Моторные флуктуации что это
Моторные флуктуации что это
Моторные флуктуации при болезни Паркинсона
Моторные флуктуации представляют собой колебания двигательной активности больного в течении дня. Проще говоря это чередования нормальной двигательной активности и ее нарушений, таких как резкое снижение активности или невозможность каких-либо движений. данное осложнение практически неизбежно возникает у всех пациентов с болезнью Паркинсона длительно принимающих леводопу.
! Важно: период полужизни леводопы (с карбидопой или бенсеразидом) в крови = всего 1,5 часа.
Несмотря на это, в первые несколько лет приёма её эффективность остаётся стабильной в течение дня. Это «медовый месяц», или honeymoon.
А через некоторое время появляются моторные флуктуации — колебания эффекта леводопы в течения дня. Меняется выраженность двигательных симптомов болезни Паркинсона в разное время суток.
Виды моторных флуктуаций:
⠀
— Феномен «истощения конца дозы» проявляется наиболее рано. Это ослабление эффекта к концу действия очередной дозы леводопы. Это приводит к усилению паркинсонических симптомов (тремора, скованности и нарушений ходьбы) ПЕРЕД следующим приёмом, или в утренние часы (утренняя акинезия).
⠀
— Феномен «включения-выключения» — более сложные флуктуации. Более резкие переходы от относительно хорошего состояния (ON-состояние) к состоянию обездвиженности (OFF-состояние). «Выключения» более тяжёлые. «Включения» более короткие (до 1,5-2х часов).
⠀
— «Йо-йоинг» — крайняя степень феномена «включения-выключения». Хаотичные внезапные состояния пациента, от избыточное двигательной активности до обездвиженности.
⠀
— Отсроченное «включение » (более 60 минут от момента приёма таблетки) и отсутствие «включения». Обычно связано с режимом приёма пищи и диетой.
— Неравномерное действие леводопы в течение дня — обычно более низкая эффективность вечерних доз по сравнению с утренними. Также обычно связано с потреблением в течение дня белковой пищи, разной активностью ферментов метаболизма дофамина в течение суток. ⠀
Причина развития флуктуаций в уменьшении буферной способности ДОФА-нейронов (ускоряется обмен дофамина, и клетки быстрее его высвобождают, а не накапливают). Поэтому концентрация дофамина в головном мозге теперь зависит от колебаний уровня леводопы в крови.
Необходимо быть внимательным к двигательным колебаниям в течении дня. Обращайте внимание, в какое время вы чувствуете себя лучше, а в какое хуже. Исходя из этого выбирайте наиболее благоприятное время для планируемых мероприятий.
Если моторные флуктуации проявляются все чаще при болезни Паркинсона, следует проконсультироваться с лечащим врачом.
Продолжительность жизни пациентов на последней стадии болезни Паркинсона
Болезнь Паркинсона – хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание. Лечение данной патологии требует высокого профессионализма врачей. В Юсуповской больнице проводится эффективная терапия болезни Паркинсона с применением современных схем фармакотерапии и проведением комплексных реабилитационных мероприятий.
Симптомы болезни Паркинсона
При болезни Паркинсона происходит дегенерация нигростриарных нейронов, нейронов голубого пятна, а в нервных клетках появляются внутриклеточные включения (тельца Леви), являющиеся продуктами дегенерации белков. Вырабатывается недостаточное количество дофамина, в избытке продуцируется возбуждающая аминокислота глутамат и нейромедиатор ацетилхолин (в неостриатуме). Имеет место также недостаточный синтез норадреналина, серотонина, а также ацетилхолина в коре головного мозга.
Вследствие дегенерации нейронов чёрного ядра и нарушения функционирования нейрональных кругов у пациентов, страдающих болезнью Паркинсона, развиваются двигательные нарушения. Вначале в патологический процесс вовлекаются конечности на одной стороне тела.
