбулаторных пациентов на КТ и МРТ с контрастным усилением.

3. Руководителю отделения лучевой диагностики, осуществляющего проведения КТ- и МРТ-исследований с контрастным усилением:

3.1. Обеспечить проведение КТ и МРТ с контрастным усилением в соответствии с настоящим приказом.

3.2. С 01.07.2016г осуществлять проведение КТ- и МРТ-исследований в установленные дни.

3.3. Контроль за исполнением приказа возложить на Сидорову Е.Н.

Приложения и нормативные документы к приказу прилагаются.

Исполняющий обязанности главного врача Петрова Г.В.

Приложение №1 к приказу

Алгоритм записи пациентов на исследования с внутривенным контрастированием – определение необходимости определения уровня креатинина крови и уточнение аллергологического анамнеза

Приложение №2 к приказу

Формы направлений от лечащего врача для проведения контрастных исследований (КТ и МРТ)

на рентгеновскую компьютерную томографию

Направлен (учреждение, отделение)______________________________

Номер страхового полиса ОМС_________________________

Краткие данные анамнеза и осмотра: __________________________________________________________________

Результаты проведённых обследований:

Исследуемый орган или уровень: с контрастным усилением / без КУ (подчеркнуть)

Задача КТ- исследования:

Противопоказания для введения контрастных препаратов: есть / нет (подчеркнуть)

Лечащий врач______________________ Кабинет №________________________________________

Тел. Пациента_________________Тел. Лечащего доктора__________________

Дата проведения КТ«___»_________20___г

Дата направления на КТ__________ Врач КТ_______________________

на магнитно-резонансную томографию

Направлен (учреждение, отделение) _________________________________

Адрес проживания: ________________________________________________________________

Номер страхового полиса ОМС: ________________________________________________________________

Краткие данные анамнеза и осмотра:

Результаты проведённых обследований:

Исследуемый орган или уровень: с контрастным усилением / без КУ (подчеркнуть)

Задача исследования ________________________________________________________________

Противопоказания для введения контрастных препаратов: есть/нет (подчеркнуть): ________________________________________________________________

Лечащий врач______________________ Кабинет №______________________

Тел. Пациента_________________Тел. Лечащего доктора__________________

Дата проведения МРТ «___»_________20___г

Дата направления на МРТ__________ Врач МРТ_______________________

Приложение №3 к приказу

Формы информированных согласий для проведения контрастных исследований (КТ и МРТ) с учетом факторов риска возникновения неблагоприятных реакций

Информация для пациентов

Правильное и своевременное лечение зависит от точной и качественной диагностики. Вам необходимо знать, что, вне зависимости от конкретной методики, рентгенодиагностика и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) связана с определенным, пусть и незначительным, ионизирующим облучением.

В целях получения диагностически значимого изображения используют контрастные препараты, вводимые в периферическую вену. Используемое в клинической практике «неионное» контрастное вещество (Омнипак, Визипак, Ультравист, Оптирэй) в большинстве случаев хорошо переносится пациентами. Однако при любой внутривенной инъекции могут возникнуть осложнения, такие, как: повреждение нерва, артерии или вены, инфицирование раны, а также аллергическая реакция на вводимое вещество. У пациентов возможно появление незначительной реакции на внутривенное введение контрастного препарата в виде чихания и крапивницы. В редких случаях (риск 0,04%) могут возникнуть более тяжелые реакции на внутривенное введение контрастного препарата. Наши врачи и мед. персонал подготовлены к таким ситуациям и смогут вовремя и в достаточном объеме оказать помощь пациенту. Крайне редко (риск 0,004%) реакция на контрастный препарат может привести к летальному исходу.

Высокую степень риска возникновения побочных реакций на внутривенное введение контрастного препарата имеют пациенты с:

Если вы можете отнести себя к одной из вышеперечисленных категорий, пожалуйста, сообщите об этом врачу-рентгенологу или рентгенолаборанту для того, чтобы оценить риски и применить наиболее щадящую для вас диагностическую методику, вплоть до отказа от использования контрастного препарата. Если у Вас возникли вопросы, не стесняйтесь задать их врачу или рентгенолаборанту.

Пациентам, имеющим в анамнезе реакции легкой или средней степени тяжести на контрастные препараты (тошнота, рвота, крапивница, кожный зуд, бронхоспазм, отек Квинке, брадикардия), а также пациентам, страдающим контролируемой бронхиальной астмой или аллергическими заболеваниями, может быть назначена премедикация (при необходимости обсуждается с врачом).

