Сдб в медицине что это
Степени поражения легких: КТ1, КТ2, КТ3, КТ4
Компьютерная томография (КТ) легких считается «золотым стандартом» диагностики воспаления легких, в частности пневмонии, ассоциированной с COVID-19. На томограммах — множественных сканах дыхательного органа в трех плоскостях — визуализируются нефункциональные участки уплотнения или инфильтрации легочной ткани.
Когда говорят о поражении легких при пневмонии, то имеют в виду, что альвеолы — маленькие пузырькообразные полости легких, которые отвечают за хранение воздуха и газообмен, заполняются жидкостью, слизью, фиброзной тканью и «выходят из строя».
На ранних стадиях пневмония может протекать практически бессимптомно или вызывать незначительный дискомфорт: кашель, затрудненное дыхание, повышение температуры. Однако она быстро переходит в более тяжелую форму и человек начинает ощущать нехватку воздуха, спазм в груди, вызванный отеком легких, или острый респираторный дистресс-синдром — обширный воспалительный процесс, который дает осложнение на сердце и в некоторых случаях приводит к летальному исходу.
В этой связи очень важно вовремя распознать пневмонию и начать лечение. КТ легких — единственный метод диагностики, который позволяет выявить очаги инфильтрации и оценить степень их выраженности, даже если поражено менее 5% легких.
После компьютерной томографии легких, особенно при наличии подозрений на вирусную пневмонию, пациентов в первую очередь интересуют результаты и расшифровка обследований. В этой статье мы расскажем о том, что означает КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 в заключении, и на что следует обратить внимание, если пневмония все-таки была обнаружена.
Что означает КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 при вирусной пневмонии COVID-19?
Чтобы врачи могли объективно оценивать объем поражения легких, взвешивать риски и реагировать на вызовы, был принят единый стандарт классификации вирусных пневмоний по степени тяжести, где:
КТ-0 — отсутствие признаков вирусной пневмонии;
КТ-1 — легкая форма пневмонии с участками «матового стекла», выраженность патологических изменений менее 25%;
КТ-2 — умеренная пневмония, поражено 25-50% легких;
КТ-3 — среднетяжелая пневмония, поражено 50-75% легких;
КТ-4 — тяжелая форма пневмонии, поражено >75% легких.
Процент деструкции легочной ткани определяется по томограммам. Врач-рентгенолог оценивает по пятибалльной шкале каждую из пяти долей легких.* Если признаки пневмонии не выявлены, то значение соответствует 0; 1 балл свидетельствует о поражении легких 5%, и так далее.
* Согласно «Временным методическим рекомендациям» Министерства Здравоохранения РФ от октября 2020 г., принятая и описанная выше балльная система оценки легочных сегментов и долей упразднена. Объективность оценки поддерживается программным обеспечением и медицинской экспертизой.
Иными словами, сокращение КТ1, КТ2, КТ3 или КТ4, которое врач-рентгенолог пишет в заключении, указывает на объемы нефункциональной легочной ткани в совокупности с другими признаками, характерными для той или иной стадии. Это эмпирическая визуальная шкала, принятая рентгенологами.
Данную шкалу визуальной оценки легких по результатам компьютерной томографии (или МСКТ) разработали только во время пандемии новой коронавирусной инфекции. Ее ввели специалисты из Центра диагностики и телемедицины США, изучив КТ-исследования 13 003 человек, которые составили основную выборку.
Примечательно, что скорость перехода пневмонии к следующей, более осложненной степени зависит не только от возраста пациента (чем старше, тем быстрее), но и от текущей стадии заболевания. А именно, если вирусная пневмония SARS-CoV-2 у пациента была выявлена еще на первой стадии (КТ1), то предотвратить переход к следующей (КТ2) будет легче как минимум потому, что сравнительно малому числу вирионов требуется больше времени, чтобы распространиться по легким и спровоцировать более обширный воспалительный процесс. В то время как переход от КТ3 к КТ4 происходит очень быстро, и тогда жизнь пациента находится под угрозой. Анализируя уже упомянутую группу пациентов, ученые из США пришли к выводу, что при переходе в следующую группу, риск летального исхода при коронавирусе увеличивался примерно на 38%.