Неврологи выявляют следующие симптомы:
Гипокинезия проявляется снижением двигательной активности. Это выражается нарушением инициативы к совершению движений, замедленностью и уменьшением амплитуды всех действий. При наличии выраженной гипокинезии больному трудно встать со стула или повернуться в постели, он начинает сутулиться при ходьбе и принимает позу «просителя» с прижатыми к туловищу и согнутыми в локтевых суставах руками. Появляется тремор покоя: больной делает пальцами движения, напоминающие счёт монет или катание пилюль. В дальнейшем присоединяется тремор ног и нижней челюсти. При удерживании позы отмечается постуральное дрожание, как правило, менее выраженное, чем тремор в покоящейся конечности. Тремор – необязательно присутствует при болезни Паркинсона.
Проявлением ригидности является пластическое повышение мышечного тонуса, нарастающее в процессе исследования. На развёрнутых стадиях болезни Паркинсона возникает постуральная неустойчивость. Для неё характерны пошатывание при ходьбе, частые падения, пропульсии (склонность падать вперёд). Больные нуждаются в использовании опорных приспособлений (палки, треноги).
Классификация болезни Паркинсона по Хен-Яру
Неврологи пользуются классификацией болезни Паркинсона по Хен-Яру. Выделяют пять степеней тяжести:
Сколько живут пациенты с болезнью Паркинсона? Менее благоприятный прогноз при акинетико-ригидных форме, поскольку она обычно быстрее прогрессирует и харатеризуется более разнообразными и более тяжёлыми немоторными симптомами. У пациентов рано развивается развитие постуральная нестабильность и деменция, они значительно раньше становятся инвалидами. Относительно благоприятное течение болезни Паркинсона характерно для дрожательной формы и при левостороннем дебюте заболевания.
На продвинутых стадиях болезни характерно развитие моторных фуктуаций, т.е. двигательных колебаний, а также недвигательных симптов в течение суток, связанных с длительным приёмом леводопы. В наиболее простом виде флуктуации проявляются зависимостью состояния от каждой принятой дозы леводопы, в дальнейшем эта связь теряется, появляются непредсказуемые непроизвольные движения конечностей, болезненные дистонические спазмы конечностей.
Клинические признаки пятой стадии болезни Паркинсона
На последней стадии болезни Паркинсона у пациентов появляются двигательные флуктуации, лекарственные дискинезии, нарушается ходьба, они падают или застывают на месте. Характерны акинетические и немоторные (вегетативные, когнитивные, нейропсихические) кризы.
Моторные флуктуации проявляются феноменом «истощение эффекта однократной и суточной дозы», застываниями, феноменом «включение-выключение». На поздних стадиях у пациентов возникают длительные периоды декомпенсаций, продолжительность которых от нескольких дней до нескольких недель, а также акинетические кризы. Они сопровождаются дисфагией, олигурией, гипертермией, вегетативными нарушениями, спутанностью сознания.
Последняя стадия болезни Паркинсона характеризуется прогрессированием всех симптомов:
На последней стадии болезни Паркинсона больной находится в инвалидной коляске, его кормят с помощью специальной ложки. Нередко развивается деменция и тяжёлая депрессия, возникают суицидальные мысли. Из этого состояния пациентов успешно выводят неврологи Юсуповской больницы. Врачи применяют современные схемы лечения заболевания эффективными препаратами, которые уменьшают выраженность симптомов и продлевают продолжительность жизни.
Паркинсона болезнь и продолжительность жизни
Часто люди задают вопрос: «Если выявлена болезнь Паркинсона, последняя стадия, сколько живут пациенты?» Темпы прогрессирования заболевания зависят от многих факторов:
Неврологи выделяют следующие варианты темпа прогрессирования болезни Паркинсона:
Пятая стадия включает состояния от возможности ходьбы с посторонней помощью в пределах квартиры или палаты, больничного коридора до терминального состояния, когда больной полностью обездвижен, у него сформировались паркинсонические деформации конечностей, позвоночника, часто такие больные находятся в эмбриональной позе. Пятая стадия характеризуется как выраженностью моторных флуктуаций и дискинезий, так и их регрессом на конечном этапе, когда наиболее эффективный класс противопаркинсонических препаратов значительно теряет свою силу. Некоторое время ставился вопрос о целесообразности назначения противопаркинсонических препаратов в таких случаях, однако леодопасодержащие препараты поддерживают функцию глотания и предотвращают в какой-то степени аспирационную пневмонию.
