Секвестранты желчных кислот что это такое
Секвестранты желчных кислот что это такое
Секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол) — ионообменные смолы, связывающие желчные кислоты в кишечнике (тем самым препятствуя их реабсорбции и повтор ному использованию во внутрипеченочной циркуляции) и повышающие их выделение с фекалиями В результате этого поступление их в печень уменьшается, и в клетках печени на синтез желчных кислот начинает больше расходоваться ХС
Эти препараты являются активными гипохотестеринемическими средствами, снижающими уровень ОХС за счет ХСЛПНП (его содержание может снижаться на 15—30%) и повышающими содержание ХСЛПВП (на 5%) Холестирамин, кочестипол представляют собой нерастворимые в воде и неприятные на вкус порошки (их нельзя принимать в сухом виде) которые смешивают и запивают водой или соком Холестирамин принимают во время еды, начиная с минимальной дозы 4 г/сут и постепенно увеличивая ее до 30 г/сут (оптимальная доза) Суточная доза колестипола составляет 5—30 г В малых и средних дозах (до 20 г/сут) эти ЛС принимаются по 2 раза в сутки (лучше переносятся), а в больших дозах — по 3 раза в сутки Выраженный гипохолестеринемический эффект проявляется через 1 месяц после начала лечения Секвестранты в кровь не всасываются и могут применяться даже у детей
Содержание ТГ при приеме секвестрантов желчных кислот обычно не меняется, но может иногда даже увеличиваться, поэтому при гипертриглицеридемии (более 3,0 ммоль/л) их лучше не использовать Иногда при гипертриглицеридемии к секвестрантам желчи добавляют другие, необходимые липиднормализующие ЛС
Побочное действие (обусловливающее частый отказ от приема) их связано в основном с тем, что они в кишечнике адсорбируют не только желчные кислоты но некоторые пищевари тельные ферменты (могут нарушаться пищеварение, возникать метеоризм и жидкий стул) Большие дозы секвестрантов при длительном приеме могут также нарушать усвоение жирораст воримых витаминов (A, D, Е), фолиевои кислоты и других принимаемых ЛС
При нарушении функции кишечника лечение секвестрантами желчных кислот начинают с минимальной дозы 1 раз в сутки, а затем через 5—7 дней при хорошей переносимости указанной дозы переходят на двухкратный прием ЛС Комбинируют липидкорригирующие ЛС для уменьшения побочного действия, при этом используют меньшие дозы секвестрантов
Значение секвестрантов желчных кислот особенно велико у больных с умеренно повышенным уровнем ХСЛПНП, при первичной профилактике и когда терапия ЛС необходима у молодых мужчин или у женщин до менопаузы Эти ЛС могут также использоваться при тяжелых наследственных гиперхолестеринемиях (с очень высоким уровнем ХСЛПНП) в комбинации со статинами.
Секвестранты желчных кислот
Секвестранты желчных кислот (англ. bile acid sequestrants) — группа гиполипидемических препаратов, в течение нескольких десятилетий применявшихся для снижения холестерина в крови и, тем самым, снижая риск ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний. Однако в настоящее время, в связи с появлением более эффективной группы гиполипидемических препаратов — статинов, имеющих меньше побочных эффектов, секвестранты желчных кислот находят всё меньшее применение и, в настоящее время, они используются только в качестве вспомогательной и комплексной терапии.
Механизм действия секвестрантов желчных кислот
Секвестранты желчных кислот связывают холестерин и желчные кислоты, которые синтезируются из холестерина в печени. В процессе энтерогепатической циркуляции примерно 97 % желчных кислот реабсорбируется в кишечнике и по кровотоку попадает в печень, а затем вновь выделяется с желчью. Из-за связывания желчных кислот печень синтезирует дополнительные объёмы желчных кислот, расходуя на это холестерин и снижая, таким образом, его общее количество в организме.
Секвестранты желчных кислот способствуют снижению холестерина в крови, особенно для снижения повышенного уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) — так называемого «плохого» холестерина. Высокий уровень холестерина (ХС) связан с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза (закупорки артерий). В клинических исследованиях применение секвестрантов желчных кислот сопровождалось снижением уровня ХС ЛПНП и достоверным уменьшением риска инфаркта миокарда, но не инсульта. Следует, однако, отметить, что, в общем случае, секвестранты желчных кислот при снижении уровня ХС менее эффективны, чем статины и что возможность длительного применения секвестрантов желчных кислот значительно ограничивается плохой переносимостью лечения.
Секвестранты желчных кислот также показаны для лечения зуда, возникающего в результате частичного закупоривания желчных протоков и в качестве дополнительной терапии пациентов, находящихся на специальной диете, предназначенной для снижения повышенной концентрации холестерина.
Лекарственные препараты — секвестранты желчных кислот
Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТХ) в группе «С10 Гиполипидемических препаратов» содержит подгруппу «C10AC Секвестранты желчных кислот», которая включает в себя следующие препараты: 
C10AC01 Холестирамин (или колестирамин), англ. cholestyramine или colestyramine
C10AC02 Колестипол, англ. colestipol
C10AC03 Колекстран, англ. colextran
C10AC04 Колесевелам, англ. colesevelam
Холестирамин, исторически первый препарат из секвестрантов желчных кислот, является полимером, содержащим аммониевые группы. В кишечнике холестирамин обменивает ионы хлора на ионы желчной кислоты. Холестирамин применяют в дозе 8–24 г в сутки, разделяя ее на 2–3 приема. Холестирамин уменьшает уровень общего холестерина в среднем на 20%. Колестипол — высокомолекулярный, нерастворимый со-полимер диэтилентриамина и 1-хлор-2,3-эпоксипропана. Так же как и холестирамин, колестипол является нерастворимым анионообменным соединением, но с несколько меньшей способностью связывания солей желчных кислот. Высшая доза колестипола составляет 30 г/сут. Влияние на липопротеиды и побочные эффекты колестипола такие же, как и у холестирамина. Колесевелам, за счет алкилированных аминов в его составе, повышает связывающую способность по отношению к солям желчных кислот. Основным преимуществом колесевелама является отсутствие взаимодействия с другими лекарствами и меньшее количество побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Секвестранты желчных кислот изучались в исследованиях с ангиографическими конечными точками, в которых была показана возможность замедления прогрессирования атеросклероза по данным коронарографии. Секвестранты желчных кислот можно назначать детям, а также во время беременности (Российское кардиологическое общество, 2012).
