Как поднять прикус в ортодонтии
Лечение, реставрация и восстановление зубов Балашиха ул. Заречная дом 9
Стоматолог Александрова Надежда Станиславовна
Поднятие прикуса без протезирования
Поднятие прикуса
При́кус — взаимоотношение зубных рядов при максимальном контакте и полном смыкании зубов верхней и нижней челюстей.
Жевательные зубы имеют по три (верхние) и два (нижние) корня и стоя очень крепко.
С годами у человека стираются жевательные зубы, пломбы ставятся без восстановления анатомической формы зуба, разрушаются зубы и это все ведет к снижению высоты прикуса.
Центральные зубы имеют по одному корню и когда нагрузка с жевательных зубов переходит на них, они патологически стираются пломбы скалываются, костная ткань быстрее уходит, оголяя корень и зуб становится подвижным. Особенно это видно на зубах нижней челюсти.
Такие пациенты жалуются на то, что пломбы постоянно выпадают, а если стоят коронки и виниры, то керамика скалывается, проблемы с височно-нижнечелюстным суставом. Женщины отмечают глубокие носогубные складки и старческое выражение лица.
Чтобы иметь красивые ровные передние зубы, прикус должен «сидеть» на боковых и жевательных зубах.
Поднять прикус как правило можно при помощи протезирования. для этого надо покрыть коронками все боковые зубы хотя бы одной челюсти.
Если зубы «живые» (не депульпированные) сделать это бывает очень жалко.
Прикус можно поднять при помощи современного светового материала, нарастив жевательную поверхность.
Примеры поднятия прикуса
Пациентке Н. 62 года. У нее патологическая стираемость жевательных зубов и виниры на центральных зубах постоянно скалывались.
На первых двух фотографиях видны стертые нижние жевательные зубы, неровный край центрального верхнего левого.
За одно посещение пациентке поставили пломбы по кариесу и «нарастили» боковые зубы и появилось место (зазор) между центральными зубами и мы сделали коррекцию реставрации верхнего резца, что и видно на последних 2-х фотографиях
Пример поднятия прикуса
Пример№ 2
Пациентке 72 года. Изначально был глубокий прикус. С годами жевательный зубы утратили свою высоту. Верхние резцы (металлокерамические коронки) слали касаться нижней губы и как следствие затрудненное пережевывание пищи и некрасивая улыбка. В возрасте поднимать прикус сложно из-за височнонижнечелюстного сустава.
Пациентка была предупреждена о возможных осложнениях. Работа проведена за один прием в течении 5 часов.
1
Подготовка зубов к имплантации и поднятие прикуса
Часто к стоматологу-ортопеду обращаются пациенты с проблемами не только эстетического характера, но и с отсутствием некоторых зубов. Это могут быть моляры на верхней и нижней челюсти, которые часто рано удаляются по терапевтическим показаниям. Такие пациенты не всегда сразу обращаются за ортопедической помощью, многие откладывают имплантацию и протезирование по разным причинам.
Позже пациенты приходят к ортопеду, но места для протезирования в области удаленного зуба уже не хватает. Причин может быть много: соседние зубы могли сдвинуться в сторону дефекта или наклониться, что ещё хуже. Бывают и ситуации, когда зубы-антагонисты выдвигаются в сторону дефекта. Обычно это чётко показывает рентгеновский снимок, когда коронковые части зубов по обе стороны от дефекта практически соприкасаются контактными поверхностями, а между корнями большое расстояние. Такое положение зубов вызывает в дальнейшем проблемы с пародонтом, с оголением корней зубов и жалобами пациента на застревание пищи, то есть ощутимый дискомфорт. Таким пациентам ортопед рекомендует предварительно провести ортодонтическое лечение, без которого протезирование будет невозможно. Ортодонт в свою очередь проводит подготовку с перемещением зубов в правильное положение, а затем, когда условия для протезирования созданы, передает пациента для продолжения лечения ортопеду.
Почему важно не затягивать с началом лечения?
Если у пациента нет зуба на верхней челюсти, то нижние зубы-антагонисты могут начать выдвигаться вверх. Если нет зуба на нижней челюсти, то верхние зубы, которые располагаются над этим дефектом, тоже могут выдвигаться вниз. И может происходить блокирование челюсти, когда сместившийся зуб не даёт жевать правильно, что иногда становится причиной к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Бывает, что после удаления шестых и седьмых зубов прорезываются восьмые, зубы мудрости, тогда ортодонту предстоит принять решение об их удалении или сохранении.
