Эрм в офтальмологии что
Удаление эпиретинальной мембраны
Удаление эпиретинальной мембраны – это хирургическое вмешательство по иссечению находящейся над макулой патологической пленки. Подобная процедура назначается в случае значительного снижения зрения пациента и имеющемся риске возникновения в области желтого пятна необратимых нарушений.
Операция по удалению эпиретинальной мембраны выполняется в несколько этапов. Не первом этапе проводят ревизию внутриглазной полости, затем удаляют стекловидное тело, а после осуществляется непосредственное иссечение складки макулы. Среди операционных осложнений называют: присоединение инфекции, нарушение целостности сетчатки и ее отслойку, неконтролируемое повышение ВГД и новое возникновение эпиретинальной мембраны. Зрение в послеоперационном периоде восстанавливается постепенно в течение 4-6 месяцев, что зависит от возраста пациента, площади иссечения и наличия сопутствующих заболеваний.
Немного истории
Среди методов лечения патологий сетчатки, операции по удалению эпиретинальных мембран считаются относительно новыми. Подобные вмешательства, как правило, выполняют в плановом порядке и относят к категории высокотехнологичных. Они требуют наличия современного дорогостоящего оборудования и высокой квалификации хирурга, что делает возможным проведение таких операций только в крупных специализированных медицинских центрах.
Выполнение эффективных операций в области сетчатки стало возможным лишь с развитием витреоретинальной хирургии. Поэтому, заболевания, сопровождавшиеся образованием эпителиальных мембран в макулярной зоне вплоть до середины прошлого века были причиной наступления слепоты.
Впервые методику удаления эпиретинальной мембраны предложил американский офтальмохирург, профессор Чарльз Маккамер в 70-х годах прошедшего столетия. Впоследствии техника этой операции постоянно совершенствовалась и сегодня с успехом применяется даже при больших по площади разрастаниях в области макулы. На сегодняшний день удаление эпиретинальной мембраны может быть выполнено двумя методами – классическим, с применением офтальмологического скальпеля и инновационным, посредством лазерного излучения. Применение лазера для иссечения макулярной складки является более щадящим и эффективным. Правда высокая стоимость операции значительно ограничивает распространение данной методики.
Показания к проведению операции и возможные ограничения
Операция по удалению эпиретинальной мембраны необходима только в случае значительного снижения остроты зрения или серьезного искажения видимых объектов. Показанием к ее выполнению служит стремительное разрастание макулярной складки, когда возникает угроза необратимых изменений сетчатки. Противопоказаниями к удалению эпиретинальной мембраны служат опухоли сетчатки и диагностированная атрофия зрительного нерва. Ограничениями к проведению хирургического вмешательства являются:
В этом случае операция может быть отложена на определенный срок.
Подготовка к операции
Предоперационная подготовка пациента к удалению эпиретинальной мембраны включает полный офтальмологический осмотр с исследованием полей и остроты зрения, а также аппаратные обследования: электроретинограция, УЗИ и КТ глаз. Пациент также проходит лабораторные исследования: общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, ВИЧ, RW, гепатиты. Кроме того, понадобятся данные ЭКГ и флюорографии легких.
Обязательным является и посещение некоторых медицинских специалистов, к примеру стоматолога, с целью санации полости рта и устранения очагов инфекции. Разрешение на проведение операции выдает терапевт по результатам проведенного обследования. При необходимости, он же может назначить дополнительное предоперационное лечение.
Операция по удалению эпиретинальной мембраны может выполняться как под общим наркозом, так и под местной анестезией. Поэтому за день до вмешательства пациент отправляется на консультацию к анестезиологу, который и определит метод обезболивания. Не позднее, чем за неделю до операции пациент должен отказаться от алкоголя и прекратить принимать определенные ЛС (антиагреганты и антикоагулянты). В день операции стоит отказаться от пищи, ограничившись только небольшим количеством негазированной воды. За полчаса до оперативного вмешательства пациенту внутримышечно вводят обезболивающие, седативные и антигистаминные препараты.
Ход операции
Удаление эпиретинальной мембраны выполняется в условиях стерильной операционной с применением офтальмологического микроскопа и прочей специальной аппаратуры.
