Саркопеническое ожирение что это такое
Саркопеническое ожирение
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Саркопеническое ожирение характеризуется значительным снижением мышечной массы, силы и функциональных возможностей мышц вследствие накопления жировой ткани и замещения мышечных клеток жировыми. Этот процесс развивается как у мужчин, так и у женщин преимущественно в старшей возрастной группе и прогрессирует с возрастом. Саркопения усугубляет естественные процессы старения и приводит к развитию различных осложнений и прогрессированию хронических заболеваний, увеличивая риск фатального исхода. По данным различных эпидемиологических исследований, распространенность саркопенического ожирения колеблется от 4 до 84% у мужчин и от 4 до 94% у женщин. На сегодняшний день однозначных критериев диагностики саркопении не существует. Европейской рабочей группой по саркопении у пожилых пациентов (EW GSOP, 2009) разработан диагностический алгоритм, включающий оценку силы, массы и функциональных возможностей мышц.
Ряд исследований позволили выявить факторы риска развития и прогрессирования саркопенического ожирения, а также оценить возможные патогенетические механизмы его развития. На основании полученных данных разработан комплекс мероприятий для профилактики и лечения заболевания, включающий диету и двигательный режим. Активно ведется разработка новых лекарственных препаратов, способных предотвратить процессы старения мышечной ткани и снижения мышечной силы и функциональной активности.
Ключевые слова: саркопеническое ожирение, саркопения, старение, снижение мышечной массы, диагностика саркопении.
Для цитирования: Мисникова И.В., Ковалева Ю.А., Климина Н.А. Саркопеническое ожирение. РМЖ. 2017;1:24-29.
Sarcopenic obesity
Misnikova I.V., Kovaleva Yu.A., Klimina N.A.
M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow
Sarcopenic obesity is characterized by significant decrease in muscle mass, strength, and functionality due to the fat accumulation and substitution of muscle fibers by fat. This condition affects both elderly men and women and progresses with age. Sarcopenia worsens natural ageing and results in various complications and chronic disorder progression thus increasing the risk of death. Several epidemiological studies demonstrate that the occurence of sarcopenic obesity ranges from 4% to 84% in men and from 4% to 94% in women. Currently, no firm diagnostic criteria for sarcopenia exist. The European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) developed a diagnostic algorithm which includes the assessment of muscle strength, mass, and functionality.
Several studies revealed risk factors for the development and progression of sarcopenic obesity as well as analyzed potential pathogenic mechanisms to cause this disease. A complex of preventive and therapeutic measures for sarcopenic obesity which includes diet and exercises was developed based on these findings. In addition, novel therapeutic agents which prevent muscle tissue ageing and muscle strength and functionality decrease are developed.
Key words: sarcopenic obesity, sarcopenia, ageing, muscle mass decrease, diagnosis of sarcopenia.
For citation: Misnikova I.V., Kovaleva Yu.A., Klimina N.A. Sarcopenic obesity // RMJ. 2017. № 2. 1. 24–29.
Статья посвящена проблеме саркопенического ожирения
Определение саркопенического ожирения
Патогенез саркопенического ожирения у пожилых людей
Длительные наблюдательные исследования показали, что масса жировой ткани увеличивается с возрастом и достигает пика в 60–75 лет [7], при этом происходит увеличение объема висцерального жира и снижение подкожно-жирового слоя [8]. Жировая инфильтрация мышц ассоциирована со снижением силы и сократительной способности мышц [9]. Масса и сила мышц начинает постепенно снижаться после 30 лет, а после 60 лет это снижение прогрессивно ускоряется [10]. Если у молодых объем мышечной массы составляет около 40%, то в возрасте 75–80 лет он соответствует примерно 25% от общего объема тела. С 20 до 80 лет отмечается сокращение мышечной массы на 30%, а снижение площади поперечного сечения мышц примерно на 20% [10]. Эта динамика обусловлена уменьшением размера и количества мышечных волокон [11], преимущественно быстрых волокон 2-го типа [12, 13]. Селективная атрофия волокон 2-го типа, вероятно, ассоциирована с уменьшением высокоинтенсивной физической активности, за которую отвечают эти волокна, в то время как волокна 1-го типа используются в повседневных движениях низкой интенсивности (например, при ходьбе) (рис. 1) [14, 15].
