Как поднять аппетит при онкологии

Как поднять аппетит при онкологии

При рассматривании нутритивной поддержки для ракового больного должны быть четко поставлены цели лечения. Если лечение, потенциально способное помочь больному, рассматривается вместе с операцией, химиотерапией или радиотерапией, существуют факты, свидетельствующие о том, что эффективная нутритивная поддержка может улучшить его действие.

Хорошо питающиеся раковые пациенты часто теряют вес в результате операции, химиотерапии или радиотерапии. Если эффекты радикального лечения сохраняются около недели или больше, вероятно, что питательные добавки улучшат состояние пациента. Если не существует плана лечения, то питательные добавки будут паллиативной процедурой. Агрессивные и некомфортабельные способы поддерживающего питания здесь полностью не подходят.

На данный момент не существует свидетельств того, что прогрессивное ухудшение питания и опустошение, которые сопровождают запущенный и неизлечимый рак, могут быть сняты любой формой питания. Каждый раковый пациент должен оценивать потери веса и аппетита. Если потеря более чем 10% от веса тела, рекомендовано получить совет диетолога в разработке плана для нутритивной поддержки.

Кишечное питание больных раком

Внимание к питанию и продуктам, потребляемым пациентом, имеет огромное значение. Оно включает в себя обсуждение с пациентом его любимых блюд. Существенной частью плана являются советы по питанию от диетолога и поддержка семьи в обеспечении пациента любимой едой.

Обычно помогает частый прием пищи небольшими порциями. Нередко рацион пациента пополняют питательные добавки, включающие высококалорийные жидкости, такие как Hycal и более сложные белковые или углеводные смеси (например, Complan или Clinifeed). Также доступны белковые гидролизаты, обеспечивающие в рационе больного небольшие пептиды и фрагменты аминокислот (Vivonex).

Они снабжают питательными веществами в жидкой форме в тот момент, когда пациенту будет тяжело принимать еду в твердом виде. Такие гидролизаты могут вызвать осмотические расстройства, и многие пациенты считают их невкусными. В короткие промежутки времени полезны такие стимуляторы аппетита, как ацетат медроксипрогестерона и дексаметазон.

Иногда пациенту тяжело глотать или есть вообще. Жидкие пищевые добавки вводят с использованием гибкого тонкого назогастрального кормящего зонда или посредством эндоскопического гастростомального кормления. Последнее широко используется при раке органов головы, шеи и пищевода. Цель такой процедуры в обеспечении пациента около 2000-3000 ккал/день.

Эти добавки высокоосмолярны. Они могут вызывать тошноту и понос и дают большую водно-солевую нагрузку на почки. Для снижения этой водно-солевой нагрузки требуются большие количества жидкости, даже если почечная функция не нарушена.

Полное парентеральное питание больных раком

Тех пациентов, кто не может употреблять пищу через рот или назогастральный зонд, возможно обеспечивать достаточным количеством калорий внутривенно. Доступ пищи осуществляется через катетер, помещенный в глубокую вену, так как парентеральные питательные растворы вызывают раздражение. Риск венозного тромбоза при помещении катетеров внутрь подключичной вены мал.

С применением всех подкожных катетеров связан риск инфекции, особенно у пациентов с подавленным иммунитетом. Разнообразные синтетические растворы для полного парентерального питания, доступные коммерчески, обычно состоят из растворов аминокислот с декстрозой, витаминами, электролитами и микроэлементами.

Некоторые метаболические нарушения, представленные у плохо питающихся пациентов, могут быть сняты полностью парентеральным питанием. Хотя продемонстрировать преимущество такого подхода трудно, но иногда является оправданным держать пациента на парентеральном питании в течение интенсивного, но потенциально приводящего к исцелению лечения.

Сюда относятся больные, подвергшиеся радикальной гастроинтестинальной операции или химиотерапии с поражением костного мозга. Полное парентеральное питание — сложная, дорогая и потенциально опасная процедура. Она не оправданна в качестве типичного мероприятия для пациентов, подвергшихся специфической терапии.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Как поднять аппетит при онкологии

Потеря аппетита довольно часто сопровождает больных раком на последней стадии заболевания, поэтому, разумеется, не требует длительного лечения. Сделать можно, однако, больше, чем просто снять беспокойство, которое испытывает пациент по поводу продолжающегося опустошения.

