Селективная дорсальная ризотомия при дцп что это

Нейрохирургическое отделение

Селективная дорзальная ризотомия в лечении детского церебрального паралича

Детский церебральный паралич считается одним из самых распространенных заболеваний у детей. ДЦП проявляется двигательными расстройствами, нарушением речи, равновесия, приступами судорог. Особенно значимым в клинической картине заболевания является тяжелое спастическое нарушение тонуса мышц.

Основной причиной детского церебрального паралича считается кислородное голодание. В результате чего в развивающемся мозге возникают необратимые изменения. Внутриутробные инфекции, преждевременное отделение плаценты, затяжные роды, несовместимость по группе крови или резусу могут стать фактором риска развития ДЦП. Недоношенные дети наиболее уязвимая группа для этой патологии.

Вызванное гипоксией или внутриродовой травмой повреждение мозга в итоге приводят к инвалидизации. Вот почему данная патология имеет социальное значение. Дети проходят длительную реабилитацию и с трудом учатся ходить, разговаривать, выполнять элементарные вещи.

В результате трудности передвижения большинство детей прикованы к инвалидным креслам.

Подходы к лечению ДЦП меняются с течением времени. Традиционное лечение ориентировано на ортопедический подход. Смысл его в том, чтобы используя хирургические и физиотерапевтические методы, добиваться удлиннения сухожилий пораженных мышц, и их расслабления. Постоянные курсы массажа, ботулотерапия, этапные гипсовые повязки, операции по удлинению сухожилий. Этот комплекс не дает стойкого результата и спустя некоторое время приходится все повторять. Ведь спастика не уходит, мышцы вновь сокращаются, что в итоге формирует контрактуры. Это замкнутый круг. Медикаментозное лечение также не дает стойкого эффекта.

Есть подход, позволяющий стойко купировать спастику в нижних конечностях. Это Селективная дорзальная ризотомия. Применение микроскопической селективной сегментарной дорсальной ризотомии ведет к значительному уменьшению болевого синдрома и уменьшению непроизвольного напряжения мышц. Смысл операции в пересечении части спинномозговых корешков под контролем нейрофизиологического мониторинга. В результате разрывается порочный круг патологической импульсации, вызывающей патологически высокий тонус мышц. Эффект стойкий. Это снижает медикаментозную нагрузку, уменьшает болевой синдром, улучшает двигательные функции, облегчает уход за больным ребенком.

До недавних пор Липецкие дети имели ограниченную возможности получать подобную помощь. Дело в том, что подобные технологии только начинают осваиваться на просторах нашей страны. До последнего времени только федеральные центры, оснащенные по последнему слову техники, имели возможности проводить подобные высокотехнологические вмешательства. В последние годы очень существенное внимание уделяется медицинской помощи детям. Детская Областная больница оснастилась нейрохирургическим микроскопом, набором микрохирургического инструментария, аппаратом нейрофизиологического мониторинга. Это позволило освоить методику СДР и сделать доступной помощь детям с ДЦП. Первые операции в 2019 году проводились на нашей базе специалистами НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко г. Москва. Затем своими силами. Всего выполнено 4 операции. В 2020 году планируется проведение не менее 5 операций селективной дорзальной ризотомии.

Подобные вмешательства требуют комплексного, мультидисциплинарного подхода. На всех этапах, начиная с обследования и заканчивая последующей реабилитацией, детьми занимаются квалифицированные неврологи, ортопеды и нейрохирурги. В перспективе на базе ГУЗ ОДБ планируется создание Центра лечения ДЦП регионального уровня.

врачи нейрохирурги: Васин Р.А., Красников М.А.

Источник

Селективная дорсальная ризотомия

Хирургическое лечение детей
со спастическим церебральным параличом

Результаты после СДР

GMFCS Уровень 1

В настоящее время СДР является единственной хирургической процедурой, которая может обеспечить постоянное снижение спастичности при церебральном параличе у детей.

GMFCS Уровень 2

Селективная дорсальная ризотомия уменьшает выраженность контрактур подколенного сухожилия и пяточного канатика. Как правило, наблюдаются улучшения в походке на цыпочках после СДР.

GMFCS Уровень 3

Спастичность отрицательно влияет на суставы и мышцы конечностей, вызывая ненормальные движения, является основной причиной деформаций конечностей и особенно вредна у растущих детей.

GMFCS Уровень 4

Операция SDR может помочь вашему ребенку улучшить ходьбу и диапазон движений, уменьшить спастичность. Облегчит ряд действий по уходу за собой.

Пациенты для СДР

Предоперационная оценка и выбор пациента для СДР

Условия для проведения операции СДР:

Результаты после СДР

С середины 2016 года наша команда выполнила более 450 СДР с отличными результатами и без осложнений.