Пациента укладывают на хирургический стол, обрабатывают зону вокруг глаз дезинфицирующим раствором. Анестезиолог подготавливает систему для внутривенного вливания необходимых ЛС. К пациенту крепятся датчики артериального давления и частоты пульса. Хирург выполняет местную, как правило, ретробульбарную анестезию, устанавливает векорасширитель и начинает операцию.
Процесс операции включает три этапа. На первом этапе выполняют витрэктомию – удаляют стекловидное тело. Для этого, формируются три надреза через которые внутрь вводятся инструменты. Удаление стекловидного тела производят аспиратором после чего выполняют ревизию витреоретинальной полости. Далее приступают к непосредственному удалению складок на макуле. Вначале с помощью пинцета отделяется и приподнимается над поверхностью сетчатки наружный край пленки. Затем скальпелем или лазером хирург иссекает внутреннюю мембрану и удаляет ее.
Заключительным этапом операции по удалению эпиретинальной мембраны становится полная ревизия хирургом внутриглазного пространства для выявления возможного нарушения целостности сетчатки или кровоизлияний в полость. Затем удаленное стекловидное тело замещается на газовую смесь, перфторорганическое соединение либо силиконовое масло. Инструменты извлекаются, а на склеру накладывается несколько швов. Перед окончанием вмешательства, пациенту вводят растворы антибиотиков, на глаз накладывают стерильную повязку. Анестезиолог проводит послеоперационное обезболивание и пациента переводят в палату для наблюдения.
Послеоперационный период и возможные осложнения
После операции по удалению эпиретинальной мембраны срок реабилитационного периода строго индивидуален и напрямую зависит от предоперационного состояния зрительных функций пациента, его возраста и наличия хронических заболеваний. После процедуры пациенту обязательно носить на глазу стерильную повязку, заменяя ее каждый день на новую. Выписавшись из стационара необходимо проходить еженедельные плановые офтальмологические осмотры, закапывать назначенные врачом репаративные, антибактериальные и противовоспалительные глазные капли.
Для защиты глаз от света рекомендуется носить на улице темные очки. Кроме того нужно прекратить занятия спортом и ограничить общую активность. На несколько недель запрещается поднимать тяжести, посещать бани, сауны, бассейны, открытые водоемы. Нельзя допускать усталости глаз при чтении, просмотре телепередач, работе на близком расстоянии. При соблюдении этих несложных рекомендаций в 80-90% случаев удается избежать возможных осложнений. Улучшение зрения происходит постепенно и достигает максимально возможного в течение 4-6 месяцев.
Нежелательные реакции при удалении эпиретинальной мембраны могут возникать, как в процессе операции, так и после нее в отдаленном периоде. Операционными осложнениями являются кровоизлияния во внутреннее пространство глаза и под сетчатку, также возможно нарушение целостности сетчатой оболочки и резкое повышение ВГД. В послеоперационном периоде бывают инфекционные поражения органа зрения, а также отслойка сетчатки. Осложнениями отдаленного послеоперационного периода становится возникновение катаракты и развитие глаукомы. В 10-12% случаев происходит рецидив заболевания, сопровождающийся разрастанием новой мембраны еще большей плотности.
Стоимость операции по удалению эпиретинальной мембраны
Цена операции по удалению эпиретинальной мембраны зависит от объема вмешательства и выбранного операционного метода. Так, иссечение патологии с использованием лазера — более современная малотравматичная и дорогостоящая методика. В наших клиниках в Москве и Наро-Фоминске хирургические вмешательства по удалению эпиретинальной мембраны выполняются на современной аппаратуре, с привлечением высококвалифицированных специалистов. Стоимость удаления эпиретинальной мембраны в «Клинике доктора Шиловой» составляет от 35 000 ДО 69 000 руб.
Эпиретинальный фиброз
Эпиретинальная мембрана (эпиретинальный фиброз, эпимакулярная мембрана, ЭРМ) состоят из коллагена, скапливающегося на внутренней поверхности центральной сетчатки. Находясь в тесном взаимодействии с сетчаткой, на которой они нарастают, эти мембраны оказывают сокращающее действие, провоцируя, таким образом, метаморфопсии и другие изменения качества зрения.
