Как подшивают почку при опущении
Что такое нефроптоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Скатова Бориса Васильевича, уролога со стажем в 27 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Нефроптоз (опущение почки, подвижная почка, гипермобильность почки) — избыточная патологичная подвижность, при которой почка может смещаться в живот и таз, а затем возвращаться на своё привычное место.
Различают нефроптоз с плотной фиксацией почки в изменённом местоположении и патологическую подвижность, когда орган легко перемещается в разных проекциях.
Причины развития нефроптоза:
Симптомы нефроптоза
Клинические симптомы нефроптоза зависят от степени нарушения уродинамики (процесса выделения мочи) и гемодинамики (движения крови по сосудам).
Симптомы нефроптоза:
Интенсивность боли при нефроптозе различна: от тупой постоянной до приступообразной, по типу почечной колики. Именно тупая боль — специфический признак подвижной почки. Все остальные проявления, такие как приступы боли по типу почечной колики, кровь в моче, артериальная гипертензия, а также появление в моче белка, лейкоцитов и бактерий (альбуминурия, лейкоцитурия, бактериурия) относятся к симптомам осложнений нефроптоза.
Патогенез нефроптоза
В основе патогенеза нефроптоза лежит нарушение нормального кровообращения и изменения соединительной ткани, приводящие к поражению связочного аппарата и тканей капсулы почки. Правая почка сильнее подвержена патологическому процессу, поскольку диафрагмальный свод слева гораздо более крутой и высокий, чем справа. Женщины страдают нефроптозом чаще, потому что почечное ложе у них более плоское, цилиндрическое и расширяется книзу.
При нарушениях питания и истощении уменьшается удельный вес жировой ткани, образующей почечную капсулу, — в результате почка смещается. При травме может происходить разрыв связок с образованием сгустков крови в почечных сегментах, что приводит к выходу почки из привычного ложа.
При развитии патологического процесса происходит ротация почки вокруг сосудистой ножки. Физиологическая подвижность почки составляет около 3,5 см, ротация — в пределах 15°. При нефроптозе почечные сосуды деформируются и растягиваются. При смещении или ротации почки возникает перегиб и натяжение кровеносных сосудов, в результате чего нарушается почечное кровообращение. За счёт перегиба почечной вены развивается артериальное полнокровие (увеличение притока артериальной крови к почке), которое приводит к растяжению капсулы и увеличению почки в объёме, что проявляется болевым синдромом.
Классификация и стадии развития нефроптоза
Согласно классификации Н. А. Лопаткина (1988), различают три стадии нефроптоза:
Осложнения нефроптоза
При вытеснении почки из своего физиологического пространства её кровеносные сосуды сжимаются и растягиваются, что вызывает нарушение циркуляции крови. Кроме того, смещение почки приводит к появлению изгиба мочеточника, что угрожает острой задержкой мочи в организме. Все эти аномалии создают предпосылки для развития серьёзного воспалительного заболевания почек — пиелонефрита.
Среди прочих осложнений нефроптоза:
Нефроптоз часто возникает у женщин во время беременности. Если заболевание было до беременности, но не проявлялось клинически, то после родов состояние пациентки может ухудшиться. Даже если нефроптоза ранее не было, то он может развиться после родов на фоне растяжения связочного аппарата почек и ослабления мышц брюшного пресса.
Опущение почек не угрожает жизни плода, но последствия смещения органов могут отрицательно повлиять на течение беременности в целом. По этой причине беременные женщины регулярно проходят ультразвуковое исследование органов малого таза и забрюшинного пространства и сдают анализ мочи и крови. Обследования позволяют выявить отклонения от нормы, а своевременное лечение — устранить риск осложнений, угрожающих здоровью женщины и плода.
Прогрессирование патологии мочевыделительной системы при беременности — показание для срочной госпитализации, поскольку развитие почечной недостаточности опасно для жизни.
Диагностика нефроптоза
Большинство людей с нефроптозом не испытывают никаких симптомов и не нуждаются в лечении.
Диагностика нефроптоза не представляет труда.
Сбор анамнеза
При сборе анамнеза врач обратит внимание:
Визуальный осмотр
При визуальном осмотре важны:
При осмотре кожных покровов у больных нефроптозом часто обнаруживается гиперэластичность кожи.
