Медикаментозный сон при коронавирусе что это простыми словами
Реаниматолог Госпиталя для ветеранов рассказал, что чувствуют люди в медикаментозном сне
Для чего в реанимации постоянно горит свет? Как кормят тех, кто оказался на инвазивной вентиляции легких? И есть ли в ОРИТ пациенты после вакцинации?
В Петербурге 6 сентября наградили медиков, проявивших самоотверженность при оказании помощи больным в условиях пандемии. Девять врачей получили знаки отличия «За доблесть и отвагу». Среди них и анестезиолог-реаниматолог Госпиталя для ветеранов войн Михаил Дмитриев. «Доктор Питер» расспросил у него, было ли страшно работать в самом начале эпидемии? Что происходит в реанимации? Поможет ли встреча с родными улучшить состояние больных?
Привыкнуть жить со смертью
— Почему вы решились стать анестезиологом-реаниматологом?
— Все произошло неслучайно. Когда я учился в медицинском училище, стал работать санитаром на станции скорой медицинской помощи. Меня, как молодого человека, пригласили в спецбригаду интенсивной терапии, потом в кардиореанимационную. Получается, что я уже с санитарской практики приобщился к интенсивной терапии. И не видел себя в другой отрасли, когда окончил институт. Другие специальности мне не кажутся такими же интересными. После окончания института, я получил специализацию по анестезиологи и реаниматологи и приступил к работе в отделении реанимации больницы имени Петра Великого.
— Вы привыкли к тому, что люди уходят?
— Не могу ответить за всех. Я привыкнуть не смог. Когда человек уходит, у тебя все равно остается ощущение, что ты чего-то не доделал. Всегда червь сомнения есть, и это, мне кажется, нормально.
Медикаментозный сон при коронавирусе что это простыми словами
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
Медикаментозный сон при коронавирусе что это простыми словами
Согласно мировым данным, до 88 % пациентов с COVID-19 страдают от бессонницы. Кроме того, нарушения сна, связанные с работой в условиях коронавирусной инфекции, испытывает 30 % медперсонала. Распространенность нарушений сна в период второй и третьей волн варьировала от 3 % до 88 %. Причем больше страдали пациенты (74,8 %), медработники — 36 %, население в целом — 32,3 %. Больные COVID-19 испытывали трудности со сном в остром периоде, а также бессонницу, депрессию и тревогу 6 месяцев спустя.
В интервью «МВ» заведующая неврологическим отделением РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь, врач-невролог-сомнолог, кандидат мед. наук, доцент Наталия Чечик рассказала, на что обратить внимание при диагностике и лечении расстройств сна, в т. ч. возникших на фоне COVID-19.
Наталия Чечик, заведующая неврологическим отделением РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь, врач-невролог-сомнолог, кандидат мед. наук, доцент. Наталия Михайловна, когда можно говорить, что у пациента бессонница? Что значит здоровый сон?
Бессонница, или инсомния, — это расстройство сна, связанное с невозможностью либо его начать, либо качественно поддерживать, либо ощущать восстанавливающий эффект сна. При бессоннице человек не спит не менее трех ночей в неделю в течение трех месяцев.
Бессонница бывает острая и хроническая. Острая появляется, как правило, как реакция на стресс и заканчивается после короткого курса лечения. Рекомендуется соблюдение режима и гигиены сна. Назначаются седативные препараты (рецептурные и безрецептурные), поведенческая терапия.
Острая инсомния нередко излечивается самостоятельно, без медикаментов, исчезает вместе с вызвавшим ее стрессом. Но если это состояние длится более 3 месяцев (сохраняются стресс, провоцирующие и поддерживающие факторы), инсомния переходит в хроническую форму, клинически присоединяются коморбидные расстройства: неустойчивое артериальное давление, боли в сердце, головные боли и т. д. Классификация инсомнии насчитывает около 50 различных форм хронической бессонницы.
Продолжительность здорового сна у взрослого человека — 7–8 часов. Нормальный 8-часовой сон состоит из 4–6 циклов, каждый по 90 минут, любой цикл содержит 2 фазы: быстрый (15–25 % от всего сна) и медленный (75–85 %) сон.
В фазе быстрого сна мы видим сновидения, реализуем свои эмоции. В эту фазу происходит переработка информации, поступившей в мозг в период бодрствования, включение механизмов памяти, стабилизация эмоциональной сферы и др.
