Секретолитическое действие что это значит
Секретолитическая терапия кислотозависимых заболеваний органов пищеварения с позиций клинициста
Следует признать, что на сегодняшний день проблема кислотозависимых заболеваний органов пищеварения (КЗЗОП) остается одной из наиболее приоритетных проблем не только в гастроэнтерологии, но и для клинической медицины в целом. Для этого имеется несколько объективных предпосылок. Во-первых, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит, гастродуоденит относятся к патологии человека, имеющей традиционно широкое распространение в популяции и имеют тенденцию к росту. Во-вторых, на современном этапе происходит расширение спектра КЗЗОП, и одним из несомненных достижений последних лет является формирование научно обоснованной точки зрения, согласно которой хронический панкреатит также относится к числу заболеваний, отчетливо зависящих от уровня кислотной продукции желудка. В-третьих, не может не вызывать озабоченности стойко высокий уровень деструктивных и неопластических осложнений КЗЗОП. И, наконец, необходимо учитывать, что проблема КЗЗОП включает не только собственно клиническую, но и социально-экономическую составляющую, связанную с необходимостью колоссальных затрат государственного бюджета, обусловленных лечением больных КЗЗОП в стационарах и их наблюдением в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений. Важно, что дебют КЗЗОП, как правило, приходится на лиц молодого и среднего, наиболее трудоспособного и социально-активного возраста, и, следовательно, неизбежными являются трудопотери, а в ряде случаев дисквалификация и инвалидизация лиц указанной категории. Последнее, в свою очередь, сопряжено как с критическим снижением уровня качества жизни, так и с ростом экономических потерь для всего общества.
Таким образом, совершенствование методических подходов к дальнейшему изучению КЗЗОП и разработке адекватной тактики их лечения является одной из наиболее насущных и злободневных задач современной медицинской науки и практики.
С этих позиций представляется необходимым высказать свое отношение к самому термину «кислотозависимые заболевания органов пищеварения». Действительно, насколько корректным является отнесение к одной градации группы заболеваний, имеющих различную нозологическую принадлежность, анатомическую локализацию, существенные отличия клинических и прогностических особенностей?
Собственный опыт и представления о сути вопроса убеждают в том, что подобный подход вполне оправдан с точки зрения клинициста и весьма удобен для практической деятельности.
В этой связи нельзя не признать очевидный факт, что КЗЗОП характеризуются безусловной общностью патогенетических механизмов их формирования. Дополняя известный тезис А. Шварца, сформулировавшего еще в 1910 г. неоспоримое положение «без кислоты нет язвы», с современных позиций мы можем утверждать, что без участия кислотно-пептического фактора нет хронического гастродуоденита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и хронического панкреатита. Кроме того, КЗЗОП объединяет сходная клиническая семиотика. Стало хрестоматийной истиной, что для данного контингента больных в целом независимо от того, какое заболевание развилось первым, характерными являются клинические проявления болевого абдоминального и диспептического (боль, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, нарушения стула) синдромов. И речь в этом случае, как правило, идет лишь о преимущественной выраженности тех или иных клинических проявлений с учетом характера основного заболевания, в том числе вариантов сочетания КЗЗОП. Закономерно и то, что клинические проявления при всех КЗЗОП зависят от традиционного спектра таких алиментарных и средовых факторов, как режим питания, характер пищи и появление жалоб с учетом времени ее приема, характера, концентрации и дозы употребляемого алкоголя, курения, элементов эмоционального стресса в повседневной жизни, в том числе в связи с пребыванием в условиях эколого-профессионального напряжения.
Общепринятыми и обязательными в клинической практике являются такие методы, используемые для диагностики КЗЗОП, как эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией, гистологическое исследование биопсийного материала, методы выявления Helicobacter pylori, УЗИ органов брюшной полости, ректороманоскопия, которые по показаниям могут быть дополнены рентгенографическим методом, интрагастральной рН-метрией, импедансометрией, реогастрографией и некоторыми другими.
И, наконец, объединяющим фактором для КЗЗОП, чрезвычайно актуальным прежде всего в клиническом плане, является универсальность методов их фармакологической коррекции. В чем заключается квинтэссенция данного положения? Хорошо известно, что практический врач для лечения КЗЗОП оперирует целой палитрой фармакологических средств, которая включает антациды, про- и эукинетики, спазмолитики, полиферментные и антихеликобактерные препараты (антибиотики, препараты висмута и др.). При этом назначение больным с КЗЗОП тех или иных лекарственных средств вполне естественно регламентируется как конкретным заболеванием, так и особенностями его клинического течения.
