Миосептэктомия по морроу что это
Гипертрофическая кардиомиопатия: история разработки методов коррекции (миосептэктомия по Morrow)
Дата доклада: 24.05.2016
Секция: (E-Poster) Конференция молодых ученых Симпозиум «ОПЕРАЦИИ В КАРДИОХИРУРГИИ: УРОКИ ИСТОРИИ». Секция 2
Михейчик А. А., Силин Н. А.
Впервые гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия была описана во второй половине XIX века французскими патологоанатомами Н. Lionville и L. Hallopeau. Они отметили сужение выносящего тракта левого желудочка вследствие утолщения межжелудочковой перегородки. История хирургической коррекции гипертрофической обструктивной кардиомиопатии берёт своё начало в 1958г. когда британские хирурги W. P. Cleland и E. Bentall выполнили первую чрезаортальную подклапанную вентрикуломиотомию. Доступ к желудочку осуществляется по средствам косого разреза аорты при помощи модифицированного носового расширителя. Гипертрофированные мышечные ткани, создающие препятствие току крови в аорту, захватили при помощи хирургического зажима Стилла и порциями иссекли ножницами. В 1960 году два американских хирурга J. Kirklin и F. Ellis выполнили миоэктомию посредством комбинированного чрезаортального и чрезлевожелудочкового доступа. Полость левого желудочка была вскрыта косым разрезом длинной около 5 см в нижней части его передней стенки параллельно диагональной артерии. Участки гипертрофии в выводном тракте левого желудочка удаляют путём создания жёлоба под клапанами аорты. Данный метод имел ряд преимуществ: возможность иссечения мышечной ткани, вдающийся в выносящий тракт желудочка непосредственно под контролем зрения, что снижало риск повреждения митрального и аортального клапанов, пучка Гиса и перфорации межжелудочковой перегородки. Недостатком же такого доступа являлся чрезмерный травматизм и вероятность развития такого позднего осложнения, как аневризма левого желудочка. После детального изучения морфологического субстрата и гемодинамических нарушений была предложена трансаортальная субвальвулярная миоэктомия впервые проведённая в 1963 году в Дюсельдорфе хирургом Andrew G. Morrow. Сущность операции состоит в иссечении небольшой полоски ткани из основания межжелудочковой перегородки из двух параллельных разрезов длиной около 4 см. Первый разрез выполняют по направлению к верхушке, начиная от основания правой коронарной створки аортального клапана на 2-3 см правее комиссуры между правой и левой створками, а второй — примерно на 1 см правее. В результате в области межжелудочковой перегородки образуется канал прямоугольной формы. Недостатками данной методики является отсутствие визуального контроля адекватности иссечения зоны гипертрофии межжелудочковой перегородки. А так же высокая степень риска повреждения бифуркации пучка Гиса. В 1996 году Бакерия Л. А., Борисов К. В. и Синев А. Ф. предложили оригинальный способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. Доступ осуществлялся путём вскрытия конусного отдела правого желудочка разрезом длинной 2,5-3см. Далее, в соответствии со степенью деформации межжелудочковой перегородки и обструкции выходного отдела левого желудочка производят поперечное иссечение межжелудочковой перегородки в направлении справа налево.
Миосептэктомия по морроу что это
Рассмотрев подробно механизм возникновения обструкции выносящего тракта левого желудочка и участвующих в этом динамических сил, обсудим роль этих данных в выполнении хирургической коррекции ГКМП с помощью сочетанной миотомии/ миэктомии.
а) Стандартная коррекция по Morrow. Стандартная хирургическая коррекция при ГКМП, направленная на улучшение проходимости выносящего тракта левого желудочка, состоит в трансаортальной миэктомии/миотомии по Morrow. Операция была разработана исходя из того, что основной причиной динамической обструкции левого желудочка является уменьшение площади поверхности выносящего тракта левого желудочка.
б) Модифицированные операции. Новые методы хирургического лечения ГКМП в основном направлены на устранение или уменьшение смещения митрального клапанного аппарата в выносящий тракт левого желудочка, учитывая роль этого фактора в возникновении обструкции. Как правило, у больных с одной лишь гипертрофией базальных отделов межжелудочковой перегородки градиент давления отсутствует и появляется обычно лишь тогда, когда имеется также гипертрофия среднего отдела левого желудочка.
В результате такой гипертрофии струя крови преимущественно бывает направлена из заднебоковых отделов левого желудочка к выступающему в выносящий тракт митральному клапанному аппарату под относительно большим углом. Это приводит к тому, что на митральный клапан действуют ранее упомянутые силы тяги, происходит систолическое смещение передней створки митрального клапана, и уже в состоянии покоя возникает обструкция левого желудочка.
