Мелоксикам или амелотекс что лучше при остеохондрозе
Мелоксикам или амелотекс что лучше при остеохондрозе
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия
ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, Москва
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия
Эффективность мелоксикама при острой боли в спине: данные наблюдательного неинтервенционного многоцентрового исследования
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(6): 24-30
Каратеев А. Е., Лила А. М., Погожева Е. Ю., Филатова Е. С., Амирджанова В. Н. Эффективность мелоксикама при острой боли в спине: данные наблюдательного неинтервенционного многоцентрового исследования. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(6):24-30.
Karateev A E, Lila A M, Pogozheva E Yu, Filatova E S, Amirdzhanova V N. The efficacy of meloxicam in acute back pain: results of an observational non-interventional multicenter study. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2018;118(6):24-30.
https://doi.org/10.17116/jnevro20181186124
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия
Цель исследования. Оценить эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (мелоксикам) для купирования острой неспецифической боли в спине (НБС) в зависимости от влияния ряда клинических и анамнестических факторов. Материал и методы. Наблюдательное неинтервенционное исследование включало 2078 пациентов с острой НБС. Все больные получали мелоксикам в дозе 15 мг/сут: 86,1% — в течение 3—5 сут внутримышечно с последующим переходом на пероральную форму, 13,9% — перорально с начала исследования. Части пациентов были назначены миорелаксанты (52,3%) и витамины группы В (17,4%). Выраженность боли оценивали по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ). Результат лечения определяли по частоте полного купирования боли в течение 2 нед терапии. Результаты. Ко 2-й неделе НБС полностью прекратилась у 75,2% больных, средний период применения мелоксикама до купирования боли составил 8,61±5,53 сут. Нежелательные реакции возникли у 4,6% пациентов. Лучший результат был отмечен у больных моложе 65 лет, имевших первый эпизод НБС и хороший ответ на НПВП в анамнезе. Недостаточный результат (сохранение НБС через 2 нед) был связан с наличием исходно сильной боли (7 баллов и более по ЧРШ), боли в покое, ночью и люмбоишалгии. В сравнении с монотерапией мелоксикамом, его сочетание с миорелаксантами и витаминами группы В не ассоциировалось с лучшим результатом лечения. Заключение. Мелоксикам в дозе 15 мг/сут является эффективным и безопасным средством для купирования острой НБС. Анальгетическое действие НПВП выше у молодых пациентов при первом эпизоде НБС и хорошем ответе на НПВП в анамнезе. Лечение пациентов с НБС при наличии сильной боли, сохранении боли в покое и ночью, а также в случае люмбоишалгии требует особого контроля и комплексного терапевтического подхода.
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия
ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, Москва
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия
Неспецифическая боль в спине (НБС) — наиболее частая патология опорно-двигательного аппарата, вызывающая страдания и значительно снижающая качество жизни у огромного числа больных. В 2013 г. в России было зарегистрировано 19 млн 451 тыс. случаев НБС, т. е. почти 15% населения обращались за медицинской помощью в связи с развитием этой патологии [1].
Главным принципом лечения НБС является максимально быстрое и полное купирование боли и восстановление функциональной активности больного. Эффективная анальгетическая терапия не просто облегчает состояние пациента, но также является важнейшим элементом предупреждения хронизации боли, поскольку хроническая боль в спине представляет собой серьезную патологию, нередко приводящую к стойкой потере трудоспособности и даже инвалидизации и требующую длительного и дорогостоящего комплексного лечения [2—4].