Во время глубокого сна восстанавливаются энергетические запасы мозга и организма в целом, происходит синтез белков, гормонов, ферментов. Сон — восстановительный процесс организма, и его дефицит вызывает когнитивные, обменные, гормональные нарушения, повышенный уровень стресса.
Почему возникает бессонница, каковы причины и особенности нарушения сна при COVID-19?
Основная причина бессонницы — гиперактивация. Если она связана с мозговыми нарушениями, то называется корковой, если с заболеванием вегетативной нервной системы — симпатической, если с гормональными нарушениями щитовидной железы — эндокринной.
Эмоциональная гиперактивация ассоциирована с тревогой, внутренним напряжением, страхами, когнитивная — с навязчивыми мыслями, поведенческая — с нарушениями гигиены сна, депривацией сна, сменной работой, джетлагом. Гиперактивация может быть вторичной, т. е. возникать при психических расстройствах (тревожных, депрессивных, аффективных), хроническом болевом синдроме.
Одна из главных причин развития бессонницы — снижение синтеза мелатонина. В современных условиях этому способствуют искусственное освещение, посменная работа, смена часовых поясов в течение суток, прием некоторых лекарственных средств, различные заболевания.
К слову, функции мелатонина не ограничиваются снотворным действием. Этот гормон обеспечивает регуляцию биоритмов, нормализацию АД, снижает энергетические затраты миокарда, нормализует моторику и секрецию желудка, регулирует работу эндокринной системы, оказывает антидепрессивный эффект, обладает противораковыми свойствами, а также способствует укреплению иммунной системы. При снижении количества мелатонина снижается и выработка Т-лимфоцитов, Т-киллеров, убивающих инфекцию, соответственно, ослабляется антивирусный иммунитет.
С возрастом синтез мелатонина уменьшается. Есть предположения, что этим можно объяснить, почему люди старше 65 лет более подвержены заражению COVID-19.
Если говорить о бессоннице на фоне COVID-19, то по сей день в сомнологии открытым остается вопрос о связи между заболеваемостью коронавирусом (вирусная нагрузка), острым респираторным дистресс-синдромом и нарушениями сна, поскольку симптоматика в клинической практике не всегда вписывается в логику причинно-следственных связей. Исходя из литературных данных и наших собственных наблюдений, можно выделить две причины инсомнии.
Первая — психологическая — стресс, тревога, страх перед заболеванием, одиночество и отсутствие поддержки близких во время изоляции. Вторая причина связана непосредственно с вирусным поражением головного мозга и центральной нервной системы (ЦНС). Одна из составляющих этого поражения — воздействие на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, которая вырабатывает гормоны, защищающие нас от стресса. Кроме того, вирус поражает структуры, отвечающие за сам сон, — ретикулярную формацию, подкорковые ядра, ядра ствола мозга.
Вирус может достигать ЦНС через носовые, а также гематогенные маршруты. Последующая секреция иммунологических медиаторов сопровождается возбудительными реакциями со стороны нервной и эндокринной систем. Также во время болезни головной мозг испытывает интоксикацию — корковая причина инсомнии. Интоксикация вызывает повышенную сонливость и заторможенность: человек спит днем, ночью уснуть не может, в итоге нарушаются циркадные ритмы. С другой стороны, возникают болевые синдромы, головные боли, которые в свою очередь тоже нарушают сон.
Кроме бессонницы наблюдаете ли еще какие-либо расстройства сна на фоне COVID-19?
Как осложнение коронавирусной инфекции развиваются опасные состояния с нарушением дыхания — обструктивное и центральное апноэ сна. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) характеризуется храпом, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.
Центральное апноэ сна возникает вследствие поражения дыхательного центра. Синдром апноэ сна вызывает нарушение газообмена, гипоксию, гипоксемию, ухудшение оксигенации головного мозга, сердца, обусловливает степень тяжести кардиологических, сосудистых заболеваний, когнитивных нарушений. СОАС является фактором риска развития инфарктов сердца и мозга, синдрома внезапной смерти во сне вследствие нарушения сердечного ритма.
Еще одно осложнение COVID-19 — синдром беспокойных ног во сне, вызванный полинейропатией, которая может развиваться в постковидном либо остром периоде. У человека возникают неприятные ощущения (боль, онемение) в нижних конечностях, из-за чего он беспорядочно двигает ногами во сне, чтобы как-то облегчить это состояние, и просыпается.
У пациентов, переболевших COVID-19, наблюдаются астенические и тревожные расстройства.