Холестирамин и колестипол часто вызывают запоры, метеоризм, диспепсию и неприятные вкусовые ощущения. Колесевелам имеет меньшее количество побочных явлений. Колесевелам более приемлем для беременных, чем другие препараты этой группы, он имеет категорию рисков для плода по FDA B, а холестирамин — С. Колестиполу и колекстрану категории риска для беременных по FDA не установлены.
Торговые наименования препаратов — секвестрантов желчных кислот
В России секвестранты желчных кислот в настоящее время не имеют разрешения к применению, ранее имел разрешение Квестран (холестирамин).
Колекстран продается в Испании под торговым наименованием Dexide, в Италии — Pulsar.
Недавно Welchol был одобрен FDA для применения у детей от 10 лет в качестве дополнительной терапии в сочетании с диетой и упражнениями для снижения повышенного уровня липопротеинов низкой плотности с гетерозиготной формой семейной гиперхолестеринемии.
У секвестрантов желчных кислот имеются противопоказания, побочные действия и особенности применения, необходима консультация со специалистом.
Публикации в СМИ
Лекарственные средства для коррекции нарушений липидного обмена
При этом происходит утолщение артериальной стенки: за счет гиперплазии гладкомышечных клеток (увеличении их числа), возникновения фиброзных бляшек, образования пристеночного тромба и прилипания тромбоцитов, а также уменьшается эластичность артериальной стенке и возникает в данном участке артерий турбулентный кровоток. Атероматозные бляшки, выступающие в просвет сосудов, на 25 % состоят из холестерина и имеют липидную основу. Поражение сосудов, с учетом их влияния на мозг, сердце, почки и другие жизненно важные органы, остается ведущей причиной заболеваемости и смертности во многих индустриально развитых странах.
Для атеросклероза характерно бессистемное течение до развития критической степени – когда шапка атероматозной бляшки разрывается и в зоне повреждения образуется тромб, а окклюзия просвета артерий тромбом приводит к ишемии, инфаркту или эмболии. Опасность артериосклероза значительно возрастает при уровне холестерина в плазме крови около 7,8 ммоль/л (300мг/100мл). При повышении концентрации холестерина в плазме необходимо учитывать с каким транспортным белком (липопротеином) он связан. Критическим (атерогенным) считается его связь с ЛПНП, т.к. ЛПНП транспортируют холестерин из печени на периферию. Неопасным считается, при связывании холестерина с ЛПВП, т.к. последние наоборот транспортируют холестерол от периферии в печень и способствуют тем самым выведению его не только из стенок артерий, но и из всего организма. Регуляция содержания в плазме крови большинства липопротеинов в значительной степени регулируется ЛП-рецепторами, особенно ЛПНП-рецепторами печени и др. тканей.
Для достижения наиболее полного фармакотерапевтического эффекта, как часть лечения, следует сочетать лекарственную терапию с диетой, ограничиваюшей потребление холестерина и насыщенных жирных кислот.
Антиатеросклеротические лекарственные средства (ЛС) подразделяются на 7 групп.
1. Секвестранты желчных кислот (sequestrate – удалять). ЛС, повышающие выведение из организма желчных кислот и снижающие абсорбцию холестерина в кишечнике. Анионообменные смолы-Холестирамин(Квестран), Колестипол (Холестид) и препарат Эзитимиб(Эзетрол).
2. Статины – ингибиторы синтеза холестерина. ЛС, ингибирующие 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктазу (ГМГ-КоА). Ловастатин (Мевакор), Симвастатин (Зокор), Правастатин (Правахол), Флувастатин (Лескол), Аторвастатин (Липримар), Розувастатин (Крестор).
3. Фибраты. ЛС, понижающие содержание в крови ЛПОНП и усиливающие распад холестерина –
Безафибрат(Холестенорм), Фенофибрат(Грофибрат, Липантил-200М), Гемфиброзил (Гевилон), Ципрофибрат(Липанор),Этофибрат(Липо-Мерц).
4. Никотиновая кислота и её препараты. Ниацин (никотиновая кислота, витамин РР или В3). Препараты – Никотиновая кислота, Ксантинола никотинат, Эндурацин, Никобид.
5. Антиоксиданты. ЛС, тормозящие раннюю стадию биосинтеза холестерина и облегчающие его транспорт, снижающие воздействие липидных перекисей и свободных радикалов. Препараты – Пробукол (Алколекс, Фенбутол).
6. Ангиопротекторы. Эндотелиотропные ЛС, уменьшающие содержание холестерина в интиме артерий и препятствующие агрегации тромбоцитов. Препараты – Перикарбат (Пармидин, Ангинин).
7. Дополнительные ЛС. В эту группу входят препараты, содержащие ненасыщенные жирные кислоты – Линетол, Липостабил; растительные ЛС, содержащие сумму сапонинов – Трибуспонин, Полиспонин; содержащие витамины – сироп шиповника и облепихи; препараты чеснока – Алисат, Аллитера, Аллилчеп, Алликор и биологическиактивные добавки (БАД) – Холестейд, Лизивит С.
Анионообменные смолы – холестирамин, колестипол из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не всасываются и не разрушаются пищеварительными ферментами. Механизм действия заключается в связывании желчных кислот (необходимых для всасывания пищевого холестерина) в просвете кишечника с образованием нерастворимых соединений за счет четвертичных аммониевых группировок. Образовавшийся комплекс выводится с экскрементами. В результате этого нарушается кишечно-печеночная рециркуляция желчных кислот, снижается энтеральная резорбция холестерола.
