Элигард или золадекс что лучше

Элигард или золадекс что лучше

Рак предстательной железы (РПЖ) в 2009 году в структуре онкозаболеваемости занимал в России 2 место или 10,7% и первое место или 153,27% по величине прироста заболеваемости за последние 10 лет. [1]

Выбор метода лечения РПЖ зависит от стадии и распространённости опухолевого процесса. Так, для стадий T1-T3a при отсутствии региональных и отдалённых метастазов оптимальным является выполнение радикального хирургического вмешательства, для группы пациентов хорошего прогноза при данных стадиях заболевания показано применение дистанционной лучевой терапии.

Гормональная терапия РПЖ широко применятся у пациентов с различными стадиями заболевания: как паллиативный метод лечения у больных с распространённым и метастатическим опухолевым процессом, в качестве неоадъювантной терапии у больных перед проведением лучевой терапии, а также в качестве адъювантной терапии у больных РПЖ группы высокого риска после хирургического лечения и лучевой терапии.

Большой вклад в развитие гормонотерапии РПЖ внёс американский хирург-онколог и физиолог Чарльз Брентон Хаггинс. В 1939 году он провёл серию экспериментов, показавших изменение объёма и химического состава секрета предстательной железы у собаки в различных гормональных условиях. В 1941 году выходит серия его статей, в которых описывается опыт лечения больных РПЖ с применением эстрогенов или хирургической кастрации. В 1966 году Ч. Хаггинс был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине за открытия в области гормонального лечения РПЖ.

Аденокарцинома простаты – это гормонально-зависимая опухоль, которая представлена тремя популяциями клеток

Таким образом, главным направлением работы учёных при разработке методов гормонотерапии РПЖ, являлись различные способы снижения уровня тестостерона, с целью блокирования роста опухоли.

Для этого применялись следующие методы:

Необходимо отметить, что к существенным недостаткам первых двух методов относятся психологическая травма у больных и невозможность интермиттирующей терапии при хирургической кастрации; гинекомастия, повышенный риск кардиоваскулярных осложнений и тромбоэмболии у больных, получавших эстрогены.

Это событие можно считать прорывом в гормональной терапии РПЖ, поскольку применение агонистов ЛГРГ позволило достичь уровня тестостерона ниже 50 нг/дл, что было эквивалентно выполнению хирургической кастрации. При этом побочные эффекты были менее выражены, чем при лечении эстрогенами. К побочным эффектам агонистов ЛГРГ относятся приливы, снижение либидо и ухудшение эрекции, снижение плотности костной ткани.

В 1989 году впервые было предложено применение агонистов ЛГРГ в виде препаратов-депо. При этом лейпрорелин вводится в жировую клетчатку в виде восстановленного раствора и формирует депо, оказывая действие на протяжении от 1 до 6 месяцев, в зависимости от дозировки препарата.

В современном применении агонистов ЛГРГ в лечении больных РПЖ широко применяется препарат Элигард, действующим веществом в котором является лейпрорелин.

В приведённой ниже таблице указаны данные различных авторов о применении Элигарда в виде депо в различных дозировках:

Таблица 1. Клинические исследования с использованием Элигарда

В настоящее время кастрационным уровнем тестостерона считается 20 нг/дл. Применение Элигарда позволяет в 95% случаев достичь этого уровня, что является конкурентным преимуществом препарата в сравнении с традиционными аналогами ЛГРГ.

Чтобы понять, как действует Элигард, рассмотрим физиологическую цепочку: гипоталамус – гипофиз – яички – предстательная железа.

Рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона (ЛГРГ), который также называют гонадотропин-рилизинг гормоном (ГнРГ), относится к гипоталамическим нейрогормонам и продуцируется нейросекреторными клетками гипоталамуса.

ЛГРГ стимулирует переднюю долю гипофиза, что приводит к выбросу в системную циркуляцию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ).

Введение агонистов ЛГРГ приводит к кратковременному увеличению секреции гонадотропных гормонов, так называемому «феномену вспышки». Затем наступает десенсибилизация рецепторов ЛГРГ гипофиза, что приводит к угнетению его гонадотропной функции. На 3-5 неделе после введения лейпрорелина уровень тестостерона снижается до кастрационного – 50 нг/дл.

Преимуществом препарата Элигард являются его различные дозировки, позволяющие создавать депо препарата на 1 месяц – 7.5 мг, 3 месяца – 22.5 мг, 6 месяцев – 45 мг.
Зарубежными авторами был проведен ряд исследований с целью определения возможностей применения Элигарда в различных дозировках – 7.5 мг, 22.5 мг и 45мг.
В исследование Perrez-Mareno включено 120 пациентов, из которых 117 (97.5%) в течение 6 месяцев получали терапию Элигардом в дозировке 7.5 мг, 1 раз в месяц. Уровень ПСА был от 0.1 до 639.0 нг/мл, средний уровень ПСА составил 32 нг/мл. По достижению 42 дней от начала исследования у всех больных был достигнут кастрационный уровень тестостерона менее 50 нг/дл. После проведения 6-ти месячной терапии у 96% больных уровень ПСА опустился ниже 4 нг/мл, средний уровень ПСА составил 3.2 нг/мл. Средний уровень тестостерона на тот же момент составил 6.12 нг/дл, при значениях в группе от 3.0 до 27.0 нг/дл. [4]

Chu и соавт. в 2002 году провели мультицентровое исследование, длившееся 6 месяцев, в которое вошли 117 больных РПЖ. Из них 111 на протяжении всего исследования получали терапию Элигардом в дозировке 22.5 мг каждые три месяца. Как и в случае с применением данного препарата в дозировке 7.5 мг, эффект «вспышки», сопровождавшийся повышением концентрации в крови лютеинизирующего гормона (ЛГ) наблюдался на первой неделе лечения. Затем, в течение 2-4 недель уровень ЛГ снижался до уровня нормы, а на 48-й день практически не определялся.

На 35-й день от начала исследования у всех больных был достигнут кастрационный уровень тестостерона менее 50 нг/дл. На 6-м месяце лечения у 104 из 111 пациентов уровень тестостерона был менее 20 нг/дл, что составило 94%. Средний уровень тестостерона на данном сроке составил 10.1 нг/дл.

Средний уровень ПСА до начала лечения составил 86.4 нг/мл и снизился более чем на 98% на 6-м месяце лечения, достигнув уровня 1.7 нг/мл. [5]

Уникальность препарата Элигард заключается в применении инновационной системы Атригель. Упаковка препарата включает в себя два шприца: один содержит активное вещество – лиофилизат лейпрорелина ацетата, второй содержит биодеградирующий полимер Атригель.