Этиология и патогенез острой НБС до настоящего времени остаются предметом дискуссии: скорее всего, ее развитие определяется сочетанным воздействием ряда негативных факторов. Нарушение функциональной стабильности позвоночного столба, возникающее вследствие нефизиологической нагрузки, вызывает местное повреждение связочного аппарата, которое сопровождается локальной воспалительной реакцией и провоцирует выраженный мышечный спазм. При этом в подавляющем большинстве случаев не определяется однозначная связь между появлением острой боли и наличием структурных изменений позвоночного столба, таких как грыжа и иная дегенеративная патология межпозвонковых дисков (МПД), остеоартрит фасеточных суставов, остеофиты и др. [3, 5]. Поэтому использование инструментальных методов визуализации патологии позвоночника, в частности рентгенографии и магнитно-резонансной томографии, при отсутствии симптомов угрожающей жизни патологии (так называемых красных флажков) нецелесообразно и не рекомендуется многими ведущими экспертами [6—8].
Основным классом фармакологических средств для лечения острой НБС являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [7, 8]. НПВП оказывают комплексное патогенетическое воздействие: блокируют синтез важнейшего медиатора боли простагландина Е2, снижают активацию периферических болевых рецепторов, подавляют развитие локального воспаления, препятствуют развитию периферической и центральной сенситизации ноцицептивной системы. Эти лекарства следует использовать тотчас после диагностирования НБС при отсутствии «красных флажков» и абсолютных противопоказаний для НПВП.
Назначение НПВП может быть оправдано не только при острой НБС, но и в начале лечения люмбоишиалгии, т. е. при поражении седалищного нерва, вызванного грыжей МПД [9]. Так, по результатам метаанализа [10] 13 исследований, в которых определялось естественное течение шейной и поясничной радикулопатии, 4-недельная консервативная терапия приводила к полному купированию этой патологии в 88 и 70% случаев соответственно.
Однако, как показывает практика, применение НПВП обеспечивает быстрое и полное устранение боли далеко не у всех пациентов. Есть факторы, оказывающие существенное влияние на эффективность НПВП. Их выявление позволит более точно прогнозировать объем терапевтической помощи при острой НБС и повысить результаты лечения этой социально значимой патологии.
Цель настоящего исследования — оценить эффективность НПВП (мелоксикам) для купирования острой НБС в зависимости от влияния ряда клинических и анамнестических факторов.
Материал и методы
С целью изучения терапевтического потенциала оригинального препарата мелоксикам (мовалис) при острой НБС было проведено исследование КАРАМБОЛЬ (Клинический Анализ Результатов Аналгезии Мелоксикамом и его Безопасности при Острой Люмбалгии). Работа носила наблюдательный характер — не предполагались вмешательства в обычный лечебный процесс, назначение новых лекарственных средств или терапевтических методов. Длительность применения НПВП для купирования НБС определялась лечащим врачом, исходя из клинических рекомендаций и собственного опыта. Не ограничивалось назначение других препаратов: миорелаксантов, витаминов группы В и ингибиторов протонной помпы (ИПП).
В исследование были включены 2078 пациентов с НБС, средний возраст 46,3±13,4 года, 56,6% — женщины. У 34,8% больных настоящий эпизод НБС возник впервые, у 65,2% — повторно. За предыдущий год у больных наблюдалось от 2 до 12 (в среднем 2,61±1,35) случаев НБС: 2 эпизода — у 59,3%, 3 — у 27,5%, 4 — у 10,5%, 5 и более — у 2,7% пациентов.
Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, факт обращения к врачу в связи с острой выраженной болью в нижней части спины (продолжительность не более 2 нед, выраженность 4 балла и более по числовой рейтинговой шкале — ЧРШ), наличие показаний для назначения мелоксикама, по мнению лечащего врача, согласие пациента на участие.
Критерии невключения: противопоказания для использования НПВП, наличие симптомов тяжелой угрожающей патологии («красные флажки»), а также выраженная функциональная недостаточность, затрудняющая повторное наблюдение больных.
Анализировались данные, полученные в ходе 2 визитов больных: при 1-м визите проводился стандартный клинический осмотр и опрос до назначения терапии, при 2-м оценивался результат терапии через 14 сут.