В печени активируется синтез недостающих жирных кислот, необходимых для образования холестерола, возрастает количество поверхностных рецепторов-ЛПНП и повышается, тем самым, скорость удаления ЛПНП из плазмы. Анионообменные смолы начинают принимают по 1,0г х 6 раз в день и при хорошей переносимости дозу увеличивают до 8,0 г – 24,0г в сутки. Уровень холестерола в крови снижается на 15-20%. Развитие серьезных системных осложнений маловероятно, т.к. они не всасываются. Наиболее часто встречается желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота – из-за неприятных вкусовых качеств; диспептические расстройства; запоры. При длительном применении необходимо помнить, что ЛС затрудняют всасывание жирорастворимых витаминов, железа, а при совместном применении адсорбируют многие ЛС.
Эзетрол при поступлении в тонкий кишечник препятствует всасыванию холестерина из кишечника на 50%, уменьшает его содержание в печени и увеличивает выведениехолестерина из крови. Он не влияет на экскрецию желчных кислот и на синтез холестерина в печени. Препарат назначается в комбинированной терапии со статинами. Побочные эффекты незначительные: головная боль, диспепсия, утомляемость.
Статины –эти препараты действуют посредством конкурентного ингибирования фермента ГМГ–КоА редуктазы, блокируя таким образом, превращение ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту.Способность ЛС длительно ингибировать ГМГ-КоА редуктазу распределяется: ловастатин
Код вставки на сайт
Лекарственные средства для коррекции нарушений липидного обмена
При этом происходит утолщение артериальной стенки: за счет гиперплазии гладкомышечных клеток (увеличении их числа), возникновения фиброзных бляшек, образования пристеночного тромба и прилипания тромбоцитов, а также уменьшается эластичность артериальной стенке и возникает в данном участке артерий турбулентный кровоток. Атероматозные бляшки, выступающие в просвет сосудов, на 25 % состоят из холестерина и имеют липидную основу. Поражение сосудов, с учетом их влияния на мозг, сердце, почки и другие жизненно важные органы, остается ведущей причиной заболеваемости и смертности во многих индустриально развитых странах.
Для атеросклероза характерно бессистемное течение до развития критической степени – когда шапка атероматозной бляшки разрывается и в зоне повреждения образуется тромб, а окклюзия просвета артерий тромбом приводит к ишемии, инфаркту или эмболии. Опасность артериосклероза значительно возрастает при уровне холестерина в плазме крови около 7,8 ммоль/л (300мг/100мл). При повышении концентрации холестерина в плазме необходимо учитывать с каким транспортным белком (липопротеином) он связан. Критическим (атерогенным) считается его связь с ЛПНП, т.к. ЛПНП транспортируют холестерин из печени на периферию. Неопасным считается, при связывании холестерина с ЛПВП, т.к. последние наоборот транспортируют холестерол от периферии в печень и способствуют тем самым выведению его не только из стенок артерий, но и из всего организма. Регуляция содержания в плазме крови большинства липопротеинов в значительной степени регулируется ЛП-рецепторами, особенно ЛПНП-рецепторами печени и др. тканей.
Для достижения наиболее полного фармакотерапевтического эффекта, как часть лечения, следует сочетать лекарственную терапию с диетой, ограничиваюшей потребление холестерина и насыщенных жирных кислот.
Антиатеросклеротические лекарственные средства (ЛС) подразделяются на 7 групп.
1. Секвестранты желчных кислот (sequestrate – удалять). ЛС, повышающие выведение из организма желчных кислот и снижающие абсорбцию холестерина в кишечнике. Анионообменные смолы-Холестирамин(Квестран), Колестипол (Холестид) и препарат Эзитимиб(Эзетрол).
2. Статины – ингибиторы синтеза холестерина. ЛС, ингибирующие 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктазу (ГМГ-КоА). Ловастатин (Мевакор), Симвастатин (Зокор), Правастатин (Правахол), Флувастатин (Лескол), Аторвастатин (Липримар), Розувастатин (Крестор).
3. Фибраты. ЛС, понижающие содержание в крови ЛПОНП и усиливающие распад холестерина –
Безафибрат(Холестенорм), Фенофибрат(Грофибрат, Липантил-200М), Гемфиброзил (Гевилон), Ципрофибрат(Липанор),Этофибрат(Липо-Мерц).
4. Никотиновая кислота и её препараты. Ниацин (никотиновая кислота, витамин РР или В3). Препараты – Никотиновая кислота, Ксантинола никотинат, Эндурацин, Никобид.
5. Антиоксиданты. ЛС, тормозящие раннюю стадию биосинтеза холестерина и облегчающие его транспорт, снижающие воздействие липидных перекисей и свободных радикалов. Препараты – Пробукол (Алколекс, Фенбутол).
6. Ангиопротекторы. Эндотелиотропные ЛС, уменьшающие содержание холестерина в интиме артерий и препятствующие агрегации тромбоцитов. Препараты – Перикарбат (Пармидин, Ангинин).
7. Дополнительные ЛС. В эту группу входят препараты, содержащие ненасыщенные жирные кислоты – Линетол, Липостабил; растительные ЛС, содержащие сумму сапонинов – Трибуспонин, Полиспонин; содержащие витамины – сироп шиповника и облепихи; препараты чеснока – Алисат, Аллитера, Аллилчеп, Алликор и биологическиактивные добавки (БАД) – Холестейд, Лизивит С.
Анионообменные смолы – холестирамин, колестипол из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не всасываются и не разрушаются пищеварительными ферментами. Механизм действия заключается в связывании желчных кислот (необходимых для всасывания пищевого холестерина) в просвете кишечника с образованием нерастворимых соединений за счет четвертичных аммониевых группировок. Образовавшийся комплекс выводится с экскрементами. В результате этого нарушается кишечно-печеночная рециркуляция желчных кислот, снижается энтеральная резорбция холестерола.
