Саркома юинга что это лечение
Саркома юинга что это лечение
Лечение должно быть как местным, так и системным. При местном лечении курабильность достигается только в 10-20% случаев, и химиотерапия дает более благоприятный прогноз.
Местное лечение саркомы Юинга. В отличие от большинства сарком костей саркома Юинга представляет собой радиочувствительную опухоль. Поэтому основным методом местного лечения является радикальная высоковольтная лучевая терапия. Первичную опухоль облучают в дозах 55-60 Гр, которые даются фракциями по 2 Гр в течение 6-7 недель. Необходимо принять меры к тому, чтобы не облучить в этой дозе все мягкие ткани конечности.
В противном случае ниже облученного участка может образоваться неприятный отек. На практике это достигается за счет максимального сокращения области мягких тканей, попадающей в поле облучения. Последняя фракция дозы 15-20 Гр дается в пределах поля совпадающего с границами опухоли, что обеспечивается с помощью метода «сужающегося поля».
В последние годы у некоторых больных после сеансов лучевой и химиотерапии стали развиваться поздние рецидивы. Поэтому в качестве адъювантного средства при лучевой и химиотерапии все чаще используется хирургическая операция с последующим эндопротезированием кости. В отдельных случаях опухолевый рост удается контролировать с помощью только хирургической операции, однако, учитывая высокую инвазивность опухоли, иногда следует сочетать хирургический метод с лучевой терапией. Еще одна причина отказа от лучевой терапии — риск развития радиационных сарком.
Так, риск развития радиационной саркомы в течение последующих 20 лет после лечения опухоли Юинга у детей, составляет 7%. Проблема состоит в том, что при больших опухолях хирургическим методом невозможно удалить весь пораженный участок, содержащий опухолевые клетки, и поэтому не удается избежать последующего облучения. Таким образом, выбор между хирургией и лучевой терапией сделать сложно, особенно в случаях опухолей костей таза. Злокачественные круглоклеточные опухоли костей лучше лечить в специализированных клиниках, а не в обычных больницах.
Формирование полей при лучевой терапии саркомы Юинга.
(А) Вся плечевая кость облучается в умеренной дозе (30 Гр)
(Б) Поле сужено до размеров опухоли и примыкающего участка кости (45 Гр)
(В) Облучение опухоли (60-70 Гр). Если опухоль не затрагивает эпифизов, их можно не облучать.
Химиотерапия саркомы Юинга
В последнее время эффективным методом лечения саркомы Юинга, который дает неплохие прогностические результаты, стала адъювантная химиотерапия. Наиболее часто применяются следующие препараты: доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, актиномицин D и ифосфамид. Некоторой эффективностью также обладают этопозид, метотрексат и нитрозомочевина.
В настоящее время используется несколько рецептур, но ни одной из них нельзя отдать предпочтение. По-видимому, следует использовать все обычно применяющиеся цитостатики, причем назначать их в максимальных дозах. В последние годы утвердилась тенденция назначать интенсивную химиотерапию на срок 9-12 месяцев вместо приема цитостатиков в небольших дозах на протяжении 1-2 лет. Типичный курс начинается с назначения ифосфамида, доксорубицина и винкристина.
Больные принимают препараты в течение 12 недель, а затем проводится локальное лечение (операция и лучевая терапия). После операции продолжают назначать цитостатики, и когда достигнута максимальная доза доксорубицина, его заменяют актиномицином. В течение всего времени лечения больных необходимо регулярно обследовать: проводить анализы крови и рентгенографию грудной клетки, а при необходимости также сканирование костей. Разработка метода назначения химиопрепаратов в больших дозах с поддержкой аутологичных стволовых клеток периферической крови пока еще находится в стадии эксперимента.
Проводятся клинические испытания на больных, входящих в группу повышенного риска, например, у которых при обследовании в легких было обнаружено несколько метастазов. Предварительные результаты показывают, что для небольшого числа больных метод оказался эффективным. Эта эффективность связана со степенью ремиссии заболевания в период назначения препаратов в высоких дозах.