Выраженность НБС оценивалась по 10-балльной ЧРШ по следующим критериям: 0 баллов — отсутствие боли, 10 — максимально сильная боль. Общее самочувствие также оценивалось с помощью ЧРШ, где: 0 баллов — отсутствие ухудшения, 10 — максимально выраженное ухудшение самочувствия. В среднем выраженность боли на момент назначения терапии составила 6,69±1,65 балла, ухудшение самочувствия — 5,68±2,09 балла. Сильная боль (7 баллов и более) была зафиксирована у 57,0% пациентов.
При опросе больных, имевших ранее эпизоды НБС, выясняли факт применения НПВП и оценку их действия. Как оказалось, подавляющее большинство (70,2%) пациентов уже получали препараты этой группы. Эффективность НПВП в анамнезе как хорошая была оценена больными в 28,0% случаев, как умеренная — в 54,6% и как низкая — в 17,4%.
У многих пациентов при использовании НПВП в анамнезе отмечались нежелательные реакции (НР): диспепсия (гастралгии, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии и др.) — у 44,7% больных, развитие язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки — у 2,7%, кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — у 0,4%, повышение артериального давления (АД) — у 14,1%, отеки — у 6,2%, аллергические реакции — у 3,4%.
Кроме того, анализировали ряд особенностей клинических проявлений острой НБС. При опросе больных были выявлены следующие симптомы: сохранение боли в покое — у 37,2% пациентов, боли в ночное время — у 19,0%, ощущение скованности утром или после пребывания в покое — у 60,7%, иррадиация боли в ногу — у 28,2%, признаки люмбоишиалгии (интенсивные боли в ноге, которые сопровождаются нарушениями чувствительности) — у 9,6%.
Всем пациентам был назначен оригинальный мелоксикам (мовалис) в дозе 15 мг/сут. У большинства больных (86,1%) он применялся по ступенчатой схеме: первые 3—5 сут в виде внутримышечных (в/м) инъекций, с дальнейшим переходом на пероральную форму. У 13,9% пациентов был использован только пероральный прием мелоксикама. По решению лечащих врачей 52,3% пациентов также получали миорелаксанты (толперизон — 31,7%, тизанидин — 18,7%, баклофен — 1,7%), 17,4% — витамины группы В (в основном для в/м введения). Для предупреждения развития НПВП-гастропатии 21,6% больных были назначены ИПП, в основном омепразол.
Результат лечения определялся по частоте полного прекращения боли и динамике ее выраженности (в том случае, если она не прошла полностью), а также общего самочувствия пациентов за 2 нед наблюдения. В дополнение к этому больным было предложено оценить результат терапии по 5-балльной шкале, где: 1 балл означал ухудшение состояния, 5 — отличный результат. Также изучались частота и характер НР, зафиксированных в период наблюдения.
Полученные количественные данные представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки средней величины (M±m). Статистическое различие количественных параметров определялось при помощи t-критерия Стьюдента, распределение ранговых переменных — с использованием показателя отношения шансов (ОШ) и точного критерия Фишера. Показатель О.Ш. приведен в работе вместе с соответствующим 95% доверительным интервалом (ДИ).
Результаты
Через 2 нед полное или практически полное прекращение НБС было достигнуто у 75,2% больных, при этом необходимая продолжительность использования НПВП для купирования боли в среднем составила 8,61±5,53 сут.
Пациенты, у которых сохранялась НБС через 2 нед терапии, отмечали значительное снижение ее интенсивности: в среднем с 6,69±1,65 до 2,38±1,61 балла по ЧРШ. Наблюдалась существенная положительная динамика в оценке своего самочувствия пациентами: с 5,68±2,09 до 2,57±1,83 балла по ЧРШ. В сравнении с исходным уровнем, уменьшение выраженности боли и улучшение общего самочувствия достигло 64,2±22,8 и 54,4±19,6% соответственно.
Оценили результат лечения как отличный 30,6% пациентов, как хороший — 52,9%, как удовлетворительный — 13,5%, как низкий или отсутствует — 2,7%.