Для приготовления раствора препарата необходимо извлечь шприцы из упаковки, снять с них защитные крышки и осторожно соединить. Затем смешать раствор, попеременно нажимая на поршни шприцев. После смешивания, необходимо отсоединить шприц, в котором находился Атригель, и фиксировать на его место стерильную иглу.

Препарат вводится в клетчатку передней брюшной стенки, попадание его в кровеносные сосуды недопустимо.

Под действием воды в подкожной жировой клетчатке происходит осаждение полимера Атригель и препарат затвердевает. По мере постепенной биодеградации препарата происходит высвобождение активного вещества.

Благодаря применению Атригеля стало возможным создание лекарственных форм с повышенным содержанием лекарственного вещества – 7.5, 22.5 и 45 мг.

B. Tombal в своей статье от 2005 года [7] приводит мнение ряда авторов о том, что использование данной системы введения в сочетании с высокими дозами препарата приводит к улучшению его фармакокинетики, что обеспечивает лучший лечебный эффект – снижение тестостерона до кастрационного уровня менее 20 нг/дл отмечается у 95% пациентов.

Abouelfadel и соавт. [3]отмечают также, что применение препарата в форме 6-ти месячного депо способствует значительному улучшению качества жизни пациентов. Элигард оказывает стабильный и хорошо контролируемый эффект, при его применении уменьшается частота местных нежелательных явлений в зоне введения, требуется меньше посещений врача, что актуально для больных с ограниченной подвижностью и живущих в удалённых районах. Также препарат можно применять для неоадъювантной терапии РПЖ.

Источник

Лечение Золадексом и его аналогами

Но о повышении артериального давления женщина может узнать и по собственным ощущениям: это состояние может сопровождаться головными болями, головокружением, ухудшением самочувствия, шумом в ушах, тошнотой, рвотой, мельканием 2мушек» перед глазами, появлением красных пятен на коже лица и груди, или общее покраснение кожи на этих участках.

Zoladeх («Золадекс») и его аналоги, например, «Гозерелин Алвоген», — это группа препаратов с действующим веществом гозерелина ацетатом. Их назначают мужчинам и женщинам для лечения:

Также препараты гозерелина ацетата применяют перед некоторыми операциями для истончения эндометрия и на этапе подготовки к экстракорпоральному оплодотворению.

Что это за средство?

Zoladeх и его аналоги содержат химически синтезированный гормон гонадолиберина, а также вспомогательные вещества. Препарат регулирует работу гипоталамуса и гипофиза — структур, отвечающих за нервную и эндокринную системы организма.

Гозерелина ацетат влияет на выработку тропных гормонов, которые в свою очередь регулируют функции половых желез, щитовидки и надпочечников. В результате действия лекарства изменяется интенсивность производства эстрогена, тестостерона, глюкокортикоидов, тироксина и ряда других веществ.

Препарат, содержащий синтетический гормон, воздействует на организм двумя способами. На начальном этапе он увеличивает интенсивность работы половых желез. Обычно этот период занимает до 4 недель. Продолжение приема имеет обратное действие: уровень тестостерона, эстрогенов и других веществ падает.

Как препарат влияет на течение различных заболеваний

При эндометриозе препарат уменьшает интенсивность симптомов, снижает скорость развития болезни и число пораженных участков.

При миоме и других доброкачественных опухолях «Золадекс» предупреждает перерождение образования в злокачественное. У больных миомой он улучшает состояние крови, что важно перед хирургическим вмешательством.

При подготовке к ЭКО препарат используют, чтобы снизить чувствительность гипофиза и подготовить организм к суперовуляции.

Истончающее действие на эндометрий важно перед удалением.

Рак молочных желез или простаты. Изменение гормонального фона во время приема гозерелина ацетата приводит к регрессии онкологических образований. Zoladeх и его налоги замедляют или останавливают рост опухоли, снижают вероятность развития метастазов. В ряде случаев прием препарата позволяет избежать хирургического вмешательства. В других ситуациях его назначают, чтобы предупредить рецидив или увеличить эффективность операции. Лекарство не провоцирует таких сильных побочных реакций, как химиотерапия цитостатическими препаратами.

Действие препарата имеет обратимый характер. Эффективность этой гормональной терапии подтверждена исследованиями более чем в 90% случаях.

Как вводится лекарство

Инъекции препарата проводятся только врачом в медицинском учреждении. Самостоятельное введение — недопустимо, т. к. ошибки могут вызывать повреждение сосудов и кровотечение. Препарат представляет собой капсулы для подкожных инъекций. Он вводится специальным шприцем-аппликатором, который идет в комплекте.

Инъекцию обычно проводят в переднюю брюшную стенку. Во время процедуры пациент может сидеть или лежать на кушетке в удобном положении. Процесс проходит без боли. Введенная капсула не доставляет неудобств в обычной жизни, не ощущается во время движения.

Инъекционный способ более комфортен для пациентов, потому что больные не должны постоянно следить за регулярностью приема таблеток. Вещество, содержащееся в капсуле, постепенно высвобождается в нужном для организма количестве без участия больного. Через некоторое время по назначению врача капсулу заменяют на новую.

Курс лечения золадексом и аналогами

Дозировка, частота и длительность курса определяется врачом, исходя из состояния пациента. Чаще всего при эндометриозе и доброкачественных заболеваниях достаточно двух подкожных инъекций капсул 3,6 мг в течение 2 месяцев. Для лечения новообразований обычно используются препарат дозировкой 10,8 мг. Замену проводят каждые 3 месяца, при этом общая длительность курса может длиться более 2 лет.

Есть ли осложнения и противопоказания к применению

Средство не применяют во время беременности и кормления грудью. Кроме того, препарат может провоцировать исчезновение или уменьшение менструаций и нарушения эрекции. Функции восстанавливаются после завершения лечения.

Этот гормональный препарат легко переносится пациентами. Но в некоторых случаях могут появляться боли в суставах и в нижней части живота, головокружение, тошнота, температура, изменение веса и артериального давления, перепады настроения. Исключительно редко возможны другие осложнения. В случае проблем необходимо сразу же обратиться к лечащему врачу.