На пятой стадии заболевания большое значение имеет качество ухода и профилактики осложнений, ведь у пациентов развиваются пролежни, нарушается деятельность лёгких и сердца. Высококвалифицированные медицинские сёстры Юсуповской больницы осуществляют профессиональный уход. Но следует заметить, что по данным эпидемиологических исследований пятая стадия самая редкая в сравнении с другими стадиями даже в странах с высокой продолжительностью жизни, что свидетельствует о том, что больные умирают раньше, чем их застигнет 5 стадия и вовсе не в связи с болезнью Паркинсона.
Продолжительность последней стадии заболевания зависит от общего состояния здоровья больного, состояния его иммунной системы и проводимого лечения. Неврологи Юсуповской больницы для лечения пациентов, страдающих болезнью Паркинсона, применяют оригинальные высокоэффективные препараты, обладающие минимальной выраженностью побочных эффектов. Они индивидуально подбирают схемы лечения и дозы препаратов. Консультацию невролога, имеющего большой опыт лечения пациентов, страдающих болезнью Паркинсона, можно получить, позвонив по телефону.
Моторные флуктуации что это
— Для лечения моторных флюктуации часто требуется комбинированная терапия. К моторным флюктуациям относятся развитие хореоатетоидных дискинезий после приема препаратов (обычно леводопы), феномен истощения эффекта разовой дозы леводопы (wearing of!) и феномен «включения-выключения» (on-off). Дискинезий корректируют снижением дозы леводопы. Феномен истощения эффекта разовой дозы леводопы уменьшается при приеме синемета CR, дополнительном назначении селегилина или агонистов рецепторов дофамина. Изредка наблюдаются сочетанные виды моторных флюктуации.
Лучшим выходом для больного является обращение к специалисту, имеющему опыт применения комбинированной терапии БП.
— Психоз и галлюцинации могут наблюдаться при приеме любого противопаркинсонического средства. Эти побочные эффекты устраняют уменьшением дозы принимаемых препаратов. Если последнее невозможно в связи с нарастанием двигательных расстройств, то может потребоваться применение нейролептиков. Большинство нейролептиков, в свою очередь, вызывают значительное усугубление симптомов паркинсонизма, поэтому нужно выбирать препараты с минимальной выраженностью этих эффектов. К таким нейролептикам относятся тиоридазин (меллерил, сонапакс) и атипичные нейролептики, например, клозапин (лепонекс, азалептин) или оланзапин (зипрекса).
— Запоры в той или иной степени беспокоят всех больных паркинсонизмом, а в редких случаях являются причиной серьезных осложнений и даже приводят к летальным исходам. Прием только слабительных средств обычно не решает проблемы больного. Помогает употребление внутрь сульфата магния на ночь в течение недели. При необходимости к указанному лечению добавляют средства, усиливающие перистальтику кишечника — бисакодил. Не рекомендуется назначать метоклопрамид (реглан, церукал), т. к. он усиливает симптомы паркинсонизма, цисаприд (координакс, пирестил) таким свойством не обладает.
— Лекарства, противопоказанные больным паркинсонизмом — это средства, обладающие антидофаминергическими свойствами. К ним относятся противорвотные средства (рекомендуется при необходимости отдавать предпочтение прометазину). Значительное усиление симптомов паркинсонизма наблюдается при приеме метоклопрами-да (церукала). Как уже было сказано выше больным, принимающим селегилин, противопоказан меперидин или антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина.
Лечение синдрома Шая-Дрейджера.
Паркинсонические синдромы (симптоматический паркинсонизм) — это паркинсонизм, наблюдающийся при дегенеративных заболеваниях мозга. Большинству из этих заболеваний кроме паркинсонизма присущи Другие симптомы, а при некоторых из них паркинсонизм не является основным клиническим проявлением. Такие состояния встречаются относительно редко. Наиболее распространенные и требующие лечения синдромы описаны в наших статьях.