Прогноз саркомы Юинга
В настоящее время радикальное местное лечение и интенсивная химиотерапия обеспечивают 5-летнюю выживаемость 50-60% больных детей с локализованной опухолью. Большинство их, вероятно, вылечиваются. Хотя на успех лечения влияют многие факторы, несомненно, что наиболее важным из них является химиотерапия.
Для больных с опухолями костей таза прогноз оказывается менее благоприятным, чем для больных с опухолями костей конечностей. В случаях небольших опухолей, например, челюсти, мелких костей кисти и ступни прогноз оказывается благоприятным, и неясно, насколько интенсивной должна быть при этом химиотерапия. Основными прогностическими факторами являются величина опухоли и наличие метастазов. Большие опухоли в большей степени склонны к локальному росту и к метастазированию.
Рецидив метастазирующей опухоли часто приводит к дальнейшему увеличению количества метастазов. При этом методы стандартной химиотерапии почти неэффективны, хотя для больных с несколькими метастазами в легких существует шанс излечения. В настоящее время исследуются возможности применения в этом случае интенсивной химиотерапии.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое саркома Юинга? Диагностика и лечение
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
Саркома Юинга относится к самой распространённой и агрессивной группе онкологических заболеваний. Несмотря на то, что описана она была больше ста лет назад, до сих пор считается малоизученным заболеванием.
Общая информация
Развитие саркомы происходит в различных костях, но в перечисленных ниже чаще:
Обычно заболеванию подвержены дети в возрасте от десяти до пятнадцати лет (мальчики, как правило) и лица до среднего возраста. От того, сколько больному лет, зависит место локализации рака. Исключение — мягкие ткани. В них она обосновывается очень редко.
Причины заболевания
Точная причина появления опухоли до сих пор не определена. Выделены лишь некоторые факторы, при которых шансы на поражение саркомой очень высокие. Среди этих факторов корреляция рака с разрушениями костной ткани в результате травм или изменениями её структуры после получения таковых, наследственность, обусловленная генными мутациями, аномалии скелета и другие. Несмотря на это, неоспоримым фактом является и то, что у многих заболевших этим видом саркомы перечисленные факторы риска отсутствовали.
Симптомы развития и диагностика
Главная отличительная черта саркомы Юинга – постепенно усиливающаяся боль в костях. Вначале болит несильно, ноет и на время прерывается. Дальше усиливается. Характерной особенностью считается то, что боли не пропадают, а становятся сильнее ночью. Это существенное отличие от болей, возникающих после получения травм и воспалениях.
Ощущается дискомфорт при воздействии на поражённое место. Наблюдается нарушение движения в располагающихся рядом суставных узлах. Из-за этого больной не сможет спокойно уснуть. От таких болей практически невозможно избавиться с помощью обычных препаратов.
Прогрессируя, рак поражает облегающие кость мягкие ткани. Мягкая ткань на ощупь горячая и уплотнённая. Наряду с этим повышается температура, может быть тошнота, слабость, другие негативные признаки.
Внешние признаки становятся всё более очевидными: опухоль растёт, кожа багровеет и истончается. Сильно выпирают вены. Есть ряд симптомов, с помощью которых можно предварительно определить локацию заболевания. Например, развитие саркомы в лёгких сопровождается кровохарканием, недержание мочи является признаком локации в тазовых костях и др.
Наблюдается тот факт, что болезнь легче определить по внешним признакам. К сожалению, бывает так: когда ребёнок жалуется на боль, взрослые воспринимают их как результат ушибов. Это причина трудностей диагностики ранних стадий, что может иметь тяжёлые последствия. Старайтесь быстрее обращаться к врачу. Больше будет вероятность на успешное лечение.
Диагностика этой разновидности рака заключается в следующем:
Благодаря такой диагностике удаётся выделить заболевание на фоне похожих. Как отмечалось выше, симптомы саркомы Юинга мало чем отличаются от симптомов других болезней. Точный диагноз даст возможность определить наиболее эффективное лечение суставов и костей.
Лечение
Как уже отмечалось, болезнь трудно диагностировать на ранних стадиях. Часто, когда установлен точный диагноз, бывает уже поздно и болезнь запущена, наблюдается наличие метастаз. Если же лечение провести своевременно, то есть шанс полностью устранить патологию, не допустить метастазы и устранить рецидивы. В большем количестве случаев из-за запущенности болезни прогноз становится неблагоприятным. Полностью вылечить заболевшего возможно только вначале развития заболевания. Ещё один фактор, сильно влияющий на успех лечения — где локализовалась опухоль. Хуже всего, если метастазы будут в костном мозге.