За 24 часа до исследования с внутривенным контрастированием необходимо отменить применение нефротоксических препаратов (диуретики, метформин, глюкофаж, нестероидные противовоспалительные препараты, такие как вольтарен, ибупрофен, индометацин, диклофенак, целекоксиб, мовалис, кетанол, НАЙЗ, нимесулид, нурофен).

Я прочел настоящий информационный лист и получил ответы на все интересующие меня вопросы. Я удостоверяю, что данная информация мною прочитана, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения поняты и меня удовлетворяют.

__________________________________________________________________
(дата, ФИО и подпись пациента/доверенного лица, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы пациента)

(оборотная сторона листа)

Информированное согласие на проведение компьютерной томографии с внутривенным введением контрастных препаратов

Я, __________________________________ (ФИО) ______________(дата рождения), проживающий (-ая) по адресу:________________________________________________,

получил, согласно моей воле, информацию:

Я поставил(-а) в известность врача обо всех проблемах со здоровьем в анкете:

Тяжесть побочной реакции	Клинические проявления
Легкие

Результаты последнего исследования сывороточного креатинина (при наличии):

Уровень СКФ ………………(заполняется мед. сотрудником)

ДА	НЕТ
Были ли у Вас ранее исследования с внутривенным контрастированием?
Были ли у Вас аллергические реакции при использовании контрастных веществ? (рвота, крапивница, отёк Квинке, бронхоспазм, брадикардия, шок, остановка дыхания или сердечной деятельности, судороги)
Любая аллергия или аллергическая реакция, бронхиальная астма
Повышенная функция щитовидной железы (гипертиреоидизм)
Сердечная недостаточность, артериальная гипертония
Сахарный диабет, заболевания почек, белок в моче (протеинурия)
Ранее проведенные оперативные вмешательства на почках
Принимаете ли Вы какие-либо из перечисленных препаратов: метформин для лечения сахарного диабета, нестероидные противовоспалительные препараты, аминогликозиды, β-блокаторы, диуретики
Принимаете ли Вы в настоящее время (нужное подчеркнуть): Метформин для лечения диабета; Интерлейкин-2; Нестероидные противовоспалительные средства; Амингликозиды; Бета-блокатор.
Пациентки женского пола: есть ли вероятность, что Вы беременны?

Мне предоставлено время для принятия решения, я имел(-а) возможность задать интересующие меня вопросы, касающиеся заболевания и методов диагностики, и получил(-а) на них исчерпывающие ответы.

Я добровольно даю согласие на проведение компьютерной томографии с внутривенным введением йодсодержащего контрастного препарата и на выполнение дополнительного вмешательства или лечения в случае возникновения непредвиденных ситуаций во время или после исследования. Пациент (законный представитель пациента) расписался в моем присутствии

Врач _________________________________ (ФИО) __________(Подпись)
_______________________________________________________________

(Дата, ФИО и подпись пациента/доверенного лица, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы пациента)

Информированное согласие на проведение магнитно-резонансной томографии

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство.

Данное информированное добровольное согласие пациента (законного представителя) на проведение МРТ/МРТ с контрастированием является Приложением к медицинской карте пациента:

(указывается ФИО пациента и ФИО законного представителя, если пациент несовершеннолетний (до 15 лет) или недееспособный)

При проведении МРТ тело подвергается воздействию магнитного поля и радиочастотных импульсов. При МРТ не используется ионизирующее излучение, обладающее эффектами канцеро- и мутагенеза. Соответственно, МРТ считается одним из наиболее безопасных методов диагностики.

Просим Вас предоставить следующую информацию:

В целях безопасности мы просим Вас внимательно ответить на следующие вопросы. Если Вы затрудняетесь в ответе по какому-либо пункту, пожалуйста, поставьте знак вопроса и сообщите о своих сомнениях рентгенолаборанту, он будет рад Вам помочь.

Имеете ли Вы:
Кардиостимулятор	Нет	Да
Искусственный сердечный клапан	Нет	Да
Клипсы сосудов головного мозга/сосудистые стенты	Нет	Да
Металлические импланты в теле (хирургические клипсы, шунты, пластины, скрепки, штифты, винты, осколки, эндопротезы	Нет	Да
Электронные импланты в теле (водители сердечного ритма, слуховые аппараты)	Нет	Да
Внутривенный катетер/Центральный венозный катетер	Нет	Да
Другой металлический материал	Нет	Да
Зубные конструкции (импланты, коронки, брекеты, съемные зубные протезы)	Нет	Да
Для женщин: Беременность	Нет	Да
Кормление грудью	Нет	Да

Были ли хирургические операции в области исследования (и когда)____________________________________________________________

Для Вашей безопасности на время обследования необходимо избавиться от металлических и магнитных предметов, в т.ч.: часы, телефон, украшения, кошельки, монеты, ключи, предметы одежды с металлическими застежками, шпильки, слуховой аппарат, съемные зубные протезы.