СДР является единственной хирургической процедурой, которая может обеспечить постоянное снижение спастичности при церебральном параличе у детей. Улучшает баланс в положении стоя и при ходьбе.
Селективная дорсальная ризотомия уменьшает выраженность контрактур подколенного сухожилия и пяточного канатика. Как правило, наблюдаются улучшения в походке на цыпочках после СДР. Улучшает осанку в положении сидя и стоя.
СДР положительно влияет на суставы и мышцы конечностей восстанавливая нормальные движения, снижает деформацию конечностей.

Послеоперационная реабилитация.

После операции СДР и 3х дневного постельного режима в больнице ребенку необходим индивидуальный комплекс реабилитационных мероприятий по восстановлению. Большая часть этой программы изучается во время предоперационной программы физиотерапии и во время пребывания в больнице. Далее родителям предоставляются конкретные виды мероприятий и методы.

Заказать
бесплатный звонок

Наша команда CДР

Наша команда изменила метод интерпретации EMG для процедуры СДР, сделав нашу СДР более безопасной, более эффективной и универсально применимой во всех видах спастических случаев ЦП, включая очень легкие. С середины 2016 года наша команда выполнила более 450 СДР с отличными результатами и без осложнений.

Профессор
Сяо Бо

является руководителем отделения детской нейрохирургии и директором отделения хирургического тонуса мышц в Шанхайской детской больнице

Профессор
Шломи Константини

возглавляет департамент нейрохирургии в педиатрической клинике Дана, входящей в состав Медицинского центра им. Сураски (Ихилов) в Тель-Авиве.

Доктор
Акива Корн

занимает должность директора службы хирургической нейрофизиологии в Медицинском центре Тель-Авивского университета, Израиль.

Доктор
Идо Штраус

нейрохирург, заведующий отделением лечения болей и службы стереотаксической радиохирургии в департаменте нейрохирургии МЦ Сураски (Ихилов).

Координатор
Янина Маркова

координатор международной программы СДР

С нами связывались

Публикации

Роль интраоперационного нейро-электрофизиологического мониторинга в одноуровневом подходе селективной дорсальной ризотомии.

ЗАДАЧА: Селективная дорсальная ризотомия с помощью одноуровневого подхода (SL-SDR) для лечения спастичности на 100% основана на интерпретации результатов интраоперационного нейроэлектрофизиологического мониторинга. Настоящее исследование посвящено изучению роли, которую интерпретация ЭМГ играет во время процедуры SL-SDR в отношении выбора нервных корешков для частичного рассечения в педиатрических случаях со спастическим церебральным параличом (ДЦП).

Применим ли недавно модифицированный протокол ризотомии для руководства одноуровневым подходом SDR для лечения спастической квадриплегии и диплегии у детей с церебральным параличом?

ЦЕЛЬ: Наша цель состояла в том, чтобы проверить, был ли недавно измененный протокол ризотомии, который мог бы эффективно использоваться, чтобы направлять селективную дорсальную ризотомию (SL-SDR) одноуровневого подхода для лечения спастических гемиплегических случаев, главным образом высвобождая те спастические мышцы (целевые мышцы), отмеченные до операции, в их нижние конечности были все еще применимы в случаях спастического квадриплегического или диплегического церебрального паралича (ДЦП) в педиатрической популяции.

Электрофизиология чувствительных и моторных нервных волокон при селективных спинных ризотомиях.

ЦЕЛИ: Спастичность остается основным препятствием при лечении церебрального паралича (ДЦП). Одноуровневая селективная дорсальная ризотомия (SDR) является минимально инвазивным вмешательством, которое снижает спастичность у отдельных пациентов. Мы предоставляем описательный набор нормативных данных, которые практикующие врачи могут использовать для руководства одноуровневой процедурой SDR, включая (1) физиологические пороговые значения, используемые для отделения вентрального отдела от дорсальных корешков; (2) характеристики реакции мышц; (3) описания аномальных физиологических реакций; и (4) процент корней, перерезанных во время операции.

Источник

Нейрохирург Дмитрий Зиненко: «Мы даем детям с ДЦП шанс на полноценную жизнь»

из открытых источников

Доктор рассказал о новых методиках лечения этого тяжелого заболевания

О детском церебральном параличе (ДЦП) слышал, наверное, каждый, но лишь немногие представляют себе всю гамму ощущений больных этим недугом. Чтобы понять, с чем сталкиваются такие детишки, напрягите изо всей силы хотя бы мышцы руки или ноги. Не расслабляйте минуту, две, три… Понравилось? А пациенты с ДЦП испытывают это ежесекундно. Круглосуточно. Годами.

До недавних пор реабилитация таких больных фактически заключалась в максимальном их приспособлении к приемлемому существованию в социуме, однако в настоящее время появились методики, позволяющие воздействовать на причину заболевания. Об этом мы беседуем с доктором медицинских наук, заведующим нейрохирургическим отделением «Научно-исследовательского клинического института педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Дмитрием Зиненко.

— Дмитрий Юрьевич, давайте в начале нашего разговора вкратце расскажем читателям о том, что такое ДЦП.