Вместе с тем, существует группа лекарственных препаратов, показанных к назначению всем больным с КЗЗОП. И, разумеется, исходя из предшествующих рассуждений, к таковым относятся ингибиторы желудочной секреции (блокаторы протонной помпы и Н2-гистаминовые блокаторы). При этом максимальный сдвиг интрагастрального рН в сторону основных значений является непреложным условием успешного лечения КЗЗОП. Конкретно необходимые значения уровня достижения и поддержания должного рН традиционно определяются специфичностью каждого заболевания (от рН=3, требующегося для формирования клинико-эндоскопической ремиссии язвенной болезни, до рН=7, который должен обеспечиваться в целях успешного лечения хронического панкреатита).
Начиная с 70-х и до конца 80-х годов XX века, во многом благодаря исследованиям лауреата Нобелевской премии Дж. Блэка, «золотым стандартом» секретолитической терапии признавались Н2-гистаминовые блокаторы. О высокой степени востребованности и относительной безопасности этих средств свидетельствует опыт их многолетнего использования, несмотря на ограниченность Н2-гистаминовых блокаторов в возможности контроля желудочной кислотопродукции. Так, фамотидин ингибирует базальную желудочную кислотопродукцию не более чем на 80-85% и не обеспечивает ее адекватный контроль в течение суток.
Данное обстоятельство вызвало к жизни разработку принципиально нового класса препаратов ингибиторов протоной помпы (ИПП) — антисекреторных средств из группы замещенных бензимидазолов, обладающих высокой эффективностью и избирательностью действия.
На день сегодняшний, основываясь на принципах доказательной медицины можно со всей уверенностью утверждать, что эффективность ИПП достоверно выше по сравнению с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов (Bardhan К. et al, 1991, данные метаанализа Chiba N. et al., 1997).
В последние годы в связи с насущной необходимостью использования ингибиторов желудочной секреции, обладающих максимальным антисекреторным эффектом при практическом отсутствии побочных эффектов был создан новый препарат эзомепразол (нексиум), представляющий собой S-изомер (левовращающий) омепразола. Это первый представитель нового класса секретолитиков — оптический изомер ИПП. К настоящему времени известно, что уже более 20% лекарственных препаратов производится в виде отдельных изомеров и их число непрерывно увеличивается вследствие несомненных клинических преимуществ последних. Что же касается непосредственно эзомепразола, то его преимущества перед другими представителями блокаторов протонного насоса (омепразолом, лансопразолом, пантопразолом, рабепразолом) могут в целом быть сведены к следующим положениям.
1. Эзомепразол (нексиум) обладает выигрышным дозозависимым эффектом, заключающемся в том, что в отличие от других ИПП при увеличении дозы нексиума в 2 раза обеспечивается существенный прирост фармакокинетических преимуществ. Так, по данным Т. Lind и соавт. (2000), при использовании нексиума в дозировке 20 мг средние значения концентрации препарата в плазме крови в 1,8 раза превосходят средние значения концентрации омепразола в эквивалентной дозировке. В то же время при увеличении дозы нексиума до 40 мг средние значения его концентрации в плазме крови превосходят таковые для 20 мг омепразола уже в 5 раз.
2. При использовании эзомепразола (нексиума) по сравнению с другими ИПП имеет место более длительное поддержание интрагастрального рН в оптимальном диапазоне, что свидетельствует о его фармакодинамических преимуществах. По данным К. Rohss и соавт. (2000), в этом отношении действие нексиума более надежно по сравнению с омепразолом, лансопразолом и пантопразолом, а согласно результатам исследования С. Wilder-Smith и соавт. (2000), по сравнению с рабепразолом.
4. Метаболизм эзомепразола (нексиума) менее других ИПП зависит от мутации изоформ цитохромов Р-450 печени. Согласно известному исследованию К. Rohss и соавт. (2001), эзомепразол по сравнению с омепразолом, лансопразолом, пантопразолом и рабепразолом обеспечивает поддержание рН желудочного содержимого более 4 в ночное время как у лиц гомозиготных по изоформе CYP2C19, так и у гетерозиготных, а равно и у носителей мутантного штамма.