Ручное исследование почек
Важную роль в диагностике нефроптоза играет ручное исследование почек. Манипуляцию проводят двумя руками в трёх положениях пациента — стоя, лёжа на спине и на боку.
Инструментальные методы
Кроме общеклинических лабораторных методов и рентгенологического обследования, проводят ультразвуковые исследования в сочетании с допплерографией, радиоизотопную ренографию и нефросцинтиграфию, компьютерную томографию, артерио- и веноангиографию.
При диагностике нефроптоза важны рентгенологические и ультразвуковые исследования, а именно экскреторная контрастная урография, выполняемая в горизонтальном и вертикальном положениях пациента.
Лечение нефроптоза
Большинство людей с нефроптозом не нуждаются в лечении. Медицинская помощь требуется только пациентам с симптомами.
Консервативное лечение
Консервативная терапия включает:
Оперативное лечение
Хирургические методы для лечения нефроптоза применяются редко. При операции почка фиксируется к забрюшинным тканям с помощью открытого либо лапароскопического доступа.
Цель оперативного лечения — фиксация почки в нормальном положении (нефропексия). Применение миниинвазивной технологии при нефропексии снижает травматичность вмешательства и облегчает течение послеоперационного периода в сравнении с традиционным рассечением. Малотравматичными методами хирургического лечения нефроптоза являются перкутанная нефропексия и эндовидеохирургические методы нефропексий (ретроперитонеоскопические и лапароскопические).
Реабилитация после операции
В день после лапароскопической операции пациент уже может ужинать. В зависимости от состояния на следующий день или через сутки больному разрешают подняться с постели, а на третий-четвертый день — выписывают из стационара. В некоторых клиниках выписывают на вторые сутки.
Пациентам с симптоматическим нефроптозом, отказавшимся от оперативного лечения, рекомендуется:
Прогноз. Профилактика
Для профилактики опущения почек следует:
Для профилактики нефроптоза женщинам после беременности необходимо внимательно наблюдать за своим состоянием и при ухудшении обращаться к врачу, а также выполнять ежедневные лёгкие физические упражнения, направленные на развитие мышц брюшного пресса.
После полученных травм (удара в живот или поясничную область, ушиба, падения) следует быть внимательным к своему состоянию. При появлении тянущих болей в пояснице, особенно в положении стоя, следует незамедлительно обратиться к врачу.
Телепередача «Врачи. » на телеканале ТВЦ с участием Пучкова К.В. о новейших методах лечения нефроптоза.
Нефроптоз — избыточная подвижность и ротация почки
Во время лапароскопической операции по лечению нефроптоза проводится подшивание почки в нормальном положении с использованием полипропиленового сетчатого имплантата (США), который является абсолютно инертным материалом для организма и не вызывает изменений окружающих тканей.
В отличие от открытых операций при лечении нефроптоза во время лапароскопического вмешательства пациентке не надо находиться 4 суток в лежачем положении на кровати, на следующий день она может ходить и принимать жидкую пищу. После операции на коже живота остаются 3 разреза длиной по 5 мм. Выписка из стационара проводится на 2 — 6 день. Восстановление трудоспособности — на 12 — день после операции. В дальнейшем необходимо динамическое наблюдение уролога, УЗИ — через 3 и 6 месяцев.
В передаче «Врачи» на телеканале ТВЦ я подробно и доступно рассказал о новейших методах радикального лечения опущения почки с помощью разработанной мною методики лапароскопической нефропексии.
Для определения степени нефроптоза и выраженности нарушений работы почки, а также для выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать 
полное описание УЗИ почек стоя и лежа, УЗИ сосудов почек стоя и лежа, данные внутривенной урографии и радиоизотопной сцинтиграфии почек, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Нефроптоз (опущение почки)
Нефроптоз (опущение почки, патологическая подвижность почки) — это состояние избыточной (превышающей физиологические границы — высоту тела позвонка) подвижности почки в вертикальном положении тела (Рис. 1 и Рис. 2.).