Я,______________________________________________________________ (ФИО) получил (а) информацию о МРТ, необходимой для постановки точного диагноза и выбора адекватного метода моего лечения, возможных рисках применения магнитного поля и радиочастотного неионизирующего излучения. Я понимаю, что при внутривенном введении контрастного препарата побочные реакции развиваются крайне редко и обычно не требуют медицинского лечения. Я понимаю, что в случае развития тяжелой реакции на введение контрастного препарата может потребоваться дополнительное лечение. Я понимаю, что беременность является относительным противопоказанием для МРТ. Подписывая данную форму, я подтверждаю, что прочитал (а) и понял (а) всю представленную информацию. Мне были разъяснены риски и возможный вред МРТ, а также альтернативные методы диагностики. Я даю добровольное согласие на проведение МРТ на аппарате с напряженностью поля 1,5 Тесла, в т.ч. с внутривенным применением гадолиний-содержащего контрастного препарата.

Подпись пациента/законного представителя ___________Дата__________

Врач (ФИО)________________________Подпись врача_______________

Приложение №4 к приказу

Показания и противопоказания к КТ-исследованиям

Показания к внутривенному контрастированию КТ

Противопоказания к внутривенному контрастированию КТ

Примечание: Исследование на основе радиационного излучения в больших дозах. Предупреждать пациентов, особенно женщин, кормящих грудью, тщательно собирать анамнез в отношении беременности.

Показания и противопоказания к МРТ-исследованиям

Показания к внутривенному контрастированию МРТ

Противопоказания к внутривенному контрастированию МРТ

Примечание: Разъяснять пациентам суть исследования, его принцип. МРТ- исследование абсолютно безвредно.

Памятка для пациентов

Подготовка пациента выполняется по следующей схеме:

Дома: бесшлаковая диета: за один день до исследования исключить из рациона продукты, способствующие повышенному газообразованию (черный хлеб, квашения, молоко и т.п.). Очищающие клизмы за 2-ое суток до исследования и накануне перед.

Обильное питьё воды по схеме 40-20-0 (по стакану воды 150-200мл за 40мин, 20 мин, 0 мин).

За 40 минут до исследования 2 таблетки Бускопана или Но-Шпа.

Примечание: К исследованию органов малого таза:

Дома: бесшлаковая диета: за один день до исследования исключить из рациона продукты, способствующие повышенному газообразованию (черный хлеб, квашения, молоко и т.п.). Очищающие клизмы за 2ое суток до исследования и накануне перед.

У женщин перед КТ-исследованием (желательно) во влагалище вводится ватный тампон (не туго), сухой или смоченный контрастным веществом.

За 40 минут до исследования 2 таблетки Бускопана или Но-Шпа.

Исследования органов брюшной полости и органов малого таза проводятся после предварительного ультразвукового обследования этого анатомического региона.

По техническим данным вес пациента для исследования:

Для оптимизации МРТ и КТ диагностики НЕОБХОДИМО направление специалиста с предварительным диагнозом, целью и задачами исследования.

При обращении для оценки динамики ранее выявленного заболевания, либо для уточнения данных других методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, сцинтиография, ПЭТ и др.) НЕОБХОДИМО принести с собой результаты (снимки, заключения, CD\DVD) вышеперечисленных методик. Крайне желательно ПРИНЕСТИ имеющиеся клинические выписки (амбулаторная карта, эпикризы, консультативные заключения) по теме интересующего заболевания.

Приложение №5 к приказу

Действия медицинской сестры при проведении исследований КТ с контрастным усилением

Действия врача, направляющего пациента на рентгеноконтрастное исследование

Приложение № 6 к приказу

Лечение, порядок действий при развитии реакций и побочных осложнений

При развитии побочных реакций необходимо немедленно прекратить введение контрастного препарата.

Острая крапивница легкого течения: зуд кожи, единичные уртикарные высыпания при нормальных значениях артериального давления.