В печени активируется синтез недостающих жирных кислот, необходимых для образования холестерола, возрастает количество поверхностных рецепторов-ЛПНП и повышается, тем самым, скорость удаления ЛПНП из плазмы. Анионообменные смолы начинают принимают по 1,0г х 6 раз в день и при хорошей переносимости дозу увеличивают до 8,0 г – 24,0г в сутки. Уровень холестерола в крови снижается на 15-20%. Развитие серьезных системных осложнений маловероятно, т.к. они не всасываются. Наиболее часто встречается желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота – из-за неприятных вкусовых качеств; диспептические расстройства; запоры. При длительном применении необходимо помнить, что ЛС затрудняют всасывание жирорастворимых витаминов, железа, а при совместном применении адсорбируют многие ЛС.
Эзетрол при поступлении в тонкий кишечник препятствует всасыванию холестерина из кишечника на 50%, уменьшает его содержание в печени и увеличивает выведениехолестерина из крови. Он не влияет на экскрецию желчных кислот и на синтез холестерина в печени. Препарат назначается в комбинированной терапии со статинами. Побочные эффекты незначительные: головная боль, диспепсия, утомляемость.
Статины –эти препараты действуют посредством конкурентного ингибирования фермента ГМГ–КоА редуктазы, блокируя таким образом, превращение ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту.Способность ЛС длительно ингибировать ГМГ-КоА редуктазу распределяется: ловастатин Copy
Комбинированная гиполипидемическая терапия. Преимущества и проблемы
Цель обзора: Представить данные литературы по комбинированной гиполипидемической терапии с позиции эффективности, безопасности, влияния на прогноз и лекарственных взаимодействий.
Основные положения: В обзоре представлены данные доказательной медицины по лечению гиперлипидемии, современные подходы к проведению комбинированной гиполипидемической терапии, ее преимущества и ограничения. Проблема комбинированной гиполипидемической терапии рассмотрена не только с позиции эффективности и безопасности, но и лекарственных взаимодействий. Описаны основные классы гиполипидемических препаратов и наиболее часто используемые комбинации. Приведены данные о перспективной комбинации статинов с препаратами уросодезоксихолевой кислоты, позволяющей повысить эффективность и безопасность терапии статинами у пациентов с «скомпрометированной» печенью.
Заключение: Представленные данные свидетельствуют как о наличии доказанных и потенциально возможных положительных эффектах комбинированной гиполипидемической терапии, так и существовании определенных ограничений, связанных как с отсутствием убедительных доказательств способности улучшать прогноз жизни больных для ряда гиполипидемических препаратов и их комбинаций, а так же риском развития нежелательных явлений, связанных с лекарственными взаимодействиям при полипрагмазии. В свете последнего, комбинация статинов с урсодезоксихолевой кислотой имеет большое будущее.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности населения во всем мире. Основные приоритеты в первичной и вторичной профилактике ССЗ базируются на диагностике и адекватной немедикаментозной и медикаментозной профилактике, в том числе коррекции факторов риска (ФР), таких как низкая физическая активность, ожирение, артериальная гипертония, липидные нарушения. За счет воздействия на ФР можно снизить риск развития инфаркта миокарда, инсульта, сердечной и почечной недостаточности [1].
В большинстве случаев достичь целевого уровня ХС ЛПНП и ТГ с помощью только немедикаментозного воздействия (гиполипидемической диеты и увеличения физической активности) не удается и требуется назначение гиполипидемической терапии. Существует четыре основных класса гиполипидемических препаратов с доказанной в ходе рандомизированных проспективных исследований способностью улучшать прогноз больных с гиперлипидемией: ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы (статины), секвестранты желчных кислот, никотиновая кислота и фибраты. Влияние появившихся в последние годы новых классов гиполипидемических препаратов, таких как ингибиторы обратного всасывания холестерина в кишечнике – эзетимиб и CETP ингибиторы находится в стадии изучения. Поэтому их место в ряду гиполипидемических препаратов недостаточно определено (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика основных классов гиполипидемических препаратов
Основной задачей лечения пациентов с гиперлипидемией является снижение уровня ХС ЛПНП с целью уменьшения риска возникновения ИБС (первичная профилактика) или ее осложнений (вторичная профилактика). При этом желательна также нормализация уровня ТГ, поскольку гипертриглицеридемия является одним из факторов риска ИБС (хотя и менее значимым, чем гиперхолестеринемия). В связи с этим одним из важных факторов при выборе гиполипидемических препаратов является их влияние на уровень ТГ [2].
Статины и секвестранты желчных кислот обладают в основном холестeринснижающим эффектом, фибраты преимущественно уменьшают гипертриглицеридемию, а никотиновая кислота снижает как уровень ХС, так и ТГ (табл. 1). Секвестранты желчных кислот, которые не только не снижают уровень ТГ, но могут даже значительно повысить его, не назначают при превышении верхней границы нормы ТГ (200 мг/дл). Никотиновая кислота снижает как уровень ХС, так и ТГ. Наиболее выраженной способностью корригировать гипертриглицеридемию обладают фибраты, однако их холестеринснижающий эффект уступает действию других классов гиполипидемических препаратов. Наиболее узкими показаниями к назначению характеризуются секвестранты желчных кислот, которые рекомендуются исключительно больным со IIа типом ГЛП, встречающимся не более чем у 10% всех больных с ГЛП. Статины показаны больным как со IIа, так и со IIв типами ГЛП, составляющим не менее половины всех пациентов с ГЛП. Статины понижают уровень ТГ в умеренной степени, в связи с чем их не назначают в виде монотерапии больным с выраженной гипертриглицеридемией (>400 мг/дл).
