Серонегативный спондилоартрит что это и как лечить
Серонегативные спондилоартриты
Причины
Еще до сих пор медицинскому миру до конца не известно о факторах запускающих процессы образования серонегативных спондилоартритов, тем не менее научные исследования не прекращают останавляться и ученые сего мира уже выявили успешные гипотезы и версии.
Так, к основным причинам появления нездорового состояния относятся:
Симптомы
Признаки, которые являются показателями формирования одного из патологических состояний:
Диагностика
Чтобы выявить и начать комплексное лечение одной из разновидностей серонегативных спондилоартритов, необходимо записаться на прием к врачу-ревматологу. Кроме этого, следует получить консультации врача-кардиолога, окулиста, гастроэнтеролога, уролога и дерматолога.
Во время обследования используются следующие диагностические методы:
Наличие богатой симптоматики в разных частях тела, сходность с другими подобными болезненными состояниями (ревматизм, гидроксиапатитная артропатия, ревматоидный артрит, палиндромный ревматизм) делают диагностику заболевания невероятно трудной. Поэтому при проявлении любых симптомов необходимо срочно обратиться за помощью к доктору.
Лечение
Основным элементом консервативного лечения является назначение пациенту противовоспалительных нестероидных медицинских препаратов, наиболее распространенными из которых являются: фенилбутазон, диклофенак, вольтарен, индометацин. Меньшее количество побочных эффектов и наиболее эффективное противоспалительное влияние имеет вольтарен.
Сложность оздоровления заключается в частом формировании таких сопутствующих проявлений, как перфоративная язва желудка и желудочно-кишечные кровотечения, которые возникают на фоне принятия медпрепаратов.
В настоящее время осуществляются исследования об эффективности воздействия иммунологических лекарств в борьбе с подобными патологиями. Действенным считается препарат инфликсимаб (Ремикейд), который вырабатывает антитела для борьбы с основным структурным элементом заболевания.
Некоторые медицинские работники в своей практике используют препарат имунофан. Он является одним из представителей иммуномодуляторов четвертого поколения.
Профилактика
Для того чтобы избежать появления одной из разновидностей данного заболевания, следует внимательно относится к личной гигиене. Перед едой нужно обязательно мыть руки, а пищу употреблять только свежую и правильно обработанную. Избегать частных и сомнительных половых связей. Также провоцирующим фактором может стать переохлаждение, чрезмерные нагрузки на организм и сниженная сопротивляемость иммунитета.
При возникновении любых симптомов или признаков развивающегося воспалительного процесса необходимо незамедлительно обратиться в медицинское учреждение.
Болезнь Бехтерева
Скидки для друзей из социальных сетей!
Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский
В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.
Гуляев Сергей Викторович
Врач-ревматолог, терапевт, нефролог
Кандидат медицинских наук
Оказывается, таким заболеванием, как болезнь Бехтерева (международное название – анкилозирующий спондилоартрит) люди страдали еще в древности. К таким выводам пришли ученые-археологи при изучении египетских мумий. Ими был обнаружен скелет человека, где крестец, тазовые кости, поясничные позвонки и 10 грудных позвонков были сращены в единую кость, что крайне типично для болезни Бехтерева.
В середине 16 века попытка описать скелет человека, имеющего эту же болезнь, была сделана итальянским хирургом эпохи Возрождения Реальдо Коломно. Но только выдающийся русский врач и ученый Владимир Бехтерев в конце XIX века смог первым систематизировать признаки спондилоартрита. В честь этого ученого данное заболевание в России нередко называется болезнью Бехтерева.
Анкилозирующий спондилоартрит – относительно редкое ревматологическое заболевание, которым страдает около 2% населения планеты. Эта болезнь преимущественно «мужская», причем характерна она для мужчин молодого возраста (от 15 до 40 лет). Болезнь Бехтерева у женщин встречается в 5 раз реже.