— Детский церебральный паралич — заболевание, проявляющееся комплексом двигательных нарушений. Видимым проявлением болезни является осложненная координация движений и нарушение двигательной активности, вызванное «зажатостью» мышц. Если не вдаваться в тонкости, заболевание характеризуется «сборной солянкой» симптомов, у него могут быть разные клинические проявления. Встречаются пациенты как с повышенным мышечным тонусом, так и с пониженным. А может быть чередование повышенного и пониженного тонуса — так называемая дистония. Тяжесть состояния больного зависит от того, насколько распространен этот процесс — это быть может одна рука или нога, только ноги, или в процесс вовлечены мышцы всего организма.

— Каковы причины возникновения ДЦП?

— На возникновение заболевания оказывают влияние большое количество факторов. Чаще всего это связано с повреждением головного мозга в период беременности или в первый месяц жизни младенца, травмой во время родов. Как правило, речь идет о нарушениях кровообращения, приводящих к гипоксии и ишемии вещества головного мозга, то есть повреждаются пути коммуникации между корой головного мозга и всем остальным организмом.

В настоящий момент на тысячу родов приходится два ребенка с ДЦП, подавляющее большинство детей с таким диагнозом — дети, родившиеся раньше срока.

— Как часто при ДЦП страдают интеллектуальные функции?

— Конечно, в ряде случаев при данном заболевании поражается и кора головного мозга. Соответственно, могут быть нарушены когнитивные функции. Однако, вопреки бытующему убеждению об умственной неполноценности детей с ДЦП, процентов семьдесят из них имеют сохранный интеллект. В этом и сложность: дети осознают свой дефект, смотрят на здоровых сверстников и страдают не только физически, но и психологически, потому что с возрастом начинают ощущать ограниченность своих возможностей.

— Насколько пациентов с ДЦП вообще можно адаптировать к социуму, и когда этот процесс нужно начинать?

— Как и при любом заболевании: чем раньше начнется лечение, тем лучше для пациента и тем больше возможностей для успешной социальной адаптации. Почему? Если, например, у ребенка повышенный мышечный тонус (а таких детей порядка 80 процентов от общего числа больных), это приводит к тому, что капилляры сжимаются, вследствие чего нарушается питание мышцы. Из-за этого с годами мышечное волокно превращается в соединительную ткань и, соответственно, утрачивает свою функцию.

Вопрос о степени возможной адаптации сложен и многогранен. Исторически сложилось, что пациентами с ДЦП занимаются главным образом реабилитологи, имеющие в своем арсенале только консервативные методы лечения, направленные в основном на сглаживание последствий заболевания. А последние достижения функциональной нейрохирургии позволяют воздействовать на причину болезни, и это фактически открывает абсолютно новые горизонты в лечении детей с ДЦП и последующей социальной интеграции пациентов.

— О каких достижениях идет речь?

— Для начала немного теории. Любая мышца нашего организма, сокращаясь, отправляет в головной мозг импульс — сигнал о своем действии. Мозг анализирует эту информацию и дает сигнал к дальнейшим действиям. Этот импульс передают дорсальные (сенсорные) корешки. Однако при ДЦП информация не доходит до головного мозга, а сразу передается на двигательные корешки, так как мозг из-за повреждения теряет свою контрольную функцию и импульс, образно выражаясь, бегает по кругу, возвращаясь обратно в мышцу. Этим и объясняется спазм.

Ситуацию может исправить селективная дорсальная ризотомия — операция, в ходе которой для разобщения порочного круга частично пересекаются чувствительные корешки, в результате чего мышцы расслабляются. Представляете, ребенок просыпается после наркоза, а у него уже расслабленные ноги!

Сейчас мы стараемся оперировать детишек со спастикой в нижних конечностях в районе двух-трех лет. Могу сказать с уверенностью: даже хорошо проведенная в более старшем возрасте (например, в восемь лет) операция не даст того эффекта, который мы могли бы получить при раннем вмешательстве. Это связано не только с перерождением мышц в соединительную ткань, но и с тем, что за годы у ребенка формируется патологический стереотип движения. То есть, после операции во многих случаях он получает возможность нормально ходить, но научить его этому уже не в пример тяжелее.

— Для каких пациентов с ДЦП этот метод лечения может быть наиболее эффективен?

— Существует пять функциональных классов ДЦП; у детей с первыми тремя, как правило, мы имеем сохранный интеллект, то есть их можно обучать. После операции они под руководством реабилитолога учатся использовать свои мышцы, самостоятельно двигаться. Иными словами, хирург в данном случае создает совершенно новые условия для жизни ребенка.

Дети с четвертым-пятым уровнями практически не коммуницируют, и в подавляющем большинстве случаев обучить их чему-либо невозможно. Но это не значит, что они не страдают от болей, от контрактур, от пролежней. Они лежат зажатые, с деформированными конечностями из-за спастики, в вынужденных позах. Мы делаем операции и таким детишкам, тем самым избавляя их от страданий и облегчая уход за ними.