Сокращение объема скелетных мышц приводит к уменьшению скорости основного обмена после 20 лет на 2–3%, а после 50 лет – на 4% и в общем ведет к снижению основного обмена примерно на 30% за период с 20 до 70 лет.
В целом старение связано с более выраженной потерей силы и мышечной массы в нижней части тела, нежели в верхней. С 20 до 80 лет происходит снижение мышечной массы на 40%. Эта тенденция, в свою очередь, обусловливает снижение скорости ходьбы у пожилых людей. При старении отмечается уменьшение силы мышц разгибателей по сравнению со сгибателями [16]. С возрастом происходит снижение жесткости сухожилий, что, наряду с укорочением мышечных пучков приводит к уменьшению удельной силы (сила пучка на физиологическую площадь поперечного сечения). Это может служить одной из причин снижения мышечной силы с возрастом.
Старение также связано со снижением восприятия мышцей различных нервных, гормональных и внешних сигналов. Гиподинамия, гормональные изменения, провоспалительное состояние, плохое питание и экспрессия ряда полиморфных генов ускоряют потерю массы и силы мышц. Уменьшение силы мышц обычно опережает снижение их объема [6]. Это несоответствие между массой и силой мышц выражается в том, что даже при относительном сохранении объема мышечной ткани ее качество с возрастом снижается. При этом важно отметить, что возрастная потеря мышечной массы не всегда приводит к снижению веса и уменьшению индекса массы тела (ИМТ). Саркопеническое ожирение может скрыть уменьшение мышечной ткани, т. к. в этом случае вес тела не только не уменьшится, но может и увеличиться.
В настоящее время рассматривают несколько различных механизмов, способствующих развитию саркопенического ожирения. Среди них выделяют воспалительные процессы, хронические заболевания, инсулинорезистентность, снижение уровня андрогенов и гормона роста. Снижение физической активности и переедание вносят дополнительный вклад в развитие этого состояния (рис. 2).
Саркопения и гиподинамия. Ряд исследований указывают на взаимосвязь между снижением физической активности и потерей мышечной массы и силы [17, 18]. Увеличение массы тела и ожирение часто возникают как следствие отрицательного баланса между физической активностью и питанием. В мышечной ткани процессы репарации обеспечиваются за счет перерождения клеток-предшественников (сателлитов) в миоциты. Однако под влиянием таких факторов, как гиподинамия и высокое содержание глюкозы, сателлиты в мышечной ткани могут преобразовываться в адипоциты, способствуя развитию жировой инфильтрации мышц [19], что, в свою очередь, приводит к уменьшению мышечной и увеличению жировой массы и соответственно к снижению функциональной способности скелетной мускулатуры. Старение усугубляет эти процессы. Кроме того, висцеральная жировая ткань продуцирует провоспалительные адипокины и оказывает катаболический эффект на мышечную массу, а пациенты, страдающие ожирением, более восприимчивы к истончению мышц при дефиците энергии. При этом вес тела и ИМТ могут оставаться стабильными. Таким образом, изменения, происходящие в составе тела в процессе старения и при ожирении, служат причиной развития саркопенического ожирения. Поскольку женщины, как правило, имеют меньшую мышечную массу и мышечную силу и более выраженную жировую ткань, чем мужчины, то соответственно они подвергаются большему риску развития как саркопении, так и саркопенического ожирения [20].
Саркопения и сывороточный уровень 25-гидроксивитамина D (25(OH)D). Витамин D является нутриентом, дефицит которого достаточно часто встречается у пожилых пациентов и ассоциирован со снижением мышечной массы и силы, нарушением походки, повышенным риском падений [21–25], а также снижением физической работоспособности. Недостаточное воздействие солнечных лучей и сниженная способность кожи к выработке витамина D в пожилом возрасте могут усугубить его дефицит [21], который определяется по уровню 25(OH)D, соответствующему показателю 30 кг/м2 [61–63]. Сокращение суточной калорийности у пожилых должно быть более умеренным (200–750 ккал), чем у молодых пациентов с ожирением. Ориентировочное снижение веса должно быть в пределах 0,5–1,0 кг в неделю, что через 6 мес составит 8–10% от начальной массы тела. При этом в некоторых случаях целесообразно придерживаться даже более умеренного темпа снижения веса [64, 65].