Считается, что лучшее всего лечение опухоли Юинга — хирургическая операция. Оперативное вмешательство проводится по мере распространения опухоли и метастаз. Вместо ампутированной кости ставят эндопротез.
Сейчас онкологи предпочитают уходить от таких радикальных мер, насколько это возможно. В ряде случаев становится предпочтительнее химиотерапия или облучение. И ещё одно. Терапию саркомы непременно нужно проводить в клинике, специализирующейся на подобного рода лечении.
Что поможет выздороветь
Да, саркома Юинга один из самых тяжёлых и опасных недугов. И всё-таки его можно победить. Для этого вовремя обращайтесь к докторам, выполняйте то, что они вам предпишут. Верьте, что выздоровление возможно! Немаловажную роль играет то, как настроен пациент и ободрение родных. Каких-либо методов гарантированной профилактики саркомы не существует. Если вы заметили симптомы даже незначительного характера — насторожитесь. Обратитесь к врачу для профессиональной медицинской консультации. Это позволит раньше начать терапию и повысит эффективность лечения.
Саркома юинга
Саркома Юинга занимает второе место по частоте среди злокачественных опухолей костей у детей (после остеогенной саркомы) была впервые описана Д. Юингом в 1921 году и получила название по имени автора.
Эта опухоль редко встречается у детей младше 5 лет и у взрослых старше 30 лет. Наиболее часто эта опухоль возникает у подростков в возрасте от10 до 15 лет. Встречаются случаи внекостной саркомы Юинга с поражением мягких тканей.
Обычно такие опухоли развиваются в центральной части длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей, однако могут выявляться также в тазовых костях и в костях и мягких тканях, образующих грудную клетку.
Частота возникновения саркомы Юинга
Среди злокачественных опухолей у детей саркома Юинга составляет 1,8% и является второй по частоте среди злокачественных опухолей костей у детей (10-15%).
Ежегодно в США эта опухоль выявляется у 150 детей и подростков. Чаще заболеванию подвержены лица мужского пола.
Существует некоторая связь между возникновением саркомы Юинга и наличием аномалий костей скелета и мочеполовой системы.
В 30% случаев в момент диагностики уже имеется метастатическое поражение легких и костей.
Факторы риска развития саркомы юинга
В настоящее время известно несколько факторов риска, связанных с возникновением саркомы Юинга.
Пол. Саркома Юинга несколько чаще встречается среди мальчиков по сравнению с девочками.
Возраст. В 64% случаев саркома Юинга встречается в возрасте от 10 до 20 лет.
Раса. Наиболее часто саркома Юинга наблюдается у белого населения.
Профилактика саркомы Юинга, как и большинства других опухолей детского возраста, в настоящее время невозможна, так как образ жизни детей и их родителей не влияет на частоту возникновения данной опухоли.
Диагностика саркомы юинга
Признаки и симптомы саркомы юинга
Наиболее частым симптомом саркомы Юинга является боль, которая встречается у 85% детей с поражением кости. Боль может быть вызвана как распространением процесса на надкостницу, так и переломом пораженной кости.
У 60% больных с костной саркомой Юинга и почти у всех пациентов с внекостной опухолью появляется припухлость или уплотнение. В 30% случаев опухоль бывает мягкой и теплой на ощупь. У больных имеется повышенная температура тела.
Данные признаки и симптомы могут наблюдаться также при ушибах и воспалении костной ткани, однако они проходят после лечения антибиотиками.
При распространенной (метастатической) саркоме Юинга больные могут жаловаться на повышенную утомляемость и похудание. В редких случаях, например, при поражении позвоночника возможна резкая слабость в нижних конечностях и даже паралич.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Анализ периферической крови. Выявление опухолевых клеток в крови больного указывает на поражение костного мозга при саркоме Юинга.
Биохимический анализ крови. Повышение уровня ЛДГ (лактатдегидрогеназы) дает право заподозрить метастатический процесс у больного саркомой Юинга.
Рентгенологическое исследование костей позволяет с определенной уверенностью диагностировать саркому Юинга.
Рентгенологическое исследование грудной клетки дает возможность обнаружить метастазы саркомы Юинга в легких.
Компьютерная томография (КТ) (иногда с дополнительным контрастированием) костей грудной и брюшной полости позволяет уточнить локализацию и размер опухоли, выявить наличие метастазов в легких, лимфатических узлах и печени.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает дополнительную информацию относительно состояния костного мозга, мышц и соединительной ткани вокруг пораженных костей и помогает определить степень распространения опухоли.
Радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) с помощью технеция-99 выявляет поражение других костей и мягких тканей.
Пункция и биопсия костного мозга необходимы для выявления его поражения при саркоме Юинга.
Биопсия опухоли (взятие кусочка опухоли для исследования) является окончательным и обязательным методом для уточнения диагноза саркомы Юинга
Определение стадии (распространенности) саркомы юинга
При локализованной стадии опухоль ограничена тканью, из которой она возникла, но может также распространяться на окружающие мышцы и сухожилия.
Отсутствие видимых метастазов не исключает наличие мелких очагов (микрометастазов) опухоли, которые можно обнаружить только при микроскопическом исследовании.
Метастатическая стадия означает распространение опухоли в легкие, кости, костный мозг, лимфатические узлы, печень.
Лечение саркомы юинга
ОПЕРАЦИЯ
Выбор типа операции зависит от локализации опухоли и влияния операции на функцию пораженной части тела.
Во многих случаях пораженная кость или мягкие ткани могут быть полностью удалены хирургическим путем без нарушения функции органа. В других случаях сохранение функции органа после полного удаления опухолевой ткани невозможно.
Если много лет тому назад саркому Юинга верхних и нижних конечностей лечили с помощью ампутации, то в настоящее время чаще всего выполняются сохранные операции. При этом удаленные кости и суставы замещаются трансплантатами или протезами. Сохранные операции проводятся даже больным с поражением тазовых костей.
У больных саркомой Юинга с поражением жизненно важных нервов и сосудов вместо операции может быть применена лучевая терапия.
В случае локализации саркомы Юинга на грудной клетке выполняется удаление опухоли вместе с несколькими ребрами, которые замещаются синтетическим материалом.
Метастатические узлы в легких удаляются во время операции торакотомии. После операции таким больным проводится лучевая терапия на легочную ткань.
Из непосредственных и отдаленных последствий оперативного лечения саркомы Юинга следует отметить плохое заживление ран и инфекционные осложнения. Это объясняется ранее примененной химиотерапией и облучением. После операции многие больные саркомой Юинга нуждаются в восстановительном лечении.
ХИМИОТЕРАПИЯ
Химиотерапия больным саркомой Юинга проводится с помощью противоопухолевых препаратов, вводимых, как правило, внутривенно и редко внутрь. Этот метод лечения применяется всем больным, независимо от стадии болезни.
Это объясняется тем, что даже у больных с локализованным процессом могут быть микрометастазы, выявляемые только с помощью микроскопического исследования. Поэтому отказ от химиотерапии у больных с локализованной стадией в конце концов приведет к росту этих микрометастазов.
Для химиотерапии саркомы Юинга применяются различные комбинации (сочетания) противоопухолевых препаратов, которые назначаются каждые 3-4 недели.
Сначала применяется комбинация таких препаратов, как винкристин, адриамицин (доксорубицин) и циклофосфан. После того, как проходят побочные эффекты химиотерапии, назначают вторую комбинацию, включающую ифосфамид и этопозид. Такие циклы химиотерапии повторяют 4-5 раз.
Химиотерапия может сопровождаться различными побочными эффектами в виде тошноты, рвоты, потери аппетита, облысения, поражения слизистой оболочки полости рта и мочевого пузыря, повышения восприимчивости к инфекции, нарушения менструального цикла, бесплодия, повреждения сердечной мышцы.
Самым серьезным, хотя и редким, осложнением химиотерапии может быть возникновение второй злокачественной опухоли, в частности, острого миелоидного лейкоза.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
У больных саркомой Юинга применяется наружное облучение источниками высоких энергий. Эта опухоль является высоко чувствительной к облучению, и большинство больных можно излечить комбинацией химиотерапии и облучения.
Суммарная доза лучевой терапии на очаг обычно составляет 45-55 грей. По показаниям проводится облучение легких, однако дозы лучевой терапии при этом снижаются.
К серьезному осложнению лучевой терапии относится нарушение роста костей. При этом, чем моложе ребенок, тем более выражены побочные эффекты и осложнения. Лучевая терапия может вызвать укорочение конечности, деформацию лица и пр.
При облучении области таза возможно поражение мочевого пузыря и толстой кишки. Лучевая терапия на область сустава может вызвать ограничение его функции за счет образования рубцов.
Побочные явления и осложнения лучевой терапии при воздействии на спинной и головной мозг проявляются через 1-2 года и заключаются в головной боли и ухудшении умственной деятельности.
Высокие дозы лучевой терапии (свыше 60 грей) в 20% случаев приводят к развитию второй злокачественной опухоли.
Трансплантация костного мозга и периферических стволовых клеток
После окончания лечения
После осуществления всей программы лечения саркомы Юинга больные должны находиться под наблюдением врачей и проходить периодическое обследование для выявления осложнений, возможного рецидива или второй опухоли.
Интервалы между посещениями врача со временем удлиняются.
Мероприятия 2022 года
Архив мероприятий
Противораковое общество РОССИИ создано по инициативе ученых-онкологов и главных врачей онкологических диспансеров, представляющих более 50 регионов России, с целью претворения в жизнь программы профилактики рака в России
Саркома Юинга
Другие родственные заболевания: периферическая примитивная нейроэктодермальная опухоль, пПНЭО, опухоль Аскина
Что такое саркома Юинга?
Саркома Юинга — это злокачественная опухоль, которая растет в костях или мягких тканях вокруг костей. Она часто развивается в ногах, области таза, ребрах или руках. Хотя саркома Юинга встречается очень редко, она является вторым по распространенности видом опухоли костей у детей. Каждый год в США такие опухоли диагностируются приблизительно у 200 детей и подростков.
Саркома Юинга часто поражает кости, однако у небольшого числа пациентов опухоль развивается за пределами кости (внекостная).
Саркома Юинга чаще всего встречается у детей старшего возраста и подростков. Если рак выявляется до распространения заболевания, вероятность долгосрочного выживания составляет около 70%. Вероятность излечения намного ниже, если заболевание распространилось.
Факторы риска и причины возникновения саркомы Юинга
Неизвестно, почему у некоторых детей развивается саркома Юинга, но определенные факторы, включая возраст, пол и этническую принадлежность, могут увеличивать риск.
Признаки и симптомы саркомы Юинга
Симптомы зависят от расположения опухоли. Общие признаки и симптомы саркомы Юинга:
Боль может усиливаться в течение недель или месяцев и может приводить к ночным пробуждениям ребенка. Поскольку симптомы саркомы Юинга могут быть ошибочно приняты за обычные боли или травмы, характерные для детского возраста, до постановки диагноза может пройти время.
Диагностика саркомы Юинга
Для диагностики саркомы Юинга применяются различные процедуры и исследования. К ним относятся:
Рентгенограмма бедренной кости больного раком ребенка с метками для обозначения размеров саркомы Юинга
На рентгенограмме показана саркома Юинга в тазобедренном суставе ребенка
На КТ грудной клетки видно, что саркома Юинга распространилась на легкие
Определение стадии развития саркомы Юинга
Саркома Юинга обычно описывается как локализованная или метастатическая. При локализованном заболевании опухоль находится только в одной части тела. При метастатической саркоме Юинга рак распространяется на другие области, например легкие, кости или костный мозг.
Приблизительно у 25% пациентов на момент постановки диагноза присутствует метастазирование. Примерно у половины из них заболевание оказывается распространено на легкие.
Прогноз при лечении саркомы Юинга
Вероятность выздоровления при саркоме Юинга зависит от нескольких факторов:
Вероятность долгосрочного излечения для пациентов с единственной локализованной опухолью саркомы Юинга, которая может быть полностью удалена хирургическим путем, составляет 70%. У пациентов с метастазированием, при котором рак распространился на отдаленные части тела на момент постановки диагноза (метастатическая саркома Юинга), вероятность выживания составляет 15–30%, в зависимости от расположения метастазов. Прогноз для пациентов с рецидивирующей саркомой Юинга неблагоприятный, и вероятность излечения составляет приблизительно 10–15%.
У пациентов с рецидивирующей саркомой Юинга часто появляются новые опухоли в течение первых 2 лет после постановки диагноза. Чаще всего происходит образование новых опухолевых узлов в легких. Ранние рецидивы (в течение 2 лет после постановки диагноза) намного хуже поддаются лечению, чем более поздние.
Лечение саркомы Юинга
Три основных цели в терапии саркомы Юинга:
Химиотерапия
Перед операцией пациенты в течение примерно 3-4 месяцев проходят курс химиотерапии. Схема лечения часто состоит из чередующихся циклов химиотерапии, которые включают в себя прием винкристина, доксорубицина, циклофосфамида с ифосфамидом и этопозида. Химиотерапия проводится примерно каждые 2 недели. Дополнительная химиотерапия назначается после операции и/или лучевой терапии. Обычная продолжительность лечения саркомы Юинга составляет около 8–9 месяцев.
Хирургическая операция
Если возможно, для удаления опухоли проводят хирургическую операцию. Вместе с опухолью удаляют небольшое количество ткани вокруг нее, чтобы гарантировать уничтожение всех злокачественных клеток.
Лучевая терапия
Лучевую терапию могут применять в лечении саркомы Юинга в сочетании с химиотерапией и хирургической операцией. Лучевая терапия может применяться, чтобы попытаться уничтожить раковые клетки, оставшиеся после операции или химиотерапии, либо замедлить их рост.
Другие методы лечения
Для лечения метастатического или рецидивирующего заболевания можно также попытаться использовать высокодозную химиотерапию со спасением стволовых клеток.
Многим детям предлагается лечение саркомы Юинга в рамках клинического исследования.
Жизнь после саркомы Юинга
Мониторинг рецидива
Саркома Юинга может рецидивировать у бывших пациентов спустя годы после выздоровления. Но чаще всего (80%) рецидив происходит в первые 2 года после завершения лечения. Опухоль может повторно возникнуть в том же месте (местный рецидив) или в другой части тела (отдаленный рецидив).
Жизнь после операции с сохранением конечности или ампутации
Пациенты, перенесшие ампутацию, также должны проходить ежегодное обследование для поддержания функции протезированных конечностей. Пациентам с эндопротезом (костный трансплантат и/или металлический имплантат) необходимо проходить осмотр у хирурга-ортопеда не реже одного раза в год. Пациентам, перенесшим операцию с сохранением конечности, по мере взросления могут потребоваться дополнительные операции по удлинению конечности.
Состояние здоровья после перенесенного онкологического заболевания
Дети, проходившие лечение саркомы Юинга, подвержены риску развития побочных эффектов, связанных с терапией. Все бывшие пациенты должны продолжать проходить регулярные обследования и осмотры у врача-терапевта. Для поддержания общего здоровья и профилактики заболеваний рекомендуется придерживаться здорового образа жизни и режима питания.
Люди, перенесшие рак костей, склонны вести менее подвижный образ жизни. Регулярные упражнения важны для поддержания здоровья и физической формы.
Пациенты, прошедшие курс системной химиотерапии и/или лучевой терапии, должны проходить обследования на наличие острых эффектов и отдаленных последствий терапии. Возможные проблемы, связанные с лечением, могут включать в себя потерю слуха, нарушения в работе сердца и повреждение почек.
Облучение ноги может препятствовать нормальному росту кости. Это может привести к неодинаковой длине ног. В зависимости от серьезности проблемы существуют разные способы ее решения.
Согласно исследованию выживаемости при детском раке, примерно у 25% перенесших болезнь сохраняются серьезные хронические заболевания через 25 лет после постановки диагноза. Эти заболевания включают в себя вторичный рак (риск повышен вследствие воздействия излучения), хроническую сердечную недостаточность, бесплодие или проблемы во время беременности и терминальную почечную недостаточность или почечную дисфункцию.