5. Эзомепразол (нексиум) характеризуется наиболее предсказуемым метаболизмом. По данным Т. Andersson и соавт. (2001), индивидуальная вариабельность подавления секреции кислоты, стимулированной пентагастрином (процент ее ингибирования), при использовании 20 мг нексиума в 3 раза меньше (20%), чем при использовании 20 мг омепразола (60%).
6. По сравнению с другими ИПП эзомепразол (нексиум) имеет наиболее высокий профиль безопасности. Использование препарата не сопровождается влиянием на метаболизм углеводов, уровень паратгормона, кортизола, эстрадиола, тестостерона, пролактина, холецистокинина и секретина (Фисенко В., 2002). Важным является и тот факт, что назначение нексиума пожилым пациентам, а также лицам с почечной и печеночной недостаточностью не требует корректировки дозы приема препарата.
7. Эзомепразол (нексиум) в настоящий период является единственным ИПП, доказавшим свою высокую клиническую эффективность в терапии КЗЗОП, осуществляемой «по требованию» (Talley N.J. et al, 2000).
8. Эзомепразол (нексиум) по сравнению с другими ИПП обладает не только клиническими, но и фармакоэкономическими преимуществами. Его применение в значительной степени минимизирует материальные издержки, связанные с обеспечением лечебного процесса при терапии КЗЗОП и способствует более значимому по сравнению с другими лечебными системами приращению качества жизни пациентов (Tullassay Z. et al., 2000; Гриневич В.Б. и соавт., 2002).
В настоящее время от клинициста требуется формирование совершенно четкой позиции в вопросах как тактики секретолитической терапии КЗЗОП, так и выбора конкретного лекарственного средства. Но лишь первая часть этого принципиального вопроса уже не является дискуссионной вследствие несомненных преимуществ терапии step-down, по сравнению с которой терапия step-up уже является явным анахронизмом. Очевидно, что существует насущная потребность в модификации правила Белла (1997): с учетом полиморбидности больные с КЗЗОП нуждаются не в послойной, нозологически ориентированной коррекции интрагастрального рН, а в максимально быстром его сдвиге до нейтральных значений и максимально стойком поддержании на достигнутом уровне в течение суток на протяжении рецидива заболевания. Что же касается второй его части, то объективный, свободный от всякого рода конъюнктуры, ответ на него может быть основан лишь на работах, выполненных в соответствии с критериями доказательной медицины. Только небольшое число таких работ, часть из которых приведена в рамках данного сообщения, позволяет констатировать, что этим, а равным образом и другим представленным выше требованиям на 2003 год в полной мере удовлетворяет лишь оптический левовращающий изомер омепразола —эзомепразол (нексиум).
Вместе с тем имеются сведения, что в ближайшее время в клиническую практику войдут новые секретолитические препараты (танатопразол и реверсивная форма ИПП). Несомненно, что эзомепразол (нексиум) будет являться эталонным средством их сравнительной оценки.
Секретолитическая терапия кислотозависимых заболеваний органов пищеварения с позиций клинициста: 2003 год.
Гриневич В.Б., Успенский Ю.П.
Кафедра гастроэнтерологии военно-медицинской академии, Санкт-Петербург.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003, №6.
Секретолитическое лечение при воспалении дыхательных путей в детском возрасте
В каких случаях показано использование секретолитиков в детском возрасте? Возможно ли назначение секретолитиков при синусите, протекающем на фоне сенсибилизации? Целесообразно ли применение секретолитиков с целью профилактики развития хронического заболев
В каких случаях показано использование секретолитиков в детском возрасте?
Возможно ли назначение секретолитиков при синусите, протекающем на фоне сенсибилизации?
Целесообразно ли применение секретолитиков с целью профилактики развития хронического заболевания?
Острые и хронические заболевания органов дыхания являются наиболее распространенной патологией в детском возрасте. Лечение этих недомоганий всегда было трудной задачей. Течение острых и хронических бронхитов, трахеитов, ларингитов и синуситов, как правило, сопровождается отеком и повышенным образованием слизи.