Источник

Элигард или золадекс что лучше

Роль гормонотерапии в лечении РПЖ
В 1941 г. Huggins и Hodges выявили стимулирующее действие андрогенов на рост клеток РПЖ. Многочисленные исследования, последовавшие за этим событием, продемонстрировали, что аденокарцинома предстательной железы представлена тремя популяциями клеток: гормоночувствительными, гормонозависимыми и гормононечувствительными. В связи с изначальным численным преобладанием клеточных пулов, жизнеспособность которых определяется мужскими половыми гормонами, РПЖ является андрогензависимой опухолью, уникально чувствительной к блокаде андрогенной стимуляции путем проведения гормонотерапии (ГТ).

Элигард: преимущества прогрессивной системы доставки агониста ЛГРГ
Применение лейпрорелина происходит посредством осуществления подкожных или внутримышечных инъекций. Исходно был разработан лейпрорелин в дозе 1 мг для ежедневного введения. В дальнейшем появилась депо-форма, основанная на технологии биодеградирующих полимерных микросфер, внутри которых находится действующее вещество. После парентерального введения препарата постепенно происходит распад микросфер и высвобождение лейпрорелина, что обусловливает пролонгированное действие агента. Последовательно были разработаны 1-, 3- и 4-месячные депо-формы лейпрорелина, позволившие избежать ежедневного выполнения инъекций. Также была предложена технология хирургического вживления имплантатов, содержащих лейпрорелин, высвобождающийся в течение 12 мес.
Однако имплантация данной формы агента ассоциирована с большей частотой развития осложнений, чем инъекции.

Механизм действия Элигарда
Элигард вызывает длительную постоянную стимуляцию рецепторов ЛГРГ в гипофизе, что приводит к временному повышению уровня половых стероидов. Затем происходит парадоксальное снижение стимуляции экспрессии рецепторов ЛГРГ с последующим уменьшением выработки ЛГ, фолликулостимулирующего гормона и, как следствие, тестостерона, уровень которого снижается до кастрационных значений, в среднем в течение 2-4 нед после начала лечения [8].

Кастрационный уровень тестостерона: Элигард против традиционных форм аналогов ЛГРГ
Способность к оптимальному контролю уровня андрогенов является одной из важнейших характеристик аналогов ЛГРГ. В течение многих лет кастрационной считалась концентрация тестостерона Таблица 1. Снижение концентрации тестостерона и ее поддержание при использовании традиционных агонистов ЛГРГ и Элигарда

Механизм действия Элигарда
Элигард вызывает длительную постоянную стимуляцию рецепторов ЛГРГ в гипофизе, что приводит к временному повышению уровня половых стероидов. Затем происходит парадоксальное снижение стимуляции экспрессии рецепторов ЛГРГ с последующим уменьшением выработки ЛГ, фолликулостимулирующего гормона и, как следствие, тестостерона, уровень которого снижается до кастрационных значений, в среднем в течение 2-4 нед после начала лечения [8].

Кастрационный уровень тестостерона: Элигард против традиционных форм аналогов ЛГРГ
Способность к оптимальному контролю уровня андрогенов является одной из важнейших характеристик аналогов ЛГРГ. В течение многих лет кастрационной считалась концентрация тестостерона Таблица 1. Снижение концентрации тестостерона и ее поддержание при использовании традиционных агонистов ЛГРГ и Элигарда

Таблица 2. Эффективность применения лейпрорелина ацетата при распространенном РПЖ 25

Эффективность 1-, 3- и 6-месячной депо-форм лейпрорелина с системой доставки Атригель (Элигард) доказана в кинических испытаниях. В открытое многоцентровое исследование R. Perez-Marreno и соавт. [18] вошли 120 больных распространенным РПЖ, которым назначали подкожные инъекции Элигарда в дозе 7,5 мг 1 раз в 28 дней в течение 6 мес. На фоне проводившегося лечения не отмечено увеличения частоты клинических проявлений заболевания, а также значимых изменений соматического статуса. За 6 мес медиана концентрации ПСА в группе снизилась с 32,9 (0,1-639,1) до 3,2 (0,2-93,2) нг/мл, средний уровень кислой фосфатазы в процентном отношении к норме упал со 140 до 39%.

В открытое несравнительное многоцентровое исследование, проведенное F.M. Chu и соавт. [19], вошли 117 больных распространенным РПЖ, которым в течение 6 мес выполняли подкожные инъекции Элигарда в дозе 22,5 мг каждые 3 мес. На фоне терапии не зарегистрировано увеличения частоты возникновения боли в костях, боли при мочеиспускании и затруднения мочеиспускания. Соматический статус в группе не изменился. Через 6 мес медиана ПСА достоверно снизилась по сравнению с исходным уровнем с 86,4±48,8 до 1,7±0,5 нг/мл. Средняя концентрация кислой фосфатазы за время лечения уменьшилась на 15% (с 5,7±1,8 до 4,8±0,1 МЕ).

В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН Элигард в дозе 22,5 мг 1 раз в 3 мес подкожно получали 38 пациентов с диссеминированным РПЖ. Ни в одном наблюдении не зарегистрировано увеличения интенсивности клинических проявлений заболевания и изменения соматического статуса на фоне терапии. Снижение концентрации ПСА после первой инъекции отмечено во всех случаях; уровень маркера уменьшился на 96,7%.

Открытое многоцентровое исследование E.D. Crawford и соавт. [5] включало 111 пациентов, страдающих распространенным РПЖ. Всем больным назначали Элигард в дозе 45 мг 1 раз в полгода в течение 12 мес. По истечении года терапии медиа- на концентрации ПСА в группе уменьшилась на 97% (с 39,8±21,5 до 1,2±0,3 нг/мл).

Лейпрорелина ацетат не уступает другим видам терапии в отношении снижения уровня тестостерона
В ряде исследований проведено сравнение непосредственных и отдаленных результатов применения лейпрорелина ацетата и других методов кастрационной терапии. Группа исследования леупролида (The Leuprolide Study Group, 1984) провела сравнительный анализ эффективности и безопасности использования лейпрорелина (n=98) и диэтилстилбэстрола (n=101) у больных диссеминированным РПЖ, не получавших предшествующего лечения. Частота достижения объективных ответов (86 и 85% соответственно) и 1-летняя выживаемость (87 и 78%) в группах достоверно не различались. Отмечено достоверное увеличение частоты развития осложнений среди больных, получавших эстрогены [25].