Клинически нефроптоз (опущение почки) проявляется болью в пояснице и в верхних отделах живота, возникающих при длительном вертикальном положении тела и при физической нагрузке, уменьшающих или проходящих в горизонтальном положении тела. Кроме того, боль при этом заболевании может иррадиировать в нижние отделы живота, сопровождаться тошнотой и ознобом. Реже патологическая подвижность почки проявляется приступообразной болью по типу почечной колики (интенсивная распирающая схваткообразная боль), микро- и макрогематурией (примесью крови в моче видимой на глаз или при микроскопии), альбуминурия (избыточным содержанием белка в моче), повышением артериального давления. Патологическая подвижность почки может быть причиной образования камней в почках, хронического пиелонефрита (воспаления почек), развития сморщенной почки и гидронефроза.
Рис 1. Нормальное положение почки в забрюшинном пространстве.
Рис. 3. Фиксация почки в нормальном физиологическом положении сетчатым имплантом (на рисунке синим цветом обозначено положение импланта).
Более подробно общие вопросы: опущение почки лечение, возникновение, развитие, лечение (нефроптоза) разобраны на соответствующей странице сайта.
Очень часто опущение почки длительное время не диагностируется и скрывается под масками неправильно установленных диагнозов — хронического холецистита, хронического колита, хронического аднексита, острого аппендицита При этом пациент долго и безуспешно лечится от этих недугов, что приводит к астенизации и невротизации больного, резко ухудшая качество жизни. А ведь среднестатистический пациент с опущением почки — это молодая стройная худенькая девушка. Необходимо помнить и о том, что наличие проблем с почками отражается на течении беременности и проявления нефроптоза почки в этот период только усиливаются.
Основным методом диагностики, на основании чего устанавливается диагноз патологическая подвижность почки — это внутривенная экскреторная урография с обязательным выполнением одного из снимков в положении стоя. Заподозрить опущение почки можно при наличии соответствующей клинической картины, а так же и по данным ультразвукового исследования почек в положении лежа и стоя.
При опущении почки она не просто смещается вниз, следом происходят ряд патологических процессов — поворот (ротация) ее по оси, натяжение почечных сосудов; ухудшается кровоснабжение почки, перегибается мочеточник, способствуя развитию воспаления в лоханке и образованию камней.
Единственным эффективным способом лечения нефроптоза (опущения почки) является операция. Нами доказана эффективность лапароскопической нефропексии. Суть которой состоит в фиксации избыточно подвижной почки небольшим сетчатым имплантом (Kovidien, Швейцария). Схема операции показана на рисунке 3.
Лапароскопический доступ при нефропексии обладает рядом преимуществ — это минимальная травматичность, отличный косметический эффект, быстрое восстановление, возможность скорректировать сопутствующие заболевания органов брюшной полости, в том числе гинекологические, требующие оперативного лечения.
Помимо лапароскопического доступа при нефропексии необходимо использовать современные, безопасные сетчатые импланты, которые будут надежно удерживать почку в физиологическом положении, так как использование собственных тканей при нефропексии часто приводит к развитию рецидива нефроптоза. В наших экспериментальных и клинических работах доказана безопасность и надежность использования полипропиленовых сеток при нефропексии — хирургическом лечении опущения почки, а операцией выбора при симптоматическом нефроптозе является нефропексия полипропиленовым имплантатом за верхний полюс лапароскопическим доступом.
Я располагаю опытом около 300 успешных малоинвазивных оперативных вмешательств при нефроптозе (опущении почек), результаты которых обобщены в более, чем в 20 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.
Посмотреть видео операций в моем исполнении можно на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
В течение многих лет мы отрабатывали оптимальную методику лапароскопической нефропексии с использованием сетчатых имплантов, позволяющую решать все задачи, поставленные перед хирургом — устранение опущения почки, ее патологической ротации и при этом избегать типичных осложнений для этого вида вмешательства. Результаты многолетней работы легли в основу авторского метода лапароскопической нефропексии с использованием современных сетчатых имплантов. Я успешно применяю его в течение ряда лет с очень хорошим успехом.
ОРИГИНАЛЬНЫЙ СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ НЕФРОПЕКСИИ
Патент. Способ лапароскопической нефропексии
Пат. 2338481 РФ МПК8 А61 В17/94. Способ определения мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства / К.В.Пучков, В. Б. Филимонов, Р.В. Васин.- №2006145600/14; заявл. 22.12.2006; опубл. 27.06.2008, Бюл.18.