Диагностика болезни Бехтерева
Что такое спондилоартит
Разновидностями серонегативного спондилоартрита являются следующие заболевания:
К общим проявлениям заболевания этой группы относят:
Отличительной особенностью болезни Бехтерева является изменения в связках позвоночника, их уплотнение и постепенное окостенение. Это приводит к тому, что позвоночник человека теряет свою гибкость, становится ригидным как бамбук.
К сожалению, на начальном этапе заболевания спондилоартрит позвоночника путают с остеохондрозом и назначают неправильное лечение. Нередко на постановку правильного диагноза может уйти несколько лет. Если лечение болезни Бехтерева не начать вовремя, это может привести к обездвиживанию позвоночника и суставов, появлению осложнений в виде перебоев в работе сердца, поражения легких и почек. Инвалидность при спондилоартрите – отнюдь не редкость в случае неправильного или запоздалого лечения.
Причины заболевания спондилоартритом
До сих пор ученые не могут назвать точные причины болезни Бехтерева.
Высказывается предположение, что Болезнь Бехтерева – заболевание психосоматическое, которое может быть спровоцировано особенностями психики пациента или сильным затяжным стрессом. Исследования показали, что многим пациентам не хватает психологической гибкости в решении проблем, зато налицо недовольство собой, своей жизнью, работой, семьей и т.д.
Диагностика болезни Бехтерева
Факторами, провоцирующими вторичный спондилоартрит являются:
Симптомы спондилоартрита
Симптомы болезни Бехтерева нередко напоминают проявления остеохондроза. Пациент чувствует резкую боль в пояснице, отдающую в ногу, или боль в шее, иррадиирующую в руку. На начальной стадии спондилоатрита боль может на время пропадать после массажа или приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Однако в отличие от остеохондроза, при болезни Бехтерева через некоторое время ранее эффективные препараты оказываются бессильны, и человек начинает задумываться о лечении.
Со временем снижается подвижность позвоночника, появляется горб. Именно это приводит к формированию характерной для данного заболевания «позе просителя».
В дальнейшем могут развиться поражение глаз и почек путей.
Заболевание имеет хроническое течение. Через несколько лет после начала болезни у половины больных вовлекается в процесс шейный отдел позвоночника.
Полное окостенение и обездвиженность позвоночника может произойти в течение 14-20 лет.
Диагностика болезни Бехтерева
При подозрении на спондилоартрит врач-ревматолог направляет больного на рентгеновское исследование костей таза, позволяющее визуализировать состояние крестцово-подвздошных суставов. В начале заболевания изменения могут быть незначительны, однако повторный снимок через 1-2 года дает возможность сравнительного анализа происходящих изменений при прогрессировании заболевания. Более информативным методом диагностики болезни Бехтерева является МРТ, позволяющая увидеть изменения в суставах еще раньше и лучше.
Выявление антигена тканевой совместимости HLAB27 является важным аргументом в пользу диагноза «спондилоартрит».
Среди лабораторных исследований обязательным считается определение СОЭ и C-реактивного белка (СРБ) (см. ревматологическое обследование). Данные показатели позволяют оценить интенсивность воспалительного процесса.
Для выявления внесуставных проявлений болезни назначаются биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ и флюорографию.
Наибольшую трудность представляет выявление болезни Бехтерева на ранних стадиях. Для этого важны не только оценка структурных изменений скелета, данные лабораторных анализов, но и изучение семейного анамнеза, а также клинических особенностей течения суставного синдрома, что требует известного профессионализма со стороны врача.
Общий анализ крови
Иммунологический анализ крови
Лечение спондилоартрита
Лечение спондилоартрита имеет своей целью уменьшить воспаление, купировать боль и сохранить подвижность позвоночника, нормальную осанку и функцию суставов.
Частично с этими задачами хорошо справляются нестероидные противовоспалительные препараты. Тем не менее, с целью замедления прогрессирования суставного поражения для лечения болезни Бехтерева в настоящее время применяются препараты, подавляющие иммунные воспалительные реакции, которые, как было указано выше, играют важную роль в развитии и поддержании суставного воспаления. Среди последних используют синтетические иммуномодуляторы и препараты биологического происхождения, в частности ингибиторы фактора некроза опухоли-α (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол, голимумаб).