У 96 (4,6%) пациентов на фоне терапии были зафиксированы НР: диспепсия — у 82 (3,9%), повышение АД — у 22 (1,1%), аллергия — у 2 (0,1%), изжога — у 2 (0,1%) и запоры — у 2 (0,1%). Все Н.Р. носили легкий или умеренный характер и не потребовали прерывания терапии.
Была исследована связь между достижением основного результата лечения (полное купирование боли через 2 нед наблюдения) и наличием ряда клинических и анамнестических факторов. Частота купирования НБС в зависимости от наличия или отсутствия изучаемых факторов представлена на рисунке. 
Влияние различных факторов на эффективность лечения НБС. По оси абсцисс — частота полного купирования боли в спине при наличии и отсутствии изучаемого фактора (%). * — достоверное отличие в частоте купирования НБС (p Пол больных не влиял на результат лечения (ОШ 0,967, 95% ДИ 0,795—1,177, р=0,763). Эффективность лечения оказалась достоверно выше у больных моложе 65 лет (ОШ 2,053, 95% ДИ 1,592—2,642, р=0,000), у пациентов, имевших первый эпизод НБС (ОШ 1,415, 95% ДИ 1,09—1,836, р=0,009) и хороший ответ на НПВП в анамнезе (ОШ 1,937, 1,513—2,481, р=0,000). Более низкий результат терапии ассоциировался с наличием исходно сильной боли (7 баллов и более по ЧРШ) (ОШ 0,481, 95% ДИ 0,393—0,588, р=0,000), наличием боли в покое и ночью (ОШ 0,559, 95% ДИ 0,441—0,709, р=0,000 и ОШ 0,511 95% ДИ 0,413—0,631, р=0,000 соответственно) и особенно с клиникой люмбоишалгии (ОШ 0,346, 95% ДИ 0,256—0,466, р=0,000). В сравнении с монотерапией мелоксикамом, комбинированное применение этого препарата с миорелаксантами и витаминами группы В не повышало эффективность лечения (ОШ 0,827, 95% ДИ 0,594—0,889, р=0,02 и ОШ 0,917, 95% ДИ 0,804—1,1201, р=0,452 соответственно).
Обсуждение
Показано, что использование оригинального мелоксикама 15 мг/сут позволяет добиться полного купирования боли у подавляющего большинства (более 75%) больных. При этом средняя продолжительность курса НПВП до прекращения боли составляла чуть больше 1 нед (8,6±5,5 сут). Важным показателем эффективности этого препарата может также служить высокая оценка (хорошая или отличная), которую дали результатам лечения более 80% больных.
Полученные результаты соответствуют данным литературы по эффективности мелоксикама при боли в спине. Например, K. Colberg и соавт. [11] сравнили действие мелоксикама (15 мг/сут однократно внутривенно — в/в, затем перорально) и диклофенака (однократно в/м 75 мг, затем перорально 100 мг/сут) у 183 больных с острой НБС. Через 1 нед лечения боль полностью прекратилась у 64 и 47% пациентов соответственно (p
Мелоксикам таблетки : инструкция по применению
Инструкция
Лекарственная форма и ее описание
круглые двояковыпуклые таблетки светло-желтого цвета с возможным наличием мраморности (для таблеток 7,5 мг); круглые двояковыпуклые таблетки светло-желтого цвета с возможным наличием мраморности и с риской на одной стороне (для таблеток 15 мг).
Состав
каждая таблетка в качестве активного вещества содержит 7,5 мг и 15 мг мелоксикама.
Вспомогательные вещества: лактоза моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, крахмал кукурузный, натрия крахмалгликолят (тип А), магния стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный.
Фармакотерапевтическая группа
нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Оксикамы.
Показания к применению
Кратковременное симптоматическое лечение обострения остеоартроза.
Долговременное симптоматическое лечение ревматоидного артрита или анкилозирующего спондилита.
Способ применения и дозы
Лекарственное средство Мелоксикам применяется внутрь.