Снижение глубины прикуса
Коррекция зоны улыбки и отсутствие передних резцов
Встречается эстетическая проблема в зоне улыбки, связанная с отсутствием передних зубов, например, вторых резцов. В настоящее время нередкой бывает ситуация, когда отсутствуют даже их зачатки. Она не вызывает жалоб, пока на этом месте находятся молочные зубы, но после их удаления встает вопрос о восстановлении дефекта. В таких ситуациях ортодонт, ортопед и имплантологом выбирают комплексную стратегию лечения. Рассматриваются варианты с проведением имплантации и протезирования в этой области или ортодонтическим перемещением соседних зубов с дальнейшей их реставрацией винирами для создания гармоничной улыбки.
Реже встречается ситуация с отсутствием одного из передних резцов. Если дефект существует довольно давно, то могут возникнуть проблемы с проведением имплантации в этой области из-за дефицита костной ткани. Тогда ортодонт предлагает план лечения с перемещением бокового резца на место отсутствующего центрального, а протезирование на имплантате проводится уже в освободившейся области, где достаточно костной ткани.
Частичное или полное ортодонтическое лечение?
Мы предлагаем разные варианты. Иногда для эстетичного и функционального результата необходимо полноценное ортодонтическое лечение. Если речь идет о пациентах, у которых на верхней челюсти уже есть достаточно много ортопедических конструкций, отсутствуют боковые зубы, имеет место скученность, тесное положение передних резцов на нижней челюсти, то достаточным будет выровнять нижние резцы, и, насколько это возможно, поднять прикус. В таком случае мы говорим о частичном ортодонтическом лечении, продолжительностью не 1,5-2 года, а намного быстрее.
Локальные проблемы, такие как наклонившиеся восьмые зубы при отсутствии седьмых или шестых, решают за счет опоры из двух минивинтов без применения брекет-системы или с помощью маленьких систем для боковой группы зубов. Это тоже будет частичное ортодонтическое лечение.
Командный подход
В решении таких клинических ситуаций необходим командный подход, в котором за общую концепцию лечения отвечает ортопед. Он обсуждает с ортодонтом необходимый результат, а ортодонт анализирует возможность его реализации. Ортопед в такой ситуации планирует перемещение зубов с точностью до миллиметров и дает конкретные инструкции ортодонту.
Последовательность лечения
Протезирование выполняется после ортодонтического лечения. Когда в полости рта уже есть какие-то ортопедические конструкции (коронки, виниры), позиционировать на них брекеты допустимо. Однако, после окончания ортодонтического лечения, конструкцию, скорее всего, придётся заменить, потому что форма зубного ряда и прикус будут другими.
Ортодонтическое лечение при наличии реставраций
При необходимости протезирования зубов перед началом ортодонтического лечения ортопед планирует постановку специальных, фрезерованных пластмассовых коронок на период ношения брекет-системы. Такие конструкции хорошо выдерживают фиксацию замков и перемещение зубов, после завершения работы ортодонта будет необходимо заменить временные коронки на постоянные, уже с учетом исправленного прикуса.
Ретейнер не приклеивается к ортопедическим конструкциям, за исключением виниров – в этом случае не затрагивается внутренняя поверхность зуба и ретейнер будет надежно зафиксирован. На керамические коронки приклеить ретейнер практически невозможно, поэтому для пациентов с такими конструкциями предусмотрена ретенционная капа. Первый год после завершения лечения она будет снимать нагрузку с передних зубов и будет удерживающим фактором, гарантирующим стабильность результата.
Восстановление высоты прикуса посредством тотальной реабилитации с использованием цифровых технологий
Проблема стираемости и эрозивного поражения зубов становится все более распространенной среди стоматологических пациентов. В большинстве случаев такие поражения имеют собственно эрозивную (посредством кислоты), аттриционную (в результате контакта зубов) или абразивную природу (в результате механических воздействий). Планирование лечения в таких случаях начинают с определения главного действующего фактора. Учитывая, что проблема редукции твёрдых тканей во время препарирования приобретает все большего значения, перспективным вариантом лечения на сегодняшний день являются адгезивные реставрации, предусматривающие минимально инвазивный объем вмешательств. Подобный подход к реабилитации и будет описан в данном случае.
