Саморедукция плода при двойне что это
Саморедукция плода при двойне что это
Выявление беременности двойней, при которой отмечается полный пузырный занос одного плодного яйца в сочетании с развивающимся плодом в другом плодном яйце, характеризуется высокой вероятностью возникновения злокачественного течения тро-фобластической болезни, поэтому это состояние необходимо отличать от частичной формы простого пузырного заноса.
Тремя частыми формами спонтанной потери плодов при многоплодной гестации являются: 1) самопроизвольная редукция, которая наблюдается в первом триместре; 2) «бумажный» плод, который формируется во втором триместре; 3) мертворожденный, если гибель плода наступает в третьем триместре.
Самопроизвольная редукция является формой потери одного из плодов при многоплодной беременности, которая характерна для первого триместра гестации. По опубликованным данным частота возникновения двоен составляет 3,29%, из которых в 21,2% возникает самопроизвольная редукция одного плода. Редуцированное плодное яйцо обычно практически полностью резорбируется.
При ультразвуковом исследовании размеры одного плодного яйца будут значительно меньше нормы, и развитие этого плода будет отставать от другого, кроме того, у него не будет определяться сердечная деятельность. Спектр наблюдаемых признаков может варьировать от пустого плодного яйца в форме полумесяца, прилежащего к нормально развивающемуся плодному яйцу (в сроки 10-14 нед), до уже сформированного, но погибшего плода (который становится «бумажным» во втором триместре).
Эхографическую картину при редукции плодного яйца следует дифференцировать от скопления крови в полости матки вследствие кровотечения при имплантации. При этом вокруг гематомы не будет обнаруживаться трофобластической ткани в виде характерного кольца. Эхо графическое обследование при жалобах на кровяные выделения в течение ранних сроков беременности часто приводит к установлению диагноза самопроизвольной редукции, и по-видимому, кровотечение является единственным осложнением, связанным с исчезновением одного плода из двойни на этих сроках. Подвергшийся редукции плод не оказывает неблагоприятного воздействия на развитие сопутствующей одноплодной беременности.
В связи с этим проведение точной дифференциальной диагностики между гематомой вследствие имплантационного кровотечения и редуцирующимся плодным яйцом может представлять особый интерес только с научной точки зрения.
Дифференциальный диагноз включает в себя: имплантационные кровотечения на ранних сроках беременности; особенности ультразвуковой картины, обусловленные артефактами; несовершенность техники сканирования; низкий технический уровень используемого ультразвукового оборудования, а также кисты плаценты (во втором триместре беременности). J. Tomko и О. Baltarowich отметили, что внутриматочные синехии также могут создавать впечатление наличия редуцирующегося плодного яйца в полости матки.
Нередко формируется «бумажный» плод (возникающий в результате мацерации после гибели), который рождается вместе со здоровым плодом из двойни и обычно располагается между плодными оболочками.
Редукция эмбрионов: что это такое и когда проводят?
Экстракорпоральное оплодотворение направлено на максимальное повышение шансов женщины на успешное зачатие. Одна из мер для достижения этой цели – подсадка большего (3 вместо 1-2) числа эмбрионов. Статистически в подавляющем большинстве случаев успешно приживается только 1 зародыш, который и дает начало новой жизни. Однако, бывают и такие ситуации, когда в матке успешно имплантируются все или большая часть подсаженных эмбрионов. В таких случаях врачи могут назначить проведение редукции эмбрионов – процедуру умерщвления и удаления лишних из них. Есть ли в ней необходимость, какие именно медицинские показания для нее существуют и несет ли она какие-либо риски для здоровья будущей матери? Эти вопросы часто волнуют женщин, решившихся на ЭКО, поэтому в данной статье рассмотрим их подробнее.