В настоящее время завершено несколько протоколов, в которых сравнивали эффективность лейпрорелина ацетата и антагониста ЛГРГ абареликса. В рандомизированном исследовании D. McLeod и соавт. [26], включавшем 271 больного распространенным РПЖ, проведен сравнительный анализ результатов осуществления медикаментозной кастрации лейпрорелина ацетатом (n=91) и абареликсом (n=180). Установлено, что абареликс закономерно быстрее вызывает снижение концентрации сывороточного тестостерона до кастрационного уровня за счет отсутствия эффекта вспышки, индуцированного инициальной гиперандрогенэмией. Оба препарата позволяют достичь и поддерживать кастрационную концентрацию тестостерона у 90% пациентов при сроке наблюдения 12 нед. J. Trachtenberg и соавт. [27], сравнивавшие эффективность использования лейпрорелина ацетата и абареликса у 255 пациентов с РПЖ, не выявили различий между препаратами в отношении снижения концентраций ПСА и сывороточного тестостерона при меньшей скорости уменьшения уровня андрогенов в группе, получавшей агонист ЛГРГ.

В метаанализе, выполненном J. Seidenfeld [29] и включившем данные 1908 больных РПЖ из 10 исследований (в том числе 1 серии наблюдений, в которой применяли лейпрорелина ацетат), выявлено, что различия в показателях общей и беспрогрессивной выживаемости при использовании хирургической кастрации, медикаментозной кастрации эстрогенами или агонистами ЛГРГ отсутствуют. При сравнении эффективности применения лейпрорелина ацетата и выполнения двусторонней орхиэктомии отношение рисков составило 1,0994 (доверительный интервал 0,207-5,835). Также не выявлено разницы результатов лечения в зависимости от вида применявшегося агониста ЛГРГ (лейпрорелин, бусерелин, гозерелин).

Безопасность и переносимость Элигарда
В завершенных клинических испытаниях применение Элигарда не приводило к возникновению серьезных побочных эффектов и смерти. Отказов от лечения, обусловленных появлением осложнений терапии, не зарегистрировано. Побочные эффекты, наблюдаемые при использовании Элигарда, в основном были обусловлены фармакологическим действием препарата и свойственны группе агонистов ЛГРГ. Наиболее распространенными осложнениями являлись приливы и транзиторный дискомфорт в месте инъекции. Кроме того, у ряда больных наблюдались недомогание и слабость, атрофия яичек и гинекомастия. Большинство побочных эффектов имели слабую или умеренную степень выраженности и удовлетворительно переносились больными (табл. 3) [5, 18, 19].

Источник

Настоящее и будущее гормональной терапии рака предстательной железы

В России рак предстательной железы (РПЖ) занимает второе место среди причин заболеваемости злокачественными новообразованиями и четвертое место среди смертности от них. 19% больных РПЖ имеют распространенное заболевание на момент диагностики и не подлежат радикальному лечению. Комбинированная терапия с применением гормональных препаратов играет здесь ведущую роль, в особенности у больных местнораспространенным РПЖ, не говоря уже о пациентах с распространенным раком. Поэтому так важно лечащему врачу верно оценить возможности применения гормональной терапии (ГТ) у больного и назначить правильное лечение. Как это сделать, обсуждали участники сателлитного симпозиума компании «Астеллас» в рамках XIV Международного конгресса Российского общества онкоурологов.

Эффективность гормональной терапии у больных метастатическим РПЖ: есть ли ресурсы для ее увеличения?

Борис Яковлевич Алексеев,
д.м.н., профессор, заместитель директора по науке Московского научно-исследовательского
онкологического института им. П.А. Герцена (филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России), ученый секретарь Российского общества онкоурологов

Давайте в первую очередь посмотрим, действительно ли все больные, которые нуждаются в ГТ, одинаковы. Причем возьмем их на одной и той же стадии метастатического РПЖ. У некоторых пациентов это первично диагностированный метастатический процесс, а у других метастазы развились после радикального лечения – простатэктомии, лучевой терапии. Некоторые больные достаточно молоды и сохранны, другие – пожилые пациенты, с букетом тяжелых сопутствующих заболеваний, от которых они могут умереть даже быстрее, чем от РПЖ. Различаются и объемы метастатического поражения. И, наконец, некоторые больные уже получили ГТ, например адъювантную терапию после дистанционной лучевой терапии.

Сравните двух пациентов. Первый – 55 лет без сопутствующих заболеваний, с впервые выявленным метастатическим гормон-чувствительным раком предстательной железы (мГЧРПЖ) с высокой степенью распространенности заболевания. Второй – 82 лет с хронической сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией (АГ), двумя очагами в костях через десять лет после простатэктомии. Наши лечебные подходы, в основе которых лежит применение ГТ, должны быть разными. У пациента с прогрессией после радикальных методов лечения, с малым объемом метастатического поражения есть шанс достичь медианы выживаемости восемь лет и больше. А вот если у больного впервые выявлен метастатический процесс с большим объемом опухоли и высокой опухолевой нагрузкой, то выживаемость у него значительно хуже.

Стандарт терапии метастатического РПЖ еще четыре года назад был достаточно прост – кастрационная терапия в виде хирургической кастрации или медикаментозной кастрации агонистами или антагонистами лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ). Все другие методы лечения, сочетание их с ГТ, химио­терапией и другими вариантами лечения считались экспериментальными.

Сегодня для подавляющего большинства больных мы выбираем медикаментозную кастрацию. Прежде всего потому, что для мужчины очень важно не потерять этот орган безвозвратно. Преимущества терапии агонистами ЛГРГ – это отсутствие физической и психологической травмы, меньшая сердечно-сосудистая токсичность (если сравнивать с эстрогенами), более высокая эффективность (если сравнивать с монотерапией антиандрогенами, которые не должны сегодня применяться в монотерапии). Препараты удобны для применения, потому что существуют пролонгированные формы, они дают возможность проводить интермиттирующую терапию в результате обратимости эффекта супрессии тестостерона. Именно поэтому сегодня агонисты ЛГРГ являются основными препаратами, которые применяются для ГТ у больных РПЖ. 70% врачей, среди них и онкологи, и химиотерапевты, и лучевые терапевты, применяют именно аналоги ЛГРГ.

О чем мы должны помнить, когда проводим ГТ больным с метастатическим РПЖ? Необходимо добиться кастрационного уровня тестостерона в 50 нг/дл (или 1,7 нмоль/л). Но стремиться надо к достижению еще более низких значений, а именно 20 нг/дл (или 0,7 нмоль/л). Чем глубже мы подавляем уровень тестостерона, тем лучше результаты лечения у больных. Если не удается понизить уровень тестостерона, то можно подозревать, что выживаемость у больного будет хуже.