Суточная доза препарата принимается однократно во время еды, запивая водой или другой жидкостью. Вероятность возникновения нежелательных эффектов может быть сведена к минимуму при использовании наименьшей эффективной дозы лекарственного средства в течение кратчайшего периода времени, необходимого для контроля симптомов. Следует периодически проводить оценку необходимости проведения терапии и ответа пациента на терапию, особенно у пациентов с остеоартритом.
Обострения остеоартроза: 7,5 мг/сутки (одна таблетка 7,5 мг или половина таблетки 15 мг). При необходимости в отсутствие улучшения доза может быть увеличена до 15 мг/сутки (две таблетки 7,5 мгили 1 таблетка 15 мг).
Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит: 15 мг/сутки (две таблетки 7,5 мг или 1 таблетка 15 мг). В зависимости от выраженности ответа на терапию, дозировка может быть снижена до 7,5 мг/сутки (одна таблетка 7,5 мг или половина таблетки 15 мг).
Не следует превышать дозу мелоксикама 15 мг в сутки.
Особые группы пациентов
Пожилые пациенты и пациенты с повышенным риском нежелательных реакций
Рекомендуемая доза при длительном лечении пожилых пациентов с ревматоидным артритом или анкилозирующим спондилитом составляет 7,5 мг в сутки. Пациенты с повышенным риском развития нежелательных реакций должны начинать лечение с дозировки 7,5 мг в сутки.
Нарушение функции почек
У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, находящихся на диализе, доза не должна превышать 7,5 мг в сутки.
Не требуется снижение дозы у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек (т.е. у пациентов с клиренсом креатинина более 25 мл/мин.).
Нарушение функции печени
У пациентов с легким и умеренным нарушением функции печени снижения дозы не требуется.
Мелоксикам противопоказан детям и подросткам до 16 лет
Побочное действие
Данные исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых НПВС (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) может быть связано с небольшим повышением риска сосудистых тромботических явлений (таких как инфаркт миокарда или инсульт).
При применении НПВС наблюдались отек, артериальная гипертензия и сердечная недостаточность.
Большинство побочных эффектов наблюдались со стороны желудочно-кишечного тракта. Возможно развитие язвы, перфорации или желудочно-кишечного кровотечения, в том числе летального, особенно у пациентов пожилого возраста. После применения сообщалось о случаях тошноты, рвоты, диареи, метеоризма, запора, диспепсии, боли в животе, мелены, рвоты кровью, язвенного стоматита, обострения колита и болезни Крона. С меньшей частотой наблюдался гастрит.
Зарегистрированы тяжелые нежелательные реакции со стороны кожи: синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.
Нежелательные реакции представлены в соответствии с классификацией систем органов и частотой возникновения: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 до
Противопоказания
реакции гиперчувствительности к мелоксикаму или какому-либо вспомогательному компоненту или гиперчувствительность к веществам с аналогичным действием, например, НПВС, ацетилсалициловой кислоте. Мелоксикам не следует назначать пациентам, у которых наблюдались симптомы бронхиальной астмы, полипы слизистой носовой полости, ангионевротический отек или крапивница после введения ацетилсалициловой кислоты или других НПВС;
желудочно-кишечное кровотечение или перфорация ЖКТ в анамнезе, связанные с предыдущей терапией НПВС;
активная фаза или рецидивирующее течение язв/кровотечений ЖКТ (два или более отдельных эпизода, при которых подтверждено наличие язвы или кровотечения);
тяжелые нарушения функции печени;
тяжелая почечная недостаточность без проведения диализа;
желудочно-кишечное кровотечение, цереброваскулярное кровотечение или другие нарушения свертываемости крови в анамнезе;
выраженная сердечная недостаточность;
беременность, или кормление грудью;
дети и подростки в возрасте до 16 лет.