Поэтому, чтобы миэктомия/миотомия была эффективной, резекция миокарда должна быть довольно протяженной вплоть до верхушки левого желудочка, с тем чтобы поток крови направлялся к аорте вдоль резецированной межжелудочковой перегородки, по возможности дальше от передней и медиальной стенки левого желудочка и от митрального клапанного аппарата. После успешно выполненной миэктомии/миотомии угол между потоком крови и митральным клапаном существенно уменьшается; направление потока становится почти параллельным митральному клапану. Выявить при ЭхоКГ SAM-феномен в этом случае уже не удается.
в) Операция по Messmer. При операции Messmer, которая является модификацией стандартной миэктомии/миотомии (операция Morrow), также учитывается связь между обструкцией выносящего тракта левого желудочка и SAM-феноменом. Резекцию миокарда осуществляют до наиболее глубокой части межжелудочковой перегородки и одновременно выполняют реконструкцию подклапанных структур митрального говорит о том, что объем резекции гипертрофированного миокарда был недостаточен.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.1.2020
Миосептэктомия по морроу что это
ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург
ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург
ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава РФ (дир. — акад. РАН Е.В. Шляхто), Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава РФ (дир. — акад. РАН Е.В. Шляхто), Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава РФ (дир. — акад. РАН Е.В. Шляхто), Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава РФ (дир. — акад. РАН Е.В. Шляхто), Санкт-Петербург, Россия
Новый метод мобилизации сердца при выполнении септальной миоэктомии (первый опыт)
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(5): 55-58
Гордеев М. Л., Гурщенков А. В., Сухова И. В., Майстренко А. Д., Пахомов А. В., Крюков Н. А., Новиков В. К. Новый метод мобилизации сердца при выполнении септальной миоэктомии (первый опыт). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(5):55-58.
Gordeev M L, Gurshchenkov A V, Sukhova I V, Maystrenko A D, Pakhomov A V, Kryukov N A, Novikov V K. New method of heart mobilization in septal myectomy. First experience. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015;8(5):55-58.
https://doi.org/10.17116/kardio20158555-58
ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург
При операциях миоэктомии трансаортальным доступом существует проблема плохой визуализации межжелудочковой перегородки (МЖП). Анализ ситуации показывает, что для оптимальной визуализации МЖП необходимо перевести ее из горизонтальной плоскости в вертикальную, однако этому препятствует натяжение тканей верхней полой вены (ВПВ) и левого предсердия (ЛП). Так, родилась идея пересечения ВПВ, а при необходимости и рассечения стенки ЛП с целью мобилизации сердца. Всего в нашем центре было выполнено 44 операции септальной миоэктомии (СМЭ). Из 29 операций без мобилизации сердца в 6 (20,7%) случаях потребовалось повторное пережатие аорты для дополнительной миоэктомии. Среди 15 пациентов, оперированных с использованием мобилизации сердца, повторное пережатие аорты не потребовалось ни в одном случае. Время пережатия аорты и искусственного кровообращения (ИК) в обеих группах пациентов были сравнимы. Данный метод может быть рекомендован для пациентов с ограниченной визуализацией МЖП, позволяющий избежать повторных пережатий аорты для дополнительной миоэктомии.
ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург
ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург
ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава РФ (дир. — акад. РАН Е.В. Шляхто), Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава РФ (дир. — акад. РАН Е.В. Шляхто), Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава РФ (дир. — акад. РАН Е.В. Шляхто), Санкт-Петербург, Россия
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава РФ (дир. — акад. РАН Е.В. Шляхто), Санкт-Петербург, Россия
У симптомных пациентов с обструктивными формами ГКМП при неэффективности консервативной терапии операция миоэктомии (МЭ) остается «золотым стандартом» лечения. Она обеспечивает более значимое и стойкое снижение градиента давления в выходном отделе левого желудочка (ВОЛЖ), меньшую частоту рецидивов по сравнению с методикой септальной аблации [7]. В классическом варианте МЭ выполняется трансаортальным доступом и часто сопровождается техническими трудностями, обусловленными плохой визуализацией межжелудочковой перегородки (МЖП). С этим, вероятно, связано сравнительно небольшое количество операций. Так, в Российской Федерации в 2013 г. выполнено всего 109 операций септальной миоэктомии СМЭ [4]. Плохая визуализация МЖП нередко является причиной недостаточной степени иссечения ее миокарда, что сопровождается сохранением высокого градиента давления в выходном тракте ЛЖ, митральной недостаточности и обусловливает необходимость повторных вмешательств [3, 4, 7, 10]. Помимо классического варианта СМЭ доступом через аорту, предложены также операции МЭ через стенку правого желудочка [3], различные варианты пластики митрального клапана (МК) [10], его протезирование [8]. Пациентам с ГКМП, осложненной терминальной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), показана трансплантация сердца [3, 5].