Синдром Шая-Дрейджера характеризуется вегетативной дисфункцией и паркинсонизмом. Диагноз синдрома Шая-Дрейджера ставят на основании отсутствия эффекта противопаркинсонических средств и развития вегетативной недостаточности, которая предшествует появлению симптомов паркинсонизма. Лечение синдрома Шая-Дрейджера заключается в симптоматической терапии вегетативных проявлений.
Ортостатическая гипотензия создает самые большие неприятности больному и труднее всего поддается лечению. Большинство противопаркинсонических препаратов усиливают выраженность ортостатической гипотензии. Лечение предусматривает назначение нефармакологических средств, например, ношение эластичных чулок и возвышенное положение головного конца постели во время ночного сна примерно на 20 см. Есть сообщения, указывающие на эффективность приема кофеина утром и каждый раз после еды. Индометацин по 25 мг три раза в сутки также облегчает симптомы у части больных. Может потребоваться лечение флудрокортизоном (флоринефом, кортинеффом), обычно в дозе 0,1—0,3 мг/сут. Вследствие приема может развиться отек ног, также приносящий неприятности больному.
Недавно разрешен к применению агонист а-адренергических рецепторов мидодрин (проамантин, гутрон), который считается эффективным. Дозировку препарата следует подбирать с большой осторожностью, т. к. если он оказывается эффективным, то в положении лежа у больного может развиться гипертензия, которая, в свою очередь, потребует назначения антигипертензивного средства короткого действия на ночь. b. Учащенное мочеиспускание или недержание мочи. Диагноз этого нарушения устанавливается на основании урологического обследования и цистометрии. Эти меры необходимы для исключения другой урологической патологии, например, гипертрофии предстательной железы, которая часто встречается у пациентов этой возрастной группы.
Для лечения спастического мочевого пузыря назначается оксибутинин (дриптан), при гипотоничном мочевом пузыре — бета-нехол (урехолин). В некоторых случаях может потребоваться хирургическое лечении импотенции.
Стандарты лечения болезни Паркинсона
Лечение при появлении моторных флуктуаций и/или дискинезий
Уменьшение длительности действия средств, содержащих леводопу. При усилении симптомов паркинсонизма к концу действия очередной дозы средства, содержащего леводопу, прибегают к одной из следующих мер:
Если выбранная мера оказалась неэффективной, следует применить комбинацию препаратов (уровень С).
Замедленное наступление или отсутствие эффекта разовой дозы средства, содержащего леводопу. Если отдельные дозы препарата леводопы, принятые в течение дня, оказываются неэффективными, рекомендуют:
Непредсказуемые колебания эффекта разовой дозы средств, содержащих леводопу, в течение дня (синдром «включения-выключения»). При появлении эпизодов внезапного усиления симптомов паркинсонизма на фоне действия очередной дозы леводопы следует предпринять следующее:
Кроме того, показаны меры, аналогичные рекомендуемым, при замедленном наступлении или отсутствии эффекта разовой дозы средства, содержащего леводопу.
Насильственные движения на высоте действия разовой дозы средства, содержащего леводопу (дискинезия пика дозы). Если на высоте действия препарата леводопы появляются насильственные движения, ограничивающие жизнедеятельность пациента, нужно предпринять следующие действия:
Насильственные движения в начале и конце действия разовой дозы средства, содержащего леводопу (двухфазные дискинезии). При двухфазных дискинезиях нужно предпринять следующие меры:
Дистония, вызванная прекращением действия очередной дозы средства, содержащего леводопу. При болезненных дистониях, вызываемых прекращением действия очередной дозы средства, содержащего леводопу, необходимы следующие меры:
Если, несмотря на коррекцию схемы приема противопаркинсонических средств, сохраняются непроизвольные движения или нестабильность эффекта средств, содержащих леводопу, которые существенно ограничивают жизнедеятельность пациента (снижают трудоспособность или возможность самообслуживания), показана консультация нейрохирурга, специализирующегося в стереотаксической нейрохирургии, для решения вопроса о целесообразности нейрохирургического вмешательства.