Что представляет собой редукция эмбрионов
Современной медициной многоплодная беременность рассматривается как аномалия и осложнение. Даже для здоровой женщины она означает повышенную нагрузку на организм, а при наличии у будущей матери каких-либо заболеваний такое состояние может нести серьезную угрозу здоровью и жизни. Многоплодная беременность может привести к следующим негативным последствиям:
Многоплодная беременность не обязательно сопровождается такими осложнениями, но их риск в таком состоянии существенно возрастает. Связано это с тем, что эволюционно женская репродуктивная система предназначена для вынашивания 1 ребенка, поэтому наличие сразу 2 и более эмбрионов чревато негативными последствиями. Из-за ограниченности ресурсов материнского организма вероятно неравномерное развитие одного из плодов (вплоть до его абсолютной нежизнеспособности после рождения) или недоразвитие всех эмбрионов до нормального физиологического состояния.
Редукция эмбрионов – процедура искусственного умерщвления и извлечения «лишних» зародышей с целью создания благоприятных условий для развития 1 оставшегося и снижения рисков для будущей матери. Показаниями к ее проведению являются:
Дополнительным показанием к проведению этой процедуры является наличие у женщины различных заболеваний – в частности, расстройств сердечно-сосудистой системы, патологий половых органов, эндокринных нарушений. Также существенной причиной к назначению редукции эмбрионов являются имевшиеся ранее неудачные беременности, закончившиеся выкидышем, преждевременными родами или рождением ребенка с аномалиями развития.
Как проводят редукцию эмбрионов?
Данная процедура является добровольной – для ее проведения необходимо письменное согласие женщины. При отсутствии такового врачи обязаны сделать все необходимое для сохранения жизни самой матери и всех эмбрионов, но ответственность за риски при многоплодной беременности она в этом случае несет сама.
Редукция эмбрионов возможна на сроке от 2 до 13 недели (оптимальный вариант – до 8-9 недели) беременности. Перед процедурой пациентка проходит комплексное медобследование, включающее:
При наличии у женщины каких-либо патологий ей назначаются дополнительные обследования, цель которых – минимизировать риски для ее здоровья и жизни при проведении редукции эмбрионов. После этого врач приступает к выявлению зародышей, подлежащих удалению, для чего выполняет их картирование (выявление расположения в матке). В зависимости от способа проведения редукция эмбрионов может быть:
Важной особенностью первых двух способов является то, что умерщвленные зародыши остаются внутри маточной полости и постепенно растворяются в ней под действием ферментов. Именно поэтому важно соблюдать сроки редукции эмбрионов – ткани могут просто не рассосаться, если она проводится позже 8-9 недели.
Осложнения после проведенной редукции эмбрионов
Несмотря на развитие медицинских технологий, после этой процедуры у примерно 60% женщин возрастает риск самопроизвольного прерывания беременности. Из этого числа у около половины женщин случается выкидыш с гибелью всех эмбрионов. Такие осложнения возможны в следующих случаях:
Беременность после редукции эмбрионов также может вызвать тяжелый психологический стресс у матери. Поэтому перед принятием решения о ее проведении пациентка должна вместе с врачом взвесить преимущества и риски этой процедуры.
Касается всех беременных: что такое феномен исчезающего плода
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/05/fenomen-ischezayushhego-ploda.jpg?fit=448%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/05/fenomen-ischezayushhego-ploda.jpg?fit=822%2C550&ssl=1″ />
Многие женщины считают, что многоплодная беременность им не грозит, ведь в их роду ни у кого не было двойняшек. На самом деле 70% беременных изначально вынашивают двойню, но один из плодов замирает. Что происходит дальше? Как это сказывается на развитии второго малыша? И можно ли спасти второй плод, если один из двойни замер на приличном сроке?
феномен исчезающего плода
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/05/fenomen-ischezayushhego-ploda.jpg?fit=448%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/05/fenomen-ischezayushhego-ploda.jpg?fit=822%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/05/fenomen-ischezayushhego-ploda-822×550.jpg?resize=790%2C529″ alt=»феномен исчезающего плода» width=»790″ height=»529″ srcset=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/05/fenomen-ischezayushhego-ploda.jpg?resize=822%2C550&ssl=1 822w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/05/fenomen-ischezayushhego-ploda.jpg?resize=448%2C300&ssl=1 448w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/05/fenomen-ischezayushhego-ploda.jpg?resize=768%2C514&ssl=1 768w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/05/fenomen-ischezayushhego-ploda.jpg?w=894&ssl=1 894w» sizes=»(max-width: 790px) 100vw, 790px» data-recalc-dims=»1″ />
Опасна ли многоплодная беременность
Многоплодная беременность представляет собой развитие двух плодов в матке при одной беременности. Беременность может быть монозиготной, когда двойняшки развиваются из одиночной яйцеклетки и дизиготической — два плода из двух яйцеклеток. В случае оплодотворения и сегментации (деления) одного яйца образуются монозиготные близнецы, а в случае оплодотворения двух яиц, которые могут образоваться из одного или двух фолликулов, развиваются дизиготные близнецы.