Цель — презентация нового метода мобилизации сердца при выполнении СМЭ и ее первых результатов.
Материал и методы
Всего в нашем центре в 2011—2014 гг. прооперированы 44 пациента (24 женщины, 20 мужчин) с обструктивными формами ГКМП. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) до операции среднее значение максимального градиента давления в ВОЛЖ — 93,3±29,3 мм рт.ст., при этом толщина МЖП — 23±4,1 мм. У всех пациентов была определенная клиническая симптоматика, что проявлялось у большинства пациентов в виде ХСН II—III функционального класса (ФК) по NYHA, у 7 больных — частыми синкопальными состояниями. У всех пациентов диагностирована митральная недостаточность (МН) II—III cтепени.
Во всех случаях выполнена СМЭ трансаортальным доступом. Дополнительные хирургические процедуры: протезирование МК (ПМК) — 1; протезирование аортального клапана (ПАК) — 2; пластика МК (ПлМК) — 4; аортокоронарное шунтирование (АКШ) — 9; пластика трикуспидального клапана (ПлТК) — 1; пластика дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — 1; надкоронарное протезирование восходящей аорты (НКПВА) — 1.
По мере накопления опыта операций МЭ сохранялась проблема плохой визуализации МЖП. У некоторых больных это приводило к недостаточному иссечению миокарда и сохранению различной степени обструкции ВОЛЖ. По нашим наблюдениям, выведение МЖП ограничивалось натяжением окружающих тканей. Это диктовало необходимость большей мобилизации сердца. Мы стали практиковать более широкое рассечение перикарда в зоне переходной складки вокруг ВПВ и продлевать Т-образный разрез вдоль диафрагмы влево. От различных вариантов аортотомии перешли к полному поперечному пересечению аорты. В ряде случаев дополнительно выполняли продольное рассечение стенки аорты в зоне некоронарного синуса. Указанные приемы описаны в литературе, однако часто они не приносили успеха. Анализ данной ситуации показал, что дальнейшей мобилизации сердца препятствует натяжение тканей ВПВ и лежащего глубже Л.П. Так, возникла идея пересечь ВПВ, а при необходимости, и стенку ЛП, что позволяет мобилизовать сердце в значительно большей степени.
После серии экспериментов на трупных сердцах метод мобилизации сердца внедрен в клиническую практику.
Пациент вводится в наркоз по стандартной методике. Выполняют транспищеводное ЭхоКГ-исследование, оценивают толщину МЖП, ее анатомические особенности, наличие переднесистолического движения створок МК и митральной недостаточности. Перикард вскрывают Т-образным разрезом. Последовательно реализуют все методы мобилизации сердца. В первую очередь рассекают перикард вокруг устья ВПВ. Далее подключают аппарат искусственного кровообращения (ИК) по схеме аорта—полые вены—левое предсердие, начинается ИК, после чего перикардиотомный разрез продлевают влево, вдоль диафрагмы до левого диафрагмального нерва. Указанные действия приводят к тому, что сердце в целом становится более мобильным, а его верхушка смещается вниз. Проводят ретроградную кровяную кардиоплегию. Пересекают восходящую аорту чуть выше синотубулярного сочленения. Осуществляют визуальную оценку МЖП через створ А.К. Ассистент аортальным крючком отводит правую коронарную створку АК и одновременно осуществляет тракцию передней стенки аорты. Часто таким способом не удается адекватно визуализировать МЖП. Это обусловлено невозможностью достаточного смещения основания сердца из-за натяжения тканей ВПВ. В такой ситуации ВПВ пересекается проксимальнее канюли аппарата ИК (рис. 1, 2). Вновь проводят визуальную оценку МЖП через створ А.К. Если и в этом случае перегородка адекватно не выводится, то проводят дальнейшую мобилизацию сердца. Вскрывают Л.П. от уровня правой нижней легочной вены параллельно межпредсердной борозде. Разрез продолжается под пересеченной ВПВ на купол ЛП, позади пересеченной аорты до его ушка (рис. 3). После указанного приема, в большинстве случаев, удается значительно сместить основание сердца вверх и влево. При этом МЖП переходит из горизонтального положения в вертикальное и становится хорошо видна через просвет АК (рис. 4). Оперирующий хирург выполняет МЭ в необходимом объеме (рис. 5, 6, 7). После ее завершения производят ушивание разреза ЛП двумя нитями Premilene 4/0 c иглой 22 мм (В. Braun) навстречу друг другу, начиная с концов разреза. Восстанавливается целостность аорты однорядным непрерывным обвивным швом нитью Premilene 5/0 c иглой 17 мм (В. Braun). Проводят ретроградную реперфузию. После восстановления сердечной деятельности и профилактики воздушной эмболии снимается зажим с аорты. Восстанавливают целостность ВПВ нитью Premilene 5/0 c иглой 17 мм (В. Braun). После остановки аппарата ИК выполняют транспищеводную ЭхоКГ. Оценивают наличие переднесистолического движения створок митрального клапана, толщину МЖП, градиент давления в ВОЛЖ, наличие митральной регургитации, сброса крови через МЖП. Далее следует типичное завершение операции.