Лечение нарушений сна
При пробуждениях, вызванных усилением симптомов паркинсонизма в ночное время (ночная акинезия), прибегают к одной из следующих мер:
При ночной акатизии уменьшают вечернюю дозу средства, содержащего леводопу (уровень С), а если эта мера оказывается недостаточной, то на ночь назначают клоназепам (уровень С). При неэффективности указанных мер дополнительно назначают золпидем, 10–20 мг на ночь (уровень С), антидепрессант с седативным действием (тразодон — 75–150 мг, амитриптилин — 25–50 мг или миртазапин — 15–30 мг) (уровень С).
Лечение больных БП с нарушением познавательных функций
Ухудшение познавательных функций требует в первую очередь оптимизации противопаркинсонической терапии с обеспечением адекватного уровня двигательных функций. Основным противопаркинсоническим средством у больных с выраженными познавательными нарушениями должны быть препараты, содержащие леводопу, которые у этой категории больных реже вызывают побочные эффекты (уровень С). Назначение антихолинергических средств противопоказано в связи с высоким риском ухудшения психических функций и развития психотических расстройств (уровень В).
Кроме того, при ухудшении познавательных функций необходимы:
Для улучшения познавательных функций у больных БП с деменцией могут применяться:
Консультация психиатра и наблюдение за больными с психическими нарушениями показаны при развитии тяжелых психотических расстройств (депрессии, психопатоподобные нарушения, галлюциноз, параноидный синдром, делирий).
При зрительных галлюцинациях на фоне ясного сознания, сохранности ориентации и критики проводится плановая коррекция противопаркинсонической терапии (уровень В). В первую очередь снижают дозу или отменяют недавно назначенное или наименее эффективное средство (уровень В), часто в следующем порядке: холинолитик — селегилин — амантадин — агонист дофаминовых рецепторов — ингибитор КОМТ (уровень С).
При сохранении галлюцинаций следует снизить дозу средства, содержащего леводопу, до минимального эффективного уровня, обеспечивающего необходимый уровень двигательной активности (уровень В). При неэффективности этой меры или невозможности снизить дозу средства, содержащего леводопу, из-за нарастания двигательного дефекта назначается клозапин в дозе от 6,25 до 50 мг на ночь (уровень В); после регресса галлюциноза препарат постепенно отменяют в течение 2–3 нед (уровень С). В течение всего срока лечения клозапином необходимо 1 раз в неделю исследовать содержание лейкоцитов в крови. При снижении их уровня ниже 3 тыс./мкл препарат должен быть отменен.
При неэффективности или непереносимости клозапина вместо него может быть назначен кветиапин, 25–200 мг/сут (уровень С), ингибитор холинэстеразы (уровень С).
При сочетании зрительных галлюцинаций с бредовыми нарушениями или при их возникновении на фоне спутанности сознания с развитием делирия необходимо, помимо указанных выше мер, следующее:
Следует избегать назначения на ночь бензодиазепинов с длительным действием (диазепам, хлордиазепоксид и т. д.), способных спровоцировать спутанность сознания.
Лечение акинетического криза
Акинетический криз — внезапное стойкое усиление гипокинезии и ригидности с развитием обездвиженности и нарушения бульбарных функций (дизартрии и дисфагии), возникающее спонтанно или связанное с прекращением приема, снижением дозы средств, содержащих леводопу, нарушением их всасывания в желудочно-кишечном тракте, развитием интеркуррентной инфекции.
Лечение осуществляется в условиях стационара. Проводится исследование причин акинетического криза (прекращение приема или снижение дозы противопаркинсонических средств, заболевание желудочно-кишечного тракта, вызывающее нарушение всасывания препаратов леводопы, интеркуррентная инфекция, цереброваскулярное заболевание, декомпенсация соматического заболевания).
Лекарственная терапия назначается индивидуально на основании данных анамнеза и ежедневного осмотра пациента. При дисфагии необходимо введение назогастрального зонда для кормления и введения лекарств. Показан комплекс мер по предупреждению пролежней, прежде всего повороты в постели каждые 2 ч, регулярная обработка мест костных выступов камфорным спиртом, использование противопролежневых матрасов.
Если акинетический криз возник в результате внезапного прекращения приема средства, содержащего леводопу, то его следует назначить вновь в более низкой дозе (50–100 мг 3–4 раза в сутки), затем постепенно увеличивать дозу каждые 3 дня до получения эффекта (но не более чем до 700–800 мг леводопы в сутки) (уровень С).
