Эксцизия полипа что это такое

Эксцизия полипа что это такое

В последние годы в колопроктологии отмечается явная тенденция к выполнению ряда оперативных вмешательств в амбулаторных условиях. Среди таких вмешательств далеко не последнее место занимает эндоскопическая полипэктомия. Будучи малоинвазивной хирургической методикой, эндоскопическая полипэктомия при правильной тактике отбора пациентов, грамотном выполнении самого эндохирургического пособия, а также рациональном послеоперационном наблюдении больных является вполне доступной для догоспитального этапа, так как относительно редко сопровождается осложнениями [1, 3, 4].

За более чем 20-летний период развития колоноскопии фиброколоноскопы, так же и вспомогательная аппаратура и инструментарий, претерпели значительные изменения в сторону улучшения качества и повышения безопасности диагностических и лечебных эндоскопических процедур. Появились электрохирургические устройства, специально предназначенные для эндоскопии, параметры которых в наибольшей степени соответствуют особенностям проведения эндоскопической операции со стороны просвета полого органа [1]. Усовершенствованы и сами методики полипэктомии с целью максимально возможной профилактики осложнений. В руках опытного эндоскописта полипэктомия из довольно рискованного эндохирургического пособия превратилась в относительно безопасную процедуру, особенно при полипах небольшого размера, имеющих ножку или суженное основание [1, 2, 5, 7].

Выполняемая амбулаторно полипэктомия расширяет возможности догоспитального этапа в отношении вторичной профилактики рака толстой кишки и разгружает госпитальный этап от рутинных эндоскопических операций [4, 6, 8].

В этой связи нами были изучены возможности электрохирургической полипэктомии при фиброколоноскопии в диагностике и лечении больных полипами толстой кишки в амбулаторных условиях.

Материалы и методы исследования

Показанием к полипэктомии в амбулаторных условиях считалось наличие полипов размером до 1,0 см с шириной основания, не превышающей 2,5 см в диаметре. Выявление эпителиальных железистых и железисто-ворсинчатых полипов по данным прицельной биопсии рассматривалось как прямое показание к эндоскопической полипэктомии. Макроскопическая форма полипов являлась одним из основных критериев, определявших возможность выполнения амбулаторной электрохирургической полипэктомии.

Эндоскопическая полипэктомия выполнялась только при наличии удовлетворительного общесоматического состояния пациента и отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь II-III ст., стенокардия напряжения II-IV ф.к. и покоя, нарушение мозгового кровообращения и т.п.). Сохраняли свою силу общие показания и противопоказания к любым эндоскопическим исследованиям, и к колоноскопии в частности.

Абсолютным противопоказанием к эндоскопическому удалению считалась плоская форма полипов. Проведение эндоскопической полипэктомии на догоспитальном этапе нами не выполнялось также при наличии капиллярных, кавернозных и смешанных гемангиом, учитывая реальную опасность возникновения массивного кровотечения, при всех заболеваниях и патологических состояниях, сопровождающихся понижением свертываемости крови (гипокоагуляцией).

Особо выделялись пациенты, которым вживлен искусственный водитель сердечного ритма (кардиостимулятор). Таким пациентам абсолютно противопоказано находиться вблизи генераторов тока высокой частоты, так как это может нарушить работу кардиостимулятора, со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Таким образом, перед назначением плановой эндоскопической электроэксцизии колоректальных полипов объективно оценивали общее состояние пациента, выявляли у него сопутствующую патологию, а также имели четкое представление о гистологическом строении полипа.

При проведении диагностической и лечебной колоноскопии в амбулатории нами использовались две модели колоноскопов фирмы «Olympus» (Япония): CF-1T20 I и CF-30 I. Для электроэксцизии и электрокоагуляции полипов толстой кишки, а также для извлечения отсеченных полипов применялись следующие инструменты фирмы «Olympus»:

— диатермическая петля SD-5U;

— диатермические щипцы (щипцы для горячей биопсии) FD-1U;

— захватывающие щипцы трехногого типа FG-45U.

В качестве генератора высокочастотного электрического тока использовали электрокоагулятор «SurgiStar» фирмы «Valleylab» (США). Мощность коагуляционного тока при нормальном напряжении составляла от 1,5 до 15 Вт. (рисунок).