Необходимо предлагать небольшие порции еды, особенно любимые блюда пациента, и стакан вина или хереса для стимуляции аппетита. Одна из распространенных шуток о кратковременных «альтернативных» способах питания, предлагаемых как естественная помощь пациенту при возникновении устойчивости к раку, говорит о том, что эти диеты могут отнимать у пациента простые удовольствия от еды и питья в последние недели его жизни.

В этой ситуации для возбуждения аппетита назначают стероиды. Побочные эффекты стероидов не будут беспокоить, если человеку прогнозируется несколько недель. Дексаметазон в этом случае, возможно, будет лекарством выбора (2 мг принимать 3-4 раза в день), хотя и меньшие дозы могут подойти. Другие полезные препараты — это прогестогены (особенно мегестрол), анаболические стероиды и фенотиазины.

В этом случае может помочь метоклопрамид или домперидон. В такой ситуации часто эффективно ректальное применение. Антагонисты 5-гидрокситриптамина-3 (5-НТ3) также ценны при лечении тошноты при развившемся раке. Если есть механическая причина, такая как разрушение кишечника от внутрибрюшных масс, можно удалить жидкость из содержимого желудка с помощью назогастрального зонда с узким отверстием.

В большинстве случаев помогает лечение симптомов прохлорперазином, хлорпромазином или метоклопрамидом, принимаемых перед едой. Ректальный прием препаратов необходим редко.

И антигистамины, и фенотиазины имеют свойства антагонистов H1-рецепторов и антимускариновые свойства.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Анорексия и кахексия в паллиативной помощи: практические рекомендации для врачей

Определение

Синдром анорексии/кахексии – комплекс метаболических процессов, который зачастую развивается на поздних стадиях онкологических и других хронических заболеваний, нарушая качество жизни и повышая смертность. Часто встречается при раке ЖКТ, головы и шеи, легких, простаты, СПИДе, ХОБЛ, сердечно-сосудистой недостаточности. Кахексия является причиной 20% смертей в онкологии. Характеризуется потерей скелетных мышц и жировой ткани, не компенсируемой стандартной нутритивной поддержкой. Вызывает тревогу у больных и ухаживающих за ними лиц.

Патогенез

Рис. 1. Патогенез кахексии при онкологических заболеваниях

Причины

Анорексия

Кахексия

Два основных механизма развития кахексии: уменьшение количества потребляемой пищи (анорексия) и аномальный метаболизм как результат действия веществ, продуцируемых опухолевыми клетками или клетками организма в рамках противоопухолевого ответа. Это приводит к хроническому воспалению, подтверждаемому повышением С-реактивного белка в сыворотке крови, уровень которого отражает степень и скорость потери массы тела.

Рис. 2. Стадии развития кахексии

Стадии развития кахексии представлены на рисунке 2. Первые две ‒ прекахексия и кахексия ‒ носят обратимый характер.

Кахексия становится трудноразрешимой при лечении пожилых пациентов с саркопенией и онкологическими заболеваниями головы и шеи в терминальной стадии.

Такие пациенты физически не могут есть в связи с дисфагией, вызванной ростом или предшествующим лечением опухоли (хирургия, радио- или химиотерапия). Степень выраженности анорексии/кахексии возможно оценить с помощью шкалы Эдмонтона (см. Приложение 1). Отличительные признаки различных синдромов, связанных с недостаточностью питания, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика синдромов потери веса

Медикаментозное лечение

Лекарственную терапию (см. Приложение 2) назначают для улучшения качества жизни больных, однако она имеет ограниченный эффект. Стимуляторы аппетита могут увеличить количество потребляемых калорий, некоторым пациентам с анорексией их можно назначать с этой целью. При использовании стимуляторов необходим тщательный контроль и отмена при отсутствии эффекта.

Установлен их быстрый положительный, но краткосрочный эффект на аппетит, улучшение обычно наступает в течение двух-трех недель. Могут также снизить тошноту, улучшить общее состояние, добавить энергии, но не оказывают прямого влияния на нутриционный статус пациента. Если нет эффекта в течение недели ‒ отменить; при наличии положительного действия ‒ снизить до минимальной эффективной дозы; при уменьшении эффекта ‒ отменить.