По данным гистологических исследований новообразованные клеточные мембраны состоят из клеток ретинального пигментного эпителия (РПЭ), глиальных клеток, фиброцитов и макрофагов, при этом именно клетки РПЭ могут быть основными клеточным компонентом эпиретинальных мембран. Smiddy W.E. с соавт. (2001) провели гистохимические и морфологические исследования коллагена, входящего в состав эпиретинальной фиброзной ткани. Авторы выделили 2-а типа коллагена: «новый», диаметр которого превышал 16-ти нм и «старый», диаметр был менее 16-ти нм. «Старый» коллаген рассматривался авторами как природный коллаген СТ. Данный вид коллагена обнаруживался в подавляющем большинстве случаев, что позволило предположить витреальное происхождение фиброзной ткани. «Новый коллаген» встречался редко и по мнению авторов имеет ретинальное происхождение.
Частотность формирования ЭРМ у пациентов зависит от сопутствующих заболеваний, на фоне которых она возникает. Идиопатическая разновидность ЭРМ зафиксирована у 7 % населения. Двусторонние случаи – в 30 % этих случаев. Клинически серьезные случаи встречаются у 3-8,5 % глаз после хирургического лечения отслойки сетчатки.
Возраст ЭPМ чаще встречается среди представителей старшего поколения. Посмертные исследования показали 2 % встречаемости заболевания у пациентов в возрасте 50 лет и 20 % – у пациентов в возрасте 75 лет.
В истории офтальмологии ЭPМ имели разные названия, такие как
Все эти названия относятся к клинико-анатомическим описаниям патологических изменений, к которым приводит ЭPМ.
ЭРМ может быть связана с различными глазными патологиями, такими как
Идиопатическая мембрана и мембрана, возникающая вследствие отслоения стекловидного тела, встречаются наиболее часто. Данная статья посвящена именно этим разновидностям эпимакулярной мембраны.
Патогенез
До настоящего времени нет единой теории, объясняющей причины и закономерности развития эпиретинальной мембраны. Долгое время самой распространенной являлась теория, согласно которой нарушение целостности витреоретинальных структур служит основой для миграции и пролиферации клеток ретинального пигментного эпителия (РПЭ), глиальных клеток, моноцитов и макрофагов на поверхности сетчатки и в стекловидном теле. Активная пролиферация клеточных элементов приводит к формированию эпиретинальной мембраны (ЭРМ), появлению складчатости сетчатки и развитию тангенциальных тракций.
Впервые один из механизмов развития ЭРМ был описан Roth&Foos в 1971 г.. Согласно этой теории причиной развития ЭРМ является патологическое влияние частичной отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) при наличии ее адгезии к макуле.
В ряде случаев, вследствие более прочной фиксации ЗГМ к сетчатке, отслойка ЗГМ сопровождается тракционным воздействием на сетчатку, созданием дефектов во внутренней пограничной мембране (ВПМ), через которые происходит выход глиальных клеток на поверхность сетчатки с последующей их пролиферацией и образованием ЭРМ.
Данная теория хорошо объясняла механизм формирования так называемых идиопатических ЭРМ, развивающихся без сопутствующих глазных заболеваний. По результатам многочисленных наблюдений за ходом интраокулярной пролиферации выяснилось, что ЭРМ сопутствуют большому числу глазных заболеваний и состояний, и не всегда развитие ЭРМ сопровождается наличием дефектов во ВПМ. Данный факт обусловил необходимость введения, термина «вторичная ЭРМ», развивающаяся на фоне различных глазных заболеваний.
Так, развитие пролиферативной ткани является одним из тяжелых осложнений
ЭРМ являются бессосудистыми фиброцеллюлярными мембранами, которые разрастаются на поверхности сетчатки и могут приводить к различным степеням ухудшения зрения. Клетки этих мембран, будучи прикрепленными к сетчатке, могут разрастаться и формировать плотные оболочки, покрывающие поверхность сетчатки и приводящие к разным вариантам ухудшения зрения в зависимости от степени тяжести деформации, места скопления таких клеток и других побочных влияний на сетчатку.