Если акинетический криз возник вследствие снижения дозы, то ее следует увеличить на 100 мг каждые 3 сут до достижения эффекта (но не более чем до 700–800 мг леводопы в сутки) (уровень С).
При дисфагии (но при нормальной функции желудочно-кишечного тракта) препараты леводопы вводят в растворенном виде через зонд.
В качестве дополнительного средства, особенно при нарушении глотания и всасывания препаратов в желудочно-кишечном тракте, назначают амантадина сульфат — 200 мг/500 мл в/в капельно со скоростью 60 капель в 1 мин 1–2 раза в сутки в течение 5–10 дней (уровень С) с последующим обязательным переходом на прием амантадина внутрь (100–200 мг 3 раза в день).
При дегидратации с целью достижения эуволемии вводят физиологический раствор, раствор Рингера, 0,45% раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы, раствор альбумина, Реополиглюкин (уровень С).
Для профилактики тромбоза глубоких вен голени и тромбоэмболических осложнений показано назначение прямых антикоагулянтов (Гепарин, 2,5–5 тыс. единиц подкожно 2 раза в день или Фраксипарин 0,3 мл подкожно 2 раза в сутки) до разрешения акинетического криза (уровень С).
До восстановления глотания питание проводится через назогастральный зонд. При нарушении функции желудочно-кишечного тракта проводится парентеральное питание.
При появлении дыхательной недостаточности, острой сердечной недостаточности и тяжелой дисфагии, создающей угрозу аспирации, больной переводится в отделение интенсивной терапии, где проводится интубация, а при необходимости и искусственная вентиляция легких. Реабилитация, включающая лечебную гимнастику и массаж, осуществляется после купирования криза и стабилизации состояния.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
О. С. Левин, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва
Немоторные флуктуации при болезни Паркинсона
В продолжение публикации материалов І Национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движений (Москва, сентябрь 2008 г.) представляем вниманию неврологов доклад доктора медицинских наук, профессора Олега Семеновича Левина (кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования) на тему «Клиническая значимость и возможности коррекции немоторных флуктуаций у пациентов с болезнью Паркинсона».
– Моторные флуктуации – практически неизбежное явление у пациентов с болезнью Паркинсона (БП), длительно принимающих леводопу. Они могут развиваться уже через несколько недель после начала приема препаратов-предшественников дофамина. Первым развивается феномен «истощения конца дозы» леводопы, который характеризуется постепенным нарастанием симптомов паркинсонизма к моменту приема очередной дозы препарата. В результате в течение дня чередуются периоды оптимального эффекта леводопы («включения») и ослабления ее влияния («выключения»). Со временем наблюдается не только укорочение действия леводопы, но и изменение характера перехода между «включением» и «выключением», который происходит все более быстро (феномен «включения-выключения»). В результате периоды «включения» и «выключения» становятся четко очерченными, а между ними выделяются фаза «включения» – временной отрезок, в течение которого происходит переход от периода «выключения» к периоду «включения», и фаза «выключения» – временной отрезок, в течение которого происходит обратный переход. Фазы «включения» и «выключения» более кратковременны, чем периоды «включения» и «выключения», и могут продолжаться от нескольких секунд до нескольких десятков минут.
Сообщения о немоторных проявлениях в периоды «выключения» регулярно появлялись в научной литературе начиная с момента широкого внедрения леводопы в практику, однако систематическое изучение феномена немоторных флуктуаций началось сравнительно недавно (M.E. Hillen, 1997; D.I. Gunal с соавт., 2002; T. Witjas с соавт., 2002). Колебания немоторных симптомов возникают у большинства пациентов с моторными флуктуациями. Немоторные флуктуации можно условно разделить на три основные группы: вегетативные, психические и сенсорные.
Проведенное нами обследование 60 больных с моторными флуктуациями позволило выявить с помощью специального опросника хотя бы одно немоторное проявление у всех пациентов. При этом вегетативные флуктуации отмечались у 97%, психические – у 87%, а сенсорные – у 48% больных.