Применение кортикостероидов не продлевает жизнь в сравнении с группой плацебо, а является, скорее, средством улучшения качества жизни.

Прогестагены (например, мегестрола ацетат / Мегейс):

Улучшают аппетит и увеличивают вес онкобольных. Эффект развивается более медленно, чем у стероидных препаратов, в течение нескольких недель, но он более длительный. Чаще назначают пациентам с прогнозом жизни более трех месяцев. При приеме более трех недель снижение дозы проводить постепенно во избежание супрессии надпочечников. Учитывая очень низкое соотношение между положительным эффектом и риском в случае приема прогестагенов, их использование нужно тщательно контролировать, в особенности у пациентов с иными, помимо рака или СПИДа, заболеваниями.

Назначают при быстрой насыщаемости, задержке опорожнения желудка, гастропарезе, тошноте. Нет доказательных данных о том, что прокинетики улучшают нутриционный статус пациента с тяжелой стадией кахексии или с рефрактерной кахексией.

Средства, в меньшей степени используемые для улучшения аппетита:

Прием НПВС улучшает аппетит, замедляет потерю веса путем уменьшения воспалительного действия цитокинов. Индометацин продлевает сроки жизни в сравнении с плацебо, целекоксиб способствует набору веса, увеличению индекса массы тела, улучшает качество жизни.

В настоящее время не существует утвержденного протокола медикаментозной терапии для раковой кахексии. Лечение анорексии/кахексии должно быть направлено как на устранение недостаточного потребления питательных веществ, так и на коррекцию нарушенного метаболизма; ограничиться только увеличением количества потребляемых питательных веществ будет неэффективно (табл. 2).

Ответ на лечение маловероятен на поздней стадии раковой кахексии. Например, когда у пациента тяжелая степень мышечного истощения, оценка по шкале ECOG (см. Приложение 3) составляет 3–4 балла, имеется резистентное к лечению метастатическое поражение, прогноз продолжительности жизни менее 3 месяцев. В данных обстоятельствах необходимо сосредоточиться на облегчении симптомов и психосоциальной поддержке.

Психосоциальные рекомендации при анорексии

Для пациентов с прогнозом продолжительности жизни менее 3 месяцев:

Поговорите с ухаживающими: чья это проблема? Пациента или семьи? Часто основная задача ‒ помочь пациенту и членам его семьи принять проблему снижения аппетита и адаптироваться к ней:

Нутритивные рекомендации при кахексии

Цели диетических рекомендаций зависят от прогноза пациента:

Артыкову Н.П. (руководителя филиала «Хоспис «Зеленоград» ГБУЗ ЦПП ДЗМ),

Порошину О.К. (руководителя филиала «Хоспис «Ростокино» ГБУЗ ЦПП ДЗМ),

Фабулову Т.А. (заместителя директора ГБУЗ ЦПП ДЗМ по работе с сестринским персоналом),

Крюкова А. В. (клинического фармаколога ГБУЗ ЦПП ДЗМ).

Источник

Правильное питание при химиотерапии

Рекомендации гастроэнтеролога-нутрициолога для пациентов, проходящих химиотерапию

Ивченко Борис Викторович

Гастроэнтеролог-нутрициолог, терапевт, врач паллиативной медицины

При подготовке к химиотерапии у пациента в голове формируется ряд вопросов о новом образе жизни, о том, как лучше подготовиться к противоопухолевому лечению. Здесь одну из ключевых ролей играет сбалансированная диета, потому что именно профессионально подобранное питание способствует хорошей переносимости химиотерапии.

В настоящее время в легком доступе находится много статей, посвященных «правильному питанию» онкологических больных. Как специалист – гастроэнтеролог для онкологических пациентов – могу сказать, что зачастую они не соответствуют действительности и профессиональным рекомендациям по ведению данной категории больных.

Безусловно, существуют основные принципы питания онкологических больных, однако невозможно применить их каждому. В каждом случае мы имеем пациента с конкретным заболеванием, индивидуальным анамнезом жизни, сопутствующей патологией, своими антрометрическими данными и определенным дефицитом нутриентов.

Как подготовиться к химиотерапии по питанию?