До сих пор ведутся споры относительно происхождения клеток, составляющих такие оболочки. В более ранних докладах выдвигалось предполождение, что глиальные клетки (преимущественно, фиброзные астроциты) из внутренних слоев нейросенсорной сетчатки прорастают через разрывы внутренней пограничной мембраны (ILM), появляющиеся в результате разрывов сетчатки или отслоения задней стенки стекловидного тела.
Полученные недавно витректомические образцы показывают, что эпиретинальные мембраны состоят из глиальных клеток, пигментных эпителиальных клеток сетчатки, макрофагов, фиброцитов и клеток коллагена. Эти составляющие клетки могут быть в разных пропорциях в зависимости от этиологии мембраны. Мембраны, возникшие в результате разрывов или отслоений сетчатки или криопексии, состоят в основном из пигментных эпителиальных клеток сетчатки, тогда как клетки глиального происхождения преобладают в идеопатических ЭРМ. Более того, эти клетки имеют свойство менять свой вид и функции, хотя в небольшой степени.
Отслоения задней стенки стекловидного тела (PVD) при идиопатических ЭРМ встречаются в 75-93 % случаев. Существует мнение, что отслоения задней стенки стекловидного тела по-разному может влиять на возникновение ЭРМ.
PVD может приводить к разрывам сетчатки, что, в свою очередь, приводит к высвобождению пигментных эпителиальных клеток сетчатки (RPE), которые и начинают формировать мембрану. Небольшие разрывы внутренней пограничной мембраны (ILM) после отслоения задней стенки стекловидного тела также могут приводить к доступу свободных астроцитов сетчатки в полость стекловидного тела, где они могут в дальнейшем разрастаться. И, наконец, кровоизлияния в стекловидном теле и/или воспалительные процессы, сопровождающие PVD, также могут стимулировать формирование эпимакулярной мембраны.
Формирование ЭРМ без отслоения задней стенки стекловидного тела (PVD) может провоцировать у пациентов развитие синдрома витреомакулярного растяжения (ВМР). Шанг и др. описывают синдром ВМР, используя исследования оптической когерентной томографии сетчатки и анализируя ультраструктурное соотношение в образцах, полученные во время операции. Они зафиксировали разрастание фиброзных клеток между внутренней поверхностью сетчатки и задней стенкой стекловидного тела, что приводит к чрезмерной витреоретинальной тракции.
Бови и Уффер сообщают, что феномен разрыва внутренней пограничной мембраны также связан с возникновением ЭРМ. Они выдвинули гипотезу, что разрывы и складки внутренней пограничной мембраны более вероятны при формировании ЭРМ до отслоения задней стенки стекловидного тела, что приводит к возникновению плоскости расщепления чаще между внутренней пограничной мембраной и внутренней сетчаткой, чем на поверхности внутренней пограничной мембраны.
Классификация
Гасс предложил систему классификации, базирующуюся на внешнем виде мембраны и находящимися под ней тканями сетчатки и сосудами.
Типы эпимакулярных изменений стекловидного тела
Клиника заболевания
Вид и степень развития симптомов, которые испытывает пациент, в большой степени зависят от толщины мембраны, от степени деформации сетчатки, которую она вызывает, от места сморщивания и наличия или отсутствия отслоения макулы или её отёка.
Обычные симптомы, сопровождающие ЭРМ, варьируются от полного отсутствия симптомов до сильного ухудшения зрения.
На ранних стадиях развития ЭРМ зрение либо не ухудшается, либо ухудшается в очень незначительной степени. В процессе прогрессирования мембраны ухудшение зрения часто малозаметно, и пациенты испытывают трудности при его описании.
У 78-85 % случаев зрение сохраняется лучше 0.3, из них у 56-67 % случаев – лучше 0.5. И только у 2-5 % случаев наблюдается ухудщение зрения до 0.1.
В то же время, при одновременном формировании ЭРМ и локальной отслойке макулы, отмечается значительное ухудшение зрения. Только у 7 % случаев наблюдается зрение 0.3 или лучше, тогда как у 56 % зрение хуже, чем 0.1. Зрение остаётся низким в этих случаях и после успешного хирургического лечения.