Острая крапивница и отек Квинке. Зуд и гиперемия кожи, распространенные уртикарные высыпания, генерализованная крапивница. Отек губ, языка, отек иной локализации при нормальных значениях артериального давления.

Поражение органов дыхания

Кашель, одышка, свистящее дыхание, удушье, приступ бронхиальной астмы.

Резкое снижение АД

Осложнения, связанные с психосоматическими изменениями у пациента

Некоторые осложнения во время исследования могут быть не связаны с физиологическими нарушениями, а могут иметь психосоматический характер. Это может быть связано с фобиями пациента к самому исследованию, условиям его проведения, осознания возможных осложнений, а также боязнью результата после интерпретации исследования.

Зачастую такие пациенты могут вести раздражённо, возбуждённо, задавать много вопросов.

Несколько простых практических советов, которые помогут персоналу избежать эскалации агрессии.

При беседе с возбужденным психотическим пациентом (особенно с параноидным бредом) не следует делать в его присутствии какие-либо записи. Присутствие, как минимум, еще одного сотрудника — обязательно.

В начале беседы с возбужденным пациентом для установления контакта лучше задать нейтральные вопросы отвлекающего характера от конфликтной ситуации, например, «хочет ли он сейчас покурить», «можно ли ему сейчас измерить давление».

Не следует спорить и разубеждать пациента, нужно проявлять достаточно эмпатии к его состоянию, вместе с тем, нельзя безоговорочно соглашаться со всеми его претензиями и обидами.

Беседа должна вестись в присутствии еще одного сотрудника. В случае агрессивного поведения у пациентки необходимо присутствие и опытной медсестры. Данная мера предосторожности рекомендуется во избежание, как нападения пациента на персонал, так и возможного обвинения сотрудников в агрессивных действиях или сексуальных домогательствах к больному.

Нельзя терять профессиональной бдительности, так как поведение больного может носить импульсивный характер. На столе у персонала не должно быть предметов, пригодных для нападения или самоповреждения больного, нельзя позволять ему подходить к незарешеченному окну. Нельзя допускать, чтобы пациент блокировал собой выход из комнаты, тем самым создавая угрозу для персонала.

Приложение №7 к приказу

Список ответственных лиц ГБУЗ «ГП №… ДЗМ»

за организацию, проведение, контроль исследований КТ и МРТ с контрастным усилением.

Должность	Ф.И.О.	Подпись
Заведующий филиалом №1
Заведующий филиалом №2
Заведующий I-ым терапевтическим отделением
Заведующий II-ым терапевтическим отделением
Заведующий неврологическим отделением
Заведующий хирургическим отделением
Заведующий гинекологическим отделением
Заведующий отделением лучевой диагностики
Заведующий урологическим отделением
Заведующий службой неотложной помощи

Приложение №8 к приказу

Инструкция по выполнению процедуры внутривенного введение контрастных препаратов при проведении R- исследований (КТ, МРТ)

Общие правила проведения процедуры

Введение контрастных препаратов осуществляется процедурными медсестрами дневного стационара по указанию врача- рентгенолога и под его контролем в часы проведения МРТ И КТ.

Перед началом процедуры необходимо убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру.

Объяснить пациенту цель и последовательность выполняемой медицинской процедуры.

Изучить аллергоанамнез пациента на предмет отсутствия аллергии на вводимый контрастный препарат.

Вводить контраст только внутривенно с применением катетеров для периферических вен оптимального размера с учетом размера вен пациента.

Для улучшения переносимости препарата необходимо контрастное средство перед введением нагреть до температуры тела.

После инъекции необходимо тщательное наблюдение за пациентом в течение 30 минут.

Алгоритм проведения процедуры

Инструкция составлена на основании Методических рекомендаций ДЗМ от 2013г «Применение контрастных препаратов при проведении рентгенологических исследований», СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» от 09.12.2010г., Методических рекомендаций Ассоциации медицинских сестер России от 2011г. «Сборник материалов для медсестры процедурного кабинета»

Приложение №9 к приказу

Журнал регистрации R- исследований с контрастированием

Дата исследования

№ п/п

ФИО больного

Возраст

Адрес регистрации

№ медицинской карты амбулаторного больного

Диагноз при направлении на исследование

Приложение № 10 к приказу

Процедурным медицинским сестрам дневного стационара в часы проведения R-исследований с применением контраста в кабинете МРТ и КТ:

Главной медсестре Петровой М.В:

Перечень лекарственных средств и принадлежностей для рентгеновского кабинета

Источник