К наиболее частым вегетативным проявлениям флуктуаций относятся гипергидроз (48%), слюнотечение (45%), ощущения жара или холода (35%), кардиалгии, тахикардия (29%), нарушение мочеиспускания, как правило, в виде поллакиурии (учащенное мочеиспускание), императивных позывов или затрудненного опорожнения мочевого пузыря (26%). Слюнотечение можно лишь условно отнести к вегетативным симптомам, так как в значительной степени оно определяется затруднениями глотания, но, с другой стороны, известно стимулирующее влияние леводопы на продукцию слюны. Замедленное опорожнение желудка в период «выключения» может объяснять отсроченное наступление эффекта или его отсутствие после приема леводопы. Примерно у 10% пациентов в периоде «выключения» отмечается нарушение дыхания в виде одышки, дискомфорта в грудной клетке или навязчивого кашля. Эти симптомы могут сопровождать нарастание аксиальной гипокинезии и ригидности мышц грудной клетки. Некоторые вегетативные симптомы, например одышка, боль в животе или грудной клетке, могут имитировать соматическое состояние, требующее экстренной помощи (например, инфаркт миокарда, приступ бронхиальной астмы или «острый живот»).
К наиболее частым психическим флуктуациям, возникающим в период «выключения», относятся тревога в виде беспокойства, раздражительности, навязчивых мыслей (49%) или дисфория (37%), которая может сопровождаться другими симптомами депрессии. В период «включения» примерно у 40% пациентов с флуктуациями отмечается эйфория, развитие которой может опережать улучшение моторных функций. Повышение настроения на пике дозы леводопы может достигать уровня психомоторного возбуждения, гипомании и даже истинной мании. Сенсорные флуктуации чаще связаны с периодом «выключения» и бывают представлены парестезиями (48%), акатизией (20%), болью (18%).
Немоторные симптомы (особенно сенсорные и вегетативные) чаще отмечаются в периоде «выключения» и уменьшаются или проходят после приема леводопы, реже они появляются в периоде «включения», возникая с началом действия очередной дозы препарата или только на пике ее действия. В некоторых случаях немоторные проявления возникают только в фазе «включения» или «выключения» либо в обеих этих фазах (двухфазные флуктуации). В наших работах показано, что у части пациентов немоторные проявления сцеплены с дискинезиями пика дозы, периода «выключения» или двухфазными. Связь немоторных симптомов с фазами действия препаратов леводопы представлена в таблице.
Как и в случае моторных флуктуаций, наличие немоторных флуктуаций коррелирует с тяжестью и длительностью заболевания, стадией БП по Хен-Яру, длительностью приема, суточной и кумулятивной дозами леводопы. При более раннем начале заболевания как моторные, так и немоторные флуктуации развиваются быстрее и оказываются более выраженными. Выраженность и численность немоторных проявлений при феномене «включения-выключения» и дискинезиях выше, чем при простых флуктуациях. У женщин вегетативные флуктуации отмечаются чаще, чем у мужчин. В целом выраженность немоторных и моторных флуктуаций коррелирует, но при этом далеко не всегда отмечается строгое временное соответствие между моторными и немоторными проявлениями. Так, немоторные симптомы могут опережать развитие моторного ухудшения или сохраняться после уменьшения симптомов паркинсонизма. Таким образом, они могут быть более чувствительным индикатором состояния пациентов при флуктуациях.
Развитие немоторных флуктуаций может объясняться вовлечением не только базальных ганглиев, но и тесно связанных с ними лимбических, диэнцефальных, стволовых структур, лобной коры. Возможно, что пульсирующая стимуляция дофаминовых рецепторов в стриатуме (на фоне неравномерного профиля концентрации экзогенной леводопы в плазме крови) приводит к дисфункции других нейромедиаторных систем – норадренергической, серотонинергической, холинергической, колебания активности которых происходят синхронно или асинхронно с колебаниями концентрации дофамина в базальных ганглиях.
По данным регрессионного анализа, немоторные флуктуации оказывают более выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов. Около трети пациентов с немоторными флуктуациями отмечают, что они в большей степени нарушают их жизнедеятельность, чем моторные. Среди симптомов, оказывающих особенно негативное влияние на качество жизни пациентов, – болевые синдромы, в том числе боль в брюшной полости, нарушения мочеиспускания и дыхания, кардиоваскулярные нарушения, тревога и депрессия.