Электрокоагулятор «SurgiStar» фирмы «Valleylab»

Удаление полипов диатермической петлей осуществлялось одномоментной эксцизией. При этом «убирались» полипы, расположенные на «истинной» ножке, вне зависимости от ее длины, полипы с длинной (не более 1,5 см) «ложной» ножкой, стебельчатые полипы.

Одномоментное отсечение полипов осуществлялось нами следующим образом: на полип набрасывалась петля, которая затягивалась на 0,2-0,6 см выше уровня слизистой, после чего производилась электроэксцизия полипа с дробным включением диатермического тока короткими импульсами при одновременном плавном затягивании петли.

Результаты исследования и их обсуждение

В отделении эндоскопии МУЗ «Городская клиническая больница №8» и кабинете колоноскопии МУЗ «Городская поликлиника №15» г. Саратова проведена амбулаторная эндоскопическая электрохирургическая полипэктомия 211 доброкачественных полипов толстой кишки (от 0,3 до 2,5 см в диаметре) у 119 больных в возрасте 40-72 года, что потребовало проведения 169 эндоскопических вмешательств.

В большинстве случаев полипы, подлежащие электроэксцизии, локализовались в левой половине толстой кишки, при этом 73,8 % полипов были удалено из сигмовидной кишки. Локализация полипов в правых отделах толстой кишки, особенно в местах ее физиологических изгибов, ограничивала свободу манипуляций фиброколоноскопом, что усложняло выполнение полипэктомии и повышало риск возникновения осложнений. Иссечение большого числа полипов за одну эндоскопическую процедуру значительно увеличивало продолжительность операции, что существенно отражалось на самочувствии больных. Поэтому в подавляющем большинстве фиброколоноскопий в условиях поликлиники производилось одновременное удаление не более 4-х полипов.

Электроэксцизия полипов, расположенных на узком основании, в амбулаторных условиях выполнялась в 29,3 %, где в 18,8 % случаев размер удаленных полипов превышал 2,0 см. Наиболее многочисленную группу новообразований, удаленных на догоспитальном этапе, составили полипы на широком основания (39,4 %), при этом в 85,5 % случаев их величина не превышала 1,2 см.

При выполнении амбулаторных эндоскопических электрохирургических полипэктомий в толстой кишке осложнения наблюдались в 4,2 % случаев. Незначительное кровотечение из ложа удаленного полипа, отмеченное в 13 наблюдениях, было остановлено повторной коагуляцией и в дальнейшем не возобновлялось. Контактные ожоги слизистой оболочки толстой кишки возникли в 4-х наблюдениях; в 3-х случаях зафиксировано приваривание конца диатермической петли к слизистой в области основания удаленного полипа. Боли в животе, обусловленные избыточным введением воздуха в процессе выполнения эндоскопической операции, наблюдались у 17 больных.

Таким образом, прицельная биопсия по своей точности и информативности получаемого материала значительно уступает тотальной биопсии в определении истинного морфологического строения полипов. Тем не менее, мы считаем целесообразным выполнение ее во всех случаях, так как она позволяет судить о строении полипов в целом, что имеет большое значение для определения лечебной тактики.

Оценка эффективности эндоскопических электроэксцизий полипов толстой кишки проводилась нами по результатам контрольных фиброколоноскопий. Из 119 случаев для детального анализа были отобраны результаты диспансерного наблюдения за 68 пациентами, которым при фиброколоноскопии было выполнено 103 полипэктомии. Сроки диспансерного наблюдения за отобранной группой больных составили от 8 месяцев до 5 лет.

Если на протяжении первых 4-х месяцев после эндоскопической операции на месте удаленного полипа определялось экзофитное образование, гистологическое исследование которого совпадало со строением иссеченного полипа, то оно расценивалось нами как рецидив в результате неполного удаления полипа. В нашем исследовании такие рецидивы были диагностированы в 2,8 % случаев. Характерно, что все рецидивы возникли либо после иссечения полипов, расположенных на широком основании, либо после эксцизии полипов на «ложной» ножке, то есть в тех случаях, когда форма полипов обусловливает наибольшие технические трудности для выполнения эндоскопической операции.