Никотиновую кислоту можно назначать больным с любыми типами ГЛП. Фибраты предназначены в основном для коррекции ГЛП IIа типа и крайне редко встречающейся ГЛП III типа. Назначение медикаментозной гиполипидемической терапии при часто встречающейся изолированной гипертриглицеридемии (ГЛП IV типа) в соответствии с современными установками рекомендуется лишь пациентам с очень высоким уровнем ТГ (>1000 мг/дл) с целью снижения риска развития острого панкреатита, а не ИБС [2]
Результаты крупных контролируемых клинических исследований с «твердыми» конечными точками, доказавшие способность терапии статинами снижать заболеваемость и смертность от ССЗ, позволили существенно увеличить назначение этих препаратов в группах очень высокого и высокого риска, а последние пересмотры американских и европейских рекомендаций по диагностике и лечению ИБС привели к снижению целевых уровней ХС-ЛПНП у лиц очень высокого риска и расширению показаний к назначению гиполипидемической терапии, в первую очередь статинов, у больных с ОКС, АГ, сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом, у лиц, перенесших ТИА или инсульт, у пожилых больных и т.д. [1, 10]. Вместе с тем, по данным наблюдательных исследований REALITY, EUROASPIRE II- III, даже при возросшей частите назначения статинов в странах Западной Европы (ср. процент назначения статинов 80-90%), достижение целевых уровней ХС-ЛПНП остается на уровне 40%, что не позволяет в полной мере использовать возможности гиполипидемической терапии снижать СС смертность [11, 12].
Как и при приеме любых лекарственных средств сопряжено с риском развития нежелательных явлений. По данным клинических исследований, терапия статинами представляет низкий, но реальный риск миопатии (невыраженные мышечные нарушения, включая повышение уровня КФК) и рабдомиолиза (серьезное состояние, которое помимо повышения КФК ассоциируется с миоглобинурией и другими серьезными нарушениями) [13]. Вероятность развития миопатии и рабдомиолиза увеличивается с увеличением дозы статина. Миотоксичность является класс-эффектом статинов и риск увеличивается с повышением дозы статина. К факторам, которые увеличивают риск статин-индуцированной миопатии относятся пожилой возраст, женский пол, почечная недостаточность, печеночная дисфункция, гипотиреоз, диета (грейпфрутовый сок), высокая биодоступность статинов, системная экспозиция, липофильность, низкая связываемость с белками плазмы, взаимодействие с препаратами метаболизирующимися с помощью CYP 450 3A4, в том числе гемфиброзилом 15. Причиной повышения активности КК могут служить повреждения скелетной мускулатуры (интенсивная физическая нагрузка накануне, внутримышечные инъекции, полимиозит, мышечные дистрофии, травмы, операции), поражения миокарда (ИМ, миокардит), гипотиреоз, застойная сердечная недостаточность.
При терапии статинами существует доза-зависимый риск повышения активности АСТ и АЛТ, однако даже при высоких дозах это бывает очень редко [17]. По данным мета-анализа, повышение уровня трансаминаз на терапии статинами сравнимо с плацебо. Повышение уровня билирубина – более объективный показатель повреждения печении на терапии статинами, чем гиперферментемия. При назначении статинов необходимо периодически контролировать параметры липидного спектра и активность ферментов АСТ, АЛТ, КФК. При повышении активности трансаминаз печени более 3 ВГН необходимо повторить анализ крови и исключить такие причины гиперферментемии как прием алкоголя накануне, холелитиаз, хронический гепатит или другие первичные и вторичные заболевания печени. По данным Law M et al (2006), повышение активности АСТ/АЛТ более 3 ВПН (180000 пациентов, 21 крупное исследование) при 2-х последовательных измерениях составило 70 случаев (0,038%) [18]. По заключению экспертов NLA, при исходно повышенной активности печеночных тестов, а также при хронических заболеваниях печени, включая неалкогольный стеатогепатит, статины могут применяться без повышенного риска повреждения печени. Лишь декомпенсированный цирроз, острая печеночная недостаточность и активные заболевания печени (гепатиты) являются абсолютным противопоказанием для лечения статинами [19].
Применение статинов при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).
НАЖБП в 2003г Американской ассоциацией клинических эндокринологов признана одним из компонентов метаболического синдрома, при котором резко повышается риск развития ИБС, поэтому у данной категории пациентов требуется проведение гиполипидемической терапии [20]. Многие пациенты с ГЛП с жировым гепатозом получают терапию статинами без побочных эффектов [17]. В ряде исследований отмечено, что статины могут даже улучшить гистологию печени у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом [17,21]. Согласно последним Российским рекомендациям по «Диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» пациентам высокого и очень высокого риска развития ССО со «скомпрометированной» печенью (сопутствующими заболеваниями печени и умеренной гиперферментемией) может быть рекомендована комбинированная гиполипидемическая терапия с гепатопротекторами, в том числе урсодезоксихолевой кислотой, позволяющая достичь большего гиполипидемического эффекта при хорошей переносимости лечения (более подробно данная комбинация будет рассмотрена ниже) [2].
Лечение фибратами приводит к существенному снижению уровня ТГ на 20-50% от исходного уровня и повышению уровня ХС-ЛВП на 10-20% [22]. Фибраты существенно снижают степень постпрандиальной («послеобеденной») дислипидемии. По результатам мета-анализа клинических 40 исследований с фибратами (18500 пациентов), в монотерапии этими лекарствами можно ожидать среднее снижение уровня общего ХС примерно на 8%, ТГ – на 30%, и повышение уровня ХС-ЛВП на 10% [23]. Фибраты обычно хорошо переносятся. Наиболее существенным побочным эффектом клофибрата является повышение литогенности желчи и увеличение заболеваемости желчнокаменной болезнью, в связи с чем его практически перестали применять. Повышение риска желчнокаменной болезни при терапии гемфиброзилом, безафибратом, ципрофибратом и фенофибратом не доказано, но такую возможность исключить нельзя. Фибраты должны использоваться с осторожностью у лиц с ХПН. Фибраты потенцируют действие антикоагулянтов и могут потенцировать действие гипогликемических средств. Дополнительная осторожность необходима при комбинированной терапии фибратов со статинами. Исключение составляет фенофибрат, в исследованиях FIELD и SAFARI его комбинация с симвастатином не вызывала большее число побочных эффектов, чем монотерапия симвастатином в группе плацебо, что связано с различным микросомальным метаболизмом фенофибрата и статинов [24,25]. Установлено, что гемфиброзил при совместном применении увеличивает концентрацию всех статинов, за исключением флувастатина. Риск миопатии/рабдомиолиза при комбинации гемфиброзила со статинами примерно в 20 раз выше, чем при использовании фенофибрата. Гемфиброзил также повышает концентрацию таких препаратов, как пиоглитазон, розиглитазон, производных сульфанилмочевины. Фибраты являются препаратами выбора у больных с редко встречающейся ГЛП III типа, а также с ГЛП IV типа с высоким уровнем ТТ. При ГЛП IIа и IIв типов их рассматривают в качестве резервной группы препаратов.