В комплекс терапевтических мер обычно входит муколитик. Однако до настоящего времени в нашем арсенале имелись либо синтетические препараты, либо сложные микстуры растительного происхождения, имеющие короткий срок использования. Альтернативой этим препаратам может служить препарат синупрет, который производится фирмой «Бионорика» (Германия) и используется за рубежом более 50 лет.
Синупрет является препаратом растительного происхождения с рефлекторным секретолитическим механизмом. Он регулирует секрецию, нормализует вязкость слизи, устраняет мукостаз, тем самым восстанавливая мукоцилиарный клиренс. Снижение вязкости секрета происходит за счет стимуляции секреторных клеток слизистой оболочки, вырабатывающих нейтральные мукополисахариды. Регуляция секреции осуществляется афферентным парасимпатическим путем (вагусный гастропульмональный рефлекс). Синупрет оказывает противоотечное и противовоспалительное воздействие на слизистую оболочку; снижая отек в области соустий околоносовых пазух, он тем самым восстанавливает дренаж и вентиляцию околоносовых пазух. Препарат стимулирует более выраженное и быстрое снижение послеоперационного отека по сравнению с показателями, полученными в контрольной группе.
Синупрет также нормализует защитную функцию эпителия дыхательных путей против экзогенных и эндогенных повреждающих факторов, оказывая положительный эффект на иммунную систему, стимулируя высвобождение интерлейкина 1 и 6, ПГ Е2, усиливает нейтрофильный фагоцитоз. Под его действием увеличивается уровень CD4 (Т-хелперы). Кроме того, препарат (особенно входящие в его состав цветы примулы и трава вербены) обладает антивирусным действием, предотвращая репликацию и ингибируя рост вирусов гриппа А, парагриппа и респираторно-синцитиального.
Показаниями к назначению препарата являются: острый и хронический бронхит и трахеобронхит, острый и хронический синусит, хронический риносинусит и ларингит, хронический фарингит, тубоотит, аденоидит и посттравматический и послеоперационный отек в области ЛОР-органов, кроме того его применение целесообразно для профилактики инфицирования при бронхиальном синдроме, муковисцидозе.
Синупрет выпускается в универсальной пероральной жидкой форме, которую можно использовать и для взрослых, и для детей, а также в виде драже для взрослых. В состав комбинированного жидкого препарата входит водно-спиртовой (19% по объему) экстракт корня генцианы, цветков первоцвета с чашечкой, травы щавеля и вербены, листьев бузины, обладающих различными терапевтическими эффектами (табл. 1).
Таблица 1. Терапевтическое действие компонентов препарата синупрет
Изготавливается препарат из экологически чистого сырья. Общими фармакологическими свойствами растений, входящих в состав синупрета, являются: способность блокировать фазу экссудации, уменьшать явления сенсибилизации организма и снижать проницаемость сосудистой стенки. Кроме того, цветки первоцвета повышают активность реснитчатого эпителия и ускоряют эвакуацию секрета из дыхательных путей, обладая также и некоторым спазмолитическим действием. Драже, покрытое сахарной оболочкой, содержит порошок из тех же растений в пропорции 1:3:3:3:3.
В литературе имеются ссылки на потенцирование синупретом антибактериального эффекта при антибиотикотерапии.
Существует мнение о низкой эффективности фитопрепаратов по сравнению с синтетическими средствами, однако ряд зарубежных клинических исследований свидетельствует о схожести эффектов различных субстанций, входящих в состав синупрета и синтетических муколитиков.
Синупрет имеет очень хорошие вкусовые качества, просто дозируется и легко принимается детьми.
Дозирование препарата детям производилось в каплях: до 5 лет по 10—15 капель внутрь три раза в день, с 5 до 8 лет по 25 капель или по одному драже три раза в день, детям старшего возраста и взрослым назначали по 50 капель или по два драже три раза в сутки. Синупрет в каплях детям давали, добавляя в чай, сок или растворяя в воде. Однако капли можно употреблять в неразведенном виде. Драже принимают внутрь не раскусывая, с небольшим количеством жидкости. Длительность применения препарата определялась клинической картиной и динамикой процесса. В среднем, учитывая возможности профилактического эффекта, продолжительность лечения составляла 3—4 недели.