Наиболее эффективна селективная дорсальная ризотомия при спастике ног. С руками несколько сложнее: в этом случае приходится идти в шейный отдел позвоночника, где у нас возможности ограничены. А ведь есть еще дети, у которых спазмированы и мышцы конечностей, и туловища, и оральная мускулатура — они даже говорить не могут.

В этом случае мы устанавливаем на переднюю брюшную стенку баклофеновую помпу — специальное устройство, являющееся, по сути, резервуаром для препарата, подающегося через специальный катетер в спинномозговой канал и блокирующего те самые патологические импульсы дорсальных корешков, приводящие к спазму мышц. Существует возможность индивидуальной регулировки дозы препарата, для каждого пациента она подбирается сообразно его состоянию. В среднем раз в полгода баклофеновую помпу необходимо заправлять — это безболезненная процедура, которая проводится в условиях стационара.

С помощью данной технологии спастический синдром можно устранить практически полностью, что открывает ребенку путь к полноценной жизни. Можно под руководством реабилитолога развивать мелкую моторику, что, в свою очередь, способствует развитию речи. И, как в случае с селективной дорсальной ризотомией: чем раньше начато лечение, тем лучше результат. Данную методику мы имеем возможность применять с любого возраста, иногда даже до года.

Третий метод, который мы применяем — установка в головной мозг специальных электродов, которые соединены с «зарядным устройством», вживляемым под кожу. Устройство имеет чип, с помощью которого можно регулировать работу электродов. Место установки, то есть конкретный очаг поражения, вычисляется с помощью МРТ.

Селективная дорсальная ризотомия показана при спастике, баклофеновую помпу и электроды можно применять, в том числе, и при дистонии. А вот лечить пониженный мышечный тонус нейрохирурги пока не научились. Впрочем, нужно отметить, что примерно 70–80 процентов случаев ДЦП связаны именно с повышенным тонусом мышц.

— Дмитрий Юрьевич, получается, в настоящий момент российская медицина обладает технологиями, которые позволяют если не вылечить, то существенно облегчить жизнь 70–80 процентам пациентов с ДЦП. Однако в реальности все происходит иначе. Почему?

— Одна из причин, думаю, в настороженном отношении к новым методикам. Хотя новыми их можно назвать весьма условно: за рубежом они применяются более 20 лет. Впрочем, какой смысл гадать о причинах? Изложу факты: на год нам дается порядка тысячи квот, а детей с ДЦП в России — более ста тысяч. А ведь нейрохирурги в данном случае могли бы не только помочь огромному количеству людей, но и сэкономить значительные средства для государственного бюджета. Расчеты простые: например, стоимость селективной дорзальной ризотомии — порядка 300 тысяч рублей, она может быть показана 20–30 процентам детей с ДЦП. Затем полтора-два года реабилитации, и пациент имеет шанс на полноценную жизнь: он может обучаться, социализироваться, приносить впоследствии пользу обществу. Похожим образом дела обстоят и с применением других нейрохирургических методик. При этом содержание одного ребенка с ДЦП обходится государству в среднем около 3 млн рублей в год; а ведь консервативное лечение в данном случае дает лишь временный эффект, и его необходимо повторять раз за разом. Добавьте сюда же средства на оплату больничных родителям таких детишек…

Ситуация получается какая-то странная: государство тратит безумные деньги на реабилитацию детей с ДЦП, вместо того чтобы выделить средства на хирургическое лечение. Понятно, что мы не вылечим всех больных ребятишек, но помочь 60–70 процентов из них вполне возможно.

Источник

СДР — селективная дорсальная ризотомия и реабилитация

дорожная карта высокоээффективной реабилитации при хирургической помощи

Селективная дорсальная ризотомия (СДР) — это малоинвазивная операция на позвоночнике, которая может навсегда снизить спастичность нижних конечностей и стимулировать двигательное развитие у детей с церебральным параличом. Следует отметить, что эффективность СДР зависит от своевременной и целенаправленной реабилитации.

До вмешательства необходимо провести углубленное обследование специалистом-реабилитологом для полной оценки состояния и физических возможностей ребенка, включающее:

После операции многое изменится в организме ребенка, в том числе будет наблюдаться слабость спастичных мышц и мышц-антогонистов, сенсорные нарушения и в первую очередь — нарушение проприоцепции, т. е. ощущение относительного положения частей тела и их движения. Изменятся двигательные паттерны, двигательное взаимодействие верхней части туловища и нижних конечностей, распределение нагрузки в том числе и на суставы.

Комплексная реабилитация послеоперационного периода

Послеоперационная реабилитация должна быть подразделена на все нижеперечисленные направления, каждое из которых включает в себя определенные методики и упражнения, отвечающие поставленным целям. Вместе с этим, только междисциплинарный подход, принципы преемственности и постуральной коррекции, правильно составленный маршрут реабилитации помогут восстановить тонус организма и успешно закрепить послеоперационные результаты.