Связанное с возрастом уменьшение мышечной массы отчасти объясняется снижением всасывания и синтеза белка, кроме того, отмечается сниженный анаболический ответ на белки пищи, когда они сочетаются с приемом углеводов. Прием пищи с высоким содержанием белка может быть использован в качестве пищевой стратегии, направленной на снижение риска и выраженности саркопении. Адекватное потребление белка предотвращает потерю мышечной массы у больных саркопеническим ожирением при диете, направленной на снижение веса. Соблюдение гипокалорийной диеты с употреблением повышенного количества белка в расчете на 1 кг веса (1,2 г/кг) у женщин с саркопеническим ожирением позволило увеличить объем мышечной массы, в то время как при соблюдении гипокалорийной диеты с обычным количеством белка (0,8 г/кг) объем мышечной массы уменьшился [66].
Увеличение белка в суточном рационе является наиболее эффективным средством, чтобы замедлить или предотвратить мышечный катаболизм белка. Для пожилых людей суточное потребление белка должно составлять 0,8–1,5 г/кг, а при диагностированной саркопении – 1,5 г/кг, т. е. соответствовать 30% суточной калорийности рациона.
Физическая активность при саркопении
Роль микронутриентов, биологически активных добавок и медикаментов в сохранении здоровья мышечной ткани
Заключение
Только для зарегистрированных пользователей
Саркопения
Саркопения – это патологическое состояние, ассоциированное с возрастом, характеризующееся снижением массы скелетной мускулатуры. Клинически проявляется уменьшением мышечной силы и функциональности. Может привести к проблемам с самообслуживанием, инвалидности и даже смерти. Диагноз саркопении ставится при помощи исследований, измеряющих мышечную силу и массу, а также специально разработанных тестов. В качестве лечения назначаются регулярные физические упражнения, коррекция питания (увеличение в рационе белковых продуктов), витамин Д. В тяжелых случаях применяют анаболические стероиды, гормон роста.
МКБ-10
Общие сведения
Саркопения (от греческого «sarx» — тело, плоть + «penia» — снижение) – дегенеративный процесс, при котором происходит постепенная потеря функциональных мышечных волокон. Использовать данный термин впервые предложил американский врач И. Розенберг в 1989 году. Атрофические изменения в мышцах, связанные с возрастом, известны очень давно. Однако саркопения только в 2016 году была выделена в самостоятельную нозологическую единицу и включена в международную классификацию болезней. В 2009 году была создана Европейская рабочая группа по саркопении у старых людей (EWGSOP). Распространенность патологии составляет 30% среди лиц 60-летнего возраста и около 50% среди населения старше 80 лет. Соотношение мужчин и женщин 1:1.
Причины саркопении
Данное состояние считается следствием инволютивных и нейродегенеративных явлений, происходящих при старении как во всем организме в целом, так и в скелетных мышцах. К ним относятся снижение способности к регенерации миосателлитных клеток, ухудшение функционирования нервно-мышечных синапсов и т. д. Немаловажную роль играет возрастная недостаточность гормонов, активирующих анаболические процессы в мышцах – тестостерона, соматотропина, инсулиноподобного фактора роста-1.
К предрасполагающим факторам, усугубляющим мышечную дистрофию, относятся низкая физическая активность, дефицит витамина Д. Неблагоприятное действие оказывает и недостаточное поступление белка с пищей, которое может быть вызвано как неправильным составлением своего рациона, так и патологиями желудочно-кишечного тракта, препятствующими нормальному усвоению аминокислот (хроническим панкреатитом, болезнью Крона, целиакией). К саркопении также приводят хронические заболевания – ревматоидный артрит, хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелые болезни печени.