Процент вовлечения паренхимы (собственно поражения) легких в заключениях обычно указан приблизительно, поэтому диапазон значений может быть довольно широким, однако это не главный показатель. При определении степени тяжести воспаления легких учитываются и другие признаки воспаления легких:
1) Наличие «матовых стекол» на сканах КТ, их локализация, консолидация. «Матовые стекла» — это светлые участки легких на томограммах, которые свидетельствуют об очагах инфильтрации. Плотная ткань не пропускает рентгеновские лучи. «Матовые стекла» — основной признак поражения легких на КТ. Их распространенность и консолидация соответствует тяжелым стадиям пневмонии КТ3 и КТ4.
2) Утолщение междолькового пространства легких или «симптом булыжной мостовой» — ткань легких на сканах КТ имеет внешнее визуальное сходство с брусчаткой. Соответствует тяжелой стадии пневмонии КТ4.
3) Симптом «обратного гало» или «ободка́» — на томограммах выглядит как светлые кольца. Это участки уплотнения вокруг очага инфекции. Считается признаком организующейся пневмонии.
4) Ретикулярные изменения — тонкие линии патологически измененного легочного интерстиция, формирующие сеть.
Если в заключении указана «полисегментарная пневмония», это значит, что признаки воспалительного процесса обнаружены в обоих легких, в нескольких сегментах.
Поражение легких КТ1
На сканах КТ легких обнаружены «матовые стекла» — менее трех. Диаметр очага инфильтрации не превышает 3 см, иные патологические изменения легких не обнаружены. У пациента может быть высокая температура, затрудненное дыхание, кашель, иногда явные симптомы отсутствуют. Лечиться от внебольничной пневмонии КТ1 можно в амбулаторных условиях и дома после консультации врача.
Поражение легких КТ2
КТ2 означает, что обнаружено более трех участков воспаления легких по типу «матового стекла» диаметром не более 5 см. Также как и в случае с КТ1, это внебольничная пневмония, при которой не нужна госпитализация. Пациент лечится дома, соблюдая рекомендации врача. КТ легких поможет ответить на вопрос — имеется ли активный воспалительный процесс и тенденция к консолидации «матовых стекол». Если лечение не помогает, и становится хуже, рекомендовано сделать повторное КТ легких, чтобы оценить динамику и скорректировать лечение. Поскольку у пациента с умеренной пневмонией КТ2 может быть поражено до 50% легких, после основного лечения необходима реабилитация.
Поражение легких КТ3
Обнаружены множественные участки «матового стекла» с тенденцией к консолидации. Это основной признак, но возможны и другие: ретикулярные изменения, «дерево в почках» или центрилобулярные очаги. При пневмонии КТ3 поражено более 50% легких, нужна срочная госпитализация и интенсивная терапия. Множественные инфекционные очаги и подавленные защитные силы организма способствуют тому, что переход от КТ3 к КТ4 происходит быстрее и легче, чем от КТ1 к КТ2.
Поражение легких КТ4
Критическая стадия поражения легких, когда более 75% легких не участвует в газообмене. На томограммах визуализируется как диффузное поражение лёгочной ткани с ретикулярными изменениями и симптомом «булыжной мостовой», гидроторакс. Пациент может нуждаться в реанимации с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.
Сдб в медицине что это
Военная медицинская часть, Голицыно, Московская область, Россия, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий
ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России
Современная эндобронхиальная хирургия при первично-множественном раке легкого
Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2014;3(6): 46-50
Соколов В. В., Телегина Л. В., Пикин О. В., Волченко Н. Н., Рубцова Н. А. Современная эндобронхиальная хирургия при первично-множественном раке легкого. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2014;3(6):46-50.