Далеко не все агонисты ЛГРГ одинаковы. В частности, мы знаем, что есть препарат Элигард, это лейпрорелин с двойной дозировкой. Одномесячная форма – 7,5 мг (в отличие от 3,75 мг, как у других препаратов лейпрорелина), три месяца – 22,5 мг, шесть месяцев (а это единственный препарат в России с полугодовой формой) – 45 мг. За счет большей дозы, двойной концентрации активного вещества препарат Элигард в большей степени снижает уровень тестостерона – до 20 нг/дл (или 0,7 нмоль/л) у 96% больных. При применении других агонистов эта пропорция уже меньше – 60–70%. И 30–40% больных на других агонистах имеют более высокий уровень тестостерона, который ассоциирован с худшей выживаемостью.

Вне зависимости от того, какая депо-форма лейпрорелина используется, главное – правильно развести препарат, чтобы все действующее вещество было полностью распределено в этом объеме и введено больному.

Помимо этого есть еще один важнейший ресурс достижения лучших результатов лечения больных – применение комбинированного лечения. Первая комбинация, которую еще в 1970-е гг. предложил Фернан Лабри, – максимальная андрогенная блокада, сочетающая кастрационные методы терапии и применение различных андрогенов первого поколения, как стероидных, так и нестероидных. Но в 90-х гг. был проведен метаанализ исследований, который показал, что максимальная андрогенная блокада увеличивает пятилетнюю выживаемость больных менее чем на 3%, при этом значительно увеличиваются побочные эффекты от терапии. Поэтому уже с 2000-х гг. максимальная андрогенная блокада (с включением таких антиандрогенов, как ципротерон, флутамид и бикалутамид) не была рекомендована для применения в клинической практике. Сегодня так называемые старые антиандрогены (первого поколения) используются только для профилактики «синдрома вспышки» перед началом терапии аналогами ЛГРГ. И этот курс ограничен четырьмя неделями. Но сегодня появились другие варианты комбинированной терапии. В первую очередь это комбинация андроген-депривационной терапии с доцетакселом. Эффективность этого режима была показана в исследованиях GETUG, CHAARTED и STAMPEDE.

Исследование CHAARTED продемонстрировало, что комбинация кастрационной терапии с доцетакселом у больных с высокой опухолевой нагрузкой (более четырех костных метастазов, один из метастазов находится вне костей таза и позвоночника, есть висцеральные метастазы) позволяет добиться значительного преимущества в выживаемости. Почти на полтора года дольше жили больные с высокой опухолевой нагрузкой при проведении шести курсов доцетаксела в сочетании с андроген-депривационной терапией.

То же самое показало исследование STAMPEDE, в которое были включены не только больные с большим количеством метастазов, но и пациенты с местнораспространенным РПЖ высокого риска прогрессии. И в этой группе больных оказалось, что доцетаксел ведет к улучшению выживаемости. Его можно добиться, если комбинировать андроген-депривационную терапию с абиратероном, хорошо известным препаратом, который используют для лечения метастатического КРРПЖ. Добавление его в терапию больных высокого риска, как показали исследования LATITUDE и STAMPEDE, привело к достоверному улучшению выживаемости пациентов.

Финальный анализ исследования LATITUDE показал полуторагодичное преимущество в выживаемости больных, которые получали абиратерон в комбинации с андрогенной депривацией. Напомню, что этот препарат всегда применяется в комбинации с преднизолоном, который не всем больным можно назначить из-за серьезных побочных эффектов. Но преднизолон мы вынуждены назначать, чтобы купировать минералокортикоидную активность абиратерона.

В этом году мы получили результаты сразу трех исследований, два из которых подразумевали применение комбинации андроген-депривационной терапии с энзалутамидом, хорошо известным препаратом, который мы применяем для больных метастатическим КРРПЖ. В исследовании ENZAMET больных, которые еще не получали лечения, рандомизировали на две группы. В одной группе пациентам назначали энзалутамид, а в другой – стандартный нестероидный антиандроген. Терапия проводилась до развития кастрационной резистентности заболевания, после чего возможны были любые варианты лечения.

В протоколе исследования допускалось включение больных, которые получили ранее запланированную химиотерапию доцетакселом. Степень распространения метастатического процесса была высокой более чем у половины больных.

Исследование ENZAMET продемонстрировало достоверное увеличение общей выживаемости (ОВ) пациентов при применении энзалутамида по сравнению с группой больных, которые получали нестероидный антиандрогенный препарат. Через три года терапии оставались живы 80% больных, а в группе сравнения – только 72% пациентов. Снижение риска смерти при применении комбинации андроген-депривационной терапии с энзалутамидом составило 33%. Медиана времени без прогрессирования была значительно выше, чем в группе контроля.

Если посмотреть по подгруппам, оказалось, что комбинация андроген-депривационной терапии с энзалутамидом приводила к увеличению выживаемости без прогрессирования, но не увеличивала общую выживаемость у тех больных, которые ранее получили запланированную химиотерапию доцетакселом. Комбинация андроген-депривационной терапии с энзалутамидом показала эффективность у больных как с высокой, так и низкой опухолевой нагрузкой в отличие от доцетаксела, который при низкой опухолевой нагрузке не дает значимых преимуществ перед андроген-депривационной терапией.
Что касается токсичности, она была абсолютно предсказуемой, нежелательные явления (НЯ) – утомляемость, усталость, гипертензия – регистрировались даже реже, чем в группе больных, которые получали нестероидные антиандрогены. И судороги наблюдались редко – лишь у семи больных.

Второй протокол исследования ARCHES также показал, что энзалутамид может улучшить результаты лечения больных мГЧРПЖ. Здесь вместо нестероидного антиандрогена больные получали плацебо. Комбинация андроген-депривационной терапии с энзалутамидом показала убедительное и значимое увеличение выживаемости без прогрессирования, то есть выживаемости до развития КРРПЖ. Медиана выживаемости без прогрессирования в группе комбинации андроген-депривационной терапии с энзалутамидом пока еще не достигнута, в группе плацебо она составила около 20 месяцев. Снижение риска прогрессии и смертности при применении комбинации андроген-депривационной терапии с энзалутамидом составило 61%. А вот время до начала следующей противоопухолевой терапии (у большего числа больных это цитотоксическая химиотерапия, которую хотелось если не избежать, то хотя бы отсрочить на более длительный период) было значительно дольше при применении энзалутамида по сравнению с одной только андроген-депривационной терапией.

Третье исследование TITAN с аналогичным дизайном продемонстрировало, что препарат апалутамид также показал увеличение как выживаемости без прогрессирования, так и ОВ у больных мГЧРПЖ. Снижение риска смерти составило 33%.