Ситуация до лечения
В ходе консультации в нашей клинике пациент жаловался на ограниченную возможность жевания и гиперчувствительность пораженных зубов. Его также не удовлетворял вид его зубов. В ходе клинического осмотра были обнаружены участки обширного кариозного поражения и имеющихся дефектных реставраций. В области всех зубов наблюдались признаки эрозивного поражения (фото 1), особенно выраженные в области фронтальных единиц зубного ряда. Анализ улыбки помог обнаружить нарушение взаимоотношения параметров длинны к параметрам ширины зубов: в расслабленном состоянии улыбки зубы были едва видны. Кроме того, наблюдалось нарушение между линией улыбки и срединного линией зубов, а также уменьшение вертикальной составляющей прикуса. Функциональных нарушений по типу краниомандибулярной дисфункции обнаружить не удалось. Цель лечения состояла в восстановлении пропорций, функции и эстетики зубов с коррекцией окклюзии и формированием адекватного высоты прикуса.
Фото 1. Значительная стираемость зубов пациента, особенно выраженная во фронтальном участке.
Получение mock-up
Для получения цифрового скана лица пациента использовался сканер Face Hunter. Возможность планирования манипуляций в трехмерном расширении обладает своими уникальными преимуществами перед обычной клинической фотографией, поскольку воссоздает максимальную реалистичность имеющейся ситуации. При помощи PlaneSystem была воссоздана цифровая восковая репродукция, на которой были сформированы надлежащие параметры позиции, длины, размера и формы зуба. При помощи модуля цифрового артикулятора удалось проверить параметры статической и динамической окклюзии. Рассчитанные цифровым путем траектории движения коррелировали с направляющими поверхностями зубов. На данном этапе также проверялись эстетические характеристики будущих зубов.
Отмоделированные сегменты, разработанные с помощью программного обеспечения Zirkonzahn, были использованы для формирования полиметилметакрилатного mock-up посредством технологий CAD/CAM. Макет был проверен и оценивался как удовлетворительный с точки зрения его функции и эстетики (фото 2). После этого макет также проверили на достаточность поднятия вертикальных параметров прикуса (фото 3). Таким образом, mock-up одновременно служил шаблоном для дальнейшего процесса реабилитации (фото 4 и 5), по которому сначала изготавливали временные реставрации.
Фото 2. Цифровая восковая репродукция как основа для моделировки mock-up.
Фото 3. Примерка mock-up в полости рта.
Фото 4-5. Анализ эстетического улучшения.
Препарирование зубов и провизорные конструкции
В ходе лечения были заменены все дефектные реставрации, а зубы были отпрепарированы в соответствии с принципами восстановления имеющихся поражений твердых тканей (фото 6). Передние зубы верхней челюсти минимально инвазивно отпрепарировали под коронки, нижней челюсти – под виниры, а моляры – под коронки и вкладки. Для визуализации минимально инвазивного характера вмешательства скан после препарирования зубов был сопоставлен со сканом до начала лечения. После этого были получены оттиски, которые отсылали в лабораторию (фото 7).
Фото 6. Препарирование зубов верхней и нижней челюстей.
Фото 7. Получение оттиска.
Изготовленные модели были оцифрованы с помощью лабораторного сканера (S600 Arti, Zirkonzahn). Подбор индивидуальных оттенков будущих реставраций зубов проходил в лаборатории. Данный этап является особенно важным при изготовлении цельнокерамических реставраций, которые характеризуются уникальными оптическими характеристиками. Провизорные конструкции были изготовлены посредством CAD/CAM технологий (фото 8). Подгонка реставраций проводилась на модели, после чего проводилась полировка конструкций и их временная фиксация с использованием фотополимерного композитного цемента. Функциональные и эстетические параметры временных конструкций проверялись в ротовой полости пациента. В течение последующих восьми недель пациент смог спокойно привыкнуть к новой вертикальной величине прикуса (фото 9). На этом этапе все еще можно было без каких-либо затруднений модифицировать форму имеющихся реставраций.
Фото 8. Цифровой дизайн mock-up для провизорных реставраций.
Фото 9. Пациент быстро привык к провизорным реставрациям, изготовленным посредством технологий CAD/CAM.
Изготовление цельнокерамических реставраций
Окончательные реставрации изготавливались по макету временных конструкций с учетом начальных результатов сканирования лицевого профиля (фото 10).
Фото 10. Моделирование окончательных реставраций.