Соотношение многоплодных и одиночных беременностей составляет 1:89 (согласно закону Хеллина). Частота множественных беременностей зависит от: расы родителей, возраста и паритета матери, использования гормонов — кломида и гонадотропина для стимуляции овуляции, сроков прекращения использования противозачаточных таблеток. На возможность многоплодного зачатия влияет даже сезон, а именно воздействие солнечного света.
Из-за возникновения многочисленных осложнений двойная беременность и роды двойни относятся к рискованным. Это подтверждается клиническими данными о более частых спонтанных абортах, особенно при монозиготных беременностях, гипертонии во время беременности, кровоизлиянии различной этиологии, анемии, раннем разрыве амниотических мембран, гидрамниозах, преждевременных родах и т.д.
Синдром исчезающего плода
Гинекологи утверждают, что около 70% всех беременностей — многоплодные, но к 3-й неделе один из эмбрионов погибает незаметно для матери.
На ранних сроках гибель второго плода при дихорионической беременности (когда каждый плод имеет свою оболочку) не дает симптомов, поэтому женщина даже не знает, что у нее был второй эмбрион. Он рассасывается в утробе и не визуализируется ни на УЗИ, ни в ходе родов. Врачи могут только предположить наличие двойни по косвенным признакам, но точного подтверждения, если эмбрион погиб на сроке до 6 недель, у них не будет.
Это так называемый феномен исчезающего плода, при котором плод практически бессимптомно самоустраняется. Косвенно можно увидеть изменения по снижению концентрации гормона ХГЧ, ведь при многоплодной беременности его уровень выше, чем при ожидании одного малыша.
Второе название феномена — резорбция — самоустранение замершего в развитии эмбриона. Это состояние не опасно, а вот замирание плода на более поздних сроках несет определенные риски.
Диагностика беременности с близнецами
Диагностика многоплодной беременности необходима на самой ранней стадии, чтобы своевременно установить ее нормальное или патологическое развитие. Уже в 6 недель беременности можно сонографически визуализировать два гестационных мешка в матке, а в 7-8 недель беременности можно увидеть два эмбриона с подтверждением частоты сердечных сокращений плода.
Повторные сонографические исследования могут выявить следующие аномалии многоплодных беременностей:
Один плодный мешочек может быть резорбирован во время беременности, а неповрежденный плод продолжает нормально развиваться в матке. В некоторых случаях потеря одного плода не сопровождается клиническими симптомами, а в других это может сопровождаться легким кровоизлиянием.
Последствия замирания второго эмбриона после 3 недель
Замирание одного из плодов на сроке от 3 недель — не такое редкое явление. Оно встречается в 2 — 7% случаев многоплодных беременностей. В основном это монохориальное многоплодие, когда два или несколько эмбрионов объединены общей оболочкой.
Естественно, что женщину, узнавшую о гибели одного из плодов одолевают страхи: выживет ли второй ребенок в таких условиях? Каковы риски? На эти вопросы ответить однозначно сложно, так как последствия замирания одного из плодов для жизнедеятельности второго зависят от срока, на котором произошёл сбой.
Гинекологи выделяют три периода:
До 10 недель беременности. Гибель одного из эмбрионов в 1 триместре никак не сказывается на самочувствии матери и развитии беременности в целом. Возможно, женщина заметит у себя кровянистые выделения, однако угрозы выкидыша не будет.