Противопоказания к назначению препарата отсутствуют, так как, по статистическим данным за последние 13 лет, число пациентов с непереносимостью препарата составило 17 из 2561 (0,66%). Количество побочных эффектов от препарата также незначительно (0,8%) и проявляется в виде преходящей гиперемии, временного подташнивания, рвоты, изжоги и диареи. Многолетние испытания по применению синупрета у беременных женщин показали его безопасность при соблюдении инструкции.
Мы провели исследование терапевтической эффективности (ТЭ) муколитика синупрет при лечении больных с различными формами синусита. Комплекс терапевтических мер кроме синупрета включал антибактериальную терапию, при этом чаще всего использовались беталактамные антибиотики (аугментин, ампициллин и цефалоспорины) и линкомицин, деконгестанты (нафтизин, раствор адреналина), пункции верхнечелюстных пазух.
Первую группу составили 30 детей с катаральной формой синусита, не требующие хирургического лечения, без признаков аллергии. Во вторую группу были включены 30 пациентов с аналогичной патологией, протекающей на фоне сенсибилизации преимущественно к бытовым аллергенам. В контрольную группу вошли 20 больных, у которых не было данных за сенсибилизацию. Комплекс их лечения был традиционным: антибиотик и сосудосуживающие капли. Возраст больных — от 5 до 15 лет.
С целью оценки результатов лечения была разработана и использована шкала балльной оценки клинических симптомов заболевания и функционального состояния слизистой оболочки полости носа до начала лечения и по окончании курса терапии. Критерии оценки ТЭ включали: количество выделений, степень затруднения носового дыхания, степень отечности слизистой оболочки полости носа, наличие лихорадки, симптомов интоксикации (головная боль, повышенная утомляемость, бледность кожных покровов и др.), данные рентгенологического обследования, воспалительные изменения в показателях периферической крови, состояние транспортной функции слизистой оболочки носа.
Шкала балльной оценки ТЭ строилась на основе следующих показателей:
1) количество выделений из полости носа оценивали как 1 балл при их отсутствии, 2 балла — при умеренном их количестве, 3 балла — при наличии обильного отделяемого;
2) отсутствие затруднения носового дыхания определялось как 1 балл, при умеренной степени — 2 балла, при выраженном затруднении — 3 балла;
3) степень отечности устанавливалось по риноскопической картине — при незначительной степени отечности ставили 1 балл, при умеренной его степени — 2 балла, при выраженном отеке — 3;
4) отсутствие лихорадки обозначалось как 1 балл, наличие субфебрильных цифр температуры тела — как 2 балла, повышение температуры тела выше 37,5оC — как 3 балла;
5) отсутствие симптомов интоксикации оценивалось в 1 балл, наличие умеренной выраженности этих симптомов — в 2 балла, выраженная степень интоксикации — 3 балла;
7) отсутствие воспалительных изменений в показателях периферической крови — 1 балл, наличие умеренных изменений — 2 балла, выраженные изменения — 3 балла;
8) состояние транспортной функции слизистой оболочки полости носа оценивалось по Воячеку с использованием угольного порошка, при I степени — 1 балл, при II — 2 балла, при III — 3.
Общее состояние больного при поступлении в стационар определялось путем суммирования баллов по шкале оценки ТЭ. Таким же образом оценивали состояние больного перед выпиской. Для получения более наглядной картины действия муколитика синупрета мы использовали разработанный нами индекс тяжести состояния, который вычислялся методом деления суммы баллов, полученных при оценке общего состояния больного, на число больных в группе. В табл. 2 представлены индексы тяжести клинического состояния больных наблюдаемой и контрольной групп до начала лечения и после него.
Таблица 2. Индекс тяжести состояния больных наблюдаемой и контрольной групп до лечения и после в значениях Jgc
Из нее видно, что результативность лечения в первой и второй группах значительно выше, чем в контрольной, в комплексе лечения которой отсутствовал синупрет. При сравнении значения индекса тяжести состояния до и после лечения в первой, второй и контрольной группах получается, при математической обработке с использованием критерия Стьюдента, достоверная разница (p
Роль муколитических, секретолитических и секретомоторных препаратов в лечении острых и хронических синуситов у детей
Острые и хронические синуситы у детей являются одной из самых распространенных и социальнозначимых нозологических форм. Особенно актуальна эта проблема для северо-западных регионов, характеризующихся неблагоприятными климатическими особенностями.