Рис. 1. Пересечение верхней полой вены.
Рис. 2. Верхняя полая вена пересечена, выделение стенки левого предсердия.
Рис. 3. Пересечены аорта и верхняя полая вена, вскрыто левое предсердие.
Рис. 4. Ревизия МЖП.
Рис. 5. Начальный этап миоэктомии (пунктиром показана линия будущего разреза).
Рис. 6. Миоэктомия.
Рис. 7. Удаленные фрагменты МЖП.
Из 44 больных 15 оперированы с использованием методик мобилизации сердца. В качестве главных критериев оценки выбраны время ИК и пережатия аорты, частота повторных пережатий аорты для выполнения дополнительной МЭ.
Результаты
На госпитальном этапе погибли 2 (4,5%) пациента. В обоих случаях причиной смерти явилась острая сердечная недостаточность (ОСН) — в одном случае на фоне острого миокардита (по данным морфологического исследования), в другом — на фоне интраоперационного повреждения миокарда левого Л.Ж. На 7-е сутки после операции среднее значение максимального градиента давления в ВОЛЖ — 21±12 мм рт.ст. (рис. 10), при этом толщина МЖП составила 17±4 мм. У всех пациентов после операции не отмечали переднесистолического движения створок митрального клапана. У 1 больного (оперированного без использования дополнительных методик мобилизации сердца) в раннем послеоперационном периоде был выявлен дефект мембранозной части МЖП, гемодинамически не значимый. У 33 (75%) пациентов отмечали наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса. Потребовалась постановка постоянных электрокардиостимуляторов 4 пациентам. Клинически у всех выживших пациентов возросла толерантность к физической нагрузке, синкопальных состояний не зарегистрировано.
Рис. 10. Динамика средних значений градиента давления в ВОЛЖ. 1 — до операции (n=44); 2 — на 7-е сутки после операции (n=42); 3 — в отдаленном периоде (n=11).
Из 29 операций без использования методов мобилизации сердца (1-я группа) в 6 (20,7%) случаях потребовалось повторное пережатие аорты для дополнительной МЭ (рис. 8). Среди 15 пациентов, оперированных с использованием методов мобилизации сердца (2-я группа), повторное пережатие аорты не потребовалось ни в одном случае. Время пережатия аорты и ИК в обеих группах были сравнимы. Время И.К. составило в 1-й группе 86±23,6 мин; во 2-й — 92,5±25 мин. Время пережатия аорты в 1-й группе — 63,5±21 мин; во 2-й — 61,9±20,5 мин (рис. 9).
Рис. 8. Частота случаев повторного пережатия аорты в группах пациентов с использованием классической техники и мобилизации сердца.
Рис. 9. Время И.К. и пережатия аорты в группах пациентов с использованием классической техники и мобилизации сердца. При расчете времени ИК и пережатия аорты не использовались данные больных, которым выполнялись дополнительные хирургические процедуры.
В отдаленном периоде в сроки от 7 до 28 мес после операции осмотрены 11 пациентов. Из них в 5 случаях во время операции применяли методы мобилизации сердца. Все пациенты имели I–II ФК ХСН по NYHA. К трудовой деятельности вернулись 8 (73%) пациентов (все больные трудоспособного возраста). У 10 (91%) пациентов в отдаленном периоде сохранялся синусовый ритм. В 1 (9%) случае отмечено развитие синдрома Фредерика, потребовавшее имплантации ПЭКС. Синкопальные состояния и острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) отсутствовали. Максимальный градиент давления в ВОЛЖ составил 15,9±11,7 мм рт.ст. и не имел существенных отличий у пациентов с мобилизацией сердца и без таковой.