Существует миф, будет умерший эмбрион отравляет второй плод, особенно в случае общей оболочки, но научного подтверждения этому нет. Другое дело, если эмбрион погиб в результате генетического отклонения или врождённого заболевания, которому может быть подвергнут второй ребёнок. В этом случае беременность развивается нормально, но рождённый малыш будет иметь проблемы со здоровьем. Однако они будут обусловлены внутриутробной патологией, а не гибелью во время беременности второго плода.
10-13 недель. На этом сроке формируется плацента, богатая кровеносными сосудами. У однояйцевых близнецов, имеющих одну плаценту на двоих, присутствует анастомоз — соединение сосудов в единое русло. При гибели одного плода второй часто испытывает проблемы с кровоснабжением.
Проверить насколько это опасно можно обследуясь с помощью допплеровского УЗИ, четко показывающего кровоток. При отсутствии отклонений в циркуляции крови выживший плод развивается нормально. В остальных случаях (примерно 25%) развивается поражение головного мозга, и малыш может родиться с ДЦП или другой патологией. Риск гибели второго плода увеличивается в 2 раза.
В этом случае женщина ложится в стационар до самых родов и постоянно принимает специальные препараты, влияющие на состав и свойства крови — антикоагулянты, антиагреганты, ангиопротекторы и пр.
Оставшийся в живых плод также страдает. Из-за нарушения кровотока, тело умершего малыша становится своеобразным резервуаром, куда собирается кровь, и живой плод будет обескровлен. Этого можно избежать, если вовремя предпринять соответствующие меры.
На фоне ДВК-синдрома у матери малыш испытывает сильное кислородное голодание, что увеличивает риск поражения головного мозга и рождения ребёнка с ДЦП. По этой причине в случае гибели одного из плодов на позднем сроке женщине в срочном порядке делают кесарево сечение.
Выводы
Чтобы выносить и родить здорового ребенка, нужно посещать плановые скрининги, выявляющие любые отклонения от нормы. Важно проходить УЗИ с допплером — доплерометрию, показывающую качество кровоснабжения плода. Это необходимо делать и при одноплодной беременности, а при многоплодной тем более.
Если выявлена многоплодная беременность, независимо от того замер второй плод или нет, нужно чаще обследоваться, ведь риски осложнений увеличиваются в два и более раз.
Редукция эмбрионов: что это такое и когда проводят?
Не все мамы готовы выносить и родить нескольких детей. У женщин с многоплодной беременностью есть возможность регулировать количество эмбрионов. Удалить эмбрионы можно с помощью процедуры, называемой редукция эмбриона.
Стаж работы 22 года.
После проведения ЭКО двойни или тройни появляются довольно часто. Это связано с тем, что для повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения в матку подсаживается больше одного эмбриона и в половине случаев почти все они приживаются. То есть, у каждой второй женщины, прошедшей успешное ЭКО, наступает многоплодная беременность. При естественном оплодотворении это всего 1%.
Но если несколько десятков лет назад пересаживали одновременно до девяти эмбрионов, то сейчас — не более четырех, иногда даже не более одного. Конкретное число определяется в каждом случае индивидуально. Женщине объясняют возможные последствия многоплодной беременности, а также процедуры удаления одного или нескольких эмбрионов. Многоплодная беременность может быть опасна для женщины и плодов, особенно, если прижилось три-четыре эмбриона. Поэтому специалисты рекомендуют в определенных случаях пройти редукцию.
Показания
Показания к удалению эмбриона могут быть связаны со здоровьем беременной или обнаружением патологий плода. В каждом случае решение принимается индивидуально, вместе с родителями. Врач объясняет возможные проблемы, которые могут возникнуть во время беременности и впоследствии. Также он сообщает о рисках, которые несет эта манипуляции.
Редукция проводится по строгим показаниям:
Принять решение довольно сложно. В некоторых случаях женщина испытывает после процедуры сильный психологический стресс, что может привести к самопроизвольному прерыванию беременности, выкидышу. Поэтому особое внимание уделяется психологической подготовке. К сожалению, несмотря на то, что беременность после ЭКО всегда желанна, всегда существует вероятность разделения бластомеров. Мы наблюдали случаи возникновения многоплодной беременности у возрастных пациенток при переносе 1 бластоцисты.