2. Растяжение мягких тканей

3. Увеличение силы и выносливости мышц

4. Формирование правильных образцов движения (поза, двигательные переходы, ходьба)

5. Дыхательная терапия (влияние на поддержание позы, двигательные переходы и ходьбу)

Физическая реабилитация будет начинаться с упражнений, направленных на растяжение мышц и облегчение движений. В раннем послеоперационном периоде упражнения будут пассивными, а по мере восстановления будет поощряться активное включение ребенка в процесс реабилитации. Функциональные тренировки будут направлены на увеличения силы, развитие баланса и выравнивание позы сидя и стоя, подготовку к самостоятельному стоянию, ходьбе, а также развитие двигательных переходов.

При поступлении на реабилитацию после СДР, а также после прохождения курса, специалистами центра проводится повторное обследование для оценки эффективность вмешательства и формирования программы для домашнего этапа реабилитации.

Для использования эффекта от СДР с целью формирования новых двигательных и функциональных возможностей ребенка рекомендуется проходить реабилитацию каждые 3-4 месяца.

Послеоперационные меры предосторожности в первые 6 недель:

Источник

Современные методы реабилитации детей с детским церебральным параличом

Обзор возможностей реабилитации детей с детским церебральным параличом. В статье представлен подробный анализ видов, методов лечения и реабилитации, предназначенный для врачей-реабилитологов, врачей общей практики, узких специалистов.

This is a review of rehabilitation options for children with cerebral palsy. The article provides a detailed analysis of the types, methods of treatment and rehabilitation, intended for rehabilitation therapists, general practitioners, and subject-matter specialists.

Актуальность вопроса лечения и реабилитации детей с детским церебральным параличом не вызывает сомнения. Особенно важно на современном этапе, когда оценка терапии должна проводиться с помощью доказательных методов. Детский церебральный паралич (ДЦП) — группа стабильных нарушений развития моторики и поддержания позы, ведущих к двигательным дефектам, обусловленным непрогрессирующим повреждением и/или аномалией развивающегося головного мозга у плода или новорожденного ребенка. Детский церебральный паралич развивается, по разным данным, в 2–3,6 случая на 1000 живых новорожденных и является основной причиной детской неврологической инвалидности в мире. Среди недоношенных детей частота ДЦП составляет 1%. У новорожденных с массой тела менее 1500 г распространенность заболевания увеличивается до 5–15%, а при экстремально низкой массе тела — до 25–30%. Многоплодная беременность повышает риск развития ДЦП: частота при одноплодной беременности составляет 0,2%, при двойне — 1,5%, при тройне — 8,0%, при четырехплодной беременности — 43%. В Российской Федерации распространенность зарегистрированных случаев ДЦП составляет 2,2–3,3 случая на 1000 новорожденных [1].

Оптимальное оказание помощи пациенту подразумевает мультидисциплинарный подход команды специалистов медицинского, педагогического и социального профиля, обращающих свое внимание на потребностях не только самого пациента, но и членов его семьи, участвующих в ежедневной реабилитации и социальной адаптации больного. Являясь дисфункциональным состоянием, заболевание требует непрерывной ежедневной реабилитации с первых дней жизни пациента, учитывающей следующие медицинские и социальные аспекты задачи:

У ребенка до 4 месяцев (согласно классификации К. А. Семеновой) диагноз не всегда очевиден. Наличие отягощенного перинатального анамнеза, задержка психомоторного развития ребенка являются показаниями к целенаправленному наблюдению ребенка педиатром, реабилитологом, эрготерапевтом, психологом, дефектологом, механотерапевтом, гидрореабилитологом и неврологом. На первом этапе реабилитации оказание помощи новорожденным, угрожаемым по развитию ДЦП, начинается в роддоме и продолжается на втором этапе — в специализированных отделениях при детских больницах и в дальнейшем переходит на третий этап — амбулаторно при детских поликлиниках под наблюдением педиатра, невролога и врачей-специалистов (ортопеда, офтальмолога и др.). Первичное обследование пациента и дальнейшее лечение могут проводиться в условиях стационара, дневного стацио­нара и амбулаторно в детской поликлинике, что определяется степенью тяжести общего состояния пациента. Дополнительным этапом восстановительного лечения является направление пациентов в учреждения санаторного профиля, а также центры социальной реабилитации. Продолжительность непрерывного пребывания такого ребенка в лечебном учреждении зависит от тяжести двигательных нарушений и сопутствующей патологии. Важным является не только проведение курсов комплексного восстановительного лечения в условиях медицинского учреждения, но и выполнение рекомендаций относительно уровня и характера физических нагрузок, использования технических средств реабилитации в домашних условиях. Ключевыми принципами оказания помощи при этом заболевании являются ее раннее начало, непрерывность и преемственность всех этапов реабилитации или мультидисциплинарный подход.