В центре разработаны и внедрены программы реабилитации для перенесших COVID-19 и получивших неврологические осложнения. Мы уже обследовали 100 пациентов, обратившихся с различными расстройствами сна после перенесенной коронавирусной инфекции. Сейчас обрабатываем полученные данные, смотрим, какие фазы сна нарушены, как часто встречаются дыхательные расстройства и т. д.
Врачи общей практики отмечают, что на бессонницу постоянно жалуются пожилые пациенты…
На самом деле это может быть псевдоинсомния. Во-первых, с возрастом потребность в сне уменьшается до 6–7 часов. Во-вторых, у пожилых людей, которые не работают, нарушается режим дня: они могут вздремнуть в обед или уснуть часов в 8 вечера. Конечно, к 2 часам ночи они уже выспались, но пробуждение в это время воспринимают как бессонницу. То есть у пожилых людей сон может быть фрагментированным. Общее время сна за сутки тем не менее составляет 6–7 часов, и этого достаточно в пожилом возрасте. Хотя и в таком случае они могут не чувствовать себя отдохнувшими: сказываются плохое общее состояние, подавленность, возможно, тревожно-депрессивные расстройства, энцефалопатия. Люди, которые трудились в ночную смену, страдают бессонницей вследствие сформированного нарушения циркадных ритмов.
Каким образом полноценный сон способствует хорошему самочувствию?
Сон играет важную роль в регуляции клеточных процессов, а также гуморального иммунитета. Недосыпание может снизить негативный иммунный ответ и повысить риски развития психических расстройств.
Функция здорового сна — анаболическая, т. е. синтез гормонов, ферментов, белков, которые вос-станавливают структуры тканей организма и тем самым обеспечивают увеличение продолжитель-ности жизни. Выработка соматотропного гормона, способствующего синтезу белка и таким образом росту и развитию организма в детском возрасте, у взрослых обеспечивает регенерацию тканей. Женщины наверняка замечали: стоит хорошо выспаться, как морщинки разглаживаются.
В глубоком сне осуществляется очистительная функция головного мозга. Очищение в организме происходит посредством лимфатических сосудов, которых нет в ЦНС. В ЦНС есть гематоэнцефалический барьер, который полностью ее защищает от вредных воздействий. Очищение здесь происходит путем вымывания вредных веществ, продуктов жизнедеятельности головного мозга спинномозговой жидкостью в период глубокого медленного сна. Соответственно, если медленного сна недостаточно, очистительная функция не выполняется, происходит накопление патологического белка — амилоида. Все это приводит к нарушениям памяти, внимания и заканчивается выраженными когнитивными расстройствами, деменцией.
Как диагностировать и лечить бессонницу, в т. ч. возникшую на фоне COVID-19? На что стоит обратить внимание врачам общей практики?
Самый достоверный способ диагностики нарушений сна — полисомнография. Это не рутинный метод, но он вполне доступен в крупных клиниках. В нашем центре лаборатория сна существует уже 10 лет. Пройти обследование может каждый, кто страдает нарушением сна. Показание определяет врач любой специальности. Полисомнография позволяет выявить, какой цикл сна нарушен, проконтролировать ночную сатурацию, обнаружить дыхательную, сердечно-сосудистую патологию во сне, проследить колебания артериального давления, диагностировать синдром апноэ сна, синдром беспокойных ног и т. д. Мы выявляем основную причину расстройства сна — первично оно или возникло вследствие патологии внутренних органов или систем. После обследования подбираем лечение.
К сожалению, терапевты иногда недооценивают серьезность ситуации с нарушениями во сне. Нельзя назначить снотворный препарат, не разобравшись в причине бессонницы. Действие различных групп снотворных препаратов не учитывается.
К расстройствам сна нужно подходить дифференцированно, воздействовать на причину.
Классификация насчитывает до 50 видов бессонницы, поэтому ключевое значение имеет их точная диагностика и адекватная терапия.
Терапевт должен исключить заболевания, при которых бессонница является симптомом. Кроме того, необходимо провести психотерапевтическое тестирование на выявление депрессии, тревоги и др. Пожилому пациенту можно предложить некоторое время вести дневник сна, чтобы проследить, достаточно ли он спит в сутки. Врач общей практики может поставить предварительный диагноз и направить к узкому специалисту, в т. ч. сомнологу.