Важным и неотъемлемым условием для проведения успешного курса химиотерапии является хорошее состояние пациента, которое зависит от его правильного и сбалансированного питания. На практике при хорошей подготовке, мы встречаемся с незначительной потерей массы тела после проведения курса химиотерапии (это 1-2 кг).

На данном этапе очень важно, чтобы пациент получал, в первую очередь, необходимую квоту белка (мясо, птица, рыба, морепродукты, творог, сыр), причем белок пациент должен получать не менее трех раз в день. При отсутствии сопутствующей патологии и хорошей переносимости продуктов, необходимо увеличить в рационе продукты, обогащенные микроэлементами, витаминами, минеральными веществами (различные крупы, овощи, фрукты, ягоды, орехи).

Как питаться во время курса химиотерапии и после нее?

Самым тяжелым для онкологического больного, конечно, является непосредственно период проведения химиотерапии. В это время пациент сталкивается с рядом осложнений: отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, диареей, нарастанием общей слабости, депрессивными расстройствами и другими проблемами. Помимо сопроводительной симптоматической терапии (противорвотные, антидиарейные препараты и адсорбенты), пациент в этот период нуждается в нутритивной поддержке, которую осуществляет именно гастроэнтеролог-нутрициолог.

Ивченко Борис Викторович

Гастроэнтеролог-нутрициолог, терапевт, врач паллиативной медицины

Источник

Питание в борьбе с онкологическими заболеваниями

Диагноз «онкологическое заболевание» перестал быть приговором. Современное лечение успешнее того, что было 20-30 лет назад.

Онкологические заболевания сопровождаются многими изменениями в организме человека. Эти изменения могут быть ответной реакцией организма на новообразование и побочные эффекты медикаментозного лечения. Кроме того, побочные эффекты лечения, такие как тошнота или перестройка вкусовых ощущений, часто вызывают потерю аппетита или невозможность потребления достаточного количества пищи. В связи с этим продукты при онкологии приходится тщательно подбирать и, в отдельных случаях, готовить особым образом.

Потеря веса

Онкологические пациенты сталкиваются с проблемой невозможности приёма достаточного количества пищи, соответствующей питательным потребностям организма, что ведёт к потере веса.

Как обеспечить питательные потребности организма

В преодолении онкологического заболевания главной целью становится поддержание адекватного веса и потребление здоровой пищи, которая обеспечивает организм калориями и питательными веществами.

Сбалансированная диета, включающая необходимые продукты, до, во время и после лечения поможет лучшему самочувствию и выздоровлению. Это объясняет, почему важно употреблять только полезные продукты при онкологии.

Специализированное питание специально разработано для онкологических пациентов.

Консультацию по современным продуктам специализированного питания можно получить у врача.

Подготовка к лечению

Во время проведения химио- или радиотерапии потребление привычной пищи в тех же количествах, может быть затруднено из-за отсутствия аппетита, нарушения вкусовых ощущений и восприятия запаха.

Обычная еда кажется вам менее привлекательной и, как результат, вы употребляете её меньше. Организм перестаёт получать достаточную поддержку для борьбы с заболеванием. Отнеситесь серьезно к питанию при радиотерапии и химиотерапии: подберите пищу, которая будет восполнять потребности организма даже при небольших объемах. Проблемы в питании, с которыми вы сталкивались ещё до постановки диагноза, могут усугубляться самим онкологическим заболеванием и интенсивным лечением.

Использование специализированного питания перед началом любого вида терапии улучшит ваше состояние, а в случае операции ускорит заживление хирургических ран и снизит риск послеоперационных осложнений.

Виды лечения

Хирургическое вмешательство

Выбор продуктов питания при онкологии следует скорректировать. Необходимо принимать повышенное количество питательных веществ, особенно белка, который играет важную роль в восстановительном процессе, особенно в заживлении ран и борьбе с инфекцией.

Выбирайте продукты с высоким содержанием белка и калорий (например: яйца, сыр, цельное молоко, орехи, птица и рыба). Однако помните, что даже очень хорошие полноценные по своему составу продукты могут плохо усваиваться из-за нарушения всасывания и переваривания, особенно после операций на желудочнокишечном тракте.