До этой фазы лечения все этапы планирования выполнялись только в цифровом формате без получения обычной восковой репродукции. Но для того, чтобы обеспечить высокую эстетичность и функциональность цельнокерамических реставраций, пришлось прибегнуть к изготовлению воскового макета на 5-осевом фрезерном станке (M5 Heavy Metal Milling Unit, Zirkonzahn). После коррекции данной репродукции приступали к изготовлению окончательных реставраций из IPS e.max литиевой дисиликоновой стеклокерамики (фото 11). Верхние передние реставрации были несколько укорочены и «оживлены» необходимыми цветовыми характеристиками. Коронки прессовались из заготовок LT (Low Transucency) оттенка A1, а их режущие части были отмоделированы облицовочной керамикой (IPS e.max Ceram). Виниры и вкладки для дистальных зубов были получены из заготовки MT A1. Эти реставрации были отполированы до высокого блеска, а затем индивидуализированы посредством окраски (IPS e.max Shades / Essence & Glaze). На модели полностью керамические реставрации выглядели очень естественно с точки зрения их цвета и формы (фото 12).
Фото 11. Изготовление окончательных рестораций.
Фото 12. Примерка окончательных реставраций на модели.
Адгезивная фиксация
Внутренние поверхности керамических реставраций были кондиционированы и протравлены посредством 4,9% фтористоводородной кислоты (IPS Ceramic Etching Gel) в течение 20 секунд. Зубы при этом обрабатывались системой Syntac Classic, которая содержит праймер, адгезив и Heliobond. Фиксация реставраций проводилась посредством композитного цемента с двойным механизмом полимеризации (Variolink Esthetic DC) в соответствии с инструкциями производителя (фото 13). Реставрации демонстрировали отличную маргинальную адаптацию после этапа фиксации: переходы в структуру естественного зуба были практически невидимыми. По форме и функции реставрации полностью соответствовали результату, предварительно полученному после изготовления провизорных конструкций (фото 14-16). Окончательные реставрации, изготовлены посредством технологий CAD/CAM, обеспечили эффективные результаты комплексной эстетичной и функциональной реабилитации пациента.
Фото 13. Подготовка к адгезивной фиксации.
Фото 14. Вид после лечения.
Фото 15. Вид после лечения.
Фото 16. Вид счастливого пациента.
Выводы
Цифровые технологии по типу лицевого сканера являются крайне важным инструментом в ходе планирования лечения пациента. Минимально инвазивный подход к реабилитации, используемый в этом случае, был дополнен использованием технологий CAD/CAM после воссоздания восковых репродукций и предварительных шаблонов, которые помогли максимально спрогнозировать окончательный клинический результат. Снимки, сделанные через три месяца после лечения, подтверждают высокую функциональность и стабильность стоматологического статуса пациента с точки зрения параметров окклюзии и состояния окружающих тканей пародонта.
Авторы: Petra Gierthmuhlen, Udo Plaster
Как неправильный прикус портит наше здоровье?
Примерно около у 80% людей есть какие-то проблемы с прикусом, но как обычно это бывает, если внешне не сильно заметно, что зубы как-то не так стоят, ничего не болит, то лечение, как правило, откладывают на потом, либо вообще не проводят. Так стоит ли откладывать на потом? И во всех ли вообще случаях помощь необходима?
Немного об авторе этой статьи
Примеры работ:
Ищите грамотного ортодонта для исправления нарушенного прикуса?
Какие могут быть последствия неправильного прикуса?
Продолжительность жизни
Отсутствие шестых зубов
Что при этом получается? Пациенты приходят к стоматологу, просят поставить коронки, делают какие-то реставрации, но не берут во внимание положение и неправильный прикус нижней челюсти, который уже изменился патологически.
Абсолютно такая же клиническая картина наблюдается на верхней челюсти, отсутствие зубов шестерок формирует неправильный прикус.
Нарушение дикции и не только
ВНЧС, прикус и осанка
Когда у человека начнет, например, иннервировать мышца, допустим, руки или икры, он будет обращать 100% внимание (!) не на прикус, который неправильный. И определить это будет в более старшем возрасте уже сложно, но начинать исправление неправильного прикуса можно и нужно в любом возрасте.
Как часто нужно ортодонтическое лечение
Через меня, как врача-ортодонта с более чем 20-летним стажем работы, проходит большое количество пациентов. Но даже при моем опыте в ортодонтии, мне встречаются люди, которые отказываются верить и не понимают всю ситуацию с неправильным прикусом своих зубов.
На самом деле многие люди не готовы к тому, что им скажет доктор
С такими пациентами приходится вести определенную схему поведения. То есть мы встречаемся первый раз, я рассказываю, человек что-то услышал, он еще это не осознал.
Часто в своей практике, особенно со взрослыми пациентами, мы используем междисциплинарный подход совместно с хирургами, имплантологами и ортопедами. Потому что, как правило, когда пациент обращается за ортодонтическим лечением, оказывается, что есть еще ряд вопросов, которые нужно решить с врачами других специализаций. Мы в этот момент делаем комплексные консультации, которые длятся час-полтора и по результату этой консультации у нашего пациента есть понимание, что нужно будет делать для того, чтобы достичь желаемого результата.