В настоящее время нет данных, которые позволили бы утверждать, что длительная терапия фибратами приводит к увеличению выживаемости больных ИБС (за исключением селективной группы больных с сахарным диабетом) или пациентов из группы повышенного риска ее развития.
Никотиновая кислота (НК)
Как и секвестранты желчных кислот, НК является традиционным гиполипидемическим препаратом и применяется около 35 лет. Их объединяет и высокая частота побочных эффектов. Механизм действия НК заключается в угнетении синтеза в печени ЛПОНП, а также в уменьшении высвобождения из адипоцитов свободных жирных кислот, в результате чего вторично происходит уменьшение образования ЛПНП. Наиболее выраженное влияние НК оказывает на содержание ТГ, которое уменьшается на 20-50%, снижение уровня ОХС менее выражено (10-25%). Особенностью НК является ее способность повышать уровень ХС ЛПВП на 15-30%.
Обычный терапевтический диапазон доз НК составляет от 1,5 до 3 г, однако назначению НК в терапевтических дозах препятствует ее сосудорасширяющий эффект, проявляющийся гиперемией лица, головной болью, кожным зудом, тахикардией. Вазодилатирующий эффект НК уменьшается при ее приеме во время еды, а также в сочетании с небольшими дозами аспирина, что рекомендуют использовать на практике.
Следует учитывать, что прием НК может потенцировать эффект гипотензивных препаратов, а так же нередко вызывает диспепсию и может привести к обострению язвенной болезни, повышению уровня мочевой кислоты и обострению подагры, к гипергликемии и токсическому поражению печени.
Таким образом, НК является эффективным гиполипидемическим препаратом, широкому применению которого препятствуют высокая частота симптоматических побочных эффектов, риск возникновения органотоксических эффектов (в особенности гепатотоксичность).
Ингибиторы абсорбции ХС в кишечнике. В РФ зарегистрирован пока один препарат из класса – Эзетимиб. Эффект эзетимиба заключается в выраженном ингибировании абсорбции пищевого и билиарного ХС через ворсинчатый эпителий тонкого кишечника. Эзетимиб не катаболизируется через цитохром P450, 1A1, 2D6, 2C8, 2C9 и 3A4, поэтому нет оснований опасаться взаимодействий «лекарство-лекарство» для многих препаратов, являющихся ингибиторами данных цитохромов. Это касается статинов (аторва-, симва-, права-, лова- и розувастатин), а также оральных контрацептивов, варфарина, дигоксина или циметидина.
В виде монотерапии в дозе 5 мг в сутки эзетимиб снижает уровень ХС-ЛНП на 15,7%, в обычной терапевтической дозе 10 мг в сутки – на 18,5% и оказывает минимальный эффект на уровень Тг –снижение на 6-8% и на уровень ХС-ЛВП +2-4% [2].
Комбинированная гиполипидемическая терапия
Одной из основных проблем в улучшении контроля гиперлипидемии как в Западной, так и в Восточной Европе является низкая приверженность пациентов к лечению как из-за недопонимания больными и врачами необходимости гиполипидемической терапии, так и опасения развития побочных эффектов. В Российской Федерации ситуация с частотой назначения терапии статинами, одного их основных классов препаратов для лечения атеросклероза, и ее эффективностью, далека от оптимальной. В связи с этим, повышение распространенности и эффективности гиполипидемической терапии за счет использования рациональных комбинаций представляется весьма актуальным.
Обычно комбинированная гиполипидемическая терапия проводится при выраженных гиперлипидемиях, когда монотерапия не позволяет достичь целевых значений уровня ХС-ЛНП или Тг. Cочетание относительно небольших доз двух препаратов с различным механизмом действия не только оказывается более эффективным, но и лучше переносится, чем прием высоких доз одного препарата. Комбинированная терапия может нивелировать потенциально неблагоприятное влияние монотерапии некоторыми препаратами на показатели липидного спектра. Например, у больных со IIв типом ГЛП фибраты, нормализуя уровень ТГ и ХС ЛПВП, могут повысить содержание ХC ЛПНП. При сочетании в данной ситуации фибратов с никотиновой кислотой или со статинами этот нежелательный эффект не возникает. При использовании рациональных комбинаций можно ожидать [2]:
1) Оптимизации текущей гиполипидемической монотерапии для получения дальнейшего эффекта в снижении уровня общего ХС и уровня ХС-ЛНП;
2) Усиление эффекта по снижению триглицеридов у лиц с комбинированной ГЛП и выраженной гипертриглицеридемией I, IV и V типов;
3) Уменьшение или устранение степени выраженности побочных эффектов, которые возникают при монотерапией гиполипидемическими препаратами в высоких дозах.
4) Оптимизация гиполипидемической терапии по категории стоимость/ эффективность.
При недостаточной эффективности сочетания двух гиполипидемических препаратов в наиболее тяжелых, рефракторных случаях приходится прибегать к комбинации трех препаратов, например, статинов с секвестрантами желчных кислот и никотиновой кислотой. Такая тактика может обеспечить успех, например, у больных с гетерозиготной семейной ГЛП.
Помимо ожидаемой пользы, следует учитывать и возможный риск развития нежелательных реакций при использовании комбинации нескольких гиполипидемических препаратов. Например классическое сочетание никотиновой кислоты с анионообменными смолами весьма эффективно, но характеризуется, как и монотерапия данными препаратами, достаточно высокой частотой побочных явлений.