Альтернативой или дополнением к вашему обычному рациону может быть специализированное питание (Нутризон, Нутридринк, Нутридринк Компакт), которое обеспечивает лёгкое и быстрое усвоение всех необходимых питательных веществ. Посоветуйтесь со своим врачом и подберите нужное вам специализированное питание. Правильно подобранные продукты питания при онкологии облегчат процесс восстановления организма и ускорят выздоровление.

Лучевая терапия

Радиотерапия может сопровождаться проблемами в приёме обычной пищи, особенно когда органы пищеварения подвергаются облучению. Появляются те или иные побочные эффекты: сухость во рту, тошнота, рвота, диарея, запор.

В некоторых случаях побочные эффекты могут способствовать потере аппетита, нарушению глотания, невозможности приёма твёрдой пищи из-за развития стоматитов, мукозитов.

Современное специализированное питание (Нутризон, Нутридринк, Нутридринк Компакт) поможет решить эти трудности и обеспечить организм всеми необходимыми питательными веществами. Посоветуйтесь с лечащим врачом или диетологом, чтобы правильно организовать питание при раковых заболеваниях во время радиотерапии для скорейшего выздоровления.

Химиотерапия

Несмотря на то, что побочные эффекты химиотерапии различны и сильно зависят от типа и дозы используемых препаратов, такие побочные эффекты как тошнота, рвота, утомляемость, диарея, запор являются общими. Кроме того, некоторые лекарственные препараты способствуют изменению вкусовых ощущений, что ведёт к полному отвращению к пище.

В некоторых случаях приём обычной еды становится недостаточным для обеспечения дневной нормы. В таких случаях важно правильно подобрать дополнительное питание при химиотерапии. Продукты современного специализированного питания (Нутризон, Нутридринк, Нутридринк Компакт) помогут предотвратить потерю веса и поддержать общий питательный статус, что, в свою очередь, поможет перенести болезнь и восстановиться после тяжёлого лечения.

Если вы чувствуете, что не в состоянии принимать адекватное количество обычной пищи, посоветуйтесь с лечащим врачом или диетологом. Правильно подобранная диета при химиотерапии позволит избежать нежелательных последствий, которые могут быть вызваны данным методом лечения.

Как справиться с потерей аппетита

Как справиться с изменениями вкуса или запаха

Кулинарная обработка обычной пищи

Привычные в рационе продукты питания при онкологии готовят на пару, варят, тушат, а при мукозите подают в протёртом виде.

Режим питания

Пищу принимают малыми порциями в тёплом (не горячем!) Виде (40-50°с). Питание частыми малыми порциями помогает преодолеть тошноту и облегчает работу желудочно-кишечного тракта. Также при тошноте помогает мороженое, рассасывание кусочков льда, лимона.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда

Ниже приведена информация о том, какие именно продукты при онкологии можно употреблять в пищу, с указанием рекомендуемого способа приготовления.

Хлеб и мучные изделия

Рекомендуются: сухой бисквит, несдобное печенье, детское печенье типа «малышок», печенье размачивается в молоке, кефире или слабом чае.
Исключаются: хлеб ржаной, свежий, блины, пирожки, пироги, сдоба.

Мясо и птица

Рекомендуются: нежирные виды без кожи куском или в виде котлетной массы в отварном или паровом виде без костей (перебранная).
Исключаются: жирные виды (осетрина, севрюга и др.), копченая, соленая, жареная, тушеная, рыба с костями.

Рекомендуются: в виде парового омлета.
Исключаются: сваренные вкрутую, жареные яичница и омлет, сырой яичный белок.

Молочные продукты

Рекомендуются: рафинированные оливковое и подсолнечное масла, добавленные в блюда. Сливочное масло на бутербродах и в блюдах можно употреблять только, если нет мукозита и не следует употреблять, если ваш ребёнок получает аспарагиназу.
Исключаются: другие жиры, пережаренное масло.

Крупы, макаронные изделия и бобовые

Овощи

Рекомендуются: из протёртых или очень мелко нарезанных овощей, молочные, крупяные, протертые из вермишели или домашней лапши (мелко резанных) с добавлением разрешенных овощей; супы-пюре молочные, из овощей, из заранее вываренных кур или мяса, на некрепком (половинном) бульоне. Заправляются сливочным маслом, некислой сметаной.
Исключаются: на крепком мясном, курином, рыбном бульоне, грибном и крепких овощных наварах, борщ, щи, окрошка.