При стихании воспалительной активности болезни основное лечение спондилоартрита направлено на уменьшение процесса окостенения суставов и сохранение подвижности суставов. Рекомендуются лечебная гимнастика (с определенными поворотами и наклонами), плавание.
Немаловажно подобрать хороший ортопедический матрас и подушку.
Следует уделить внимание правильному питанию: уменьшить употребление углеводной пищи и добавить в рацион больше белка (молочных продуктов, яиц, отварного мяса, рыбы), овощей и фруктов.
Отказ от вредных привычек делает прогноз болезни Бехтерева более благоприятным. Об этом свидетельствуют многочисленные отзывы о лечении болезни Бехтерева в интернете.
Своевременное обращение к врачу-ревматологу позволит выявить заболевание на ранних стадиях и подобрать индивидуальную эффективную терапию. В многопрофильной клинике «МедикСити» проводится комплексное обследование и лечение анкилозирующего спондилоартрита, подагры, ревматизма, системной склеродермии, красной волчанки, полимиозита и других ревматологических заболеваний.
Серонегативные спондилоартриты
Серонегативные спондилоартриты — группа воспалительных заболеваний, протекающих с поражением суставов и позвоночника и имеющих этиологическое, патогенетическое и клиническое сходство. Клиника серонегативных спондилоартритов может включать суставной синдром, хронические воспалительные заболевания кишечника, кожные проявления, поражения со стороны глаз, сердечно-сосудистой системы и почек. Диагностика серонегативных спондилоартритов основывается на принятых в ревматологии диагностических критериях, состоящих из клинических, рентгенологических, генетических признаков и оценки эффективности лечения. Основная терапия серонегативных спондилоартритов проводится нестероидными противовоспалительными препаратами.
Общие сведения
В 1976 году Moll и Wright выделили основные диагностические критерии, по которым целый ряд заболеваний стали объединять в одну группу под названием «серонегативные спондилоартриты». Затем эти критерии были расширены и дополнены другими исследователями. В настоящее время к серонегативным спондилоартритам относят болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит), болезнь Рейтера, псориатический артрит, артриты при хронических заболевания кишечника (болезни Крона, болезни Уиппла, неспецифическом язвенном колите), реактивный артрит, синдром Бехчета, ювенильный хронический артрит и острый передний увеит.
Причины возникновения серонегативных спондилоартритов
Современная ревматология продолжает поиск и изучение причин развития серонегативных спондилоартритов. Прослеживается связь этих заболеваний с воздействием на организм инфекционных агентов, в первую очередь возбудителей кишечных и мочеполовых инфекций (дизентерии, сальмонеллеза, иерсиниоза, пищевых токсикоинфекций, хламидиоза и др.).
Наряду с этим у большинства пациентов обнаруживается генетически обусловленная предрасположенность к развитию одного из вариантов серонегативного спондилоартрита, подтверждаемая наличием антигена HLA-B27. Этот антиген имеет сходство с поверхностной антигенной структурой хламидий, клебсиелл, шигелл и др. микроорганизмов. Поэтому инфицирование этими бактериями приводит к выработке аутоантител с образованием циркулирующих иммунных комплексов, вызывающих аутоиммунный воспалительный процесс в тканях суставов и позвоночника с развитием серонегативного спондилоартрита.
Симптомы серонегативных спондилоартритов
Диагностика серонегативных спондилоартритов
Полиморфизм симптомов и наличие перехлестов клинических признаков между заболеваниями значительно затрудняют диагностику серонегативных спондилоартритов. Помимо ревматолога таких пациентов должны обследовать окулист, кардиолог, гастроэнтеролог, при необходимости — дерматолог и уролог.