Как повышение эффективности терапии, так и риск токсических реакций обусловлено возможным взаимодействием при одновременном использовании нескольких лекарственных препаратов. Взаимодействие лекарств при комбинированной терапии могут быть фармакодинамическим, когда действие обоих препаратов направлено на одно и то же звено, определяющее клинический эффект, и фармакокинетическим, когда лекарственные вещества взаимодействуют на расстоянии от места приложения их действия, изменяя концентрацию в плазме или тканях. Последствия взаимодействия лекарств при комбинированной терапии могут быть антагонистичными (действие одного препарата противоположно другому) и синергичными (однонаправленное действие). При синергичном взаимодействии может наблюдаться аддитивное действие (суммирование эффектов) и потенцирование эффектов (один препарат усиливает действие другого). Итоги взаимодействия могут быть благоприятными или неблагоприятными [27].
Значение проблемы лекарственного взаимодействия в кардиологии определяется вынужденной полипрагмазией в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Так при приеме одновременно до 5 препаратов частота развития НЯ составляет 4%, от 6 до 11 – 10%, от 11 до 15 – 28% [28]. Лекарственные взаимодействия доказаны для целого ряда препаратов, применяемых в кардиологии: фелодипин, нифедипин, верапамил, варфарин, атенолол. В случае сочетания статинов с указанными препаратами назначают минимальную дозу статинов и не реже 1 раза в месяц контролируют уровень печеночных ферментов и КФК в крови.
В гиполипидемической терапии обосновано использование следующих комбинаций:
1. Статины + фибраты
2. Статины + эзетимиб
4. Статины + секвестранты желчных кислот
5. Фибраты + эзетимиб
7. Ниацин + секвестранты желчных кислот
8. Статины + урсодезоксихолевая кислота?
Комбинация статины + фибраты
Результаты рандомизированного клинического исследования SAFARI, в котором использовалась комбинация фенофибрата 200 мг с симвастатином у больных с комбинированной ГЛП и сахарным диабетом 2 типа, показали, что данная комбинация позволяет эффективно и безопасно добиться дополнительного снижения уровней ТГ и ХС ЛПНП по сравнению с монотерапией симвастатином [25]. В группе комбинированной терапии уровень Тг снизился на 43% против 20% в гр. монотерапии симвастатином, а снижение уровня ХС-ЛНП составило 31% против 26% в группе монотерапии симвастатином, соответственно. Серьезных побочных реакций, связанных с лекарственной терапией (симвастатин+фенофибрат) и случаев миопатии и рабдомиолиза отмечено не было.
В литературе есть также сообщения об успешной комбинации розувастатина и фенофибрата [29].
Для успешного проведения комбинированной терапии статинов с фибратами важно учитывать следующие практические моменты:
1) Монотерапия статинами неэффективна, если уровень Тг превышает 5.6 ммоль/л.
2) Во избежание возникновения тяжелых побочных эффектов (миопатии и рабдомиолиз) не рекомендовано сочетание гемфиброзила со статинами, катаболизирующимися через цитохром P450 3A4: ловастатин, симвастатин, аторвастатин.
3) Препараты выбора для комбинированной терапии с точки зрения высокая эффективность/безопасность являются правастатин, флувастатин и розувастатин.
4) С точки зрения фармакокинетики, наиболее выгодными препаратами для комбинированной терапии являются безафибрат и фенофибрат, невыгодными – гемфиброзил и ципрофибрат [2].
В ряде клинических исследований была доказана способность комбинации эзетимиба со статинами значительно повышать эффективность гиполипидемической терапии и достижение целевых значений ХСЛПНП [32]. В целом, добавление эзетимиба к текущей терапии статинами позволяет получить дополнительное снижение уровня ХС-ЛНП на 25-30%, что сопоставимо с монотерапией высокими дозами статинов. Однако несмотря на выраженное снижение уровня атерогенных липопротеидов, эзетимиб ни в виде монотерапии, ни в комбинации со статинами не снижал риск развития ССО и смертность от них (исследования ENHANCE, SEAS, IMPROVE-IT) 35. Таким образом, эзетимиб может быть рекомендован в монотерапии для лечения больных с семейной гетерозиготной ГЛП у пациентов, которые не переносят лечение статинами или имели в анамнезе побочные эффекты при их применении, а так же в комбинированной терапии со статинами у больных с семейной гетерозиготной ГЛП если уровень ХС-ЛНП остается высоким (более 2,0 ммоль/л) на фоне максимальных доз статинов высоких доз статинов (симвастатин, аторвастатин 80 мг/сут.) или отмечается плохая переносимость высоких доз статинов [2].
Статины + секвестранты желчных кислот
Комбинация статинов с секвестрантами желчных кислот являлась стандартом в лечении больных с семейными гиперлипидемиями в 80-90е годы прошлого века, поскольку в ряде исследований была доказана способность данной комбинации замедлять развитие коронарного атеросклероза (CLAS I-II, FATS) [36,37]. В среднем за 2 года интенсивной комбинированной терапии удалось добиться регрессии атеросклероза в коронарных артериях у 18% пациентов, в то время как в контрольных группах регрессия встречалась в два раза реже. В настоящее время комбинация секвестранты ЖК со статинами применяется все реже (в комбинации со статинами у больных с высокой ГЛП (ОХС >7-8 ммоль/л). В РФ секвестранты ЖК не зарегистрированы, и после появления ингибитора кишечной абсорбции ХС эзетимиба перспективы применения секвестрантов ЖК в комбинированной терапии ГЛП представляются сомнительными.
К настоящему времени данных по эффективности и безопасности эзетимиба в комбинации с фибратами пока не достаточно. Есть отдельные публикации, где представлены результаты по сравнительной гиполипидемической эффективности Эзетимиб/симвастатина с фенофибратом и плацебо. Комбинация Виторина (Эзетимиб 10/симва 20 мг) с фенофибратом 160 мг позволяет снизить уровень Тг до 50%, ХС-ЛНП- на 45,8%, и повысить уровень ХС-ЛВП на 18,7% [38].
Используется редко из-за повышенного риска развития миопатии, побочного эффекта, характерного для обеих групп препаратов.