Техника выполнения МЭ к настоящему времени существенно модифицирована по сравнению с ее первыми вариантами. Предложенный метод является дальнейшим усовершенствованием данной операции. Он обеспечивает лучшую визуализацию МЖП и более качественное выполнение М.Э. При этом производится рассечение и восстановление целостности исходно интактных анатомических структур (ВПВ, стенка предсердия), что удлиняет время аноксии. Однако, по нашему мнению, это менее травматично, чем повторное пережатие аорты и дополнительная МЭ при недостаточной коррекции во время первой операции. Кроме прочего, при использовании методики обеспечивается хорошая визуализация МК.
В доступной литературе мы не нашли упоминаний об использовании описанного метода мобилизации сердца. Нами получено 2 патента РФ на изобретение описанной технологии — патент № 2511246 на представленный метод и патент № 2511088 на его модификацию.
Выводы
Данный метод может быть рекомендован для пациентов с ограниченной визуализацией МЖП при выполнении СМЭ. Предложенный метод мобилизации сердца при выполнении септальной СМЭ дает возможность у ряда больных избежать повторных пережа-тий аорты для дополнительного иссечения миокарда МЖП.
Миосептэктомия по морроу что это
Областной клинический кардиологический диспансер, Самара, Россия
Самарский областной клинический кардиологический диспансер
Областной клинический кардиологический диспансер, Самара, Россия
Областной клинический кардиологический диспансер, Самара, Россия
Областной клинический кардиологический диспансер, Самара, Россия
Самарский областной клинический кардиологический диспансер
ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», Самара, Россия
Самарский областной клинический кардиологический диспансер
Самарский областной клинический кардиологический диспансер
Гипертрофическая кардиомиопатия: дифференцированный подход к хирургическому лечению
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(4): 70-78
Белый В. С., Кузнецов Д. В., Кислухин Т. В., Геворгян А. А., Ляс М. Н., Суслина Е. А., Карпушкина Е. М., Хохлунов С. М., Поляков В. П. Гипертрофическая кардиомиопатия: дифференцированный подход к хирургическому лечению. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(4):70-78.
Belyi V S, Kuznetsov D V, Kislukhin T V, Gevorgyan A A, Lyas M N, Suslina E A, Karpushkina E M, Khokhlunov S M, Poliakov V P. Hypertrophic cardiomyopathy: differentiated approach to surgical treatment. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015;8(4):70-78.
https://doi.org/10.17116/kardio20158470-78
Областной клинический кардиологический диспансер, Самара, Россия
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — широко распространенное заболевание, являющееся одной из причин внезапной смерти человека. Разнообразие форм этой патологии привело к созданию большого количества вариантов хирургического лечения. Цель. Оценить результаты различных видов хирургического лечения больных ГКМП, оперированных в СОККД. Материал и методы. В СОККД с 2005 по 2014 г. выполнено хирургическое лечение 93 больных ГКМП. Пациенты разделены на три группы, в зависимости от вида оперативного лечения. В 1-й группе (73 пациента) выполнена трансаортальная миосептэктомия (операция Morrow), во 2-й (15) — транскоронарная септальная аблация, в 3-й (5) — трансаортальная миосептэктомия, резекция папиллярных мышц, протезирование митрального клапана. Ближайшие, среднесрочные и отдаленные результаты (через 12—140 мес) оценивали при контрольном осмотре больного, а также по данным ЭхоКГ. Результаты. Пятилетняя выживаемость в 1-й группе — 95%. Градиент давления в выходном отверстии левого желудочка (ВОЛЖ) не увеличился, симптомы сердечной недостаточности соответствовали I классу NYHA. Через 18 мес после операции все пациенты 2-й группы живы. Градиент давления ВОЛЖ недостоверно возрос, но оставался на удовлетворительном уровне (менее 30 мм рт.ст.). Класс сердечной недостаточности достоверно ниже по сравнению с дооперационным. Трехлетняя выживаемость в 3-й группе — 80%. Показатели внутрисердечной гемодинамики оставались на удовлетворительном уровне. Симптомы сердечной недостаточности соответствовали I классу по NYHA.
Областной клинический кардиологический диспансер, Самара, Россия
Самарский областной клинический кардиологический диспансер
Областной клинический кардиологический диспансер, Самара, Россия
Областной клинический кардиологический диспансер, Самара, Россия
Областной клинический кардиологический диспансер, Самара, Россия
Самарский областной клинический кардиологический диспансер
ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», Самара, Россия
Самарский областной клинический кардиологический диспансер
Самарский областной клинический кардиологический диспансер
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, нормальным или уменьшенным объемом левого желудочка (ЛЖ) и нарушением его диастолической функции. Характерной особенностью морфологической картины ГКМП является гипертрофия миокарда ЛЖ при отсутствии признаков врожденных и приобретенных пороков сердца, других заболеваний, приводящих к гипертрофии миокарда [3, 4]. При ГКМП в 90% случаев гипертрофия миокарда носит асимметричный характер и только у 10% больных встречается концентрическая или симметрическая форма.