Беременность и лактация
Мелоксикам противопоказан во время беременности. Подавление синтеза простагландинов может оказывать нежелательное воздействие на беременность и развитие плода. Данные эпидемиологических исследований указывают на увеличение риска самопроизвольных абортов и пороков сердца у плода после применения ингибиторов синтеза простагландинов во время беременности. Абсолютный риск развития пороков сердца увеличивался с менее 1% до 1.5%. Такой риск повышается с увеличением дозы и продолжительности терапии.
В III триместре беременности применение ингибиторов синтеза простагландинов может привести к следующим нарушениям развития плода:
преждевременное закрытие артериального протока и легочная гипертензия вследствие токсического воздействия на сердечно-легочную систему;
дисфункция почек, с дальнейшим развитием почечной недостаточности с уменьшением количества амниотической жидкости.
У матери во время родов может увеличиваться продолжительность кровотечения и снижаться сократительная способность матки, и как следствие, увеличиваться время родов. Известно, что НПВС проникают в грудное молоко, поэтому мелоксикам не рекомендуется применять в период кормления грудью.
Передозировка
Симптомы острой передозировки НПВС обычно ограничиваются летаргией, сонливостью, тошнотой, рвотой и болью в эпигастрии, которые в целом являются обратимыми при проведении поддерживающей терапии. Может возникнуть желудочно-кишечное кровотечение. Тяжелое отравление может сопровождаться артериальной гипертензией, острой почечной недостаточностью, дисфункцией печени, угнетением дыхания, комой, судорогами, сердечно-сосудистой недостаточностью и остановкой сердца. При терапевтическом применении НПВС сообщалось об анафилактоидных реакциях, которые также могут наблюдаться при передозировке.
При передозировке НПВС пациентам рекомендуется симптоматическая и поддерживающая терапия. Исследования показали ускорение выведения мелоксикама при пероральном приеме 4 г холестирамина 3 раза/сутки.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Некоторые лекарственные средства или терапевтические группы могут способствовать развитию гиперкалиемии: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные средства, гепарины (низкомолекулярные или нефракционированный), циклоспорин, такролимус и триметоприм.
Развитие гиперкалиемии может зависеть от наличия факторов риска.
Риск развития гиперкалиемии возрастает при одновременном применении вышеуказанных лекарственных средств и мелоксикама.
Другие НПВС и ацетилсалициловая кислота
Одновременное применение с другими НПВС, в том числе с ацетилсалициловой кислотой в противовоспалительных дозах (≥500 мг однократно или ≥3 г в сутки) не рекомендуется. Кортикостероиды (например, глюкокортикоиды)
При одновременном применении с кортикостероидами необходимо соблюдать осторожность из-за повышения риска кровотечения или перфорации ЖКТ.
Антикоагулянты или гепарин
Значительно повышается риск кровотечения за счет ингибирования функции тромбоцитов и повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. НПВС могут усиливать эффекты антикоагулянтов, таких как варфарин. Одновременное применение НПВС и антикоагулянтов или гепарина в терапевтических дозах или в гериатрии не рекомендуется.
В остальных случаях гепарин назначается с осторожностью в связи с повышенным риском кровотечения. При необходимости назначения данной комбинации рекомендуется тщательный мониторинг МНО.
Тромболитики и антитромбоцитарные препараты
Повышение риска кровотечения за счет ингибирования функции тромбоцитов и повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Повышение риска желудочно-кишечного кровотечения.
Диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина
НПВС могут снижать эффект диуретиков и других антигипертензивных препаратов. У некоторых пациентов с нарушением функции почек (например, при обезвоживании или у пожилых пациентов с нарушением функции почек) одновременное применение ингибитора АПФ или антагониста рецепторов ангиотензина II и препаратов, блокирующих циклооксигеназу, может привести к дальнейшему ухудшению функции почек, вплоть до развития острой почечной недостаточности, которая, как правило, обратима. Таким образом, данная комбинация должна применяться с осторожностью, особенно в пожилом возрасте. У пациентов необходимо исключить возможную дегидратацию (включая латентную) проводить мониторинг функции почек после начала и периодически во время проведения комбинированной терапии.