Sokolov V V, Telegina L V, Pikin O V, Volchenko N N, Rubtsova N A. Current endobronchial surgery in multiple primary lung cancer. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2014;3(6):46-50.
https://doi.org/10.17116/oncolog2014646-50
Военная медицинская часть, Голицыно, Московская область, Россия, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Приведено наблюдение эндоскопической диагностики и успешного эндоскопического лечения больного первично-множественным раком обоих легких. Использованы современные методы диагностики и эндоскопического лечения: электролазерная деструкция, аргоноплазменная коагуляция, фотодинамическая терапия. Это наблюдение позволяет увеличить число излеченных больных при первично-множественном раке легкого.
Военная медицинская часть, Голицыно, Московская область, Россия, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий
ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва
ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России
Этиопатогенетические механизмы возникновения и развития первично-множественного рака легкого (ПМРЛ) представляют сложную и многогранную проблему теоретической и клинической онкологии. В настоящее время имеется много спорных и нерешенных вопросов, связанных с выбором методов диагностики и лечения больных, как с синхронным, так и метахронным первично-множественным опухолевым поражением трахеобронхиального дерева [1—3].
Малое количество и противоречивость опубликованных материалов по данной проблеме указывают на необходимость обобщения имеющегося клинического опыта с анализом результатов лечения больных ПМРЛ в каждом конкретном случае.
По данным литературы, в зависимости от строгости отбора, частота первично-множественных злокачественных опухолей легких колеблется от 0,2 до 2,4% [4—6].
Частота синхронных опухолей колеблется в пределах от 7 до 14%, метахронных — от 1 до 5% [4]. Количество второго или третьего метахронного рака легкого после радикального хирургического удаления первой опухоли, по мере увеличения сроков наблюдения, нарастает и через 15 лет может составлять 15—32% [6, 7].
Двусторонний ПМРЛ встречается в 2 раза чаще, чем односторонний. При этом наблюдается увеличение частоты этой патологии на фоне роста заболеваемости раком легкого — от 0,08 до 3,5%. По сводным данным литературы, метахронный двусторонний рак легких диагностирован у 58% больных, а синхронный — у 42% [8, 9].
По данным литературы, опухоли одинаковой гистологической структуры (преимущественно плоскоклеточный рак) выявляют у 60% больных, а у 40% отмечено сочетание различных типов рака [10, 11].
В современный комплекс эндоскопической первичной и уточняющей диагностики ранних форм ПМРЛ входят: бронховидеоскопия с высоким качеством изображения, узкоспектральная (NBI) видеобронхоскопия, флюоресцентная бронхоскопия, ультразвуковая видеобронхоскопия, оптическая когерентная томография [12—15].
Второй синхронный центральный рак легкого чаще обнаруживают при детальном бронхологическом обследовании больных с уже диагностированным рентгено- и эндоскопически позитивным первичным раком легкого. Второй, третий и т. д. метахронный рак легкого выявляют при динамическом диспансерном наблюдении ранее оперированных больных (3-я клиническая группа) [16].
Тактика лечения больных двусторонним ПМРЛ в настоящее время находится в стадии разработки. Как правило, показания для той или иной схемы лечения устанавливаются индивидуально с учетом множества факторов, учитывающих количество опухолей и их стадии, гистологическое строение, локализацию, общий соматический статус больного и тяжесть сопутствующей патологии, функциональное состояние легочной системы и др. Наибольшие трудности возникают при лечении больных синхронно-метахронным двусторонним раком легких. История хирургического лечения больных двусторонним ПМРЛ посредством оперативных вмешательств берет свое начало в середине XX века, когда одновременно или последовательно выполняли операции на обоих легких. За последние годы отмечена тенденция к уменьшению объема оперативного вмешательства при двустороннем синхронном раке легких за счет использования методов внутрипросветной эндоскопической хирургии и терапии [17—21].
За период с 1984 по 2014 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена для лечения 89 больных с 136 очагами раннего первично-множественного центрального рака легкого применены оригинальные методики внутрипросветной эндоскопической хирургии, фотодинамической терапии (ФДТ) и их комбинации. Синхронных опухолей было 27, метахронных — 129.