Распространенность ГКМП достаточно высока — 1 случай на 500 человек. Она встречается преимущественно в молодом возрасте и является одной из причин внезапной смерти человека, а также приводит к возникновению тяжелой сердечной недостаточности (СН).
Симптоматика ГКМП проявляется характерной триадой — СН, ангинозные боли, различные виды нарушений ритма (фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия). Также нередки случаи синкопальных состояний.
Основной целью лечения больных ГКМП является уменьшение клинических симптомов и улучшение функциональной способности и качества жизни больных, а также предотвращение риска развития внезапной смерти. Это достигается снижением степени градиента давления в выходном отделе ЛЖ (ВОЛЖ) и улучшением его диастолической функции. Лекарственные препараты с отрицательным инотропным действием, такие как β-блокаторы, верапамил или дизопирамид, способны несколько уменьшить градиент давления в ЛЖ, однако при большой степени обструкции, соответственно высоком градиенте давления в ВОЛЖ (более 40 мм рт.ст.), медикаментозная терапия бесперспективна. В такой ситуации пациенту показано оперативное лечение.
Цель исследования — оценить результаты различных видов хирургического лечения больных ГКМП, оперированных в Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере (СОККД).
Материал и методы
В СОККД с 2005 по 2014 г. хирургическое лечение выполнено 93 больным ГКМП. В зависимости от вида оперативного лечения все пациенты были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 73 пациента, которым была выполнена трансаортальная миосептэктомия (операция Morrow); во 2-ю группу — 15 человек, которым произведена транскоронарная септальная аблация: больным 3-й группы (5 человек) выполнена трансаортальная миосептэктомия, резекция папиллярных мышц, протезирование митрального клапана (МК).
Показания к тому или другому виду хирургического вмешательства были следующими.
Трансаортальную миосептэктомию выполняли больным с асимметричной гипертрофией ВОЛЖ, приводящей к обструкции с градиентом более 40 мм рт.ст., толщиной межжелудочковой перегородки (МЖП) более 26 мм, слаборазвитой 1 септальной ветвью передней нисходящей артерии (ПНА).
Транскоронарную септальную аблацию производили больным с симметричной гипертрофией ВОЛЖ, а также среднежелудочковым распространением ГМ, толщиной МЖП 18—25 мм, хорошо развитой 1 септальной ветвью ПНА.
Трансаортальную миосептэктомию, резекцию папиллярных мышц, протезирование МК выполняли пациентам со среднежелудочковой и апикальной формами обструкции ЛЖ, значительным уменьшением его диастолического объема за счет выраженной гипертрофии папиллярных мышц, а также у больных с выраженной недостаточностью МК.
Оперативные вмешательства пациентам 1-й и 3-й групп проводили в условиях искусственного кровообращения (ИК), кровяной кардиоплегии, больным 2-й группы хирургическое лечение выполняли в условиях рентгенооперационной под местной анестезией.
Трансаортальную миосептэктомию выполняли чрезаортальным доступом. Градиент давления в ВОЛЖ измеряли как прямым методом, так и при помощи чреспищеводной (ЧП) ЭКГ после восстановления адекватной гемодинамики.
Транскоронарную септальную аблацию проводили больным в условиях рентгеноперационной. После манометрии (подтверждение градиента в ВОЛЖ) выполняли коронарографию. При наличии хорошо развитой (более 0,5 мм диаметром) 1 септальной ветви ПНА в артерию дробно вводили 2—4 мл 95% раствора этилового спирта. После проводили контрольную коронарографию для визуализации культи септальной ветви, а также прямую манометрию в разных отделах ЛЖ и восходящей аорте.
Ближайшие, среднесрочные и отдаленные результаты (через 12—140 мес) оценивали при контрольном осмотре больного, а также по данным ЭхоКГ.
Статистическая обработка полученных данных произведена при помощи программ Excel и SPSS 11.0. Достоверными считали различия при значениях показателя р 
Таблица 1. Клинико-демографические показатели больных ГКМП Примечание. NYHA — Нью-Йоркская классификация степени сердечной недостаточности; ХБП — хроническая болезнь почек.
Основные дооперационные показатели внутрисердечной гемодинамики представлены в табл. 2.
Таблица 2. Показатели внутрисердечной гемодинамики больных ГКМП Примечание. Здесь и в табл. 3: КДР ЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка; КСР ЛЖ – конечный систолический размер левого желудочка; КДО ЛЖ — конечный диастолический объем левого желудочка; КСО ЛЖ – конечный систолический объем левого желудочка; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; МЖП — межжелудочковая перегородка; ВОЛЖ — выходной отдел левого желудочка; МК — митральный клапан.