Заключение. Сегодня в подавляющем большинстве случаев необходимо проводить больным мГЧРПЖ комбинированную терапию. У больных с высокой опухолевой нагрузкой это может быть доцетаксел. У пациентов с любой опухолевой нагрузкой (с большим и малым числом метастазов, высоким или низким риском прогрессии) это может быть добавление к андроген-депривационной терапии абиратерона или энзалутамида. Безусловно, андроген-депривационная терапия – это основа терапии метастатического РПЖ. И когда она проводится, необходимо обязательно проводить систематический мониторинг уровня тестостерона, стремиться к достижению уровня тестостерона менее 0,7 нмоль/л (или 20 нг/дл), потому что такой показатель ассоциирован с улучшением выживаемости. Проводить андроген-депривационную терапию следует в комбинации. В России пока зарегистрирован доцетаксел, но я уверен, что в скором будущем у наших больных появится и энзалутамид в качестве комбинированной терапии у больных с мГЧРПЖ.

Неметастатический кастрационно-резистентный РПЖ: новый стандарт гормональной терапии

Всеволод Борисович Матвеев,
д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заместитель директора по научной и инновационной работе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, президент Российского общества онкоурологов

Гормон-чувствительный рак, если он метастатический, рано или поздно переходит в КРРПЖ. В последнее время в связи с тем, что мы много оперируем пациентов с РПЖ, проводя активную локальную терапию в виде лучевой терапии или брахитерапии, все больше появляется пациентов, у которых развивается кастрационная рефрактерность при отсутствии отдаленных метастазов. Среди всей популяции пациентов с КРРПЖ около 15% не имеют отдаленных метастазов. Если посмотреть данные по РФ, то среди 20 000 пациентов с КРРПЖ у 3000 больных имеется неметастатический КРРПЖ. И количество их увеличивается.

Почему необходимо выделять этих пациентов в отдельную группу? Во-первых, критерий диагноза неметастатического КРРПЖ немного другой. У пациента должно отмечаться биохимическое прогрессирование без радиологического прогрессирования. Во-вторых, отдаленных метастазов у этих пациентов, как правило, не видно. Есть только повышение простатического специфического антигена (ПСА) в нескольких измерениях с интервалом не менее чем одна неделя. Наши возможности при лечении метастатического КРРПЖ включают энзалутамид, абиратерон, доцетаксел. Тем не менее сегодня мы будем говорить именно о энзалутамиде как о препарате, который эффективен у пациентов и с неметастатическим КРРПЖ.

Категория этих больных тоже неоднородна. Существует группа пациентов, у которых мы видим быстро повышающийся уровень ПСА на фоне кастрационной терапии. Есть больные, у которых ПСА повышается очень медленно. Это пациенты, у которых риск развития метастазов значительно меньше. Больные, у которых метастазы появятся в промежуток времени менее десяти месяцев, имеют риск смерти в четыре раза больше по сравнению с пациентами, у которых время удвоения ПСА составляет больше десяти месяцев.

Как я уже говорил, пациенты после локальных видов лечения часто не имеют никаких признаков заболевания, по крайней мере, мы не видим этих признаков заболевания при рутинном рентгенологическом обследовании, при использовании КТ, сцинтиграфии и МРТ. Вопрос о начале лечения очень актуален, потому что при возникновении метастазов у пациента существенно ухудшается качество жизни, появляются болевой синдром и патологические переломы. Тогда необходимо применять дополнительные меры, такие как лучевая терапия, иногда ортопедическая операция.

Мы знаем об эффективности энзалутамида у пациентов с метастатическим КРРПЖ. Но насколько мы можем замедлить переход из неметастатической стадии в метастатическую при применении препарата? Этому было посвящено исследование PROSPER. Первичной конечной точкой была не просто оценка ОВ, а именно оценка выживаемости без метастазов, поскольку она определяет качество жизни больных, необходимость применения каких-то дополнительных лекарственных препаратов, ортопедических операций, лучевой терапии в сочетании с паллиативной. Вторичные точки исследования включали ОВ, время до прогрессии боли, время до начала следующей линии противоопухолевой терапии, время до прогрессии, качество жизни больных и безопасность проведения терапии. В исследование было включено 1400 пациентов с неметастатическим КРРПЖ. Время удвоения ПСА у этих больных было менее десяти месяцев. Одна когорта больных получала энзалутамид в стандартной дозе 160 мг/сут, вторая группа – плацебо.

Если мы посмотрим на характеристику пациентов, медиана времени удвоения уровня ПСА составила 3,8 и 3,6 месяца в группах энзалутамида и плацебо соответственно. И вот основные результаты исследования: снижение риска появления метастазов на 71%, медиана времени до появления метастазов в 2,5 раза больше у пациентов, которые получали энзалутамид, по сравнению с пациентами, которые получали плацебо. На 22 месяца увеличилась медиана выживаемости без метастазов, то есть пациенты, у которых еще не успели развиться метастазы (несмотря на то что они уже перешли в стадию КРРПЖ), получили почти два года жизни без отдаленных метастазов при условии, что лечение было вовремя начато.

Если посмотреть подгрупповой анализ, то препарат был эффективен у всех категорий пациентов. Он снижал риск ПСА-прогрессирования на 93% (медиана времени до ПСА-прогрессии увеличилась в девять раз) по сравнению с плацебо. Медиана времени до прогрессирования по уровню ПСА была примерно на 33 месяца больше по сравнению с плацебо. Время до первого применения следующего противоопухолевого препарата тоже было достоверно больше в два раза. Другими словами, энзалутамид обеспечивал снижение риска начала второй линии противоопухолевого лечения при метастатическом КРРПЖ на 79% и на 22 месяца увеличивался этот интервал до начала второй линии терапии.

Что могли получать пациенты уже после энзалутамида, если он был использован на этапе отсутствия метастазов? Исследование PROSPER показало, что тогда больным можно назначить все остальные методы терапии: абиратерон, доцетаксел и некоторые другие препараты.
ОВ, как я уже сказал, не была основной целью исследования. И при первом анализе не видно достоверных различий, потому что средняя продолжительность жизни пациентов без метастазов дольше, чем пациентов с метастазами, и составляет около 3,5 лет. Нужно дополнительное время, чтобы оценить, насколько раннее начало лечения неметастатического КРРПЖ влияет на общую выживаемость.

Качество жизни, о котором я говорил, было изначально высоким у пациентов, потому что у них на момент начала терапии не было проявлений заболевания, не было симптомов. И вполне понятно, что по мере прогрессирования заболевания и перехода неметастатического КРРПЖ в метастатический качество жизни должно неизбежно ухудшаться. Но если мы посмотрим на то, как ухудшалось качество жизни у пациентов, то заметим, что больные, которые получали энзалутамид, имели здесь существенное преимущество.