Как при синхронном, так и при метахронном раке преобладало двухстороннее поражение легких — 85 и 79% больных соответственно.
В последние годы для диагностики раннего ПМРЛ нами были использованы (самостоятельно или в комбинации): видеобронхоскопия высокого разрешения в белом свете и в NBI-режиме (EVIS EXERA II, фирма «Olympus», Япония); аутофлюоресцентная видеобронхоскопия (SAFE-300, фирма «Pentax», Япония) и аласенсиндуцированная флюоресцентная бронхоскопия (D-light AF system, фирма «Karl Storz», Германия); эндосонография; компьютерная томография или магнитно-резонансная томография органов грудной клетки; иммуноцитохимическое исследование скарификатов на MUC-1 [3].
Все очаги раннего ПМРЛ были рентгенонегативными, по гистологической структуре относились к высоко- и умереннодифференцированному плоскоклеточному раку, имели поверхностно-инфильтративную или узелковую форму роста и локализовались в устье долевых и сегментарных бронхов. Размер опухоли варьировал от 0,3 до 2,5 см.
В зависимости от числа опухолевых очагов и их расположения в бронхиальном дереве в институте разработано несколько вариантов лечения.
1. При наличии двух синхронных опухолей — местно-распространенного и раннего центрального рака легкого (РЦРЛ), расположенных в одном легком, применяем открытую хирургическую операцию в объеме пневмонэктомии.
2. При сочетании местно-распространенного центрального или периферического рака в одном легком и РЦРЛ в другом выполняем открытую операцию на стороне более распространенного рака и эндоскопическую операцию или ФДТ раннего рака другого легкого.
3. При метахронном (втором, третьем и т. д.) РЦРЛ, после радикального хирургического удаления первой опухоли, методом выбора, как правило, является один из вариантов внутрипросветной эндоскопической хирургии или ФДТ.
ФДТ РЦРЛ проводим с препаратами фотогем, фотосенс или радахлорин. В 96% наблюдений выбор эндоскопического метода лечения раннего ПМРЛ обусловлен невозможностью выполнения стандартной операции: преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология и функциональная неоперабельность. В качестве иллюстрации возможностей эндоскопической диагностики и лечения больных с первично-множественным РЦРЛ приводим следующее наблюдение.
Пациент Г., 67 лет, в июне 2006 г. в одной из клиник Москвы диагностирован периферический (плоскоклеточный) рак нижней доли правого легкого стадия IВ (Т2N0М0) (рис. 1). 26.06.06 выполнена нижняя лобэктомия. Через 6 мес после операции при контрольной рентгенографии легких признаков опухолевой патологии нет (рис. 2); при бронхоскопии (08.12.06) по линии резекции нижнедолевого бронха справа патологии не обнаружено, а на межсегментарной шпоре B1,2 верхней доли правого легкого выявлено полиповидное образование размером 3×5 мм (гистологически — сarcinoma in situ на фоне дисплазии).
Рис. 1. Рентгенография легких. Периферический рак нижней доли правого легкого (21.06.2006): а — прямая проекция; б — боковая проекция.
Рис. 2. Рентгенография легких (после правосторонней н/д лобэктомии) — без признаков опухолевой патологии: а — прямая проекция; б — боковая проекция.
Больной направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена для решения вопроса о возможности эндобронхиального лечения. При бронховидеоскопии, флюоресцентной бронхоскопии, эндосонографии и КТ в январе 2007 г. были выявлены 4 поверхностных синхронных очага раннего рака бронхов обоих легких: 1) РЦРЛ B1,2 верхней доли справа в виде узелкового образования 4×5 мм; 2) РЦРЛ устья B6 справа (проксимальнее линии резекции бронха) в виде сосочковых разрастаний 4×5 мм; 3) ранний рак передней стенки средней трети левого главного бронха (утолщение слизистой оболочки 3×4 мм); 4) ранний рак задней стенки нижней трети левого главного бронха (утолщение и гиперемия слизистой 3×3 мм). При эндосонографии и КТ: бифуркационные, правые и левые бронхопульмональные лимфатические узлы не увеличены, утолщения стенок бронхов в зонах опухолевого поражения нет, при аласенсиндуцированной флюоресцентной бронхоскопии в зоне опухолевых очагов определяется ярко-красное свечение (рис. 3—5). Гистологическое исследование биопсийного материала: опухоль B1,2 справа — диспла-зия III, микроочаг сancer in situ; две опухоли левого главного бронха — комплексы плоскоклеточного рака; опухоль устья B6 справа — плоскоклеточный рак на фоне сancer in situ.