Ниацин + секвестранты желчных кислот
Классическое сочетание никотиновой кислоты с анионообменными смолами весьма эффективно, но характеризуется, как и монотерапия данными препаратами, достаточно высокой частотой побочных явлений, в частности диспепсии.
Фибраты + секвестранты желчных кислот
Данная комбинация используется в настоящее время редко из-за проблем с переносимостью, однако ее способность замедлять прогрессирование коронарного атеросклероза была в исследовании USSF SCOR (колестипол 15-30 г+ никотиновая к-та 1.5-7.5 грамм, ловастатин 40-60 грамм) было доказано, что в среднем за 2 года интенсивной комбинированной терапии удалось добиться регрессии в коронарных артериях у 18% пациентов, в то время как в контрольных группах регрессия встречалась в два раза реже. Наоборот, частота прогрессий была больше в контрольной группе, чем у больных, получающих комбинированную терапию ( 44 % и 29 %) соответственно [2].
Статины + урсодезоксихолевая кислота
Как обсуждалось выше, лечение пациентов высокого и очень высокого риска развития ССО со «скомпрометированной» печенью (сопутствующими заболеваниями печени и умеренной гиперферментемией) представляет собой непростую задачу, поскольку врачи ограничены как в выборе гиполипидемических препаратов, так и в используемых дозах. В таких случаях может быть рекомендована комбинированная гиполипидемическая терапия с урсодезоксихолевой кислотой, позволяющая достичь большего гиполипидемического эффекта и улучшить переносимость лечения [2].
Несмотря на сравнительно небольшую длительность использования комбинированной терапии статинами с УДХК у пациентов с гиперхолестеринемией, имеются данные нескольких многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, которые подтвердили эффективность и безопасность данной терапии. Так в рандомизированном проспективном исследовании Cabezas Gelabert R с соавт. (2004) была показана эффективность применения комбинированной терапии статинами в низких дозах с УДХК при лечении пациентов с семейной гиперхолестеринемией, которые не отвечали на лечение средними дозами симвастатина или аторвастатина в виде монотерапии [39]. При комбинированной терапии симвастатином 20 мг/сут и УДХК 300 мг/сут в течение 4 месяцев, по сравнению с монотерапией симвастатином в дозе 40 мг/сут, было достигнуто более выраженное снижение уровня ХС-ЛНП (118,8 ±8,6 мг/дл и 154,8 ±12,2 мг/дл; соответственно; p=0,0034). Сходные данные по снижению уровня ХС-ЛНП были получены в этом исследовании в группе пациентов, принимавших аторвастатин 20 мг/сут и УДХК 300 мг/сут, по сравнению с монотерапией аторвастатином в дозе 40 мг/сут (94,6 ±6,1 мг/дл и 138,7 ±9,0 мг/дл; соответственно; p=0,0037).
По данным Laurin (1996) и Holoman (2001), применение УДХК при НАСГ в дозе 10–15 мг/кг в сутки в течение 6 мес и более оказывает положительное влияние на биохимические показатели, ведёт к снижению активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТ, уменьшению выраженности стеатоза и воспаления согласно результатам гистологического исследования ткани печени [19, 20]. [40,41]. После нормализации уровня АсАТ и АлАТ на фоне приёма УДХК больному можно назначить статины. Очевидно, данное направление в лечении атерогенной дислипидемии у больных с НАЖБП при МС имеет большие перспективы. Поскольку наличие множественной патологии у пациентов с МС обусловливает необходимость проведения комплексной терапии, которая должна быть одновременно и безопасной, и эффективной, обосновано совместное применение статинов и УДХК в качестве гиполипидемической терапии у больных с МС.
Применять синтетическую УДХК начали с середины прошлого века как препарат, вызывающий денатурацию желчи и растворение мелких желчных камней. В последующие десятилетия было выявлено положительное влияние УДХК на функциональное состояние печени при многих первичных заболеваниях органа, а также при других болезнях, вызывающих вторичное повреждение паренхимы печени. УДХК – лекарственный препарат плейотропного действия, что выражается в наличии у него холеретического, цитопротективного, иммуномодулирующего, антиапоптотического, литолитического и гипохолестеринемического механизмов действия [42]. Гипохолестеринемический механизм заключается в снижении всасывания холестерина в кишечнике, синтеза холестерина в печени и экскреции холестерина в желчь.
Поскольку, несмотря на относительно доброкачественное течение НАСГ, в половине случаев отмечают прогрессирование патологического процесса и изредка формирование цирроза печени, назначение УДХК у больных ИБС и гиперлипидемией является обоснованным [42,43]. Эффективность применения УДХК при НАСГ у больных ИБС была подтверждена в недавних исследованиях, проведенных в России и Украине 45. Целью исследования Е.Л. Трисветовой и др., 2008г, было выявление возможностей УДХК в достижении цитопротективного и усиления гиполипидемического действия статинов у больных с НАСГ и хронической ИБС. В исследование было включено 24 больных (10 мужчин и 14 женщин, ср. возраст 52,6 ± 4,8 года, индекс массы тела (ИМТ) составлял 28,3 ± 5,4 кг/м2). В исследование не включали больных, имеющих анамнестические данные о факторах риска развития токсического, а также по результатам лабораторных методов исследования и инфекционного поражения печени. Исходно у всех пациентов было выявлено повышение в 1,5-2 раза уровня АСТ, а у 4 и повышение АЛТ при нормальном уровне билирубина в сыворотке крови. Все пациенты принимали антигипертензивные, антитромбоцитарные препараты и лекарственные средства, корригирующие ХСН. Статины в виде аторвастатина в дозе 10 мг/сут. были назначены после включения пациентов в исследование. Половина больных (гр. 1, n=11) получала дополнительно УДХК в дозе 300 мг 2 раза в сут; вторая (n=13) УДХК не получала. При анализе результатов исследования выявлено снижение общего ХС на 9,5%, ТГ на 21% у больных обеих групп. Снижение ЛПНП на 11,2% (p