У перенесших COVID-19, особенно в тяжелой форме, развиваются астенические, тревожные расстройства, одним из симптомов которых является бессонница. Таким пациентам стоит поработать с психологами, психотерапевтами. Как правило, необходимо комплексное лечение: общеукрепляющее, снимающее тревогу, страх, напряжение, а также психотерапевтические методы коррекции.
Особое внимание уделяется назначению мелатонина, который вошел в протоколы профилактики и лечения начальных проявлений COVID-19 благодаря его свойствам иммунной защиты. Мелатонин назначается при бессоннице, особенно у пожилых людей, когда синтез его недостаточен.
Эффективны ли при бессоннице валериана, ромашка и т. п.?
Это действительно неплохие средства. Нормализовать легкие расстройства сна можно с помощью народных средств, таких как мед с молоком на ночь.
Полезны продукты, богатые триптофаном, недостаток которого может привести к бессоннице, — индейка, бананы, сыр, кунжут.
Обязательна гигиена сна: не переедать на ночь, не употреблять вечером тяжелые, жирные продукты, например, красное мясо (организм продолжает работать, переваривая пищу). Алкоголь оказывает быстрое усыпляющее действие, но продукты его распада, наоборот, вскоре вызывают пробуждение.
С какими редкими видами нарушений сна к вам обращались? Поделитесь случаями из практики.
Примечательны случаи парасомнии — снохождение, сноговорение, ночные кошмары, страхи, сонный паралич и т. д. Также один из самых известных видов — синдром ночной еды, который может быть проявлением нарушения пищевого поведения. Были пациенты, которые вставали ночью поесть, причем делали это в состоянии сна, а проснувшись утром ничего не помнили.
Быстрый сон называется парадоксальным, потому что в эту фазу головной мозг работает так же активно, как и при бодрствовании, а мышцы полностью релаксированы.
Когда происходит задержка перехода из фазы быстрого сна в бодрствование, у человека возникает такое состояние, как сонный паралич, или т. н. синдром старой ведьмы. Человек не может двигаться, а мозг не полностью пробудился. При этом возникают кошмарные сновидения. Существует легенда: умирая, старая ведьма садится человеку на грудь и передает свои способности. Сонный паралич возникает при стрессах, эмоциональном потрясении. Когда я преподавала в университете, одна из моих студенток провела опрос среди своих однокурсников. Выяснилось, что сонный паралич в различной степени испытывали около 90 % студентов.
Нередко встречаются пациенты с бруксизмом. Это серьезное нарушение, при котором зубы стираются почти наполовину. Таких пациентов направляем к ортодонтам, чтобы изготовить специальные капы.
Встречался в моей практике и синдром снохождения, а также случаи вокализации — смех, напевание во сне, издавание других звуков.
Наблюдались пациенты с гиперсомнией, когда длительность сна значительно превышает норму либо человек засыпает в самый неподходящий момент днем на фоне всплеска эмоций или смеха. Одним из проявлений таких состояний является нарколепсия. До конца это явление не изучено, выявляется врожденный недостаток орексин-содержащих нейронов, участвующих в регуляции циклов сон/бодрствование.
Другой причиной являются скрытые психологические проблемы пациента. Так, у нас обследовалась девочка, у которой был скрытый конфликт с матерью. Чтобы избежать ссор, когда мама приходила с работы, девочка уходила спать. Впоследствии это трансформировалось в засыпание днем — во время работы и в другие неожиданные моменты.
С каждым пациентом приходится разбираться индивидуально, причины бессонницы самые разные. Нужно постоянно учиться, читать, ведь каждый день перед тобой очень много загадок. Приходишь на работу — и всякий раз предстоит решить какой-то ребус. Это большая ответственность.
Медикаментозный сон при коронавирусе что это простыми словами
Угнетение дыхания, гипотензия
Отрицательные побочные эффекты седативных препаратов в ОАРИТ:
— развитие толерантности к препаратам;
— избыточный седативный эффект;
— нарушение перистальтики желудочно-кишечного тракта;
— появление симптомов отмены;
Дексмедетомидин. Является селективным агонистом α2-адренорецепторов, но не обладает селективностью к A, B и C подтипов α2-адренорецепторов. Препарат обладает седативным, обезболивающим и симпатолитическим эффектами, но без противосудорожного действия, позволяет снизить потребность в опиоидах. Седация при назначении дексмедетомидина имеет определенные особенности. Пациенты, получающие инфузию дексмедетомидина, легко просыпаются и способны к взаимодействию с персоналом, а признаки угнетения дыхания выражены минимально. α2-агонисты вызывают активацию α2A-адренорецепторов в голубом пятне (locus coereleus) и стволе мозга. Это, в свою очередь, приводит к ингибированию выброса норадреналина и гиперполяризации возбудимых нейронов, что вызывает седативный эффект [32]. Поэтому седация, вызванная применением дексмедетомидина, близка к естественному сну [33].