Важнейшей проблемой при синуситах является патологическое изменение секрета слизистых оболочек околоносовых пазух. Процесс образования секрета и его продвижение по слизистым оболочкам является одной из важнейших защитных функций верхних дыхательных путей. Секрет не только механически защищает эпителий от микроорганизмов, но обладает также и бактериостатическими свойствами. Кроме того, слой слизи конденсирует вдыхаемый воздух, увлажняет его, осаждает и эвакуирует пыль, фиксирует микробы и токсины.
Физиологически важное мукоцилиарное очищение обеспечивается функционированием ресничек мерцательного эпителия, а также оптимальными качеством, количеством и транспортабельностью слизи. В физико-химическом отношении слизь представляет собой сложную структуру полутвердого геля, высокомолекулярные нитевидные полимеры которого при помощи серных водородных связей образуют трехмерную сетку. С химической точки зрения секрет представляет собой щелочной протеид, который при величине рН 7,5-7,6 превращается из золя в гель. Коллоидная пленка секрета, покрывающая эпителий, вырабатывается в основном бокаловидными клетками и трубчато-альвеолярными железами слизистой оболочки.
Мукоцилиарный транспорт осуществляется путем координированного удара ресничек в перицилиарном золевом слое, который складывается из эффективного удара и распрямления. Во время эффективного удара реснички достигают слоя геля и перемещают его наружу. Тем самым реснички и окружающий слой слизи образуют биологически функциональное единство. Условия, приводящие к возникновению воспалительных изменений в придаточных пазухах носа, ведут к отклонениям в составе секрета, что в первую очередь означает повышение вязкости и адгезивности и уменьшение эластичности слизи. Это в свою очередь ведет к изменению иммунологических, биохимических и реологических свойств, что нарушает сложное взаимодействие различных биологически эффективных факторов и тем самым способствует влиянию патогенных факторов.
При воспалении слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух нарушается равновесие между продукцией секрета бокаловидными клетками и серозно-слизистыми железами и его эвакуацией клетками мерцательного эпителия. При хроническом воспалении происходит гипертрофия подслизистых желез и эпителия, изменение соотношения секреторных клеток и клеток с ресничками в пользу увеличения числа бокаловидных клеток, вследствие чего повышается вязкость секрета, происходит торможение активного удара и дегенерация ресничек, подавление местных защитных реакций, способствующее развитию инфекции. При трансформации слизистого секрета в слизисто-гнойный и гнойный повышается его вязкость за счет увеличения содержания нейтральных гликопротеинов. При этом снижается эластичность секрета вследствие повышения активности протеолитических ферментов бактерий и лейкоцитов.
Нарушению нормального функционирования системы мукоцилиарного клиренса способствуют и анатомические особенности околоносовых пазух у детей. Как известно, в детском возрасте дно верхнечелюстной пазухи расположено значительно выше, чем у взрослых, и никогда не опускается ниже уровня дна полости носа. Решетчатая кость у детей расположена выше верхнечелюстной пазухи. Infundibulum решетчатого лабиринта обычно очень узкий и короткий, расстояние между медиальной стенкой Infundibulum и Lamina раругасеа составляет всего несколько миллиметров. Concha bullosa уже обычно хорошо выражена, вызывая предрасположенность к носовой обструкции и рецидивирующим синуситам.
Таким образом, целый комплекс причин способствует возникновению воспалительных заболеваний околоносовых пазух у детей. Это и анатомические особенности развивающихся околоносовых пазух, и недостаточно сформировавшаяся система иммунитета, и нарушения мукоцилиарного клиренса вследствие изменения реологических свойств слизи.
Патогенез синуситов у детей заключается в первую очередь в формировании отека вследствие воспалительных изменений слизистых оболочек. Эти изменения возникают при воздействии инфекции, аллергии или же иммунодефицитных состояний. Нельзя также забывать и о роли гипертрофированных аденоидных вегетаций в возникновении рецидивирующих и хронических синуситов у детей.
Клинические симптомы острых и хронических синуситов у детей имеют целый ряд особенностей. Такие неспецифические общие симптомы синуситов, как фебрилитет и лимфаденоидит у детей, проявляются гораздо чаще, чем у взрослых. Кашель, который чаще всего трактуется как проявление бронхитов и трахеитов, у детей может являться симптомом острых и хронических синуситов, связанным с постназальной ринореей. Напротив, такие яркие симптомы синуситов у взрослых, как болезненность в проекции околоносовых пазух, редко проявляются у детей дошкольного возраста.