«Ручной шов в эндоскопической хирургии», К. В. Пучков, Д. С. Родиченко
Суть метода следующая:
Преимущества новой методики нефропексии лапароскопическим доступом заключаются в следующем:
Эта методика особенно показана пациентам с доказанной патологической подвижностью почки, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, лишающим больных трудоспособности, а также сочетающейся с артериальной гипертензией и (или) осложненной вторичным хроническим пиелонефритом, гематурией, нарушением кровоснабжения почки.
Во время операций я использую современные ультразвуковые хирургические ножницы и аппарат дозированного электротермического лигирования тканей «LigaSure» (США), позволяющие выполнить мобилизацию органа быстро и бескровно. Кроме того, в дополнение к современным технологиям малоинвазивной хирургии я активно использую синтетические рассасывающие шовные материалы, противоспаечные барьеры с целью профилактики спаечной болезни и компрессионный трикотаж для профилактики тромбозов и ТЭЛА.
После лапароскопических операций на коже живота остаются 3–4 разреза длиной 5 — 10 мм. Пациентам на следующий день после операции разрешается вставать с постели и принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится через 2 — 3 дня.
После лапароскопической нефропексии, мы, как правило, назначаем антибактериальную терапию на 5 — 7 дней для профилактики возможного развития воспалительных осложнений. В течение месяцев необходимо соблюдение режима — ограничение физических нагрузок и ношение бандажа. Необходимо динамическое наблюдение уролога — осмотр, сдача клинических анализов мочи и крови, УЗИ через 3 и 6 месяцев, внутривенная экскреторная урография через 3 месяца после операции, ультразвуковая допплерография сосудов почек, радиоизотопная ренография. Беременность возможна спустя полгода.
Часто задаваемые вопросы
Почему возникает нефроптоз?
Как долго можно наблюдаться с нефроптозом и можно ли лечить это заболевание консервативно?
Нефроптоз, выявленный случайно при ультразвуковом обследовании, и подтвержденный данными внутривенной экскреторной урографии, без клинических проявлений не требует оперативного лечения. Такие пациенты должны наблюдаться у уролога и регулярно обследоваться — раз в полгода сдавать анализы мочи, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, остаточный азот), выполнять УЗИ почек и мочевого пузыря, УЗДГ сосудов почек в положении стоя и лежа, раз в год проводить радиоизотопную ренографию и по показаниям — внутривенную экскреторную урографию. При отсутствии отрицательной динамики возможно длительное наблюдение.
Что же касается консервативных методов лечения нефроптоза, то они имеют место в лечении данной патологии, но их эффективность не более 13%. Если же у Вас имеется нефроптоз (подтвержденный рентгенологически), который проявляется болевым синдромом, снижающим качество жизни, имеются осложнения нефроптоза — вторичный хронический пиелонефрит, камни в опущенной почке, ренальная артериальная гипертензия, кровотечение из почки, нарушение кровоснабжения опущенной почки, то Вам показано оперативное лечение. Также необходимо помнить, что длительно существующее заболевание приводит к необратимым изменениям сосудистой стенки, поэтому если нефроптоз имеет проявления и имеются показания к оперативному лечению, затягивать операцию не нужно.
Можно ли на основании только данных УЗИ почек установить диагноз нефроптоз?
Только на основании данных УЗИ диагноз нефроптоз установить нельзя, необходимо рентгенологическое подтверждение диагноза.
Какие методы консервативного лечения опущения почки существуют?
В настоящее время из консервативных методов лечения патологически подвижной почки используются: ограничение тяжелых физических нагрузок статического характера, ношение бандажа, комплекс лечебной физкультуры, высококалорийные диеты (с целью увеличение массы тела), гидротерапия (холодные компрессы, души, купания), медикаментозная терапия (антибактериальная терапия при обострении хронического вторичного пиелонефрита, гипотензивная терапия при артериальной гипертензии). Но, к сожалению, эти мероприятия помогают только 10% больным.
Какую анестезию Вы используете при лапароскопическом лечении нефроптоза (опущения почки)?
Если Вы хотите более подробно узнать о применяющихся методах обезболивания при лапароскопических операциях при нефроптозе (опущении почки), пожалуйста, ознакомьтесь внимательно со специально размещенный на сайте информацией.