После консультации поступающего на реабилитацию пациента врачебной мультидисциплинарной бригадой выставляется реабилитационный диагноз (в категориях международной классификации функционирования или МКФ), определяются краткосрочные и долгосрочные цели реабилитации, составляется индивидуальный реабилитационный план. Постоянно происходит увеличение числа и совершенствование существующих традиционных и альтернативных методик лечения пациентов с ДЦП, однако принципиальная цель остается прежней — своевременная компенсация функциональных нарушений, развившихся в результате повреждения головного мозга ребенка, и минимизация вторичных биомеханических деформаций и социальных последствий заболевания. При невозможности патогенетического воздействия на причину ДЦП задачей является оптимальная адаптация ребенка к существующему дефекту, основанная на принципах пластичности нервной системы.

На современном этапе хирургическая коррекция является одним из самых эффективных методов реабилитации детей с детским церебральным параличом. Сложность проблемы заключается в том, что принятие решения требует понимания целого ряда факторов, влияющих на прогноз и перспективы пациента. Хирургические методы лечения показаны лишь в случае выраженной спастичности и касаются только резистентных состояний ДЦП, особенно после того, как все консервативные методы оказались несостоятельными. Хирургическое лечение всегда должно проводиться в комплексе с использованием мультидисциплинарного подхода, основываясь на тщательной клинической и нейрофизиологической оценке. Цель этой оценки — определить роль спастичности в формировании патологической позы и двигательного стереотипа и влияние этой спастичности на степень нарушения критериев жизнедеятельности. Необходимо помнить, что в ряде случаев больной может осуществлять свою двигательную активность лишь при наличии определенного уровня спастичности и ее отмена может фактически приводить к ухудшению состояния. Поэтому на этапе выбора тактики лечения очень важно выделить так называемую «функциональную» спастичность, которая помогает сохранить определенный уровень ежедневной активности пациента, и «патологическую», являющуюся собственно инвалидизирующей. Важно также разделить мышечные и суставные контрактуры. При выборе «подходящего кандидата» необходимо очень четко определить цели для конкретного больного, которые должны быть достигнуты в ходе предстоящей операции. Целями предстоящего оперативного вмешательства могут быть повышение качества жизни и независимости, улучшение функции конечностей, уменьшение выраженности ортопедических нарушений.

Подходы к оперативному лечению спастичности при детском церебральном параличе можно подразделить на несколько групп в зависимости от уровня воздействия, конкретной задачи и способа ее решения [2]:

1. Нейрохирургическое лечение:

1.1. Деструктивные нейрохирургические методики:

а) стереотаксическая энцефалотомия;
б) продольная (лонгитудинальная) миелотомия;
в) заднешейная ризотомия;
г) селективная дорсальная ризотомия;
д) нейротомия.

1.2. Функциональная нейрохирургия:

а) стимуляция мозжечка;
б) стимуляция спинного мозга (шейный отдел, поясничный отдел).

2. Ортопедохирургическое лечение:

2.1. По месту воздействия:

а) операции на костях и суставах.
б) операции на сухожилиях.
в) операции на мышцах.

2.2. По способу воздействия:

а) компрессионно-дистракционные методики;
б) костные внутрисуставные операции;
в) костно-пластические операции.

Преодоление спастичности и снижение мышечного тонуса по-прежнему остаются центральными задачами большинства реабилитационных методик при ДЦП. Вместе с тем следует понимать, что высокий мышечный тонус может играть определенную опорную роль при перемещениях пациента с ДЦП, его снижение не всегда ведет к улучшению двигательной функции [3].

Лечебная физкультура (ЛФК) чрезвычайно эффективный метод, обязательно включаемый в реабилитацию детей с ДЦП [4]. Задачами лечения со стороны ЛФК являются:

Массаж представляет собой мануальное воздействие на кожу и подлежащие образования пациентов с ДЦП. Процедура массажа является традиционной и наиболее назначаемой в структуре комплексной терапии. Массаж решает те же лечебные задачи, что и ЛФК, во главе этих задач лежит спастичность. Массажные техники оказывают воздействие либо на зоны основного поражения — так называемые триггерные точки, либо на организм в целом — проведение общего расслабляющего массажа, либо на рефлекторно-сегментарные области — рефлекторный, паравертебральный массаж. Отдельного внимания заслуживают дозировки массажа при ДЦП. Они на порядок выше, чем при других неврологических заболеваниях и составляют 5–7 массажных единиц.