Условия для проведения процедуры
Для проведения редукции необходимо соблюдение некоторых условий:
После обследования доктор выбирает эмбрионы для удаления по таким критериям:
Методики редукции
Редукция эмбриона выполняется одной из трех существующих технологий, выбор которой определяется в индивидуальном порядке и зависит от множества факторов.
Трансцервикальная редукция эмбриона практически не используется в современных медицинских центрах ввиду значительных минусов, превышающих плюсы процедуры. Редукцию проводят под контролем УЗИ. Используется специальный УЗ-датчик и пункционной иглой. При проведении процедуры врач видит изображение иглы и может контролировать ее ход, что значительно снижает риск развития осложнений. Процедура проводится в стерильных условиях, как и любая операция. После нее некоторое время женщина остается под наблюдением. Через 2–3 часа после процедуры делают повторный осмотр матки, чтобы определить результативность вмешательства и возможные осложнения. При отсутствии таковых беременную отпускают домой.
Плюсы процедуры редукции:
Осложнения
После редукции возможны негативные последствия. Осложнения делятся на ранние и поздние.
К ранним последствиям редукции относится:
К поздним последствиям редукции относится:
По статистике осложнения при многоплодной беременности встречаются чаще, дети рождаются с массой ниже нормы, больше болеют, у них выше риск развития ДЦП. Поэтому решение о переносе двух бластоцист должно быть взвешенным, тем более что случайное разделение бластомеров может привести к необходимости произвести редукцию. Поэтому не нужно настаивать на переносе двух, трех бластоцист только потому, что вам хочется иметь двойню. Это может быть опасно для вас и здоровья вашего малыша. Доверьтесь своему врачу, его опыту. Тем более что многие наши репродуктологи имеют стаж работы более 10–15 лет. А для повышения шансов на имплантацию в лаборатории клиники «АльтраВита» можно провести селективный отбор эмбрионов для переноса.
Данная статья не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.
Редукция числа развивающихся плодов при многоплодной беременности — шестилетний опыт.
| В последние два десятилетия получили широкое распространение вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), что привело к значительному увеличению частоты многоплодной беременности в популяции. При индукции овуляции частота многоплодия варьирует от 16 до 39% [1], а при ЭКО она достигает 23% и зависит от количества переносимых эмбрионов [2]. Актуальной проблемой применения методов ВРТ является существенное повышение частоты развития беременностей с числом плодов три и более. Известно, что вынашивание беременности при многоплодии сопряжено со значительным увеличением частоты осложнений со стороны матери, а высокий уровень преждевременных родов у этой группы пациенток приводит к увеличению перинатальной и ранней детской заболеваемости и смертности, что позволяет считать многоплодную беременность патологической [3]. |
В литературе описаны отдельные случаи успешного рождения большого количества плодов, как, например, рождение «флорентийской шестерки» [4]. Однако результаты оценки перинатальных потерь при многоплодной беременности однозначно свидетельствуют о значительном увеличении этого показателя пропорционально числу развивавшихся плодов. Уровень перинатальной смертности среди троен достигает 16%, при этом в течение периода новорожденности смертность среди троен составляет 15%. При четырех- и пятиплодной беременности эти показатели равны соответственно 21 и 22%. При шестиплодной беременности погибают 41% плодов и 50% новорожденных [5].
В целях улучшения исходов при беременности большим количеством плодов была предложена операция редукции числа плодов при многоплодной беременности (РПМБ). Впервые РПМБ в I триместре беременности путем введения под контролем ультразвукового исследования раствора KCl в область сердца редуцируемого плода описали R. Berkowitz и соавт. [6], методика которых получила наибольшее распространение в мире.
Несмотря на более чем десятилетний опыт применения РПМБ в I триместре многоплодной беременности, весьма актуальным остается ряд вопросов, касающихся методики выполнения этой операции, оценки ее клинической эффективности, установления критериев выбора плодов перед проведением РПМБ, а также определения влияния операции на дальнейшее течение беременности и состояние плодов, продолживших свое развитие. Решение этих вопросов, связанных с РПМБ, позволяющей снизить уровень перинатальной заболеваемости и смертности при многоплодии, явилось основной целью настоящего исследования.