Все пациенты 2-й и 3-й групп перенесли оперативное вмешательство удовлетворительно и выписаны из стационара в среднем на 12-е сутки после операции. В 1-й груп-пе ранняя послеоперационная летальность составила 2 (2,7%) пациента от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
У всех выписанных из стационара после операции достоверно снизился градиент давления в ВОЛЖ (табл. 3), уменьшились симптомы СН.
Таблица 3. Показатели внутрисердечной гемодинамики после оперативного лечения у больных ГКМП
Среднесрочные и отдаленные результаты оценены у больных всех групп.
— 1-я группа. Пятилетняя выживаемость составила 95%, градиент давления в ВОЛЖ не увеличился по сравнению с послеоперационным. Класс С.Н. достоверно ниже у больных спустя 5 лет после операции по сравнению с дооперационным (рис. 1);
Рис. 1. Динамика градиента ВОЛЖ у больных 1-й группы.
— 2-я группа. Через 18 мес после операции все пациенты живы. Градиент давления в ВОЛЖ несколько возрос (недостоверно), но оставался на удовлетворительном уровне (менее 30 мм рт.ст.). Класс С.Н. достоверно ниже у больных спустя 1,5 года после операции по сравнению с дооперационным (рис. 2);
Рис. 2. Динамика градиента ВОЛЖ у больных 2-й группы.
— 3-я группа. Трехлетняя выживаемость составила 80%. 1 пациент умер спустя 24 мес после операции от не- кардиальной причины. Показатели внутрисердечной гемодинамики оставались на удовлетворительном уровне. Класс С.Н. достоверно ниже у больных спустя 3 года после операции по сравнению с дооперационным (рис. 3).
Рис. 3. Динамика градиента ВОЛЖ у больных 3-й группы.
Обсуждение
Полувековая история изучения проблемы ГКМП отражает значительную эволюцию знаний в области этиологии, патогенеза, диагностики, клинического течения, прогноза и вариантов лечения этого заболевания. За указанный период только в англоязычных изданиях опубликовано более 1000 крупных научных работ. ГКМП — одна из основных и, вероятно, наиболее распространенных форм кардиомиопатий, заболеваний миокарда, сопровождающихся его дисфункцией [9].
В последние десятилетия наблюдается рост числа больных этой патологией как за счет внедрения в практику современных методов диагностики, так и, вероятно, в связи с истинным увеличением числа больных ГКМП. В настоящее время распространенность заболевания в общей популяции составляет 0,2% [1]. ГКМП можно диагностировать в любом возрасте, от первых до последних дней жизни, однако преимущественно она выявляется у лиц молодого трудоспособного возраста. Ежегодная смертность больных ГКМП варьирует в пределах от 1 до 6%: у взрослых больных — 1—3%, а в детском и подростковом возрасте у лиц с высоким риском внезапной смерти — 4—6% [1].
В то же время лечение ГКМП, обычно распознаваемой на поздней стадии, пока остается в большей степени симптоматическим и паллиативным. Тем не менее к основным задачам лечебных мероприятий относят не только профилактику и коррекцию основных клинических проявлений заболевания с улучшением качества жизни пациентов, но и положительное влияние на прогноз, предупреждение случаев внезапной смерти и прогрессирования заболевания.
Основу медикаментозной терапии ГКМП составляют препараты с отрицательным инотропным действием: β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Для лечения весьма распространенных при этом заболевании нарушений сердечного ритма используются также дизопирамид и амиодарон.
Однако у значительного числа больных ГКМП традиционная фармакотерапия не позволяет эффективно контролировать симптоматику заболевания, низкое качество жизни не устраивает пациентов. В таких случаях приходится решать вопрос о возможности использования иных, немедикаментозных, лечебных подходов. При этом дальнейшую тактику определяют с учетом больных с обструктивной и необструктивной формами ГКМП [2].
При отсутствии клинического эффекта от активной медикаментозной терапии симптоматичным больным III—IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов с выраженной асимметричной гипертрофией МЖП и субаортальным градиентом давления в покое, превышающим 40 мм рт.ст., показано хирургическое лечение.
В 1957 г. R. Brock [5] впервые доложил о мышечной гипертрофии ВОЛЖ и выдвинул идею о том, что миотомия приводит к разделению мышечных волокон и снятию кольца «сжатия» вокруг ВОЛЖ. Он расценивал ГКМП как динамическое препятствие и потому ограничивался рассечением суживающего кольца — миотомией. Однако опыт показал, что простое рассечение кольца нередко приводит к развитию значимого остаточного градиента.