На основании полученных данных нами была оптимизирована методика диспансерного наблюдения за больными, перенесшими эндоскопическую полипэктомию на догоспитальном этапе. При одиночных железистых полипах без признаков атипии контрольные фиброколоноскопии должны выполняться через 4 и 8 месяцев после операции и не реже одного раза в год в последующем. Пожилой возраст, локализация полипов в области физиологических изгибов и в правой половине толстой кишки, расположение полипов на широком или узком основании (особенно при размерах более 1,5 см в диаметре), железисто-ворсинчатый характер их гистологического строения, наличие атипии эпителия и множественность полипов являются неблагоприятными прогностическими факторами, увеличивавшими вероятность развития рецидивов, по меньшей мере, в два раза. Поэтому наличие этих факторов является показанием к более частому обследованию (не реже одного раза в полгода) больных через год после операции. В случаях выявления очагов малигнизации в удаленных полипах фиброколоноскопию для контроля над эффективностью лечения необходимо выполнять чаще: каждые 2-3 месяца на протяжении первых двух лет после эндоскопической операции и каждые полгода в последующем.

Активное диспансерное наблюдение за больными позволяет выявлять рецидивы полипов в самом начале их развития. Так, в 68,8 % случаев рецидивные новообразования были обнаружены нами, когда их размеры не превышали 0,5 см. Морфологическое исследование биопсионного материала показало, что рецидивные опухоли обычно имеют то же строение, что и полипы до их иссечения. При диспансерном наблюдении в 21,2 % случаев были обнаружены новые полипы в других отделах толстой кишки или на значительном расстоянии от места выполненной ранее полипэктомии, в 7 случаях появление новых полипов сочеталось с рецидивным ростом в зоне эндоскопической операции.

Выводы

Таким образом, электрохирургическая полипэктомия при фиброколоноскопии является эффективным методом диагностики и лечения доброкачественных новообразований толстой кишки и при правильном учете показаний и противопоказаний может с успехом выполняться в амбулаторных условиях.

Проведение эндоскопической полипэктомии на догоспитальном этапе весьма целесообразно, учитывая редкое развитие опасных осложнений, значительное расширение возможностей амбулаторного этапа в отношении вторичной профилактики рака толстой кишки, а также разгрузку госпитального этапа от рутинных эндоскопических операций.

При этом активное диспансерное наблюдение за больными, перенесшими эндоскопическую полипэктомию, является высокоэффективным диагностическим методом и позволяет выявлять рецидивы на самых ранних стадиях развития. Уточнение особенностей методики и техники полипэктомии при фиброколоноскопии в зависимости от локализации, количества, размеров, формы и гистологического строения полипов позволяет рекомендовать этот метод для широкого применения в клинической практике на догоспитальном этапе.

Рецензент ‒

Темников А.И., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии и онкологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского», г. Саратов.

Источник

Операция по удалению полипа в толстой кишке

Полипы в толстой кишке — новообразования доброкачественного характера, берущие начало из железистого эпителия слизистой толстого кишечника. Они могут быть единичными и множественными — в этом случае количество полипов может достигать десятков и даже сотен, иметь вид губки, плотных узлов, иметь тонкую ножку или широкое основание.

Полипы, локализованные в толстой кишке, относятся к предраковым состояниям, вероятность озлокачествления может быть весьма высока. Риск увеличивается, если полип достигает внушительных размеров, например, образование величиной более 3 см у 40-90% пациентов переходит в рак. Также вероятность перерождения зависит от гистологического строения полипа. В зависимости от морфологии различают:

Полипы кишечника чаще диагностируются у пациентов после 50 лет, исключение составляют ювенильные образования. Из-за бессимптомного течения на начальных этапах полипы нередко обнаруживаются случайно или диагностируются при развитии осложнений.

Как распознать полип

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, однако у некоторых пациентов могут возникать определенные симптомы, например,

Полипы большого размера способны перекрыть просвет кишки, что становится причиной кишечной непроходимости. У пациента возникают интенсивные боли, тошнота, рвота, отсутствие стула и отхождения газов. При таком развитии событий пациент нуждается в неотложной помощи хирурга.