Необходимо ли как-то готовиться к операции по поводу лапароскопического лечения опущения почки?
Если Вы планируете хирургическое лечение опущения почки (нефроптоза), прошу Вас внимательно изучить раздел предоперационной подготовки.
Какие существуют альтернативные методы оперативного лечения нефроптоза и если ли у них преимущества?
В последние 10–15 лет в зависимости от выбранного хирургического доступа, наиболее часто используют следующие способы хирургического лечения нефроптоза:
Недостатком люмботомического доступа является его травматичность — широко пересекаются мышцы, нарушается иннервация, крово и лимфообращение мышц боковой области живота. Срок реабилитации больного при открытой люмботомии длительный, возможно развитие послеоперационных осложнений (грыжи, атония брюшной стенки и др.). Косметический эффект операции отсутствует.
Малоинвазивные операции при нефроптозе обладают очевидными преимуществами перед открытыми операциями: меньшей травматичностью, хорошими косметическими результатами, более легким течением послеоперационного периода, сокращением сроков пребывания в стационаре.
Способ перкутанной нефропексии основан на фиксации почки рубцами, образующимися в месте постановки нефростомического дренажа при чрескожной нефростомии (нефростома — трубка, установленная проколом в полостную систему почки, выходящая через кожу наружу). Сторонники этого способа лечения патологически подвижной почки утверждают об эффективности этого хирургического метода лечения нефроптоза. Но при этом высок риск развития воспалительных осложнений в почке. В настоящее время этот метод практически не используется.
Применение минидоступной технологии при нефропексии снижает травматичность вмешательства и облегчает течение послеоперационного периода по сравнению с традиционной люмботомией. Но все равно у молодой пациентки после операции остается послеоперационный рубец длиной 5–6 см. Лапароскопический метод с использованием полипропиленовой сетки с позиций современных методик хирургического лечения нефроптоза является наиболее привлекательным.
Для фиксации патологически подвижной почки многие авторы используют ретроперитональный доступ. Среди преимуществ лапароскопического доступа, в сравнении с ретроперитонеоскопическим, важно отметить возможность одномоментной хирургической коррекции двустороннего нефроптоза и сочетанных заболеваний органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства. Нефропексия трансперитонеальным доступом по технике проще люмбоскопической и выполняется быстрее.
Когда можно принимать душ после операции?
Принимать душ можно после снятия швов ( — сутки после операции), до этого момента пациентке рекомендуется не мочить наклейки.
Какая диета показана после нефропексии?
На следующий день после операции разрешаем приём бульона, кефира, йогуртов; на сутки можно добавить суп, паровую куриную котлету, творог; после появления стула рекомендуется постепенное расширение пищевого рациона до обычного.
Как долго после нефоропексии может отмечаться повышение температуры тела?
Как протекает послеоперационный период у пациенток с лапароскопической нефропексией? Какое лечение проводится в после операционном периоде?
Лапароскопическая нефропексия, выполняемая по оригинальной методике нашей клиники, переносится, как правило, пациентками легко, так как травма передней брюшной стенки и кровопотеря минимальны. Больная находится в стационаре 2–3 дня после операции, получает антибактериальное, противовоспалительное лечение, обезболивающие. Персоналом проводится контроль за температурой тела и количеством мочи за сутки. При выписке пациенткам даются подробные рекомендации о том, как вести себя дома, как принимать препараты. Весь период послеоперационной реабилитации контролируется оперирующими докторами по телефону и на повторных консультациях, с привлечением специалиста УЗ диагностики для наблюдения за состоянием почки в области фиксации полипропиленового сетчатого имплантата.
Спустя какое время после операции нефропекции можно вернуться к физической активности, занятиям спортом?
Через 3 месяца — возврат к обычной физической активности.
Через какое время после нефропексии можно планировать беременность?
Беременность разрешается через 6 месяцев после операции, при получении убедительных данных физиологической подвижности почки.
Где я могу прооперироваться у Вас по поводу нефроптоза?
Первичный консультативный прием всех пациентов я провожу в Москве в Швейцарской университетской клинике. Ознакомьтесь более подробно с моими основными клиническими базами в Москве и в Швейцарии.
Полезные ссылки на различные разделы сайта при подготовке к операции по поводу лечения нефроптоза: