Мидокалм или мовалис что лучше при боли в спине

Мовалис для лечения межпозвонковых грыж дисков: эффективность и противопоказания

Мовалис — самый лучший, и самый эффективный из препаратов мелоксикама. Это означает, что все другие лекарственные препараты, содержащие мелоксикам как химическое соединение, появились позже, а Мовалис был лидером, или первым оригинальным препаратом компании Берингер Ингельхайм. Мовалис при грыжах позвоночника показывает высокую эффективность, он уменьшает боль и позволяет пациенту вернуть свободу движения.

Каким образом действует Мовалис? Излечивает он грыжу или нет? Как его следует применять, какие у него могут быть побочные эффекты, и сколько стоит это лекарство? На эти и другие вопросы будет отвечено в данном материале. Эта статья написана простым языком, и предназначена для людей, не имеющих медицинского образования.

Лечит ли Мовалис грыжу или нет?

Любые уколы или таблетки работают только после того, как средство попало в кровь. Не является исключением и оригинальный мелоксикам, или Мовалис. Он действует на ткани, создав лечебную концентрацию в крови. С другой стороны, все хрящи, в том числе и межпозвонковые диски, с кровью не соприкасаются Тип питания, или трофики, у них совсем другой, так же, как и у оптически прозрачных сред глаза. Сосуды только сделают невозможным работу хрящей, хрусталика и стекловидного тела в глазном яблоке.

Если бы хрящи были оплетены сосудами, то любое движение в суставах было бы невозможно. Сосуды и капилляры разрывались бы, образовывались постоянные гематомы, и в результате их организации любое движение в суставах было бы прекращено – возник бы анкилоз. Природа нашла другой механизм питания межпозвонковых дисков и хрящевой ткани — это диффузный способ усвоения питательных веществ, из окружающей синовиальной жидкости, «всем телом» хряща.

Мовалис, попавший в кровь, непосредственно на грыжу, и вообще, на хрящ, никак влиять не может. Скажем больше. Никакой лекарственный препарат, включая сильнодействующие кортикостероидные гормоны, не в состоянии ликвидировать протрузию или межпозвонковую грыжу. Это можно сделать только с помощью оперативного вмешательства.

Можно сказать, что также никак не влияют на протрузию или грыжу любые физиотерапевтические процедуры, массаж, мануальная терапия, а также новомодные способы лечения, такие как введение пациенту собственной обогащенной тромбоцитами плазмы, или PRP — терапия, электростимуляция, а также карбокситерапия.

В чём же тогда эффект Мовалиса? Почему он помогает при протрузиях и грыжах? Дело в том, что протрузии и грыжи вовсе не при чём. Это лекарство просто снимает острую боль в спине, источником который является опорно-двигательный аппарат, вне зависимости от точной причины. Все дело в том, что универсальная реакция организма на боль, на сдавливание мягких тканей — это воспаление. Элементарная мозоль на пятке, которая образовалась вследствие длительного натирания новым ботинком — это простая модель протрузии или грыжи.

Образовавшийся дефект межпозвонкового диска при движении постепенно раздражает, натирает, сдавливает окружающие связки, мышечные структуры и нервные корешки. В результате возникают классические симптомы воспаления: отек, повышение локальной температуры, и болезненность с нарушением функций. Мовалис, как препарат, принадлежащий к классу нестероидных противовоспалительных средств, полностью оправдывает свое название. Он убирает эту воспалительную реакцию, уменьшает отек, и болезненные ощущения. А грыжа как была, так и остается на своём месте. Просто организм перестает воспринимать этот дефект хряща как чрезвычайно сильный раздражитель. Каким образом Мовалис добивается противовоспалительного эффекта?

Механизм действия мелоксикама

Любое воспаление не может развиться само по себе. Нужны особые его медиаторы, или переносчики. Их называют простагландинами, и они появляются в результате метаболизма арахидоновой кислоты. Именно простагландины запускают выход биологически активных веществ из тучных клеток, которые инициируют воспаление, боль и нарушение функций. К таким веществам относится, например, гистамин. Чтобы заработал этот каскад реакций, нужна работа циклооксигеназы, ЦОГ, – особого фермента, играющего важнейшую роль в развертывании воспаления. Именно с ЦОГ и работают нестероидные противовоспалительные соединения, в том числе и Мовалис.

Очень важно понимать, что этот фермент имеет две разновидности, которые сокращённо называются циклооксигеназа 1 типа и 2-го, ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Именно ЦОГ-2 вызывает специфическое воспаление в любых тканях, а фермент 1 типа (ЦОГ-1) необходим для поддержания в норме слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. И если блокировать сразу ЦОГ-1 и ЦОГ-2, то в качестве побочного эффекта будет развиваться язва желудка, эрозивный гастрит и другие болезни, хорошо известные как осложнения от приёма НПВС. Точнее, не всех НПВС, а только лишь средств первого поколения. Это всем известный Диклофенак, ибупрофен и другие препараты.

Они действительно помогают, они высокоактивны, хорошо снимают боль, но при этом они блокируют циклооксигеназу обоих типов, и самым частым побочным эффектом является изжога, а при длительном применении — и обострение язвы желудка, вплоть до кровотечения. Так как эти лекарства первого поколения не делали никакой разницы между двумя видами ферментов ЦОГ и блокировали оба типа, то такие препараты называли неселективными ингибиторами ЦОГ. Мовалис — селективный ингибитор ЦОГ-2, который оставляет в покое фермент 1 типа, не повреждает желудок, и при этом работает лишь с циклооксигеназой 2 типа.

Конечно, мелоксикам и Мовалис все равно чуть-чуть влияет на циклооксигеназу 1 типа, но в десятки и сотни раз слабее, чем старые, неселективные препараты. А это значит, что Мелоксикам (Мовалис) гораздо безопаснее, чем тот же самый Диклофенак. Поэтому и такие побочные эффекты, как изжога, обострение язвенной болезни, встречаются при применении Мовалиса значительно реже.

Показания

Если внимательно изучить официальную инструкцию по Мовалису, то там нигде не будет написано о протрузиях и грыжах. Но нам вполне достаточно, что в показаниях есть заболевание опорно-двигательного аппарата и острая боль в спине. Протрузии и грыжи в форме обострения вполне укладываются в это определение. Какие ещё существуют показания к применению Мелоксикама? Можно кратко их перечислить:

Также Мовалис применяется при остром периоде спортивной травмы, при растяжении связок.

Форма выпуска и режим дозировки

Поскольку Мовалис — это самый первый, самый исследованный и самый безопасный из всех мелоксикамов, то остальные лекарственные препараты мелоксикама, так называемые дженерики, или коммерческие копии, равняются на флагмана линейки – на Мовалис, и выпускаются в той же дозировке и концентрации.

Мелоксикам выпускается в виде:

Наличие таких лекарственных форм позволяет прикрыть практически все пути введения, и востребованы в аптеках, в основном, ампулы и таблетки. Но как же начинать лечение при острой боли в спине?

Как уже отмечалось, в статье медикаментозное лечение грыж, вначале, на первый-второй день необходимо как можно быстрее ликвидировать отек, воспаление и снять болевой синдром. Поэтому необходимо вводить Мовалис внутримышечно, а потом переходить на таблетки. Существует специальная упаковка, в которой как раз и находится три ампулы, специально на такой короткий, трехдневный курс лечения.

Последующий приём таблеток возможен по такой схеме: три дня — таблетки 15 мг, и ещё 3 дня — таблетки 7 мг. В том случае, если у пациента существует язвенный анамнез, обострение гастрита, то на всякий случай, желательно во время приема препарата назначать с профилактической целью ингибиторы протонной помпы. Стандартно — это Омепразол, одна капсула 20 мг 2 раза в день. Такая схема позволит избежать возникновения обострения язвенной болезни желудка или обострения эрозивного гастрита.

Конечно, применение Мовалиса требует комплексной терапии, совместно с назначением мышечных релаксантов центрального действия, витаминов, а также с применением местных средств, Но об этом будет рассказано в других статьях.

Противопоказания и побочные эффекты

У мелоксикама, следовательно, и у Мовалиса, стандартные противопоказания для НПВС. К ним относятся: индивидуальная непереносимость, проявление аллергических реакций, наличие аллергии на ацетилсалициловую кислоту, и особо — возникновение аспириновой бронхиальной астмы. Если же у человека есть полипоз в носу в сочетании с аспириновой астмой, то НПВС в любой форме ему категорически противопоказаны.

О язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, а также об эрозивно язвенном гастрите уже говорилось выше. Существуют и другие противопоказания, например — это беременность и период грудного вскармливания, детский возраст до 12 лет, декомпенсированная сердечная и почечная недостаточность, а также язвенный колит, которые иногда называют болезнью Крона.

Чем короче курс применения Мовалиса, тем меньше риск возникновения различных побочных эффектов. Практически никогда не развивается лейкопения, лекарственный гепатит, а также различные тяжелые поражения кожных покровов, такие как синдром Лайелла. Гораздо чаще проявляются различные аллергические реакции, головная боль, но в любом случае — не чаще, чем в 10% всех случаев.

Желудочно-кишечное кровотечение может быть осложнением, но его можно легко избежать, если перед назначением препарата собрать у пациента анамнез, и при необходимости «прикрыться» омепразолом.

Нужно помнить, что при назначении Мовалиса не назначают второй препарат из группы НПВС, например не имеет смысла совместно применять Мовалис и кетопрофен (Кетонал), и уж совсем грубой и опасной ошибкой будет назначать Мовалис вместе с диклофенаком. Также он не совместим с препаратами из группы антидепрессантов СИОЗС, и с некоторыми диуретиками. Полное и подробное описание совместимости, побочных эффектов и противопоказаний можно прочитать в официальной инструкции к препарату.

Аналоги «Мовалиса»

Поскольку Мовалис — эффективный препарат, то со временем, когда закончился срок лицензии и патентной защиты, появилось множество копий, которые различаются как ценой, так, к сожалению, и качеством. Можно назвать следующие разновидности мелоксикама, кроме Мовалиса: Мирлокс, Артрозан, Амелотекс, Лем, Мовасин, и другие коммерческие копии, или дженерики. Они есть как для таблеток, так и для уколов.

Что можно посоветовать для выбора? Если пациент выбирает максимальную эффективность и безопасность, то, безусловно, наилучший выбор — это Мовалис компании Берингер Ингельхайм. Это репутация производителя, максимально очищенная субстанция, из которой готовится препарат, большое количество исследований, посвященных данному лекарственному средству. Если врач назначает вам Мовалис – то это знак качества в любой стране, где лечат грыжу позвоночника с хорошим результатом: в США, Израиле, Германии, Чехии, Великобритании.

Само собой разумеется, что все эти исследования до введения препарата на рынок требовали денег, и оригинальный препарат всегда дороже своих коммерческих копий. Если же пациента интересует в первую очередь низкая цена, рекомендуется выбрать дженерик. Но даже при этом нельзя «перегибать палку». Существуют приличные дженерики, которые имеют невысокую цену и хорошее качество, например, Мирлокс венгерской компании Гедеон Рихтер.

Но если брать предельно низкую ценовую планку, то можно найти мелоксикам отечественных компаний, который будет продаваться по настолько низкой цене, что просто невозможно представить, что качественная субстанция будет стоить так дёшево. Приведем некоторые цены на оригинальный Мовалис и на его коммерческие копии. Цены действительны для лета 2019 года для аптек всех форм собственности в России:

Это цена оригинального препарата. Качественный, и относительно недорогой дженерик Мирлокс будет стоить 230 руб. за упаковку из 20 таблеток дозировкой 15 мг.

Подозрительным «чемпионом по дешевизне» можно назвать, пожалуй, Мелоксикам-Прана, который производит отечественная компания «Пранафарм». Упаковка из 20 таблеток дозировкой 7,5 мг будет стоить всего лишь 50 рублей! Такая стоимость, в 14 (!) раз дешевле оригинального препарата, наводит на определенные мысли о качестве субстанции, и, соответственно, о качестве лечения. Лекарственная субстанция, как продукт современный химической промышленности, не может стоить на рынке в десятки раз дешевле или дороже лучшего образца. Максимум — можно найти дешевле в 2 или в 3 раза, но никак не в 10 и не в 14 раз. Поэтому, если вам дорого свое здоровье, не приобретайте самые дешевые отечественные лекарства. Это как раз тот самый случай, когда «поддержка отечественного производителя» — не самый лучший выход из положения.

В заключение рассказа о Мовалисе надо уточнить, что это средство является препаратом безрецептурного отпуска. А это значит, что каждый желающий может купить его без рецепта. Конечно, есть риск попыток самолечения, попыток приобрести препарат для внутримышечных инъекций и самостоятельно его себе вводить без учета противопоказаний. Назначением должен заниматься только врач. Ведь приступ острой боли в спине может требовать совсем другого лечения. Так, при возникновении патологии почек или приступа почечной колики требуется совсем другие препараты, а при возникновении непроходимости маточных труб, или внематочной беременности у женщин также может быть характерная симптоматика, похожая на приступ остеохондроза, с поражением поясничного отдела. Но здесь будет требоваться оперативное лечение и госпитализация в хирургический стационар, а вовсе не попытка снять боль в спине самостоятельно.

Источник

Эффективность мовалиса при лечении острых болей в нижней части спины

Е. Г. Филатова А. В. Кондриков О. И. Истомина

Целью исследования были определение факторов, влияющих на эффективность мовалиса (мелоксикам) при комбинированном (инъекционная и таблетированная формы) использовании его у пациентов с синдромом острой боли в спине (БНС) и оценка безопасности лечения. Наблюдали 30 пациентов (18 женщин, 12 мужчин, средний возраст 43,1 года) с первичным синдромом БНС. У 83% пациентов его причиной был мышечно-тонический синдром, у 17% он сочетался с радикулопатией.

Различают первичный и вторичный синдром БНС.

Главными причинами первичного синдрома БНС, который развивается преимущественно в возрасте 20-50 лет (пик заболеваемости 35-45 лет), являются дисфункция мышечно-связочного аппарата, спондилез, реже грыжа межпозвонкового диска и др. Вторичный синдром БНС наблюдается как в более старшем, так и в среднем возрасте. Он развивается в результате болезней висцеральных органов (сердечно-сосудистой, мочеполовой систем, легких, желудочно-кишечного тракта и пр.), эндокринных и других заболеваний.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ [5] лечение БНС проводится с учетом их формы и варианта течения. В общий терапевтический комплекс обычно включаются следующие мероприятия:

НПВС (диклофенак и др.) занимают центральное место в терапии БНС.

Новым средством, селективно ингибирующим циклооксигеназу 2 (что обеспечивает лучшую переносимость по сравнению с традиционными НПВС), является мелоксикам (мовалис). Его преимущество заключается в наличии инъекционной формы использования. В ряде работ [1, 6-8] показано, что мовалис эффективно купирует БНС, причем действует быстрее, чем диклофенак, и отличается лучшей переносимостью.

Целью нашего исследования были выявление факторов, влияющих на эффективность мовалиса при комбинированном (инъекционная и таблетированная формы) лечении пациентов с острыми БНС, и оценка его безопасности.

Материал и методы

Наблюдали 30 пациентов (18 женщин и 12 мужчин) в возрасте 27-64 лет (средний 43,1 года) с первичным синдромом БНС.Критериями включения были острое или подострое течение БНС; прекращение приема других НПВС за 3-7 дней до начала исследования; прекращение приема миорелаксантов, психотропных и других средств противоболевой направленности и влияющих на порог болевой чувствительности.

Критериями исключения являлись хроническое или хронически рецидивирующее течение БНС (более двух атак за последние 6 мес); наличие травм позвоночника в анамнезе; последствия оперативного вмешательства на позвоночнике; наличие клинических признаков обеспечения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки; заболевания крови; болезнь почек; повышенная чувствительность к анальгетикам, антипиретикам и к НПВС.Исследование проведено на базе неврологического отделения Московской городской клинической больницы #33.Мовалис вводили внутримышечно в дозе 15 мг/сут в течение 5 дней с последующим энтеральным приемом в той же дозе (одна таблетка в сутки).

При определении порога болевой чувствительности альгометром измеряли порог давления в максимально болезненной точке спины. Прибор регистрирует давление (в футах) в момент появления болевого ощущения. Определяли индекс нетрудоспособности (по Вадделю).

Результаты

При анализе симптомов натяжения у пациентов с радикулопатией отмечался истинный симптом Ласега, когда боль при поднимании выпрямленной конечности иррадиировала по ходу пораженного корешка вплоть до стопы. У пациентов только с МТС отмечался псевдосимптом Ласега, когда поднимание ноги вызывало локальную боль или в пояснице, или в бедре, или под коленом, или в голени, что объяснялось растяжением спазмированных мышц.

Таким образом, у 17% пациентов при клиническом неврологическом обследовании выявлялись признаки радикулопатии в сочетании со вторичным рефлекторным МТС, тогда как у остальных 83% острый болевой синдром в нижней части спины был обусловлен только МТС.

При рентгенологическом исследовании позвоночника, дегенеративно-дистрофические изменения разной выраженности, т.е. признаки остеохондроза, определялись у всех пациентов.Нейровизуализационные исследования КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника были проведены всем больным с радикулопатией и 5 (20%) пациентам только с МТС.

На всех томограммах выявлялись протрузии дисков и/или грыжи разной выраженности, однако при радикулопатии они имели бульшую величину (7-10 мм), сдавливали корешок или жировую клетчатку, а у одного пациента определялись признаки стеноза позвоночного канала.Интенсивность спонтанной боли по ВАШ, составлявшая до лечения 4 балла, а при движении более 7,5 балла, уже через час после первой инъекции мовалиса достоверно (р Обсуждение

Такой режим его назначения, видимо, способствует повышению эффекта курса лечения в целом, поскольку достоверное уменьшение боли и улучшение функции определяются уже после первой инъекции препарата.Отмеченная нами безопасность мовалиса подтверждает результаты других его исследований [1, 6-8].Представляют интерес некоторые особенности БНС у мужчин и женщин.

Мовалис, как указывалось выше, в одинаковой степени уменьшал боль в спине у мужчин и женщин. Вместе с тем функциональная активность позвоночника после проведенного лечения была выше у женщин, что, возможно, связано с большей природной гибкостью вообще, однако нельзя исключить и влияние перечисленных социально-психологических факторов.

В нашем исследовании у всех пациентов выявлялся рефлекторный МТС, причем боль носила в 83% случаев ноцицептивный характер и лишь у 17% больных мышечно-тонические расстройства сочетались со страданием корешка, т.е. имела место смешанная ноцицептивная и нейропатическая боль. Отмечено, что пациенты с радикулопатией в целом хуже оценивали результаты лечения мовалисом.

К сожалению, статистическую оценку таких различий ввиду малого числа пациентов нам провести не удалось.Роль депрессии и тревожно-депрессивных нарушений в патогенезе хронической боли широко обсуждается в литературе. Их наличие является основным аргументом в пользу назначения антидепрессантов пациентам с хроническими болевыми синдромами. Наше исследование подтверждает это. Более выраженный положительный эффект лечения мовалисом зафиксирован у пациентов без депрессии.

Таким образом, эмоциональные нарушения депрессивного и тревожного спектров не только играют значительную роль в патогенезе хронических болевых синдромов, но и существенно влияют на результаты лечения. При высокой выраженности эмоциональных нарушений возможна хронизация заболевания. Все это определяет актуальность разработки оптимальных режимов применения НПВС в комбинации с антидепрессивными и антитревожными средствами.

Литература

Источник Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова №7 | 2005

Источник

БОЛИ В СПИНЕ: болезненный мышечный спазм и его лечение миорелаксантами

Боли в спине — одна из наиболее распространенных жалоб, которые пациенты предъявляют в общемедицинской практике. Часто они вызываются остеохондрозом позвоночника — дегенеративным поражением хряща межпозвонкового диска и реактивными изменениями со стороны

Боли в спине — одна из наиболее распространенных жалоб, которые пациенты предъявляют в общемедицинской практике. Часто они вызываются остеохондрозом позвоночника — дегенеративным поражением хряща межпозвонкового диска и реактивными изменениями со стороны тел смежных позвонков. Поражение межпозвонкового диска развивается вследствие его повторных травм (подъем тяжести, избыточная статическая и динамическая нагрузка, падения и др.) и возрастных дегенеративных изменений. Студенистое ядро, центральная часть диска, высыхает и частично утрачивает амортизирующую функцию. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем образуются трещины, к которым смещается студенистое ядро, образуя выпячивание (пролапс), а при разрыве фиброзного кольца — грыжу. В настоящее время созданы препараты, оказывающие структурно-модифицирующее действие на хрящевую ткань (старое название — хондропротекторы). Типичным представителем группы является препарат хондро, назначаемый курсом по 4 месяца (эффект сохраняется 2 месяца после отмены). В пораженном позвоночном сегменте возникает относительная нестабильность позвоночника, развиваются остеофиты тел позвонков (спондилез), повреждаются связки и межпозвонковые суставы (спондилоартроз). Грыжи межпозвонковых дисков наиболее часто наблюдаются в нижних поясничных дисках, реже — в нижних шейных и верхних поясничных, крайне редко — в грудных. Грыжи диска в тело позвонка (грыжи Шморля) клинически не значимы, грыжи диска в заднем и заднебоковом направлении могут вызвать сдавление спинно-мозгового корешка (радикулопатию), спинного мозга (миелопатию на шейном уровне) или их сосудов.

Кроме компрессионных синдромов возможны рефлекторные (мышечно-тонические), которые обусловлены импульсацией из рецепторов в ответ на изменения в дисках, связках и суставах позвоночника — болезненный мышечный спазм. Рефлекторное напряжение мышц вначале имеет защитный характер, поскольку приводит к иммобилизации пораженного сегмента, однако в дальнейшем этот фактор становиться причиной возникновения боли. В отличие от компрессионных синдромов остеохондроза позвоночника, которые встречаются относительно редко, болевые мышечные спазмы возникают в течение жизни практически у каждого второго человека.

Классический пример болезненного мышечного спазма представляет люмбаго (поясничный прострел), который характеризуется резкой, простреливающей болью в пояснице, развивающейся, как правило, при физической нагрузке (подъем тяжести и др.) или неловком движении. Больной нередко застывает в неудобном положении, попытка движения приводит к усилению боли. При обследовании выявляют напряжение мышц спины, обычно сколиоз, уплощение поясничного лордоза или кифоз.

Люмбалгия — боль в спине — и люмбоишиалгия — боль в спине и по задней поверхности ноги — развиваются чаще после физической нагрузки, неловкого движения или переохлаждения, реже — без каких-либо причин. Боли носят ноющий характер, усиливаются при движениях в позвоночнике, определенных позах, ходьбе. Для люмбоишиалгии характерна боль в ягодице, в задненаружных отделах ноги, не достигающая пальцев. При обследовании выявляют болезненность, напряжение мышц спины и задней группы мышц ноги, ограничение подвижности позвоночника, часто сколиоз, симптомы натяжения (Ласега, Вассермана и др.).

На шейном уровне могут возникать рефлекторные мышечно-тонические синдромы: цервикалгия и цервикобрахиалгия, которые чаще развиваются после физической нагрузки или неловкого движения шеи. Цервикалгия — боль в шейной области, которая нередко распространяется на затылок (цервикокраниалгия). Цервикобрахиалгия — боль в шейной области, распространяющаяся на руку. Характерно усиление болей при движениях в шее или, наоборот, при длительном статическом положении (в кино, после сна на плотной высокой подушке и др.). При обследовании выявляют напряжение шейных мышц, часто наблюдается ограничение движений в шейном отделе, болезненность при пальпации остистых отростков и межпозвонковых суставов на стороне боли.

При компрессии нервного корешка (радикулопатии) кроме болезненного мышечного спазма и ограничений подвижности в позвоночнике и конечностях выявляются чувствительные, рефлекторные и (или) двигательные нарушения в зоне пораженного корешка. На поясничном уровне чаще поражаются пятый поясничный (L5) и первый крестцовый (S1) корешки, реже — четвертый поясничный корешок и очень редко — верхние поясничные корешки. Радикулопатии нижних шейных корешков встречаются значительно реже.

Важно помнить, что боли в спине могут быть единственным симптомом при опухоли спинного мозга, сирингомиелии и других заболеваниях спинного мозга. Боли возникают при деструкции позвонков и поражении нервных корешков вследствие инфекционных процессов (туберкулезный спондилит, спинальный эпидуральный абсцесс), новообразованиях (первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь), дисметаболических нарушениях (остеопороз, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета). Боль в спине может быть следствием перелома позвоночника, его врожденных или приобретенных деформаций (сколиоза и др.), стеноза позвоночного канала, спондилолистеза, анкилозирующего спондилоартрита.

Она возможна при различных соматических заболеваниях (сердца, желудка, поджелудочной железы, почек, органов малого таза и др.) по механизму отраженных болей.

Обследование пациента с болью в спине требует тщательности. Нельзя любые боли в спине списывать на «остеохондроз» — состояние, которое при рентгенологическом исследовании выявляется у большинства людей среднего и пожилого возраста. Для неврологических проявлений остеохондроза позвоночника и миофасциальных болей характерны болезненный мышечный спазм и ограничение подвижности позвоночника.

Диагноз рефлекторных и компрессионных осложнений остеохондроза основывается на клинических данных и требует исключения других возможных причин болей в спине. Рентгенографию позвоночника используют, в основном, для исключения врожденных аномалий и деформаций, воспалительных заболеваний (спондилитов), первичных и метастатических опухолей. Рентгеновская КТ или МРТ позволяет выявить грыжу диска, определить ее размеры и локализацию, а также обнаружить стеноз позвоночного канала, опухоль спинного мозга.

Диагноз миофасциальных болей основывается на клинических данных (выявление болезненного мышечного напряжения одной или нескольких мышц) и требует исключения других возможных причин боли; дифференциальный диагноз с рефлекторными синдромами (мышечно-тоническими синдромами) вследствие остеохондроза позвоночника часто вызывает сложности; возможно сочетание этих заболеваний.

Лечение рефлекторных синдромов и радикулопатий вследствие остеохондроза основывается в остром периоде на обеспечении покоя — больному рекомендуется избегать резких наклонов и болезненных поз. Предписаны постельный режим в течение нескольких дней до стихания резких болей, жесткая постель (щит под матрац), прием миорелаксантов центрального действия, при необходимости — также дополнительно анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств. Для облегчения передвижения в этот период следует надеть шейный или поясничный корсет (фиксирующий пояс). Можно использовать физиотерапевтические анальгезирующие процедуры, втирание обезболивающих мазей, компрессы с 30–50-процентным раствором димексида и новокаином, новокаиновые и гидрокортизоновые блокады. При ослаблении болей рекомендуют постепенное увеличение двигательной активности и упражнения на укрепление мышц.