Для определения вида полипа, его локализации и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание колоноскопии, данные гистологии, по возможности данные МСКТ бр полости с контрастом, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Лечение — виды операций

При имеющихся полипах в толстой кишке удаление является единственно эффективным методом лечения. Сегодня существуют различные методики, для каждого пациента я подбираю метод лечения исключительно на индивидуальной основе.

Для удаления небольших образований или крупных полипов на ножке проводится электроэксцизия петлей или электрокоагуляция — эти манипуляции возможны при выполнении фиброколоноскопии или ректороманоскопии.

При множественных образованиях, при полипах с высоким риском малигнизации или при развитии осложнений (кишечная непроходимость, некроз кишки) может быть проведена резекция части кишечника; объем операции зависит от локализации очага патологии. При наследственном семейном полипозе показана субтотальная колэктомия с формированием колостомы.

У опухолей более 2 см на широком основании или стелющихся полипов в толстой кишке операция методом трансанальной эндоскопии сопряжена с определенными сложностями: недостаточной визуализацией операционной зоны, риском интраоперационного кровотечения или перфорации. Да и в техническом плане вмешательство относится к сложным: это и необходимость постоянной подачи газа в кишку, и высокая вероятность неадекватной экспозиции, что может стать причиной дефекта стенки кишки. В дальнейшем не исключено развитие воспалительного процесса параректальной клетчатки, несостоятельность шва и другие подобные осложнения после удаления полипа толстой кишки. Нередко в таких ситуациях многие специалисты прибегают к лапаротомии — толстая кишка в зоне локализации опухоли вскрывается, образование иссекается, после чего кишечник ушивается.

Авторская методика трансанального эндоскопического удаления полипов в толстой кишке

В течение многих лет я успешно применяю оригинальнуюметодику — трансанальное эндоскопическое удалениеполипов в кишечнике, используя специально разработанное устройство — пластиковый эспандер, на которое оформлен патент, и эндоскопические сшивающие аппараты (производства США). В зависимости от степени инвазии я провожу операцию тем или иным способом:

Благодаря этим способам удаление полипов в толстой кишке, расположенных на расстоянии не более 8 см от анального выхода, выполняется быстро и надежно.

Преимущества авторской методики

Что касается цены за удаление полипов в толстой кишке, то стоимость операции складывается из ряда факторов, в первую очередь речь идет об объеме вмешательств и наличии осложнений — тогда потребуется более длительное и масштабное лечение. Поэтому своевременное обращение за врачебной помощью, не дожидаясь развития осложнений — лучший вариант.

Мною лично проведено более 100 трансанальных операций по удалению полипов в толстом кишечнике разной локализации, а также свыше 300 лапароскопических вмешательств на кишечнике;накопленный опыт изложен в монографии «Малоинвазивная хирургия толстой кишки». Я также регулярно провожу семинары, темой которых является лечение опухолей кишечника: как доброкачественного характера, так и злокачественной природы. Я всегда стремлюсь, если это возможно, провести органосохраняющее вмешательство, ведь от этого зависит не только здоровье, но и психологическое состояние человека, доверившегося моим знаниям и опыту.

Отзывы пациентов

29.04.2021 13:03:00 Ниелова Алла

Здравствуйте Константин Викторович! Оперировалась в Вашей клинике 29.01.2020 г

Источник

Удаление полипов в кишечнике

На полипы приходится 15% всех заболеваний кишки. Они часто приводят к развитию рака, поэтому подлежат удалению. В 10-25% удаленных полипов (в зависимости от их типа) обнаруживаются злокачественные клетки. Обратитесь в клинику СОЮЗ, чтобы удалить полипы безопасно, безболезненно, с сохранением функции анального сфинктера и минимальным риском рецидива заболевания.

Что такое полип прямой кишки

Полип – собирательное название различных по морфологической структуре образований, которые могут появляться в любых отделах кишечника, включая прямую кишку. Это выпячивание слизистой оболочки, по сути, представляющее собой опухоль.

Чаще всего полипы появляются у пациентов в возрасте 40-60 лет. В 2 случаях из 3 они одиночные. У каждого третьего пациента развиваются множественные полипы. Около 5% случаев заболевания приходится на диффузный полипоз – наследственную патологию, при которой образуются множественные полипы, перерождающиеся в злокачественные опухоли.