Как обстоит дело с безопасностью лечения энзалутамидом и НЯ? Препарат обладает очень выгодным профилем токсичности, у него минимальные побочные эффекты. АГ появилась лишь у 5% пациентов. Неблагоприятные сердечно-сосудистые события возникали только у пациентов, у которых уже были в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания или сахарный диабет. Все остальные нежелательные явления 3–4-й степени не превышали 1%.

Таким образом, при неметастатическом КРРПЖ высокого риска, прогрессирующем на фоне кастрационной терапии, энзалутамид достоверно снижал риск появления метастазов или смерти на 71% и хорошо переносился. У пациентов с коротким временем удвоения ПСА на фоне андроген-депривационной терапии возможна немедленная терапия препаратом энзалутамид без подтверждения наличия метастазов. И, конечно же, после завершения этого исследования энзалутамид вошел во все рекомендации, включая NCCN и AUA, по лечению неметастатического КРРПЖ. Оба антиандрогена второго поколения – энзалутамид и апалутамид являются вариантами лечения у пациентов без метастазов при времени удвоения ПСА менее десяти месяцев.

Как я уже сказал, безопасность и эффективность препарата были доказаны во многих исследованиях и в первой линии терапии метастатического рака, и во второй. Например, в исследовании TERRAIN, где энзалутамид сравнивался с бикалутамидом, и в исследовании PROSPER препарат показал свои достоверные преимущества.

Заключение. Сегодня энзалутамид успешно применяется как у больных с неметастатическим КРРПЖ, так и с метастатическим КРРПЖ, где наряду с такими препаратами, как доцетаксел, абиратерон, кабазитаксел, радий-223, он существенно улучшает выживаемость пациентов. Около 10–15% наших пациентов с КРРПЖ на момент установления кастрационной резистентности не имеют отдаленных метастазов. До недавнего времени энзалутамид отсутствовал в рекомендациях, одобренных Минздравом России, для лечения больных неметастатическим КРРПЖ. Теперь пациенты смогут получать его бесплатно при отсутствии метастазов, так как исследование PROSPER показало достоверное улучшение выживаемости у данной категории пациентов и препарат одобрен для этого применения. С 2018 г. энзалутамид включен в рекомендации для терапии пациентов с неметастатическим КРРПЖ с высоким риском метастазирования (с временем удвоения ПСА менее десяти месяцев). Препарат одобрен в России для лечения КРРПЖ вне зависимости от наличия или отсутствия метастазов.

Ингибиторы андрогенного сигнала в лечении КРРПЖ: действительно ли абиратерон и энзалутамид равноэффективны и одинаково безопасны?

Мария Игоревна Волкова,
д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник урологического отделения НИИ клинической онкологии «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, ученый секретарь Московского регионального отделения Российского общества онкоурологов

Абсолютное большинство стандартов по терапии метастатического КРРПЖ уравнивают права абиратерона и энзалутамида. Как правило, в первой линии терапии оба препарата рекомендуются у пациентов с длительной эффективной предшествующей андрогенной депривацией на этапе ГЧРПЖ. Они предпочтительны при отсутствии симптомов и висцеральных метастазов. Во второй линии терапии некоторые рекомендации упоминают о том, что при длительной эффективной андрогенной депривации предпочтительно назначение ингибиторов андрогенного сигнала: или абиратерона с преднизолоном, или энзалутамида.

Несмотря на то что ингибиторы андрогенного сигнала вносятся медицинскими онкологами в одну и ту же фармакологическую группу, надо понимать, что это препараты с принципиально разным механизмом действия. Абиратерон – это ингибитор цитохрома 17-го типа, направленный на то, чтобы блокировать синтез андрогенов в опухоли. Этот препарат обладает системным влиянием на стероидогенез. А энзалутамид – это чистый антиандроген второго поколения. И хотя он имеет очень высокий аффинитет к андрогенному рецептору, все равно он именно антиандроген, который не обладает системным воздействием на обмен и стероидогенез в организме.

В связи с этим абиратерон и энзалутамид индуцируют совершенно разные НЯ. Первый системно угнетает стероидогенез, вызывает гиперминералокортицизм, который проявляется в АГ, задержке жидкости и гипокалиемии. Соответственно, чтобы лечение абиратероном было безопасным, требуется назначение преднизолона для подавления гиперсекреции адренокортикотропного гормона. Энзалутамид не влияет на стероидогенез и не требует назначения преднизолона. В высоких (не зарегистрированных в клинической практике) дозах препарат может повышать риск судорог, чего не наблюдается при использовании абиратерона с преднизолоном.

В первой линии терапии КРРПЖ ингибиторы андрогенного сигнала изучались в двух очень похожих по дизайну рандомизированных исследованиях III фазы. В оба исследования включались пациенты с прогрессирующим бессимптомным или малосимптомным КРРПЖ с метастазами. Абиратерон изучался у пациентов со стадией M1A-B (с метастазами в кости и лимфоузлы), энзалутамид – у больных с метастазами в кости, лимфоузлы и висцеральными метастазами.

Оба препарата показали преимущество в ОВ по сравнению с группой контроля, а также в выживаемости без прогрессирования, равноэффективно увеличивая выживаемость как у пациентов с костными и лимфатическими метастазами, так и у больных с висцеральными метастазами в случае энзалутамида. Оба препарата в регистрационных исследованиях по первой линии терапии КРРПЖ показали благоприятный профиль безопасности. Но ожидаемые специфические НЯ были различны. Для абиратерона это АГ, отеки, гипокалиемия, печеночная токсичность, которая вообще является специфичным НЯ для цитохрома 17-го типа. Гипокалиемия была зарегистрирована у 19% больных в регистрационном исследовании, АГ – у каждого четвертого пациента. В исследовании PREVAIL характерным НЯ для энзалутамида являлась усталость. Печеночная токсичность была зарегистрирована у 1% пациентов, вошедших в этот протокол, судороги – менее чем у 1% больных.

Надо сказать, что история с судорожными припадками у больных, получающих энзалутамид, имеет свои корни в исследованиях ранних фаз, когда подбиралась доза для применения препарата в клинической практике. На ранних фазах исследования, естественно, применялись очень высокие дозировки энзалутамида, что, действительно, повышало риск судорог. Однако в исследовании IV фазы, в которое включались пациенты с фактором риска развития судорожных припадков, не было продемонстрировано увеличение риска судорожного синдрома у этой подгруппы пациентов, которые получали энзалутамид в стандартной дозе. Так что можно четко заявлять, что судорожные припадки при стандартных дозах энзалутамида развиваются с той же частотой, что и в популяции людей с таким же риском судорожных припадков, которые не получают препарат.