Диагностика
Оптическая когерентная томография глаза может помочь выявить ЭРМ, исключить ее при дифференциальной диагностики, а также объективно измерить другие влияния ЭРМ на сетчатку, такие как утолщение макулы, наличие или отсутствие макулярного отёка и любое возможное тракционное влияние стекловидного тела на сетчатку. ОКТ позволяет также отслеживать процесс возвращения к нормальному состоянию архитектуры сетчатки после операции, а также выявлять натяжение или складки, образующиеся на сетчатке.
Флюоресцеиновую ангиографию проводят обычно с целью удостовериться в отсутствии других заболеваний глаза, которые могут иметь признаки ЭРМ. Макулярные разрывы на ранней стадии обычно показывают фоновое свечение через весь разрыв, которое исчезает на более глубоких стадиях. Эпимакулярные мембраны с псевдоразрывами обычно не просвечивают таким образом, поскольку на месте псевдоразрыва этому препятствуют здоровые ткани сетчатки.
Экссудативная макулярная дегенерация также может принимать вид ЭРМ, однако при этом на ФАГ характерно раннее свечение, что дает возможность четко отличить ее от эпимакулярной мембраны. Флюорисцентная ангиография ЭРМ может обнаружить мельчайшее протекание перифовеоллярных капилляров или свидетельство ишемии из-за непроходимости капилляров. Это может существенно помочь при прогнозировании постоперационного состояния пациента.
Лечение
Лечение должно проводиться в более ранние сроки, предшествующие стадии развития ЭРМ, когда она может быть клинически идентифицирована. Так, известно, что цитостатики могут замедлить скорость пролиферации, но они оказывают токсический эффект на структуры глаза.
Лучевая терапия – другой возможный механизм предотвращения пролиферации, но высокая чувствительность к радиации структур глаза и, особенно, хрусталика делает это метод лечения неприемлемым для использования. Интравитреальное введение высоких доз кортикостероидов также оказывает ингибирующий эффект на клеточную пролиферацию, однако может вызвать ряд побочных эффектов: развитие стероидной глаукомы, катаракты.
До настоящего времени не разработано эффективных и безопасных средств, способных оказать антипролиферативное действие на ранних стадиях формирования ЭРМ. Однажды сформировавшаяся волокнистая структура может служить остовом для прикрепления других типов клеток – гиалоцитов и макрофагов. Не вызывает сомнения, что с наступлением контрактильной фазы течения пролиферативного процесса на поверхности сетчатки возможны такие осложнения, как отек макулы, который развивается в результате сокращения ЭРМ или в результате витреомакулярных тракций.
Хирургическое лечение
Хирургическое удаление клинически серьезных ЭРМ обычно приводит к улучшению зрения, а также улучшению внешнего биомикроскопического вида сетчатки. Исследования показали, что после операции 78-87 % пациентов с идиопатической эпимакулярной мембраной и 63-100 % пациентов с мембраной, образовавшейся вследствие отслоения сетчатки, получили улучшение зрения минимум в 2-2,5 раза.
Появление эпиретинальных мембран связано с пролиферативным ростом клеток глии (астроциты, клетки Мюллера), который может быть вызван повреждением внутренней пограничной мембраны сетчатки. Проводя витрэктомию, нужно помнить, что часто, несмотря на ЗОСТ, ЗГМ может сохранять связь с макулярной зоной, и усиление тракций в ходе удаления ЗГМ может быть причиной разрывов в фовеолярной зоне. Обычно удаление мембраны возможно с помощью пилинга. Для того чтобы начать мембранопилинг, необходимо выделить край мембраны пинцетом или шпателем, но самым щадящим способом является освобождение края мембраны с помощью канюли с эластичным силиконовым концом или скрейпером Тано.
Легкими движениями мембрана сдвигается силиконовым концом от периферии к центру, при этом край мембраны отрывается от сетчатки и поднимается, и его можно легко захватить пинцетом. Наиболее удобен в этих случаях пинцет с пневмоприводом. Захватив витреальным пинцетом выделенный край мембраны, производят пилинг в направлении от края к центру. Мембрана при этом отделяется и удаляется. Небольшие мембраны или их фрагменты можно удалять из глаза пинцетом. Если мембрана большая, то после отделения от сетчатки ее окончательное удаление следует производить витреотомом.