Виды полипов прямой кишки

Доброкачественные железистые полипы или тубулярные аденомы – образования на ножке или широком основании. Они имеют такое же строение, как окружающая слизистая оболочка прямой кишки, но более плотные. Склонны к изъязвлению и могут кровоточить.

Аденоматозные полипы – растут из желез, часто на фоне их кистозного расширения. Они могут иметь слабую, умеренную или значительную дисплазию (патологические изменения эпителия). Чем сильнее выражены диспластические изменения, тем выше риск перерождения в рак. Степень дисплазии определяется по данным гистологического исследования, после удаления полипа.

Гиперпластические полипы – обычно небольшие, имеют диаметр до 0,5 см, незначительно возвышаются над окружающей слизистой оболочкой и не отличаются от неё по цвету. Консистенция мягкая. Часто в таких полипах обнаруживаются атипичные клетки.

Ювенильные полипы – крупные, гладкие, обычно располагаются на тонкой ножке, могут сужать просвет кишки. Внутри содержатся расширенные железы со слизистым секретом. Консистенция плотная из-за преобладания стромы над железистым компонентом. Ювенильные полипы развиваются в молодом и детском возрасте. Они не перерождаются в рак.

Фиброзные полипы – содержат большое количество расширенных сосудов, состоят из соединительной ткани. Часто отечные и воспаленные.

Ворсинчатые опухоли – крупные образования, достигающие диаметра 5 см и более. Растут в просвет прямой кишки. Могут перерождаться в рак. Риск малигнизации (злокачественного перерождения) не зависит от размера. Он повышается в случае плотной консистенции, наличия уплотнений, бугристой поверхности, появлении язв и зон кровоточивости. Риск малигнизации ворсинчатых опухолей очень высокий – он достигает 40%.

Симптомы полипов прямой кишки

У большинства пациентов нет симптомов. Полипы обычно обнаруживаются при эндоскопическом обследовании – по поводу другого заболевания или в рамках скрининга рака кишечника.

Если полип превышает в размерах 3 см, он может давать симптомы:

Симптоматика усугубляется при наличии сопутствующей патологии: геморроя, анальных трещин.

Диагностика полипов прямой кишки

Для диагностики могут использоваться такие методы:

Лучший вариант диагностики – колоноскопия. Она позволяет обследовать весь толстый кишечник, что очень важно для профилактики колоректального рака, ведь полипы могут появляться не только в прямой, но и в ободочной кишке.

Опасны ли полипы прямой кишки

В большинстве случаев полипы не достигают крупных размеров, не вызывают симптомов, не становятся причиной кровотечений и не влияют на качество жизни. Но они могут трансформироваться в рак, поэтому обычно удаляются сразу после обнаружения.

Лечение полипов прямой кишки

В клинике СОЮЗ проводятся малоинвазивные операции по удалению полипов прямой кишки. Варианты операций:

В ходе операции врач иссекает полип. При малигнизированных полипах требуется захват 1 см окружающей стенки прямой кишки.

Изредка пациенту требуется лапароскопическая операция по удалению части кишки, пораженной полипами.

Куда обратиться с полипом прямой кишки

Чтобы удалить полипы прямой кишки, вы можете обратиться в клинику СОЮЗ. У нас работают опытные проктологи, которые проводят операции минимально инвазивными методами. Несколько причин, чтобы пройти лечение именно в нашей клинике:

Запишитесь на консультацию проктолога по указанному на сайте номеру телефона или воспользуйтесь онлайн-формой для записи на прием врача.

Источник

Что такое полип цервикального канала (полип шейки матки)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Сазоновой Юлии Михайловны, гинеколога со стажем в 18 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Полип шейки матки представляет собой новообразование с широким основанием или ножкой, которое растёт из стенки цервикального канала. Это заболевание отличается разнообразием клинических проявлений и непредсказуемостью исхода.