Патогенез
Механизм изменений в мышечной ткани при саркопении сложен. С одной стороны, присутствует напрямую связанное со старением физиологическое действие апоптоза (запрограммированной клеточной гибели), с другой ‒ влияние многочисленных факторов, ускоряющих апоптоз. Дефицит анаболических гормонов, витамина D, аминокислот сдвигает баланс между синтезом и распадом белков в мышцах в сторону последнего. Недостаточная физическая активность ухудшает кровообращение мышц, что нарушает биогенез митохондрий в мышечных клетках и запускает окислительный стресс, который повреждает клеточные мембраны.
Вырабатываемые медиаторы и цитокины (интерлейкин-6, С-реактивный белок, адипонектин) при хронических воспалительных заболеваниях также способствуют дисметаболизму в миоцитах. В последнее время ведущее патогенетическое значение отводится белку миостатину, тормозящему регенерацию мышечных волокон. Исходом этих процессов является уменьшение количества, объема миофибрилл, замещение их жировой и соединительной тканью.
Классификация
Традиционно саркопения считается болезнью пожилых и в подавляющем большинстве случаев встречается у людей старше 60 лет. Она часто сочетается со старческой астенией, кахексией. Вместе с тем, выделяют первичную саркопению, сопровождающую старение, и вторичную, которая развивается при некоторых хронических болезнях (печеночной недостаточности, ревматоидном артрите). Также существуют следующие фенотипические формы:
Представленные фенотипы характерны как для первичной, так и для вторичной формы. В зависимости от тяжести состояния пациента и количества имеющихся диагностических критериев различают:
Симптомы саркопении
Клиническая симптоматика развивается медленно. При минимальных атрофических изменениях в мышцах человек начинает плохо переносить привычную для него физическую нагрузку (быстро наступает усталость, требуется большее время для отдыха). При прогрессировании патологических процессов пациенту становится трудно подниматься по лестнице, нести даже небольшой груз (2-3 кг), расчесывать волосы на голове.
Из-за выраженной слабости мышц у больного подкашиваются ноги при ходьбе по прямой поверхности, нарушается равновесие, возникают частые падения. Поражение диафрагмы и межреберных мышц сопровождается смешанной одышкой. Когда преобладающее количество мышечных волокон замещено соединительной и жировой тканью, больной не может сам себя обслуживать, ему нужна помощь, чтобы встать с кровати.
Осложнения
Саркопения является тяжелым заболеванием, приводящим к временной или стойкой утрате трудоспособности и инвалидности по причине критичной мышечной слабости. Самые опасные для жизни состояния возникают из-за функциональной неполноценности дыхательной мускулатуры – это аспирационная пневмония и дыхательная недостаточность. Наиболее частые осложнения (переломы длинных трубчатых костей) вызваны постоянными падениями. При вторичной саркопении неблагоприятные последствия связаны с основным заболеванием (например, кровотечение при печеночной недостаточности). Также саркопения ввиду повышения инсулинорезистентности может ухудшить течение сахарного диабета 2 типа. Саркопеническое ожирение усугубляет ишемическую болезнь сердца и хроническую сердечную недостаточность.
Диагностика
Курацией пациентов с саркопенией занимаются врачи-гериатры. Для выявления клинических признаков патологии пользуются опросником SARC-F. В опроснике нужно ответить на такие вопросы, как «насколько сложно вам совершать прогулки вокруг дома?», «испытываете ли вы трудности при подъеме по лестнице?», «как часто вы падали за последний год?». Европейской рабочей группой был разработан специальный диагностический алгоритм, позволяющий определить мышечную силу, массу и функцию. Если человек, отвечая на вопросы SARC-F, набирает большое количество баллов, целесообразно проведение следующих исследований:
Саркопению необходимо дифференцировать с мышечными дистрофиями, дермато- и полимиозитом, неврологическими заболеваниями (миастения, синдром Гийена-Барре). Тяжелые формы требуют обязательного исключения злокачественных новообразований и ВИЧ-инфекции. В дифференциальной диагностике принимают участие неврологи, онкологи.
Лечение саркопении
Из лекарственных средств применяются нативные препараты витамина Д; при наличии остеопороза назначаются активные формы витамина. При выраженных признаках мышечной атрофии используются анаболические стероиды (нандролона деканоат). При их неэффективности прибегают к аналогам гормона роста (соматотропин). В настоящее время ведутся клинические исследования новых перспективных лекарственных препаратов – ингибиторов миостатина, агонистов грелина и селективных модуляторов андрогенных рецепторов. Терапия вторичной формы дополнительно включает лечение основного заболевания.