При хроническом течении рефлекторных синдромов и радикулопатий могут быть эффективны мануальная терапия, рефлексотерапия, физиотерапевтическое лечение, санаторно-курортное лечение. Хирургическое лечение (удаление грыжи диска) необходимо в тех редких случаях, когда возникает сдавление спинного мозга или корешков конского хвоста. Хирургическое лечение также показано при дискогенной радикулопатии, сопровождающейся выраженным парезом, и при длительном (более трех-четырех месяцев) отсутствии эффекта от консервативного лечения и наличии большой грыжи диска. Для профилактики обострений остеохондроза рекомендуют избегать провоцирующих факторов (подъем больших грузов, ношение тяжелой сумки в одной руке, переохлаждение и др.), регулярно заниматься лечебной гимнастикой.

При миофасциальных болях необходимо, чтобы мышца находилась в покое в течение нескольких дней. В качестве лечения можно назначать упражнения на растяжение мышц (постизометрическая релаксация), физиотерапию, рефлексотерапию или местное введение анестетиков в триггерные зоны, компрессы с димексидом и анестетиками.

Как уже было отмечено, и при острых болях, и при хронических болевых синдромах большое значение имеет лечение болезненного мышечного спазма. Тоническое напряжение мышц может не только само по себе быть причиной боли, но и способно вызвать деформацию и ограничивать подвижность позвоночника, а также обуславливать компрессию проходящих вблизи нервных стволов и сосудов. Для его лечения помимо нестероидных противовоспалительных средств, анальгетиков, (например, нимулид в форме трансдермального геля для местной терапии или в форме лингвальных таблеток при остром болевом синдроме), физиотерапии и лечебной гимнастики в качестве препаратов первого ряда применяют миорелаксанты — препараты, способные разорвать «порочный круг» болевого синдрома [2].

Для лечения болезненного мышечного спазма миорелаксанты используются внутрь или парентерально. Снижая рефлекторное мышечное напряжение, миорелаксанты уменьшают боль, улучшают двигательные функции и облегчают проведение лечебной физкультуры. Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают до тех пор, пока сохраняется болевой синдром; как правило, курс лечения составляет несколько недель. В ходе целого ряда исследований удалось доказать, что при болезненном мышечном спазме добавление к стандартной терапии (нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики, физиотерапия, лечебная гимнастика) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника.

В качестве миорелаксантов применяются мидокалм, баклофен и сирдалуд. Миорелаксанты обычно не комбинируют друг с другом. Для снятия болезненных мышечных спазмов можно также использовать диазепам (седуксен, реланиум) в индивидульно подобранной дозе.

Сирдалуд (тизанидин) — агонист α-2 адренергических рецепторов. Препарат снижает мышечный тонус вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга; сирдалуд обладает также умеренным центральным анальгезирующим действием. При приеме внутрь максимальная концентрация сирдалуда в крови достигается через час, прием пищи не влияет на его фармакокинетику. Начальная доза препарата составляет 6 мг в сутки в три приема, средняя терапевтическая доза — 12—24 мг в сутки, максимальная доза — 36 мг в сутки. В качестве побочных эффектов отмечаются сонливость, головокружение, незначительное снижение артериального давления; требуется осторожность при приеме препарата больными пожилого возраста.

Мидокалм (толперизон) в течение длительного времени широко используется при лечении рефлекторных и компрессионных осложнений дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз) и миофасциальных болей [3]. Мидокалм оказывает преимущественно центральное миорелаксирующее действие. Снижение мышечного тонуса при приеме препарата связывается с угнетающим влиянием на каудальную часть ретикулярной фармации и подавлением спинно-мозговой рефлекторной активности. Препарат обладает умеренным центральным анальгезирующим действием и легким сосудорасширяющим влиянием. Прием мидокалма начинают с 150 мг в сутки три раза в день, постепенно увеличивая дозу до получения эффекта, у взрослых обычно до 300—450 мг в сутки. Для быстрого эффекта препарат вводится внутримышечно по 1 мл (100 мг) два раза в сутки или внутривенно по 1 мл один раз в сутки.

Эффективность и безопасность применения мидокалма при болезненном мышечном спазме доказана в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [4]. В восьми исследовательских центрах 110 больных в возрасте от 20 до 75 лет методом рандомизации получали мидокалм в дозе 300 мг в сутки или плацебо в сочетании с физиотерапией и реабилитацией в течение 21 дня. В качестве объективного критерия эффективности лечения рассматривают болевой порог давления, измеряемый с помощью специального прибора (Pressure Tolerance Meter) в 16 симметричных точек туловища и конечностей. Кроме того, пациенты субъективно оценивали свое состояние по интенсивности боли, ощущению напряжения мышц и подвижности позвоночника; врач также оценивал напряжение мышц и подвижность позвоночника. Перед началом лечения и после его окончания проводилось развернутое клиническое и лабораторное обследование, включая ЭКГ, измерение артериального давления, биохимический анализ крови по 16 показателям.