Обследовано 150 женщин, у которых выполнены 184 операции РПМБ (основная группа). Средний возраст пациенток составил 34,4±5,8 года. У всех женщин беременность наступила после лечения длительного бесплодия методами ВРТ. В результате лечения у всех пациенток развивалась многоплодная беременность двумя плодами и более. У 3 женщин многоплодие возникло после стимуляции овуляции, у 6 — после искусственной инсеминации и у остальных (у 141) — после выполнения ЭКО.
На момент вмешательства срок беременности у пациенток был от 9 до 13 нед и в среднем (M±SD) составил 10,5±0,8 нед. У 24 женщин РПМБ была выполнена при сроке беременности 9 нед, у 67 — при сроке 10 нед, у 37 — при сроке 11 нед, у 14 — при сроке 12 нед, у 9 — при сроке 13 нед. В табл. 1 представлено распределение числа пациенток, которым была выполнена РПМБ, в зависимости от исходного и окончательного числа развивающихся плодов при беременности.
У 91,3% женщин целью вмешательства было уменьшение числа развивающихся плодов до двух. У 13 (8,7%) беременных произведена редукция числа развивающихся плодов до одного.
Основным методом родоразрешения обследованных женщин было кесарево сечение (79%), большинство операций было произведено в плановом порядке. Основанием для планового оперативного родоразрешения являлась совокупность относительных показаний: неправильное положение плодов и длительное бесплодие в анамнезе у первородящих старшего возраста.
Проведен ретроспективный анализ течения беременности и ее исходов у 58 пациенток при многоплодной беременности после ЭКО, которым РПМБ не выполнялась (группы сравнения), в том числе у 10 женщин с трехплодной беременностью (1-я группа) и у 48 — с двухплодной (2-я группа). Достоверных различий в возрасте, данных анамнеза и способе родоразрешения по сравнению с основной группой обследованных женщин выявлено не было.
Ультразвуковые и допплерометрические исследования проведены на ультразвуковом диагностическом приборе SSD-2000 фирмы «ALOKA» (Япония). Для точной визуализации сосудов и оценки кровотока в функциональной системе мать—плацента—плод, после получения информированного согласия, проводилось цветное допплеровское картирование. Мощность ультразвукового излучения не превышала 100 мВт/см.
Всем пациенткам непосредственно перед проведением инвазивного вмешательства выполнялось ультразвуковое исследование, при котором определяли число плодов, тип плацентации многоплодной беременности, величину копчико-теменного размера (КТР) плодов. Кроме того, у всех плодов определяли величину толщины воротникового пространства (ТВП). До и после выполнения РПМБ при допплерометрическом исследовании у плодов определяли частоту сердечных сокращений (ЧСС), индекс пульсации (ИП) и максимальную систолическую скорость кровотока в артерии пуповины, величину ИП кровотока в средней мозговой артерии, аорте и венозном протоке плода, величину ИП и систолодиастолическое отношение кровотока в прехориальных спиральных ветвях маточных артерий, а также значение ИП кровотока маточных артерий у обследованных женщин [7].
Все внутриматочные вмешательства выполняли в амбулаторных условиях под ультразвуковым контролем, с применением методов асептики и антисептики. Получение информированного согласия супружеской пары на проведение вмешательства являлось обязательным. РПМБ осуществляли трансабдоминально по оригинальной двухигольной методике [8]. У 8 пациенток в связи с наличием увеличения ТВП у 10 плодов выполнена трансабдоминальная биопсия ворсин хориона с последующим кариотипированием [9].
Результаты исследований обработаны общепринятыми методами параметрической и непараметрической статистики, корреляционного анализа, линейными и нелинейными методами множественного регрессионного анализа, оценку значимости которого проводили при помощи общепринятых таблиц. Сравнение данных проведено с использованием критерия Стьюдента, Вилкоксона—Манна—Уитни и Пирсона (c). Различия признаков считались достоверными при 95% уровне значимости (p