Причины неправильного прикуса
Как и почему появляется неправильный прикус? И есть ли какие-то способы уберечь зубки ребенка на раннем совсем этапе развития зубочелюстной системы?
Давайте начнем пояснять, что такое неправильный прикус и каковы его виды.
Профилактика прикуса у ребенка
С какого возраста нужно начинать наблюдение ребенка у ортодонта?
Конечно, если у ребенка есть кариес, то мы предпринимаем все действия, чтобы эту ситуацию облегчить, вплоть до того, что показываем мамам как правильно нужно чистить зубы, и дети при этом принимают активное участие.
Отсутствие одного или нескольких зубов ведет к нарушению прикуса
Если мы ведем прием взрослых пациентов то, как правило, патологии прикуса, которые чаще всего у нас встречаются, связаны с отсутствием одного или нескольких зубов достаточно длительное время.
Нужно ли исправлять прикус в таких случаях? Да! Если эту ситуацию не исправить сразу, зубы начинают перемещаться. Даже если было все в порядке у человека, но по какой-то причине удалили зуб, зубы начинают перемещаться в сторону дефекта отсутствующего зуба как на нижней челюсти, так и на верхней челюсти. Развивается эффект Попова-Годона.
Какие проблемы с прикусом происходят в этом случае?
Нарушаются межзубные контакты, нарушаются контакты между верхними и нижними зубами. Плюс ко всему, человек начинает больше жевать на одной стороне, то есть получается различная мышечная активность, ситуация в суставе ВНЧС тоже изменяется.
И вот со всем этим мы работаем и подключаем смежных специалистов.
Обязательно должна быть проведена ортодонтия, то есть мы должны вернуть зубы в прежнее положение, восстановить отсутствующий зуб имплантатом, как правило, и дальше уже в самом конце, если зубы стерты, пациента передают ортопеду.
Как выбрать хорошего стоматолога для себя, ребенка и подростка?
Эстетика зубов при нарушенном прикусе
Стоит ли делать зубы, только лишь ради улыбки и красоты?
Современные методы коррекции прикуса
На сегодняшний день сложилось два основных направления в ортодонтии.
1. Это классические брекеты с дугами, которые меняются весь период лечения.
О специфике лечения на брекетах
Исправляют ли брекеты прикус? Однозначно да! Большинство ортодонтов работает с прямыми дугами, но не так давно появилась техника многопетлевой дуги, разработал ее японский профессор Садао Сато: когда он переехал в Европу, у него произошло знакомство с гнатологом Рудольфом Славичеком. И в этом союзе у них родилась концепция. В России не так много врачей, которые владеют такой техникой.
В чем смысл техники многопетлевой дуги? Человек, который владеет этой техникой он во-первых учитывает положение нижней челюсти, положение в суставе и техника многопетлевой дуги позволяет перемещать каждый зуб в отдельности в трех плоскостях, то есть при ее использовании лечение занимает на полгода меньше точно. И рецидивов, как правило, не возникает.
Зачастую ортодонты рекомендуют после ортодонтического лечения пожизненно носить ретейнеры, носить капы около года ночные и тд. Если зуб занял свое правильное положение, а правильное положение у зуба оно единственное в челюсти и нижняя челюсть по отношению к верхней тоже занимает правильное положение, то рецидива не будет. Вот с помощью техники многопетлевой дуги этого добиться, в общем-то, реально, но здесь конечно должны быть достаточно глубокие знания у ортодонта.
Техника многопетлевой дуги тоже подразумевает лечение на классических брекетах, просто здесь уже сама дуга другая, ее в ручную доктор изготавливает индивидуально для каждого зубика создает свои изгибы.
Как часто встает вопрос брекеты или элайнеры?
Как хорошо элайнеры исправляют прикус? Конечно, эффективность исправления прикуса на элайнерах зависит от сложности случая, и в самой системе элайнеров есть степени сложности (это называется размером кейса). Бытует мнение, что с помощью элайнеров можно не исправить, а поправить прикус, поэтому специалисты уже на консультации определяют какую систему использовать для лечения. Поэтому, еще раз повторюсь, нужно приходить к врачам, нужно консультироваться, нужно получать компетентное мнение и каждый врач в отдельно взятой ситуации выбирает ту систему, которая максимально эффективно поможет пациенту поправить прикус. Тем самым мы снова возвращаемся к квалификации и опыту ортодонта, которому вы доверите сделать свои зубы ровными и красивыми.