Какой препарат выбрать в первой линии терапии метастатического КРРПЖ? Единственное небольшое рандомизированное исследование (202 пациента, исследование II фазы) сравнивало энзалутамид с абиратероном в последовательном применении при метастатическом КРРПЖ. При этом не было выявлено различия в выживаемости, но было продемонстрировано, что энзалутамид обеспечивает более высокую частоту ПСА-ответа и более глубокое снижение ПСА по сравнению с абиратероном и преднизолоном. Интересная находка этого исследования – тот факт, что частота тяжелой АГ в два раза выше у больных, которые получают абиратерон, по сравнению с энзалутамидом – 21% против 12%.

В этом году был опубликован ретроспективный анализ данных 4000 пациентов, которые получали абиратерон или энзалутамид при равной медиане наблюдения. Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, расе, индексу Чарлсона. При этом изначально частота сердечной недостаточности, сахарного диабета была выше в группе энзалутамида. У абиратерона была отмечена достоверно более низкая общая выживаемость по сравнению с энзалутамидом. Медиана ОВ в группах составила 26 и 29,3 месяца.

Также 1,5 года назад был опубликован систематический анализ данных 19 исследований, которые сравнивали абиратерон и энзалутамид у пациентов, включенных в клинические исследования. При этом ОВ оказалась недостоверно выше для энзалутамида по сравнению с абиратероном, а вот время до ПСА-прогрессирования и время до радиологического прогрессирования было достоверно больше у пациентов, которые получали энзалутамид в рамках клинических исследований. Кроме того, препарат продемонстрировал более высокую частоту объективных ответов (ЧОО). Время до ухудшения качества жизни и время до химиотерапии также оказалось больше.

Если провести непрямое исследование частоты НЯ в группах больных, получавших абиратерон и энзалутамид, то частота любых НЯ и НЯ 3–4-й степени тяжести была сопоставима при небольшом преимуществе энзалутамида. А вот частота печеночных и кардиоваскулярных НЯ, включая отеки, АГ и особенно гипокалиемию, была, конечно, выше у пациентов, которые получали абиратерон.

В этом году был опубликован еще один систематический анализ, по своей методологии имеющий лучшее качество, чем анализ полуторагодичной давности. В него вошли данные десяти рандомизированных исследований у пациентов, которые получали абиратерон или энзалутамид. Мы не видим достоверного преимущества ОВ у пациентов, получавших энзалутамид. Однако беспрогрессивная выживаемость (выживаемость без радиологического прогрессирования) оказалась достоверно больше у пациентов, получавших энзалутамид. При этом риск радиологического прогрессирования оказался на 31% меньше у пациентов, которые получали ингибитор андрогенных рецепторов, по сравнению с ингибитором стероидогенеза. Кроме того, энзалутамид представлял преимущество по сравнению с абиратероном в отношении ПСА-прогрессирования, времени до ухудшения качества жизни и времени до химиотерапии. В клинической практике эти конечные точки лечения имеют важное значение в терапии каждого пациента.

Во второй линии терапии КРРПЖ после доцетаксела оба ингибитора андрогенного сигнала изучались в клинических исследованиях III фазы. Оба препарата показали свою эффективность с достоверным преимуществом ОВ по сравнению с плацебо. В исследовании абиратерона медиана ОВ составила 15,8 месяца, в исследовании энзалутамида – 18,5 месяца. Оба препарата хорошо переносились больными, и после доцетаксела оба ингибитора андрогенного сигнала показали ожидаемый профиль токсичности со склонностью к увеличению частоты кардиоваскулярной токсичности у больных, получающих абиратерон, и увеличение частоты усталости у больных, получающих энзалутамид.

В метаанализе 19 исследований ОВ оказалась недостоверно выше для энзалутамида по сравнению с абиратероном. Время до ПСА-прогрессирования, до радиологического прогрессирования было достоверно больше у больных, получавших энзалутамид, при этом риски ПСА-прогрессирования и радиологического прогрессирования были существенно снижены у пациентов, которые получали антиандроген.

Кроме того, во второй линии терапии, по данным мета­анализа, энзалутамид предоставлял преимущества по сравнению с абиратероном в отношении ЧОО. А вот время до прогрессирования боли и время до первого скелетного осложнения было одинаково для обоих препаратов.

Если обратиться к спектру НЯ во второй линии терапии, вы видите, что они развивались с одинаковой частотой как у больных в исследованиях абиратерона, так и у больных в исследованиях энзалутамида. Однако частота тяжелых НЯ все-таки была несколько выше при использовании ингибитора стероидогенеза. Частота печеночных и кардиоваскулярных НЯ, включая отеки, АГ и гипокалиемию, была выше у больных, получающих абиратерон.

Интересны данные о переносимости абиратерона и энзалутамида пациентами старше 75 лет, которые были включены в регистрационные исследования. В исследовании AFFIRM почти не регистрировались кардиоваскулярные НЯ, включая АГ и гипокалиемию, у пациентов пожилого и старческого возраста, которые нередко имеют профиль сопутствующих заболеваний, пересекающийся с профилем токсичности препаратов, которые мы применяем для лечения.

Заключение. В настоящее время энзалутамид является единственным ингибитором андрогенного сигнала. И я хотела бы еще раз подчеркнуть, что ингибитор андрогенного сигнала – это не фармакологическая группа, это просто некое общее название не-химиотерапии для лечения КРРПЖ. Энзалутамид – единственный препарат, который пока зарегистрирован по всем показаниям, включая неметастатический КРРПЖ, первичный нелеченый КРРПЖ у больных с метастазами и доцетаксел-резистентные опухоли.

Таким образом, энзалутамид и абиратерон – это препараты с принципиально разным механизмом действия. Энзалутамид имеет доказанную эффективность при неметастатическом КРРПЖ и в настоящее время включен в перечни ЖВНЛП и ОНЛС. Энзалутамид по сравнению с абиратероном обеспечивает большую ОВ, большую выживаемость без ПСА-прогрессии, выживаемость без радиологического прогрессирования, ЧОО, увеличивает время до химиотерапии и ухудшения качества жизни при метастатическом КРРПЖ. Энзалутамид по сравнению с абиратероном обладает лучшим профилем безопасности в отношении кардиоваскулярной токсичности.

Источник