Профилактика и прогноз
Саркопения является тяжелой патологией, снижающей работоспособность, приводящей пациентов к инвалидности, лишающей их способности к самообслуживанию. Риск летального исхода составляет около 5-10%. Основные причины смерти – дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая патология, кахексия. Саркопения снижает продолжительность жизни у больных с циррозом печени и другими сопутствующими заболеваниями. Профилактика заключается в регулярном выполнении физических нагрузок, полноценном питании (нормальном потреблении белка), приеме превентивных доз витамина D.
Саркопения — новое имя старого недуга
Что такое саркопения и как поддерживать состояние костей и мышц в тонусе, рассказала Наталья Валерьевна Поленова, кандидат медицинских наук, кардиолог, диетолог, семейный врач GMS Clinic.
Что же такое саркопения? Слово явно нерусское и многим незнакомое.
Да, действительно, термин «саркопения» имеет греческое происхождение: sarx — «плоть», penia — недостаток, нехватка. Саркопения представляет собой патологическое состояние, особенно характерное для пожилых людей, при котором происходит уменьшение мышечной массы, а также ухудшение силы и функции мышц. Термин был предложен к использованию еще в 80-х годах прошлого века, однако статус официально признанного заболевания получил в прошлом, 2019 году. Такое внимание к проблеме саркопении было продиктовано растущей продолжительностью жизни в мире, увеличением количества пожилых и необходимостью формирования более точных подходов к диагностике и лечению данного состояния. Для системы здравоохранения любой развитой страны очевидно, что граждане зрелого возраста хотят быть не только здоровы, но физически и социально активными.
Чем опасна саркопения?
Саркопения опасна не только нарушениями двигательной активности пациентов, приводящими к заболеваниям опорно-двигательного аппарата: остеопорозу, артрозу, переломам и др. Саркопения на сегодняшний день признана значимым фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, иммунодефицита, сахарного диабета, хронического неспецифического воспаления. Являясь одним из важнейших гериатрических синдромов, саркопения обуславливает инвалидность и смертность у больных пожилого и старческого возрастов наряду с такими известными врагами здоровья, как избыточная масса тела, недостаточное потребление овощей и фруктов, курение и гиподинамия.
Каковы причины возникновения этого заболевания?
Основная причина развития саркопении банальна — возраст. В среднем к 65 годам человек теряет более 1/3 мышечной массы по сравнению с ее пиком, приходящимся на 20–30 лет. При снижении веса у пожилых людей до 1/4 потери массы тела приходится на мышечную массу, а набор веса происходит главным образом за счет жировой ткани. При быстрой потере массы тела могут происходить значительное снижение минеральной плотности костной ткани и повышение частоты переломов. Очень плохую службу здесь может оказать неправильное, несбалансированное похудение, особенно в зрелом возрасте. При сознательном снижении веса необходимо обязательно задаваться вопросом: «Не теряю ли я мышечную массу?» Чтобы этого не происходило, нужно поддерживать достаточную физическую активность и адекватное потребление белка в рационе.
Как понять, что процесс уже идет или приближается? Каковы симптомы?
Есть объективные, измеримые критерии диагностики саркопении, такие как кистевая динамометрия (измерения силы мышц кисти), тест 6-минутной ходьбы (какое расстояние пациент может пройти за 6 минут) и многие другие методы исследования, хорошо знакомые практикующим врачам. Однако особую важность представляет также субъективная оценка пациентом своих двигательных возможностей. Например, по неясным обстоятельствам привычные нагрузки стали восприниматься как более утомительные. Это очень важно, постарайтесь не пропустить момент, когда необходима помощь специалиста. Помимо физических проявлений (необъяснимая потеря массы тела, переутомление, выраженная слабость, медленная походка, низкая физическая активность) могут наблюдаться признаки снижения когнитивных функций и социальной активности. Все это не должно остаться незамеченным. Саркопения — обратимое состояние: чем раньше принять меры, тем эффективнее будет борьба с возрастными изменениями мышц.