Дексмедетомидин легко проникает через гематоэнцефалический барьер и обладает анальгетическим эффектом, особенно в сочетании с низкими дозами опиоидов или местных анестетиков [33 — 35].
Таким образом, симпатолитический эффект дексмедетомидина связан с уменьшением высвобождения норадреналина из симпатических нервных окончаний [36], а седативный эффект опосредован снижением возбуждения в голубом пятне, основном центре норадренергической иннервации центральной нервной системы [37].
Дексмедетомидин не вызывает депрессии дыхания. Препарат может применяться для седации самостоятельно дышащих неинтубированных пациентов и пациентов, которым проводят неинвазивную масочную вентиляцию легких. После прекращения введения дексмедетомидин не оказывает каких-либо остаточных влияний на систему дыхания.
При использовании дексмедетомидина могут возникать гипотензия и брадикардия, но они проходят обычно самостоятельно, без дополнительного лечения. При седации дексмедетомидином возникает также побочный эффект в виде расслабления мышц ротоглотки [8].
Согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата, размещенной в Государственном реестре лекарственных средств Российской Федерации, дексмедетомидин показан для седации у взрослых пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, необходимая глубина которой не превышает пробуждения в ответ на голосовую стимуляцию (соответствует диапазону от 0 до –3 баллов по шкале ажитации — седации Ричмонда, RASS).
Препарат противопоказан при:
— гиперчувствительности к компонентам препарата;
— атриовентрикулярной блокаде II—III степени (при отсутствии искусственного водителя ритма);
— неконтролируемой артериальной гипотензии;
— острой цереброваскулярной патологии;
Пациенты на ИВЛ могут быть переведены на инфузию дексмедетомидина с начальной скоростью 0,7 мкг/(кг×ч) с последующей постепенной коррекцией дозы в пределах 0,2—1,4 мкг/(кг×ч) с целью достижения необходимой глубины седации. Седация наступает в течение 5—10 мин, пик наблюдается через 1 ч после начала в/в инфузии дексмедетомидина, длительность действия препарата после окончания инфузии составляет 30 мин. После коррекции скорости введения препарата необходимая глубина седации может не достигаться в течение 1 ч. При этом не рекомендуется превышать максимальную дозу 1,4 мкг/(кг×ч).
Для ослабленных пациентов начальная скорость инфузии дексмедетомидина может быть снижена до минимальных значений. У пожилых пациентов не требуется коррекция дозы.
Если нужно ускорить начало действия препарата, например при выраженном возбуждении, рекомендовано проводить нагрузочную инфузию в дозе 0,5—1,0 мкг/кг массы тела в течение 20 мин, т.е. начальную инфузию 1,5—3 мкг/(кг×ч) в течение 20 мин. После нагрузочной дозы скорость введения препарата снижается до 0,4 мкг/(кг×ч), в дальнейшем скорость инфузии можно корригировать.
Пациенты, у которых адекватный седативный эффект не достигнут на максимальной дозе препарата, должны быть переведены на альтернативное седативное средство. Введение насыщающей дозы препарата не рекомендуется, так как при этом повышается частота побочных реакций. До наступления клинического эффекта дексмедетомидина допускается введение пропофола или мидазолама. Опыт применения дексмедетомидина в течение более 14 дней отсутствует, при применении препарата более 14 дней необходимо регулярно оценивать состояние пациента.
Дексмедетомидин имеет ряд преимуществ по сравнению с другими седативными средствами, так как обладает одновременно седативным и анальгетическим действием, практически не влияет на внешнее дыхание и не вызывает кумулятивного эффекта, способствует уменьшению времени пребывания в ОАРИТ и на ИВЛ [42, 43].
Успешное применение дексмедетомидина в условиях ОАРИТ в России [44—47] позволяет рекомендовать препарат в качестве одного из основных седативных средств для пациентов как на пролонгированной ИВЛ, так и на самостоятельном дыхании.