Поэтому следующим этапом хирургического лечения ГКМП стала операция Morrow — септальная миоэктомия, которая до сих пор является «золотым стандартом» в лечении ГКМП с обструкцией ВОЛЖ [8].
В целом потенциальными кандидатами для проведения оперативного лечения являются не менее 5% из числа всех больных ГКМП. Операция обеспечивает хороший клинический эффект с полным устранением или значительным уменьшением внутрижелудочкового градиента давления у 95% больных и со значительным снижением конечного диастолического давления в ЛЖ у 66% [1]. Подобные результаты получены и у пациентов, оперированных в СОККД. Хирургическая летальность в настоящее время составляет около 1—2%, что сопоставимо с ежегодной летальностью при медикаментозной терапии (2—5%) [7].
На первых этапах освоения хирургического лечения больных ГКМП исследователи не находили существенного влияния хирургического лечения этого заболевания на прогноз. Однако в дальнейшем этот тезис был опровергнут. В работах С. Seiler и соавт. [10] показано улучшение 10-летней выживаемости оперированных больных до 84% по сравнению с 67% в группе, лечившихся медикаментозно. Пятилетняя выживаемость у больных после операции Морроу, выполненной в СОККД, составила 95%. Улучшить отдаленные результаты миоэктомии позволяет последующая длительная терапия верапамилом, обеспечивающая улучшение диастолической функции ЛЖ, что не достигается при хирургическом лечении.
В то же время больным с так называемой среднежелудочковой и апикальной формами ГКМП, сопровождающимися гипертрофией папиллярных мышц и уменьшением конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ, а также с симптомом Вентури (переднесистолическое движение створки митрального клапана) классическая операция Морроу не устранит всех нарушений гемодинамики, и ее клинический эффект будет снижен. Таким пациентам предложено помимо септальной миоэктомии выполнять вальвулопластику или протезирование МК низкопрофильным протезом с резекцией папиллярных мышц. Мы обладаем опытом подобных операций у 5 больных с удовлетворительными ближайшими и среднесрочными результатами.
Альтернативным методом лечения рефрактерной обструктивной ГКМП является транскатетерная алкогольная септальная аблация [6]. Эта операция показана больным с большим количеством сопутствующих патологий, выполнение хирургического лечения которым в условиях ИК связано с чрезвычайно высоким риском. Методика предполагает инфузию через баллонный катетер в перфорантную септальную ветвь 1—3 мл 95% спирта, вследствие чего возникает инфаркт гипертрофированного отдела МЖП, захватывающей от 3 до 10% массы миокарда ЛЖ (до 20% массы МЖП). Это приводит к значимому уменьшению выраженности обструкции ВОЛЖ и митральной недостаточности, что сопровождается объективным и субъективным улучшением состояния больного. В нашем центре подобные операции выполняют с 2012 г. Ближайшие результаты оказались оптимистичными, градиент давления в ВОЛЖ значительно снижался уже на операционном столе. В то же время у 2 пациентов спустя 1,5 года после операции градиент давления вновь вырос практически до предоперационных цифр, у остальных обструкции ВОЛЖ не наблюдали. Относительно осложнений после этого вмешательства в литературе приведены разноречивые данные. Отмечают, что в 5—10% случаев возникает необходимость имплантации постоянного ЭКС в связи с развитием атриовентрикулярной блокады высокой степени. Среди пациентов, которым была выполнена септальная алкогольная аблация, имплантация ЭКС не потребовалась никому.
Существует основное ограничение этого метода — слабое развитие или рассыпной тип 1 септальной ветви ПНА. Кроме того, больным со среднежелудочковой и апикальной формами ГКМП, а также с переднесистолическим движением створки митрального клапана данный метод лечения эффекта не принесет. Таким образом, алкогольная аблация септальной ветви может быть альтернативой хирургического лечения в условиях ИК у определенного контингента больных ГКМП. Решение вопроса о целесообразности выполнения этого вида лечения таким больным должно приниматься коллегиально кардиологом, рентгенохирургом и кардиохирургом.
Выводы
Выбор оптимального метода лечения для больного ГКМП — залог удовлетворительного результата как в раннем, так и отдаленном периоде. Взаимодействие врачей различных специальностей (кардиолог, врач функциональной диагностики, рентгенохирург, кардиохирург, анестезиолог-реаниматолог) позволит всесторонне оценить состояние больного, вид ГКМП и определить для каждого пациента индивидуальный план лечения, позволяющий добиться удовлетворительного результата в отдаленном периоде.