Лечение разрывов сетчатки
После удаления мембраны необходимо проверить сетчатку на наличие в ней разрывов как в области заднего полюса глазного яблока, так и на периферии глаза. К каким бы методикам и ухищрениям ни прибегал хирург и как бы деликатно он ни удалял мембраны, результат его работы может нивелироваться возможным отслоением сетчатки из-за незамеченных вовремя разрывов. Для лечения разрывов, не отягощенных скоплением субретинальной жидкости, применяется методика лазерной ретинопексии или криоретинопексии. Наличие значительного количества субретинальной жидкости требует проведения внутреннего дренажа под давлением воздуха, ретинопексии или газовой тампонады.
Осложнения
Наиболее часто встречающимися осложнениями во время проведения витректомии и удаления эпиретинальной мембраны являются внутриглазное кровотечение и возникновение или увеличение разрывов сетчатки. После удаления мембраны с поверхности сетчатки можно наблюдать петехиальное кровоизлияние вдоль внутренней поверхности сетчатки, однако оно обычно проходит в течение нескольких дней после операции.
Более серьезное кровотечение может произойти, когда во время отсечения мембраны, сильно сросшейся с поверхностью сетчатки, повреждается находящийся в непосредственной близости к ней сосуд. Такое кровотечение можно остановить путем временного увеличения внутриглазного давления или путем прижигания задетого сосуда. Возникновение разрывов сетчатки является самым серьезным осложнением, которое может произойти во время операции. Частота возникновения разрывов в области заднего полюса глазного яблока варьирует от 0 до 15 %, тогда как разрывы в области периферии возникают в 5-6 % случаев. Осторожное деликатное проведение процедуры отсоединения мембраны вместе с тщательным осмотром сетчатки в области периферии могут гарантировать сведение к минимуму проблем в послеоперационном периоде, связанных с разрывами сетчатки.
Наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнением является ускорение процесса прогрессирования ядерного склероза хрусталика, которое может со временем развиваться у 75 % оперированных глаз. После хирургического удаления ЭРМ, как правило, в течение первых 2-х лет приходится проводить факоэмульсификацию катаракты.
Послеоперационное отслоение сетчатки может быть вызвано или незамеченным во время операции, или новым разрывом, который может образоваться вследствие контрактуры оставшейся передней части стекловидного тела. Такое отслоение случается в 3-6 % случаев и вызывает необходимость нового оперативного вмешательства, которое, однако, почти всегда удачно решает проблему.
Повторное возникновение ЭРМ происходит в менее чем 5 % идиопатических случаев, однако риск ее возникновения увеличивается при отслоении сетчатки и при воспалительных процессах в глазу.
Эрм в офтальмологии что
На поверхности заднего основания стекловидного тела в участках фиксации стекловидного тела к сетчатке на фоне гипоцеллюлярного сокращения ранее существующих витреальных коллагеновых волокон могут наблюдаться новообразования волокон коллагена и глиальных клеток. Данную анатомическую аномалию обычно называют ЭРМ (эпиретинальной мембраной). Удаление эпиретинальных мембран является сложным и важным компонентом консервативного лечения и витреоретинального хирургического вмешательства. Для удаления эпиретинальных мембран используются различные методики, в зависимости от заболевания, особенностей хирургической техники; они будут обсуждаться в разделах, посвященных отдельным заболеваниям.
Для удаления эпиретинальных мембран используются пилинг-пинцет, сегментация или деламинация ножницами. Целью хирургического вмешательства является добиться прилегания сетчатки с минимальным количеством рецидивов и осложнений. Если эпиретинальная мембрана свободно прилежит к сетчатке и может быть удалена без ятрогенных разрывов сетчатки или кровотечений, лучшим способом удаления является пилинг мембраны пинцетом. В случаях ДРП, РН, при некоторых видах травм глаза и ПВР мембрана обычно полностью прилежит, и в данных случаях требуется ее сегментация и/или деламинация ножницами. Для диссекции эпиретинальной мембраны необходима хорошая визуализация.