Плоды, сладкие блюда и сладости

Рекомендуются: спелые сладкие фрукты и ягоды в виде пюре, киселей, желе, муссов, протёртых компотов; печеные яблоки (без кожицы); сладкие блюда на взбитых белках (муссы, самбуки), кисель джемы и варенья из сладких ягод и фруктов, мороженное (можно употреблять, только если нет мукозита, и не следует употреблять, если ваш ребёнок получает аспарагиназу).
Исключаются: ягоды и фрукты в сыром виде (кроме протёртых банана и некислого яблока), кислые и неспелые, шоколад, халва, непротертые сухофрукты.

Соусы и пряности

Рекомендуются: молочные, сметанные, яично-масляные соусы. Укроп мелко нарезанный в супы, ванилин.
Исключаются: прочие соусы и острые пряности. Рекомендуется ограничить потребление соли.

Напитки

Рекомендуются: некрепкий чай с молоком или сливками, слабое какао на молоке, сладкие фруктово-ягодные соки, отвар шиповника, компот из сухофруктов (без цельных сухофруктов). Специализированное готовое к употреблению стерильное питание Нутридринк Компакт.
Исключаются: квас, кофе, газированные напитки, соки кислых ягод и фруктов, домашние соки.

Питание маленьких пациентов

Диета ребёнка должна содержать больше молочных продуктов, натуральных соков. Следует избегать «пустой» жидкости.

Если ребёнок не отказывается от еды

Если от обычной еды ребёнок отказывается
Предлагать смеси для специализированного питания мелкими порциями в течение дня. Расчёт необходимого специализированного питания при лечении химиотерапией, радиотерапией или хирургическим методом осуществляет врач с учётом возраста и веса ребёнка, а также потребностей его в энергии и белке.

При поражении слизистой полости рта рекомендуется приём питательной смеси в виде напитка через соску или трубочку. Для этой цели оптимальными продуктами являются Инфатрини, Нутрини, Нутридринк Компакт.

Специализированное питание:

Для детей от 0 до 12 мес.

От 1 года до 6 лет

Для этой возрастной группы зарегистрированы специализированные жидкие готовые к употреблению продукты под названием Нутрини:

От 6 лет и старше

Часто задаваемые вопросы и ответы на них

Что такое специализированное питание Нутридринк Компакт?

Как употреблять Нутридринк Компакт?

Нутридринк Компакт нужно пить небольшими глотками через трубочку, медленно, в течение 20-30 минут. Его можно употреблять охлаждённым, что часто делает его вкус ещё приятнее, а, главное, снижает болевые ощущения при стоматите.

С какого возраста можно применять Нутридринк Компакт, Нутридринк?

Применение этих продуктов возможно с 3-х лет.

В какое время суток следует применять специализированное питание?

Есть ли специализированное питание с нейтральным вкусом?

Жидкие, готовые к употреблению продукты в стерильной упаковке Инфатрини, бутылочка 100 мл, Нутрини, Нутрини Энергия, Нутрини с ПВ, бутылочка 200 мл, Нутризон и Нутризон Энергия, бутылка 500 мл, обладают нейтральным вкусом и удобны для перорального применения.

Как долго следует употреблять специализированное питание?

Приём специализированного питания рекомендуется продолжать до тех пор, пока не нормализуется аппетит, облегчится приём обычной пищи, стабилизируются такие показатели, как вес пациента, общий белок крови, гемоглобин и др. Однако, продолжительность приёма специализированного питания не должна быть менее 4-х недель. Только в этом случае может быть получен стабильный положительный эффект.

Применение в сочетании

Любое сочетание специализированных продуктов разнообразит ваш ежедневный рацион. Потребности в калориях и белке строго индивидуальны. Адекватная компенсация ваших потребностей приведет к положительному результату. Диета после химиотерапии также является неотъемлемым атрибутом борьбы с болезнью.

Имеются противопоказания: возраст от 0 до 3 лет, повышенное кровотечение, галактоземия, непереносимость компонентов продукта. Перед употреблением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Компания Nutricia является лидером в разработке питания при онкологических заболеваниях.

Источник