Методы физической реабилитации традиционно представлены механотерапией, а в ряде медицинских центров и клиник — роботизированной аппаратной терапией с использованием специализированных тренажеров, в том числе основанных на принципе биологической обратной связи (БОС). Наиболее эффективными устройствами сегодня являются аппараты серии «Локомат» (Locomat) — роботизированный ортопедический тренажер для восстановления навыков ходьбы. Предлагаемое устройство применяется в разных комплектациях с учетом особенностей реабилитируемых пациентов. Тренажер «Армео» (Armeo) — это роботизированный комплекс для функциональной терапии верхних и нижних конечностей с биологически обратной связью. Одним из наиболее эффективных механизмов для диагностики, контроля и лечения пациентов с ДЦП является стабилоплатформа, выпускаемая в разных вариантах, дающая возможность не только оказывать лечебный эффект, но и определять состояние пациента в данный период времени, то есть определять качество и динамику реабилитационного процесса. В системе комплексного восстановительного лечения детей важным компонентом являются вертикализаторы различных модификаций. Эти тренажеры создают возможность создания и придания правильного постепенного вертикального положения больного в пространстве. Прорывной методикой в лечении пациентов с ДЦП стало появление экзоскелетов различных видов. Эти тренажеры дают возможность пациенту создать и выработать полное ощущение паттерна ходьбы при крайне низких физиологических возможностях. Отдельно рассматривают тренажерную систему «Моушен Мейкер» (Motion Maker), показавшую высокую доказательную эффективность. Отечественной разработкой, нашедшей широкое применение в комплексной реабилитации таких пациентов, явилось использование метода динамической проприоцептивной коррекции, осуществляемой при помощи специализированных костюмов («Адели», «Гравистат», «Атлант»), систем, состоящих из опорных эластичных регулируемых элементов, с помощью которых создаются целенаправленная коррекция позы и дозированная нагрузка на опорно-двигательный аппарат пациентов с целью нормализации проприоцептивной афферентации.

Традиционно в России при реабилитации пациентов с ДЦП широко используются физиотерапевтические методы, в том числе основанные на природных факторах воздействия: аппликации грязей, парафина, фангопарафина, озокерита с антиспастической целью. Также активно применяются электрофизиологические методы — различные виды электростимуляции, электрофорез с лекарственными веществами. Хорошие результаты показала методика фотохромотерапии, предлагаемая на различные значимые рефлексогенные зоны. Активно используются с хорошим терапевтическим эффектом методы воздействия на головной мозг (Томатис и биоакустическая коррекция). К физиотерапевтическим методам лечения детей с ДЦП также относится метод гипербарической оксигенации, хорошо зарекомендовавший себя при атаксических формах заболевания. Для оптимизации настроения, повышения эмоционального состояния и профилактики витамин D-дефицитных состояний детям с ДЦП назначают гелиотерапию с использованием аппарата «Искусственное солнце».

В случаях, когда речевые и умственные возможности пациента с ДЦП нарушены в той или иной степени, в комплекс реабилитационных мероприятий подключается специалист логопед-дефектолог. В зависимости от направления поражения (речь, умственные, когнитивные нарушения) назначаются те или иные методики. Логопедическая коррекция предусматривает проговаривание определенных звуков, их сочетаний, слогов и слов в определенной последовательности. Также используются различные авторские гимнастики, дающие возможность улучшить состояние челюстно-лицевого аппарата. Как дополнительная помощь специалисту предлагается к применению логопедический массаж лица, языка и нижней челюсти, который проводится мануально или с помощью специальных зондов. Дефектолог проводит обучающие программы, которые улучшают умственное и логическое состояние ребенка с ДЦП.

Для нормализации психоэмоционального статуса семей, в которых живут дети с ДЦП, в программе комплексной реабилитации специалист — клинический психолог решает следующие задачи:

Оценка проводится по специальным опросникам и шкалам, дающим возможность объективно оценивать данные состояния и проводить соответствующую коррекцию.

К методам с высокой доказательностью относят технологии альтернативной коммуникации и различные варианты игровой терапии (сказка-терапия и другие методы).

Эрготерапия — новое направление в реабилитации. В современной медицине на уровне мультидисциплинарной бригады всегда присутствует эрготерапевт, особенно тогда, когда двигательные возможности пациентов в структуре бытовых навыков снижены или нарушены в значительной степени. Эти специалисты помогают детям обрести комфорт в бытовой повседневной деятельности. По образованию эрготерапевт — это психолог или специалист по адаптивной физической культуре, прошедший соответствующую подготовку. В задачи лечения, стоящие перед эрготерапевтом, входят:

Основное направление занятий с социальным педагогом — обучение коммуникативным техникам и взаимодействию с окружающей средой. Оно проводится, как правило, в индивидуальном режиме в течение длительного времени. Создается на основании индивидуальной программы социального обслуживания (ИПСО). Проводится в социальных центрах реабилитации инвалидов, городских поликлиниках или отделениях медицинских центров реабилитации и включает в себя:

Большую роль в качестве жизни детей с ДЦП играют ортопедические устройства. К ним относятся специально изготовляемые стельки, ортопедическая обувь и так называемые ортезы для поддерживания голени. Все эти устройства способствуют нормализации паттерна ходьбы или возможности создания вертикального положения в зависимости от степени инвалидизации ребенка.

Помимо традиционных методов лечения ДЦП предлагаются альтернативные программы реабилитации. К альтернативным методам лечения и реабилитации пациентов относят акупунктуру и иглорефлексотерапию, мануальную терапию, краниосакральные техники, канистерапию, иппотерапию и дельфинотерапию, йогу, тайцзицюань, методы китайской традиционной медицины, однако согласно критериям доказательной медицины эффективность и безопасность данных методик в настоящее время не оценивалась. Также с недостаточной доказательной базой в лечении ДЦП предлагается кинезиотейпирование. Метод, дающий возможность компенсировать нарушения тонуса и оптимизировать двигательные навыки.