Точная причина образования полипов пока не ясна. При этом существует множество факторов, влияющих на их развитие. Среди этих факторов стоит отметить:

Симптомы полипа цервикального канала

В большинстве случаев патологический процесс протекает бессимптомно: полип, который растёт в цервикальном канале, никак себя не проявляет. Данная патология обычно обнаруживается при осмотре у гинеколога или кольпоскопии во врем я планового обследования или при обращении в связи с другой проблемой. Иногда заподозрить наличие полиповидного образования можно при проведении УЗИ органов малого таза.

Признаки полипа шейки матки :

Все вышеописанные симптомы неспецифические: они могут наблюдаться и при других заболеваниях (об этом подробнее в разделе «Диагностика»). Поэтому при наличии любого из этих признаков необходимо обратиться к врачу акушеру-гинекологу, который проведёт комплексное обследование и выявит причину жалоб.

Патогенез полипа цервикального канала

Несмотря на большое количество проведённых исследований, точные причины возникновения полипов цервикального канала пока не установлены. Чаще его развитие связывают с нарушениями гормонального фона, особенно в период перименопаузы. В это время происходит гормональная перестройка женского организма, которая сопровождается избытком одних гормонов и недостатком других.

Наиболее значимым в развитии гиперпластических процессов является повышенный выброс эстрогенов (гиперэстрогения). Избыточное количество этого гормона стимулирует деление эпителиальных клеток слизистой оболочки шейки матки, что может приводить к росту полипов.

Классификация и стадии развития полипа цервикального канала

Полипы цервикального канала классифицируются по строению.Так, различают шесть групп полипов:

Также полипы различаются по форме и размерам. Они могут быть овальными или круглыми, на тонком или широком основании. В диаметре такие образования могут достигать от 0,2 мм до 3-4 см.

Осложнения полипа цервикального канала

Децидуальные полипы изменяют консистенцию и ферментный состав шеечной слизи. Это сказывается на состоянии местного иммунитета, способствует развитию цервицита, восходящей инфекции и хориоамнионита (инфицирование оболочек плода и околоплодных вод).

Тактика ведения беременных с такой патологией зависит от размеров полипа, его локализации и осложнений, которые могут повлиять на течение беременности. Наибольшую опасность, связанную с угрозой прерывания беременности, представляет рефлекторное раздражение шейки матки децидуальным полипом. Оно способствует развитию истмико-цервикальной недостаточности — состоянию, когда перешеек и шейка матки не справляются с внутриматочным давлением и не могут удержать растущий плод внутри утробы до начала родов, в итоге роды начинаются преждевременно. Также полип шейки матки может затруднять диагностику причин кровотечения во время беременности.

Диагностика полипа цервикального канала

Инструментальные методы обследования

Показания для гистероскопии и осмотра полости матки:

Цервикоскопия и гистероскопия обычно служат последней инстанцией в постановке диагноза, и в большинстве случаев применяются перед оперативными методами лечения.

В редких случаях, при недостаточных данных других методов диагностики, применяется МРТ органов малого таза.

Лечение полипа цервикального канала

Выявленный полип цервикального канала требует однозначного удаления (полипэктомии) независимо от размера, даже если он никак себя не проявляет и не доставляет беспокойства пациентке. И хотя в большинстве случаев полипы являются доброкачественными, всегда есть риск перерождения образования в злокачественное, хоть и минимальный.

В редких случаях, при полной визуализации зоны роста, можно выполнить прицельную биопсию радиоволновой петлёй под контролем кольпоскопа.

Прогноз. Профилактика

Учитывая доброкачественный характер патологии, прогноз благоприятный. Как правило, полипы легко диагностируются врачом-гинекологом на плановом приёме. Рецидив после удаления чаще связывают с неполным удалением ножки, но не исключено образование новых полипов.

Профилактика развития полипа шейки матки в первую очередь заключается в соблюдении правил интимной гигиены и регулярном посещении гинеколога.

Риск образования полипов выше у пациенток, инфицированных вирусом папилломы человека, особенно высокоонкогенными типами. Поэтому важно уделять внимание барьерным методам контрацепции. Это позволит предотвратить возможные пути заражения ВПЧ, снизит риск возникновения полипов и других, более грозных патологий (например, рака шейки матки).

Против ВПЧ с большим успехом применяются вакцины. Доказана их эффективность против некоторых высокоонкогенных типов — 16-го и 18-го. Они могут провоцировать развитие онкозаболеваний.

Источник