При лабораторном исследовании крови пациентов с серонегативными спондилоартритами отмечаются неспецифические воспалительные признаки, повышенное содержание СРБ. Типичным признаком серонегативных спондилоартритов является отсутствие в крови пациентов АНФ и РФ.
Проводится рентгенологическое исследование суставов, артроскопия, диагностическая пункция сустава с последующим исследованием синовиальной жидкости. Рентгенография позвоночника может выявить двусторонний сакроилеит, обызвествление связок позвоночного столба, паравертебральные оссификации.
Исследование сердечно-сосудистой системы включает ЭКГ, ритмокардиографию, Эхо-КГ, МРТ сердца, аортографию. В ходе диагностики серонегативных спондилоартритов обязательно проводится исследование кишечника: копрограмма, ирригоскопия, колоноскопия, рентгенография пассажа бария и т. п. При поражении почек в клиническом анализе мочи выявляют протеинурию и микрогематурию. В таких случаях проводят УЗИ и КТ почек, урографию.
Диагностические критерии серонегативных спондилоартритов
А. Клинические проявления:
Б. Рентгенологические критерии серонегативных спондилоартритов:
В. Генетическая детерминированность серонегативных спондилоартритов:
Г. Эффективность лечения НПВС:
Заболевание достоверно диагностируется как серонегативный спондилоартрит, если сумма балов составляет 6 и более. Клиническая картина серонегативных спондилоартритов может быть настолько полиморфной, что у целого ряда пациентов не удается уложить ее в рамки одного конкретного заболевания из этой группы. Подобные случаи обозначают как «недифференцированный серонегативный спондилоартрит».
Лечение серонегативных спондилоартритов
Базовая терапия серонегативных спондилоартритов проводится препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), куда относятся: диклофенак, индометацин, фенилбутазон. По мнению многих авторов наиболее эффективным в отношении серонегативных спондилоартритов является диклофенак, сочетающий в себе выраженное противовоспалительное действие и относительно малую опасность побочных эффектов. Наиболее частым осложнением терапии НПВП являются поражения ЖКТ, зачастую носящие эрозивно-язвенный характер, что может послужить причиной развития прободной язвы желудка или желудочно-кишечного-кровотечения.
В современной ревматологии широко проводятся исследования по применению иммунологических препаратов в терапии серонегативных спондилоартритов. В настоящее время разрешен к применению инфликсимаб, представляющий собой антитела к одному из основных медиаторов воспалительного процесса. Ряд авторов указывает на эффективность в комплексном лечении серонегативных спондилоартритов иммуномодулятора четвертого поколения — имунофана.
Рациональная терапия идиопатического анкилозирующего спондилоартрита
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (ИАС), или болезнь Бехтерева, является основной нозологической формой серонегативных спондилоартритов. Это заболевание характеризуется хроническим прогрессирующим течением и приводит к анкилозированию илиосакр
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (ИАС), или болезнь Бехтерева, является основной нозологической формой серонегативных спондилоартритов. Это заболевание характеризуется хроническим прогрессирующим течением и приводит к анкилозированию илиосакральных и межпозвонковых суставов, обызвествлению спинальных связок и ограничению подвижности позвоночника. При ИАС воспалительный процесс не ограничивается только поражением осевого скелета. Для этого заболевания типичны артриты грудино-реберных, грудино-ключичных и височно-нижнечелюстных суставов и, конечно, артриты периферических суставов, за исключением межфаланговых, пястно- и плюснефаланговых. Но наибольшее значение имеет вовлечение в патологический процесс корневых суставов, и прежде всего тазобедренных. Подобная симптоматика встречается у трети больных и всегда является показателем неблагоприятного прогноза и ранней инвалидизации. Важное место занимает и энтезопатия, определяющая разнообразную клинико-рентгенологическую симптоматику (талалгия, капсулиты тазобедренных суставов, эрозии, остеосклероз, остеофитоз, периостальные наслоения на пяточных костях или костях таза). Синдесмофиты также рассматриваются как проявление генерализованной энтезопатии. Для ИАС характерны и разнообразные системные проявления, в частности аортит, аортальные пороки сердца, серьезные нарушения проводимости, вплоть до полной поперечной блокады, рестриктивная дыхательная недостаточность, вторичный реактивный амилоидоз, IgA-нефропатия, острый передний увеит, арахноидит нижней части спинного мозга с чувствительными и двигательными нарушениями.