Важным и перспективным изобретением в современных гидрореабилитационных технологиях лечения сопутствующих синдромов ДЦП является метод подводного вытяжения. Конструкция аппарата водного вытяжения представляет собой ванну, наполненную водой, с установленным в ней специальным механизмом, в которую погружен пациент. При этом нижние конечности пациента зафиксированы. За плечевой пояс с помощью специального устройства осуществляется тракция, имеющая электронную регулировку вытяжения. Вытяжение осуществляется по специально разработанной методике с учетом заболевания и индивидуальных особенностей пациентов. Больного подвозит к аппарату специальная платформа, которая создает неподвижность в горизонтальном положении. Метод подвод­ного вытяжения оказывает лечебное воздействие на деформации грудной клетки, нарушения осанки различной степени и болевые синдромы, вызванные компрессией, что часто встречается у пациентов с ДЦП. Механизм действия водного вытяжения направлен на снижение компрессии и вытяжения позвоночного столба, а вместе с ним и грудной клетки. Подводное вытяжение оказывает как лечебное, так и профилактическое действие на заболевания позвоночника и на состояние пациента с ДЦП в целом. Метод подводного вытяжения предусматривает возможность изолированной тракции заданных отделов позвоночного столба (можно воздействовать на любой отдел позвоночника). Сама процедура не вызывает болезненности и негативных ощущений. Противопоказанием к назначению подводного вытяжения могут быть нестабильность различных отделов позвоночника, подвижность в отделах позвонков, дисплазия соединительной ткани («растянутость» связок). Также не назначается водное вытяжение при наличии общих противопоказаний для реабилитации. Курс лечения методом подводного вытяжения составляет в среднем 15–18 процедур через день в составе комплексной терапии детей с ДЦП. Рекомендовано проводить не менее 3 курсов в течение года. К методическим особенностям проведения процедуры относят силу и длительность вытяжения в килограммах, определяемую индивидуально. Также индивидуально необходимо определить темп (скорость) вытяжения.

В комплексной реабилитации детей с ДЦП, имеющих двигательные нарушения, отдельным направлением в лечении является использование воды температуры 36–38 °С в бассейне вместе со специальными упражнениями. Эти водные гимнастики, или гидрокинезотерапия, способствуют значительному повышению подвижности суставов и расслаблению мышц, что приводит к нормализации двигательных способностей у пациентов. Упражнения проводятся в воде инструктором, чаще в пассивном режиме вместе со специальными перемещениями и скольжениями по поверхности воды. В занятии могут применяться ныряния и подныривания. Эти движения выполняют с разной скоростью в разных плоскостях и направлениях по строго определенной методике. В начале курса восстановительного лечения необходимо протестировать пациента с ДЦП на толерантность к физической нагрузке и по результатам проб сделать правильные назначения дозировки упражнений.

Важным моментом в прогнозе пациентов с ДЦП являются возможность сохранения двигательных навыков в течение всей жизни и собственно продолжительность самой жизни. Уровень смертности среди пациентов с ДЦП находится в прямой зависимости от степени двигательного дефицита и сопутствующих заболеваний. Другим предиктором преждевременного летального исхода служит снижение интеллекта и неспособность к самообслуживанию. Так, было показано, что в европейских странах пациенты с ДЦП и коэффициентом интеллекта менее 20 в половине случаев не достигали возраста 18 лет, тогда как при коэффициенте интеллекта более 35 — 92% пациентов с ДЦП жили более 20 лет. Что касается прогноза двигательных возможностей, то он не столь оптимистичен. К сожалению, доказано [5], что в подростковом и взрослом возрасте двигательная функция и ходьба ухудшаются и только половина (!) детей с III уровнем моторных функций по шкале GMFCS (Global Motor Function Classification System) продолжают ходить со вспомогательными средствами, уже став взрослыми.

Уровень V — лежачие пациенты, и они достигают максимума своего двигательного развития к 3 годам. Детям IV–V уровня реабилитация должна проводиться по «паллиативным» принципам.

В целом качество жизни и прогноз социальной адаптации пациентов с детским церебральным параличом в значительной степени зависят от своевременного оказания медицинской, педагогической и социальной помощи ребенку и его семье. Социальная депривация и недоступность комплексной помощи могут оказать негативное воздействие на развитие ребенка с ДЦП, возможно, даже большее по своей значимости, чем исходное структурное повреждение головного мозга.

Литература

* ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, Санкт-Петербург
** ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург

Современные методы реабилитации детей с детским церебральным параличом/ Л. Б. Куранова, Б. И. Херодинов
Для цитирования: Лечащий врач № 12/2019; Номера страниц в выпуске: 45-48
Теги: дети, задержка психомоторного развития, двигательная активность

Источник