Другие антигипертензивные лекарственные средства (например, бета-блокаторы)
Возможно снижение антигипертензивного эффекта бета-блокаторов за счет ингибирования синтеза простагландинов с сосудорасширяющим эффектом.
Ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин, такролимус)
За счет влияния НПВС на синтез почечных простагландинов возможно повышение нефротоксичности ингибиторов кальциневрина. При проведении данной комбинированной терапии необходимо мониторировать функцию почек, особенно у пациентов пожилого возраста.
Одновременное применение мелоксикама и деферазирокса может повысить риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. В связи с этим данные препараты одновременно следует принимать с осторожностью.
Фармакокинетические взаимодействия: влияние мелоксикама на фармакокинетику других лекарственных средств
Сообщалось, что НПВС могут повышать концентрацию лития в плазме крови (путем снижения почечной экскреции лития), которая может достичь токсичных величин. Одновременное применение лития и НПВС не рекомендуется. Если комбинированная терапия необходима, следует тщательно контролировать содержание лития в плазме крови в начале лечения, при подборе дозы и при прекращении лечения мелоксикамом.
НПВС могут уменьшать канальцевую секрецию метотрексата, тем самым повышая его концентрацию в плазме крови. По этой причине не рекомендуется одновременное применение НПВС пациентами, принимающими высокую дозу метотрексата (более 15 мг/неделя).
Риск взаимодействия НПВС и метотрексата следует учитывать также пациентам, которые принимают низкую дозу метотрексата, особенно пациентам с нарушенной функцией почек. В случае если требуется комбинированное лечение, необходимо контролировать показатели крови и функции почек. Следует соблюдать осторожность в случае, если прием НПВС и метотрексата длится в течение 3 дней, поскольку возможно повышение плазменного уровня метотрексата и, соответственно, его токсичности.
Хотя фармакокинетика метотрексата (15 мг/неделя) не изменялась при сопутствующем лечении мелоксикамом, следует считать, что гематологическая токсичность метотрексата может возрастать при лечении НПВС.
Если мелоксикам и пеметрексед должны применяться одновременно у пациентов с почечной недостаточностью легкой или средней степени тяжести (клиренс креатинина 45-79 мл/мин.), мелоксикам не должен приниматься минимум в течение 5 дней до введения пеметрекседа, в день введения и в течение 2 дней после введения пеметрекседа. Если комбинация мелоксикама и пеметрекседа необходима, рекомендуется тщательное наблюдение за пациентом, особенно в связи с миелосупрессией и побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина
Меры предосторожности
Нежелательные эффекты можно минимизировать за счет назначения наименьшей эффективной дозы, необходимой для контроля симптомов, в течение наименьшего периода времени.
В случае недостаточного терапевтического эффекта не следует превышать рекомендуемую максимальную суточную дозу и/или назначать дополнительно НПВС, т.к. это может привести к повышению токсичности при отсутствии терапевтических преимуществ. Следует избегать одновременного назначения мелоксикама с другими НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2.
Мелоксикам не подходит для купирования острого болевого синдрома.
При отсутствии клинического улучшения после нескольких дней приема препарата, рекомендуется повторно провести оценку назначенного лечения
Необходимо удостовериться в излеченности пациентов с эзофагитом, гастритом, и/или пептической язвой в анамнезе до назначения мелоксикама. Необходимо тщательное наблюдение за указанными пациентами, получающими мелоксикам, с целью своевременного обнаружения рецидива заболевания.
Влияние на желудочно-кишечный тракт
Как и при применении других НПВС, потенциально летальные желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут возникнуть в любое время в процессе лечения при наличии или без предварительных симптомов или серьезных желудочно-кишечных заболеваний в анамнезе.