Рис. 3. Флюоресцентная бронхоскопия (AF+ALA). РЦРЛ B1,2 справа: а — бронхоскопия в белом свете; б — аутофлюоресцентная бронхоскопия (симптом «темного пятна» в опухоли); в — аласенсиндуцированная флюоресцентная бронхоскопия (флюоресценция протопорфирина IX в опухоли).
Рис. 4. Флюоресцентная бронхоскопия (AF+ALA). Ранний рак левого главного бронха: а — бронхоскопия в белом свете; б — аутофлюоресцентная бронхоскопия (симптом «темного пятна» в опухоли); в — аласенсиндуцированная флюоресцентная бронхоскопия (флюоресценция протопорфирина IX в опухоли).
Рис. 5. Флюоресцентная бронхоскопия (AF+ALA). РЦРЛ B6 справа: а — бронхоскопия в белом свете; б — аутофлюоресцентная бронхоскопия (симптом «темного пятна» в опухоли); в — аласенсиндуцированная флюоресцентная бронхоскопия (флюоресценция протопорфирина IX в опухоли).
Рентгенография легких, КТ, УЗИ органов брюшной полости — без признаков регионарного и отдаленного метастазирования ПМРЛ. Установлен диагноз первично-множественный синхронно-метахронный рак обоих легких (5 очагов рака), состояние после нижней лобэктомии справа.
На консилиуме в составе торакального хирурга, хирурга-эндоскописта, радиолога, химиотерапевта и анестезиолога, для удаления четырех очагов раннего рака бронхов обоих легких выбран метод комбинированного внутрипросветного эндобронхиального лечения с использованием аргоноплазменной коагуляции (АПК) и ФДТ с препаратом радахлорин.
В феврале—апреле 2007 г. последовательно проведено 3 курса АПК и 2 курса ФДТ. При контрольном осмотре через 3 нед констатирована полная регрессия всех опухолевых очагов. Через 6 мес в ноябре—декабре 2007 г. с адъювантной целью и интервалом в 3 нед выполнено 2 дополнительных курса ФДТ с препаратом радахлорин (рис. 6).
Рис. 6. Внутрипросветная эндоскопическая хирургия и ФДТ. а — АПК опухоли В1,2 справа; б — АПК опухоли левого главного бронха; в — АПК опухоли В6; г — ФДТ опухоли левого главного бронха; д — непосредственный результат ФДТ.
При контрольном обследовании через 2 и 3 мес после проведенного лечения (28.01.08 и 04.02.08), включающем бронховидеоскопию, флюоресцентную бронхоскопию (AF/АЛА) с биопсией, локальную флюоресцентную спектроскопию и рентгенографию легких констатирована полная регрессия всех четырех очагов раннего рака бронхов (B1,2; B6; две опухоли левого главного бронха). Однако на задней стенке трахеи выявлено два новых метахронных очага раннего рака в виде локального утолщения и гиперемии слизистой оболочки 4 и 5 мм в диаметре (гистология — дисплазия III, цитология — плоскоклеточный рак); очаг раннего рака в устье B3 в виде утолщения слизистой оболочки с зернистой поверхностью диаметром 5 мм (цитология — малодифференцированный плоскоклеточный рак) (рис. 7). Таким образом, диагностировано еще 3 очага метахронного раннего рака с поражением трахеи и B3 верхней доли справа, для удаления которых проведено еще 3 курса ФДТ с радахлорином (28.02.08, 3.03.08, 14.06.08) и сеанс АПК (26.06.08) (рис. 8, 9). Достигнута полная резорбция опухолей.