Медикаментозная терапия синуситов у детей складывается из трех основных направлений: секретолитическая терапия, антибиотики и противоаллергическая терапия. Противоаллергическая терапия является в основном вспомогательным методом лечения и хорошо известна. Вопрос об адекватной антибиотикотерапии детских синуситов требует специальной статьи. Поэтому мы ограничимся разбором секретолитической терапии, тем более что количество публикаций на данную тему ограничено.
Итак, обзор патогенеза острых и хронических синуситов у детей позволяет сделать вывод, что большое значение имеют расплавление или размягчение и разжижение вязкого густого секрета. Введение жидкости, например в форме ингаляций гипертоническими растворами, обусловливает эффект разбавления густого секрета в результате выхода воды из слизистой оболочки. Однако важным фактором также выступает достаточная гидратация всего организма, чтобы в бокаловидных клетках и субмукозных отделах желез могли осуществляться осмос и продукция жидкотекущего секрета. Прием медикаментов с дифференцированным действием на продукцию секрета, уменьшение вязкости слизи и функции ресничек позволяют реактивировать нарушенное мукоцилиарное очищение. Лекарственные средства, оказывающие подобный терапевтический эффект, объединяют в группы муколитических, секретомоторных и секретолитических препаратов.
Муколитические препараты изменяют физико-химические свойства секрета путем уменьшения его вязкости. С этой целью применяются смачиватели (детергенты, например тилоксапол), снижающие поверхностное натяжение, или ферменты (производные цистеина, например N-ацетилцистеин), вызывающие разрыв дисульфидных связей. Бензиламин бромгексин способствует активизации муколитических ферментов, усиленному образованию лизосом и тем самым деструкции кислых мукополисахаридов.
К секретомоторным препаратам относят лекарственные средства, которые через различные механизмы, в основном путем усиления моторной активности мерцательного эпителия, повышают активность мукоцилиарного очищения. Типичными представителями этой группы являются стимуляторы β2-адренорецепторов. Секретомоторным действием обладают также теофиллин, бензиламины и прежде всего эфирные масла.
Секретолитические препараты являются лекарственными средствами, улучшающими эвакуацию слизи путем изменения характера секреции. Эфирные масла растительного происхождения, экстракты различных растений, производные креозота (гваякол) и синтетические бензиламины — бромгексин и амброксол — усиливают секрецию бокаловидных клеток.
К фитотерапевтическим препаратам, приготовленным на основе эфирных масел и наиболее удачно сочетающим в себе одновременно муколитическое, секретомоторное и секретолитическое действие, относится геломиртол, производящийся немецкой фармацевтической компанией Поль-Боскамп и успешно применяющийся на протяжении более 25 лет во многих странах мира.
Муколитическое действие геломиртола основано на защелачивании слизи, при котором снижается ее вязкость. Секретомоторный эффект проявляется β-симпатомиметическими эффектами, которые активируют деятельность ресничек мерцательного эпителия, в результате чего увеличивается частота ударов ресничек и возрастает скорость транспорта секрета. Секретолитический эффект геломиртола заключается в том, что он стимулирует бокаловидные клетки и серозно-слизистые железы, в результате чего происходит снижение вязкости секрета и уменьшение толщины его слоя на поверхности слизистых оболочек. Кроме того, препарат обладает противовоспалительными и антисептическими свойствами. Наряду с этим эфирные масла, входящие в состав геломиртола, обладают бактериостатическим и антифунгальным действием, что доказано в специальных культуральных исследованиях с разными типами стрептококков, стафилококков, клебсиеллы, кишечной палочки и грибов типа Кандида.
Геломиртол способствует улучшению оттока из околоносовых пазух при вязком секрете, а также при его застое. Он улучшает дренаж околоносовых пазух и обеспечивает хороший уровень выздоровления как при остром, так и при хроническом синусите. Кроме секретолитического и секретомоторного эффекта, эфирные масла, входящие в состав геломиртола, дополнительно оказывают противовоспалительное действие, а также обладают антибактериальными и фунгицидными свойствами, которые отсутствуют у синтетических секретолитических препаратов.