Риск желудочно-кишечного кровотечения, язвы или перфорации выше при повышении дозы НПВС у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией, и у пациентов пожилого возраста. У таких пациентов лечение следует начинать с наименьшей эффективной дозы. Для таких пациентов следует рассмотреть необходимость назначения комбинированной терапии с защитными лекарственными средствами (такими как мизопростол или ингибиторы протонной помпы), а также для пациентов, которые нуждаются в совместном применении низкой дозы ацетилсалициловой кислоты или других лекарственных средств, повышающих риск поражения желудочно-кишечного тракта.
Пациентам с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пациентам пожилого возраста, следует сообщать обо всех необычных абдоминальных симптомах (особенно желудочно-кишечных кровотечениях), особенно на начальных этапах лечения.
Следует проявлять осторожность в отношении пациентов, принимающих одновременно лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как гепарин, назначаемый как для радикального лечения, так и в гериатрической практике, антикоагулянты, такие как варфарин, или другие нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, включая ацетилсалициловую кислоту в противовоспалительных дозах (≥500 мг разовая доза или ≥3 г общая суточная доза).
При развитии желудочно-кишечного кровотечения или язвы у пациентов, применяющих мелоксикам, следует отменить лечение.
НПВС следует с осторожностью назначать пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку эти состояния могут обостряться.
Влияние на сердечно-сосудистую систему
Пациентам с артериальной гипертензией и/или с застойной сердечной недостаточностью легкой и средней степени в анамнезе рекомендуется тщательное наблюдение, поскольку при терапии НПВС наблюдались задержка жидкости и отеки.
Пациентам с факторами риска рекомендуется клиническое наблюдение артериального давления в начале терапии, особенно в начале курса лечения мелоксикамом.
Данные исследований и эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение некоторых НПВС (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) может быть связано с небольшим повышением риска сосудистых тромботических явлений (например, инфаркт миокарда или инсульт). Данных для исключения такого риска для мелоксикама недостаточно.
Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, установленной ишемической болезнью сердца, заболеванием периферических артерий и/или цереброваскулярными заболеваниями следует проводить терапию мелоксикамом только после тщательной оценки их состояния. Подобная оценка необходима до начала длительного лечения пациентов с факторами риска сердечнососудистых заболеваний (например, с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курящих).
При применении мелоксикама зарегистрированы жизнеугрожающие тяжелые кожные реакции, такие как синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Пациенты должны быть осведомлены о симптомах и признаках и тщательно мониторироваться на предмет реакций со стороны кожи. Наиболее высокий риск развития синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза отмечался в течение первых недель лечения. Применение мелоксикама должно быть прекращено при первых симптомах или признаках синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза (например, прогрессирующей кожной сыпи, часто с волдырями, или поражение слизистой). Наилучший результат лечения синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза наблюдался при ранней диагностике и немедленной отмене подозреваемого лекарственного средства.
Ранняя отмена препарата ассоциировалась с более благоприятным прогнозом. Если синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз развился на фоне приема, то в последующем данному пациенту мелоксикам не должен назначаться повторно.
Показатели функции печени и почек
Как и при применении большинства НПВС, редко регистрировалось повышение уровня сывороточных трансаминаз, увеличение билирубина в сыворотке или других показателей функции печени, а также повышение уровня креатинина и мочевины крови, и других лабораторных нарушений. В большинстве случаев нарушения носили временный характер и были невыраженными. Развитие выраженного отклонения показателей от нормы или их персистенция требует прекращения введения мелоксикама и проведения соответствующего обследования.
Функциональная почечная недостаточность
НПВС за счет ингибирования сосудорасширяющего действия простагландинов почек может вызвать появление функциональной почечной недостаточности в результате снижения клубочковой фильтрации. Данная реакция является дозозависимой. Рекомендуется проводить тщательный мониторинг диуреза и функции почек в начале лечения или после увеличения дозы у пациентов со следующими факторами риска:
сопутствующая терапия ингибиторами АПФ, антагонистами ангиотензина II, сартанами, диуретиками;
гиповолемия (независимо от причины);
тяжелые нарушения функции печени (сывороточный альбумин