Подходы к лечению немоторных флуктуаций недостаточно разработаны, но, по-видимому, должны основываться на тех же принципах, что и коррекция моторных флуктуаций, однако эффективность этих мер в данной ситуации специально не оценивалась. Планируя лечение, важно установить, в какой фазе действия леводопы появляется тот или иной симптом. Решение этой задачи облегчается при ведении пациентом дневника.
При «простых» флуктуациях (феномене «истощения конца дозы») показано увеличение дозы или (чаще) кратности приема леводопы, полная или частичная замена стандартного препарата леводопы на препарат с замедленным высвобождением, меры по оптимизации всасывания леводопы (например, прием препарата натощак), добавление ингибитора катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ), ингибитора МАО типа В (предпочтительнее разагилин), агониста дофаминовых рецепторов. «Сложные» флуктуации хуже поддаются коррекции. Если немоторное проявление возникает в период «включения», то, как и при дискинезиях пика дозы, показано снижение разовой дозы леводопы, а для компенсации возможного снижения эффекта рекомендуется увеличение кратности приема, добавление амантадина или агониста дофаминовых рецепторов. Флуктуации, возникающие в фазу «включения» и/или «выключения», как и двухфазные дискинезии, наиболее сложно коррегируются; как правило, они образуются на уровне низкого уровня дофамина и могут рассматриваться как гиподофаминергическое состояние. В этом случае рекомендуются меры, направленные на поддержание стабильно высокого уровня дофаминергической стимуляции, в частности увеличение разовой дозы леводопы, добавление агониста дофаминовых рецепторов, ингибитора МАО-В или КОМТ. Важное значение имеет максимально возможное укорочение фазового перехода, для этого могут применяться меры по оптимизации всасывания леводопы, регулярный прием этого препарата в растворенном виде. Важно, чтобы пациент принимал очередную дозу леводопы в период, когда еще не закончилось действие предыдущей.
В том случае, когда коррекция схемы противопаркинсонической терапии не привела к нужному эффекту, возможно назначение дополнительных средств, например для коррекции аффективных нарушений могут применяться селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, при гиперактивном мочевом пузыре – средства, блокирующие М-холинорецепторы мочевого пузыря. Если указанные методы оказались неэффективными, следует рассмотреть вопрос о нейрохирургическом лечении. T. Witjas, E. Kaphan и соавт. в 2007 г. показали, что стимуляция субталамического ядра эффективно устраняет не только моторные, но и немоторные проявления флуктуации.
Подготовил Дмитрий Молчанов
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ
Під час XXII Національного конгресу кардіологів України, що відбувся 21-24 вересня, темою обговорення експертів стали практичні аспекти лікування артеріальної гіпертензії (АГ). Зокрема, значну зацікавленість аудиторії викликав тандемний виступ завідувачки відділу АГ та коморбідної патології ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), доктора медичних наук Лариси Анатоліївни Міщенко та завідувачки відділення діагностики ДУ «Науково-практичний центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України» (м. Київ), кандидата медичних наук Наталії Миколаївни Носенко, в якому було розглянуто особливості застосування сучасних антигіпертензивних препаратів з фіксованими комбінаціями (ФК) діючих речовин.
Коронарна хвороба, причиною якої є атеросклеротичне ураження вінцевих судин серця, – провідна кардіоваскулярна нозологія, що часто зумовлює клінічно значимі симптоми та стани (Meng et al., 2019). Фактори ризику розвитку коронарної хвороби розподіляються на модифіковані, тобто ті, на які можна впливати, та немодифіковані, що не піддаються корекції. До модифікованих факторів ризику належать психосоціальні чинники, надмірне вживання алкоголю, недостатня фізична активність, нездоровий спосіб життя, діабет, гіпертензія, надлишкова маса тіла й ожиріння, дисліпідемія, тоді як до немодифікованих – ускладнений сімейний анамнез щодо кардіоваскулярних захворювань, вік і стать.