Упрощенная диссекция эпиретинальной мембраны (ЭРМ)
В настоящее время в витреоретинальной хирургии используется множество вариантов хирургических методик и технологий. Техника оперативного лечения ПВР, ДРП, РН, ЭММ, макулярных отверстий и других причин возникновения витреоретинальных тракций значительно варьирует в зависимости от стадии заболевания. Фибриноидный синдром, патология роговицы, катаракта, токсическое влияние света, осложнения, возникающие после анестезии, послеоперационные болевые ощущения, гиперемия и отек век и конъюнктивы возникают чаще после более продолжительных операций. В литературе также приводятся данные о взаимосвязи между продолжительностью операции и частотой возникновения послеоперационных ателектазов, инфекционных осложнений, ТЭЛА, а также продолжительностью госпитализации.
Кроме того, чем большее количество инструментов используется во время операции, чем более длительной она является и тем хуже ее результат. Унификация хирургических методик, комплектов используемых для их выполнения хирургических инструментов и алгоритмов хирургических вмешательств при всех заболеваниях теоретически могут помочь уменьшить затраты, связанные с продолжительностью операции, обучением персонала, настройками оборудования, а также с приобретением и обслуживанием инструментов. Достижения в области разработки хирургических инструментов в целом снижают затраты на их приобретение и повышают качество выполнения вмешательств за счет уменьшения количества необходимых манипуляций.
Пилинг эпиретинальных мембран
Dr. Robert Machemer разработал технику пилинга эпиретинальных мембран только через 2 года после появления методики витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела. Он использовал изогнутую 23G иглу для пилинга преретинальных мембран в макулярной зоне (целлофановая макулопатия), которые теперь называются ЭММ. Его методика, хотя и была эффективной, требовала использования иглы с острым концом, контактирующей с поверхностью сетчатки.
Обе бранши концезахватывающего пинцета помещают на переднюю поверхность эпиретинальных мембран, это более безопасный подход, чем пытаться подвести одну браншу под мембрану с риском повредить сетчатку, как при пилинге с помощью игл, МВР-лезвий или пик. Использование пик или МВР-лезвий требует нахождения или создания «свободного края», что является потенциально опасным маневром. Поиск «свободного края» по внешнему периметру ЭРМ может быть затруднен, так как мембрана является тонкой, так называемой «стеклянной», в результате можно повредить поверхность сетчатки.
Для создания «свободного края» необходимо разрезать эпиретинальные мембраны МВР-лезвием, что также сопровождается риском повреждения сетчатки при движениях пациента или в условиях неадекватной визуализации.
S.Charles разработал МВР-лезвие и был одним из первых, кто внедрил в практику пики, тем не менее он уже более 3 десятилетий использует только концезахватывающий пинцет для пилинга мембран. При использовании концезахватывающих пинцетов кончики их браншей должны быть идеально выровнены относительно друг друга, чего нельзя обеспечить, если на них нанесена продольная насечка, особенно после нескольких циклов очистки и стерилизации многоразовых инструментов, но еще хуже, если хирург повторно пользуется одноразовым пинцетом.
Пинцеты калибра 23 и 25G более подвержены повреждениям во время очистки и стерилизации; авторы используют одноразовые 25G DSP ILM пинцеты Grieshaber Revolution («Alcon», США) для пилинга всех эпиретинальных мембран, мембран при ПВР и ВПМ и не используют пики и МВР-лезвия. S.Charles разработал конформный пинцет, кончики браншей которого имеют тот же радиус кривизны, что и поверхность сетчатки, этим он отличается от пинцета Eckardt («Dutch Ophthalmic USA», США) с острыми углами, которые все время пытаются захватить сетчатку. DSP ILM пинцеты настолько малы, что радиус кривизны уже не имеет значения.
Yasuo Tano, MD, разработал мембранный скребок с алмазным напылением, которым пользуются некоторые хирурги. Авторы предпочитают использовать концезахватывающие пинцеты, потому что при этом меньше риск повреждения поверхности сетчатки, особенно при работе небольшими 23 и 25G инструментами, для которых характерны более высокие величины сил, действующих на единицу площади.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021