К агонистам α2-адренорецепторов относится также клонидин, который обладает влиянием на α1-адренорецепторы, оказывает анальгетическое и седативное действие, при этом имеет значительно более низкую стоимость. Существует ряд исследований, описывающих успешное применение клонидина в ОАРИТ, в том числе при длительной седации и отлучении от вентилятора [48—50]. Однако в российской инструкции к препарату клонидин в показаниях к применению седация отсутствует, в связи с чем клонидин не был включен в данные клинические рекомендации.
Пропофол. Коротко действующий гипнотик. Механизм действия достаточно сложен и обусловлен воздействием на различные рецепторы центральной нервной системы, в том числе рецепторы γ-аминомасляной кислоты, глицина, никотиновой кислоты и М1-мускариновые рецепторы. Препарат обладает седативным, снотворным, амнестическим, противорвотным и противосудорожным действием, но лишен обезболивающего эффекта [51]. Пропофол хорошо растворяется в липидах и проникает через гематоэнцефалический барьер, что обеспечивает быстрое наступление седативного эффекта. При этом печеночный и внепеченочный клиренс пропофола высок, что обусловливает быстрое прекращение действия препарата. В связи с этим применение пропофола может быть рекомендовано для пациентов, которым требуется частое пробуждение для неврологической оценки, или при дневном прерывании седации [52]. При длительном применении пропофола может произойти насыщение периферических тканей, что приведет к более длительному действию и более медленному выходу из седации [53]. Так же как и бензодиазепинов производные, пропофол вызывает угнетение дыхания и гипотензию, особенно у пациентов с уже имеющейся дыхательной недостаточностью или гемодинамической нестабильностью. Эти эффекты потенцируются одновременным назначением других седативных средств или опиоидов.
Доза введения пропофола в ОАРИТ составляет 0,3—4,0 мг/(кг×ч) и не должна превышать 4 мг/(кг×ч). Для пожилых пациентов скорость инфузии препарата должна быть снижена. Через 3 дня введения пропофола необходимо проверить уровень липидов крови. Длительность седации пропофолом не должна превышать 7 дней.
К побочным эффектам пропофола относятся гипертриглицеридемия, острый панкреатит и миоклонус [54—58]. Пропофол может также вызывать аллергические реакции у пациентов с аллергией на яичный лецитин и соевое масло (так как растворен в 10% эмульсии липидов, содержащей эти вещества). В 1% случаев возможно возникновение инфузионного синдрома пропофола. Степень тяжести синдрома может существенно различаться. Основными проявлениями являются метаболический ацидоз, гипертриглицеридемия, гипотензия, артимии. В более тяжелых случаях развивается острая почечная недостаточность, гиперкалиемия, рабдомиолиз и печеночная недостаточность [53, 55, 59, 60]. Причиной развития инфузионного синдрома является нарушение метаболизма жирных кислот и углеводов и накопление промежуточных продуктов метаболизма пропофола. Как правило, синдром инфузии пропофола возникает при использовании высоких доз препарата, но описан и при инфузии низких доз [61—63]. Распознавание синдрома инфузии имеет важное значение, так как летальность при его развитии остается высокой (до 33%) [64]. Лечение пациентов с синдромом инфузии пропофола в основном симптоматическое.
Бензодиазепинов производные. Механизм действия бензодиазепинов производных основан на взаимодействии с рецепторами γ-аминомасляной кислоты в головном мозге. Препараты обладают седативным, амнестическим, снотворным и противосудорожным эффектами, но не имеют обезболивающего действия. При этом мидазолам обладает более выраженным эффектом, чем диазепам. Отмечается повышенная чувствительность к бензодиазепинам у пожилых [65]. Бензодиазепины могут вызывать угнетение дыхания, а также артериальную гипотензию, особенно в сочетании с опиоидами [66]. При длительном применении развивается толерантность к препаратам данной фармакологической группы.
Все бензодиазепины метаболизируются в печени, поэтому их выведение замедлено у пациентов с печеночной недостаточностью, пожилых, а также при одновременном применении с препаратами, ингибирующими ферментную систему цитохрома P450 и конъюгацию глюкуронида в печени [67—69]. При почечной недостаточности могут накапливаться активные метаболиты мидазолама и диазепама [70].
При длительном применении бензодиазепинов возможно длительное восстановление сознания после окончания введения за счет насыщения периферических тканей, особенно при печеночной, почечной недостаточности и в пожилом возрасте. Особенно большой длительностью действия обладает диазепам [71]. При применении бензодиазепинов возможна повышенная частота развития делирия.