Согласно результатам исследований, применение мидокалма достоверно снижает болезненный мышечный спазм, измеряемый объективно инструментальным методом. Различие между группами лечения и плацебо, которое отмечалось уже на четвертый день, постепенно увеличивалось и становилось статистически достоверным на 10-й и 21-й дни лечения, которые были выбраны в качестве конечных точек для доказательного сравнения. Анализ субъективной оценке результатов лечения, данной врачами и пациентами после его окончания (через 21 день), показал, что в группе больных, получавших мидокалм, достоверно чаще результаты лечения оценивались как очень хорошие, тогда как в группе плацебо эффект существенно чаще отсутствовал. Согласно субъективной оценке результатов лечения, данной больными после его окончания (через 21 день), каких-либо значимых различий, касающихся переносимости мидокалма и плацебо, выявлено не было. У подавляющего большинства больных отмечалась хорошая переносимость мидокалма. Результаты ЭКГ, биохимические и гематологические показатели в группе пациентов, принимавших как мидокалм, так и плацебо, также не различались.

Важно отметить, что более половины (62%) пациентов, включенных в исследование, получали другие виды терапии до начала исследования, и у большинства из них (68%) при этом не отмечалось улучшения. Это свидетельствует об эффективности мидокалма в лечении болезненного мышечного спазма, резистентного к другим видам терапии.

Введение мидокалма парентерально позволяет быстро снять боль и уменьшить мышечное напряжение. При вертеброгенном мышечно-тоническом синдроме внутримышечное введение 100 мг мидокалма ослабляет боль уже через 1,5 ч, а лечение мидокалмом в течение недели по 200 мг/сут в/м, а затем на протяжении двух недель по 450 мг/сут перорально имеет достоверное преимущество над стандартной терапией; при этом терапия мидокалмом не только позволяет уменьшить боль, но и снимает тревожность, повышает умственную работоспособность [1].

При болезненном мышечном спазме достоинствами мидокалма помимо эффективного миорелаксирующего и обезболивающиего эффекта являются отсутствие побочных эффектов и хорошее взаимодействие с нестероидными противовоспалительными средствами, что во многих случаях позволяет уменьшить дозу последних и вследствие этого ослабить или даже полностью устранить их побочные эффекты, не снижая эффективности лечения.

Важным преимуществом мидокалма перед другими миорелаксантами является отсутствие седативного эффекта и мышечной слабости при его приеме. Это преимущество доказано в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [5]. В исследовании вошли 72 здоровых добровольца в возрасте от 19 до 27 лет (средний возраст — 21,7 лет). Исследование проводилось в течение восьми дней, все это время добровольцы методом рандомизации получали 150 или 450 мг мидокалма в сутки в три приема либо плацебо — также в три приема. Нейропсихологические исследования осуществляются утром в первый и последний (восьмой) дни исследования до и после приема мидокалма через 1,5, 4 и 6 ч либо плацебо. Результаты исследования не показали каких-либо существенных различий в скорости сенсомоторных реакций и быстроте выполнения различных психологических тестов через 1,5, 4 и 6 ч после приема мидокалма в дозе 50 или 150 мг либо плацебо. Аналогичные исследования, проведенные на восьмой день с начала приема мидокалма, также не показали существенных различий в сравнении с группой плацебо. Это свидетельствует о хорошей переносимости мидокалма и возможности назначения его в тех случаях, когда по роду деятельности пациенту требуется сохранить быстроту реакций и способность концентрировать внимание, в том числе при вождении автомобиля.

Таким образом, болезненный мышечный спазм представляет собой одну из наиболее распространенных причин болей в спине (вследствие рефлекторных синдромов остеохондроза или миофасциальных болей). В таких случаях рекомендуется применение миорелаксантов в комбинации с различными лекарственными средствами, физиотерапией и лечебной гимнастикой. В последние годы доказана эффективность и безопасность миорелаксанта мидокалма, который не вызывает седативного эффекта и выпускается в форме для парентерального введения с целью быстрого купирования болевого синдрома.

Литература.

В. А. Парфенов, доктор медицинских наук, профессор ММА им. И. М. Сеченова
Т. Т. Батышева, кандидат медицинских наук Поликлиника восстановительного лечения №7 Москвы

Источник