Рис. 7. Флюоресцентная бронхоскопия (AF+ALA). Ранний рак трахеи (два очага) и В3 справа. а — бронхоскопия в белом свете; б — аутофлюоресцентная бронхоскопия (симптом «темного пятна» в опухоли); в — аласенсиндуцированная флюоресцентная бронхоскопия (флюоресценция протопорфирина IX в опухоли); г — бронхоскопия в белом свете В3; д — аутофлюоресцентная бронхоскопия (симптом «темного пятна» в зоне опухоли); е — аласенсиндуцированная флюоресцентная бронхоскопия (флюоресценция протопорфирина IX в опухоли).
Рис. 8. Внутрипросветная ФДТ опухоли трахеи. а — ФДТ опухоли; б — непосредственный результат.
Рис. 9. Внутрипросветная ФДТ опухоли В3. а — ФДТ опухоли; б — непосредственный результат.
При контрольной бронховидеоскопии через 1 мес (16.07.08): в зонах проведенного ФДТ очагов рака трахеи и бронхов обоих легких имеются рубцовые изменения слизистой оболочки, опухолевой патологии нет. Сужений или деформации бронхов не определяется.
В ноябре 2008 г. при очередном контрольном обследовании был выявлен еще один новый очаг РЦРЛ в среднедолевом бронхе (СДБ) (рис. 10). Проведена ФДТ опухоли (рис. 11).
Рис. 10. Флюоресцентная бронхоскопия (AF+ALA). РЦРЛ среднедолевого бронха справа. а — бронхоскопия в белом свете СДБ; б — аутофлюоресцентная бронхоскопия (симптом «темного пятна» в опухоли); в — аласенсиндуцированная флюоресцентная бронхоскопия (флюоресценция протопорфирина IX в опухоли).
Рис. 11. Внутрипросветная ФДТ опухоли СДБ. а — ФДТ опухоли; б — непосредственный результат ФДТ.
Таким образом, достигнута резорбция всех очагов раннего рака трахеи и бронхов обоих легких (рис. 12 и рис. 13). Полная схема всех излеченных опухолей представлена на рис. 14.
Рис. 12. Контрольное бронхоскопическое исследование после эндоскопического лечения ПМРЛ. Рубцы на месте удаленных опухолей. а — в области устья В1 и В3; б — в левом главном бронхе; в — по верхнему краю линии резекции нижнедолевого бронха справа; г — в трахее.
Рис. 13. Контрольная рентгенография и КТ легких: а — прямая проекция; б — боковая проекция.
Рис. 14. Схема бронхиального дерева и локализации очагов ПМРЛ: 1 — периферический рак н/д справа (июнь2006); 2 — ранний ЦРЛ B1,2 справа (декабрь 2006); 3 — ранний рак левого главного бронха (2 очага) (декабрь 2006); 4 — ранний ЦРЛ B6 справа (декабрь 2006); 5 — ранний рак трахеи (два очага) (январь 2008); 6 — ранний ЦРЛ B3 справа (февраль 2008); 7 — ранний центральный среднедолевого бронха справа (ноябрь 2008)
В 2010 г. у пациента был выявлен периферический рак нижней доли левого легкого, по поводу которого была проведена лучевая терапия по радикальной программе.
В настоящее время пациент находится под динамическим наблюдением.
Таким образом, современные возможности эндоскопической техники позволяют диагностировать и выполнять эндоскопическое лечение при раннем первично-множественном раке трахеобронхиального дерева.
Непосредственные результаты эндоскопического лечения можно признать обнадеживающими.
В связи с этим возникает необходимость более активного внедрения современных программ динамического наблюдения и комплексного обследования больных, перенесших операцию по поводу рака легкого, а при выявлении поражения второго легкого придерживаться активной тактики в плане выбора эндоскопического варианта лечения.
Эндоскопическое лечение (ФДТ и АПК) является ме-тодом выбора при раннем ПМРЛ у инкурабельных боль-ных.