Есть ли основные стадии развития этой болезни? И чем они характерны?
Да, эксперты разделяют течение саркопении на три стадии. Так, на первой стадии (пре-саркопения) отмечается только снижение мышечной массы без заметных клинических проявлений. На второй стадии снижение мышечной массы уже начинает вызывать тот или иной функциональный дефицит, то есть будет иметь место снижение мышечной силы или мышечной функции. На третьей стадии (тяжелая саркопения) имеют место все три проявления саркопении: снижены и масса мышц, и сила, и функция.
Как выявить и лечить саркопению, если она уже диагностирована?
Для оценки мышечной массы в клинической практике применяются двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, денситометрия (оценка плотности тканей организма), биоимпедансометрия (определение соотношения жировой и мышечной ткани), компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Для оценки функции мышц специалистами применяются следующие методики: определение скорости ходьбы на короткое расстояние (4 метра), 5-кратное вставание со стула и возможность удержания равновесия в положении стоя в течение 10 секунд, 400 метров ходьбы на время или дальняя ходьба на время, лестничная проба, тест «встать и идти» (10 секунд), опросники, оценивающие устойчивость походки и частоту падений.
Каждый из указанных параметров «стоит» определенное число баллов. По итогам оценки доктор принимает решение о наличии диагноза «саркопения» у данного пациента.
Таблеток от саркопении пока нет. Рассматривается возможность применения витамина D, антагонистов гормона грелина, антицитокиновых препаратов, используемых в лечении ревматоидного артрита, однако это пока — скорее основание для проведения специально спланированных исследований. А вот что не подлежит сомнению, так это диета с достаточным содержанием белка (не менее 1–1,2 г/кг массы тела) и все виды физической активности: силовая, аэробная, упражнения на гибкость и равновесие. Все указанные виды физических упражнений в режиме умеренной, но регулярной активности способны помочь в борьбе с возрастным снижением мышечной массы и силы.
Возможно ли предотвратить эту болезнь? Что рекомендуется в качестве профилактических мер?
Не только возможно, но и очень желательно! Саркопению гораздо проще предотвратить, чем лечить. Диета с повышенным содержанием белка, а также регулярная физическая активность должны быть рекомендованы всем пациентам пожилого возраста с подтвержденным или предполагаемым диагнозом «саркопения». Чем раньше начать, тем дальше отодвинется развитие саркопении, проще говоря, старости как таковой. Все в наших руках!
Расскажите о необычных случаях из вашей практики.
На мой взгляд, заслуживают внимания случаи так называемого саркопенического ожирения. То есть общая масса тела в норме или даже превышена, а мышечной массы категорически не хватает. Более того, человек может сам придерживаться сомнительных рационов питания, как правило, жестких и несбалансированных по содержанию белка. Допустим, через месяц или два общая масса тела убывает, мы оцениваем состав тела и с сожалением отмечаем, что теряется не жировая масса, а мышечная. В связи с тем, что жировая масса практически инертна в отношении обмена веществ, такой пациент имеет риск вскоре набрать гораздо больше килограммов, чем он потерял, так называемый рикошетный набор веса. Поэтому очень важно худеть правильно, обратиться к специалисту и не потерять столь важную мышечную массу в попытке нормализовать массу тела.
У вас уже есть примеры исцеления или предотвращения болезни?
Конечно! Пожалуй, наиболее мне близкий и показательный пример — мой собственный дедушка, ему 91 год.
Очень отзывчивый пациент, следует практически всем рекомендациям в течение многих-многих лет. Ни одного его дня не проходит без утренней гимнастики, физическая и социальная активность — на запредельном уровне. Рацион иногда приходится корректировать, но в целом о пользе белка и овощей, а также о вреде быстрых углеводов он постоянно слышит от меня и, к моей радости, большую часть советов принимает. И хоть в рекомендациях по саркопении этого пункта нет, позволю добавить от дедушки и от себя: позитивный настрой очень важен в любом возрасте. В добром расположении духа физическая и социальная активность возрастают, а организм с благодарностью отвечает отменным здоровьем.