Геломиртол является эфирным маслом в современной форме приготовления. Известно, что эфирные масла в течение многих лет успешно применялись для лечения инфекций верхних дыхательных путей. В течение 20 лет геломиртол является прочной составной частью в терапии синуситов в Германии; к настоящему времени накоплен достаточный опыт по его применению.
Геломиртол — это полученный из растений лекарственный препарат на основе эфирных масел. В качестве активного вещества он содержит природное вещество миртол стандартизированный — специальный экстракт растительного происхождения. Форма применения геломиртола — растворимая в тонкой кишке желатиновая капсула. Благодаря устойчивому к воздействию желудочного сока пленочному покрытию капсулы, последняя растворяется, проходя желудок, лишь в тонкой кишке. Еще в конце XIX столетия аптекари со всей Германии заказывали фирме Г. Поль-Боскамп расфасовку своих лекарств в такие желатиновые капсулы.
Геломиртол следует принимать за полчаса до еды с большим количеством холодной жидкости. После приема нельзя пить теплые напитки, поскольку они способствуют преждевременному растворению капсулы в желудке до ее транспортировки в тонкую кишку. Геломиртол как эфирное масло растительного происхождения является липофильным. После приема через рот он резорбируется в тонкой кишке и через кровь попадает в трахеобронхиальную систему и околоносовые пазухи, где частично выделяется через респираторный эпителий. При выведении через легкие происходит эвкалиптоподобная дезодорация выдыхаемого воздуха, которую пациент отчетливо воспринимает и характеризует как «приятную». Измеренный в плазме уровень геломиртола показал, что его максимальное значение наблюдается через 2 часа после приема; спустя 8-12 ч все еще можно обнаружить измеримые показатели его уровня в плазме.
С 1996 г. в России достаточно широко применяют препарат «Геломиртол форте». Одна капсула «Геломиртола форте» с 300 мг миртола стандартизированного содержит не менее 75 мг лимонена, 75 мг цинсола и 20 мг апинена. Эти компоненты считаются факторами, определяющими ценность данного класса веществ. Стандартизация эфирного масла обеспечивает такую же воспроизводимость, как и у синтетических активных веществ. Таким образом, лечение фитопрепаратами становится более предсказуемым и воспроизводимым.
Уже накоплен достаточный опыт применения препарата «Геломиртол форте» как при синуситах, так и при бронхитах. Однако до настоящего времени геломиртол редко применялся в детском возрасте. Прежде всего, это связывалось с тем, что ребенку довольно трудно проглотить желатиновую капсулу, содержащую 300 мг миртола. Кроме того, назначение фармакологических препаратов у детей требует очень гибкой дозировки, строго взаимосвязанной с возрастом и весом ребенка. Рекомендации по назначению половинной по отношению к взрослым дозировки «Геломиртола форте» у детей старше 10 лет могли быть осуществлены только за счет уменьшения кратности приема.
В 2001 г. в России зарегистрирована детская форма геломиртола. В два раза меньшие по объему желатиновые капсулы геломиртола теперь содержат по 120 мг миртола. Выпускаются упаковки по 20, 50 и 100 капсул геломиртола.
У детей младше 10-летнего возраста возможно назначение геломиртола форте (капсулы по 300 мг) 2-3 раза в день при острых или 1 раз в день при хронических синуситах. Возможно также назначение детской формы геломиртола (капсулы по 120 мг) 5 раз в день при острых или 3 раза в день при хронических синуситах. Назначение геломиртола детям до 4-летнего возраста не рекомендовано, поскольку не проводились исследования по изучению действия препарата в данном возрасте.
Назначение детской формы «Геломертола форте» показано также при секреторных отитах у детей. Одним из важных патогенетических звеньев в лечении данного заболевания является муколитическая, секретолитическая и секретомоторная терапия, способствующая эффективной эвакуации густого вязкого секрета из барабанной полости по слуховой трубе. Анатомические особенности слуховой трубы в детском возрасте (более короткая и более непрочная, чем у взрослых) создают наилучшие предпосылки для проявления положительного эффекта данной терапии.
Таким образом, применение геломертол форте у детей позволяет более эффективно проводить терапию острых и хронических синуситов, а также секреторных отитов.
Рязанцев С. В. Научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи, г. Санкт-Петербург.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2008.