Распространенность ИАС колеблется, по данным разных авторов, от 0,1 до 1,4% и даже достигает 2,5% среди взрослого населения эскимосов Аляски. Риск развития этой патологии существенно повышается у носителей HLA-B27. Социальное значение ИАС подчеркивается тем обстоятельством, что эта болезнь начинается в молодом возрасте, а пик заболеваемости приходится на 20–30 лет. Общепринятой является точка зрения, что ИАС чаще встречается и тяжелее протекает у мужчин. Однако при ретроспективном исследовании большой группы пациентов с этим заболеванием оказалось, что многие проявления, включая боль в пояснице и увеит, с одинаковой частотой встречаются как у мужчин, так и у женщин, в то время как периферический артрит чаще диагностируется у лиц женского пола.
Патоморфология ИАС имеет существенные отличия от патоморфологии ревматоидного артрита (РА), что, по-видимому, и определяет особенности ответа больных на лекарственную терапию. Если при РА воспалительный процесс локализуется в синовиальной оболочке, то при ИАС — не столько в синовии, сколько в энтезах и костях, что в равной степени относится и к периферическим суставам, и к позвоночнику, где формирование синдесмофитов можно рассматривать как частный вариант генерализованной энтезопатии. Морфологические изменения при ИАС находят свое отображение в рентгенологической картине. Рентгенография таза и позвоночника, а при необходимости и суставов является облигатным методом исследования и позволяет охарактеризовать объем и степень выраженности патологических стигматов и верифицировать диагноз.
Клиническая картина ИАС характеризуется выраженной гетерогенностью. Возможны случаи с изолированным поражением позвоночника (центральная форма), с одновременным поражением позвоночника и корневых (ризомелическая форма) или периферических суставов. Воспалительный процесс в позвоночнике проявляется двусторонним сакроилеитом, оссификацией связок позвоночника и/или наружных отделов фиброзного кольца с формированием единичных или множественных синдесмофитов, эрозированием передних углов позвонков и изменением их формы, деструкцией дисков и их оссификацией, вовлечением межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов. Однако во всех случаях наблюдается прогрессирующее поражение осевого скелета с нарастающим ограничением подвижности позвоночника и его деформацией. При поражении тазобедренных суставов отмечается особенно неблагоприятный прогноз с ранней и стойкой инвалидизацией больных, а часто и с необходимостью проведения эндопротезирования пораженного сустава. В целом для тяжелых случаев ИАС характерно столь же низкое качество жизни, как и при тяжелых случаях ревматоидного артрита. По данным M. M. Ward (1999), снижение качества жизни объясняется выраженной скованностью, наблюдающейся при этом заболевании у 90% пациентов, болью (83%), повышенной утомляемостью (62%), плохим сном (54%), тревогой за будущее (50%) и побочными явлениями от проводимой медикаментозной терапии (41%).
О тяжести ИАС можно судить и на основании того, какой процент больных имеет стойкую потерю трудоспособности. При детальном проспективном изучении анамнеза 100 больных выяснилось, что стойкая потеря трудоспособности в среднем наступает спустя 15,6 лет от начала болезни. Инвалидность при этом заболевании ассоциируется с низким уровнем образования, полной оссификацией позвоночника, острым передним увеитом, женским полом и наличием сопутствующих заболеваний. Относительный риск летальных исходов при ИАС выше по сравнению с общей популяцией на 50%, причем превосходит в 4 раза риск смерти от желудочно-кишечных осложнений, в 2 раза — от несчастных случаев, в 2 раза — от суицида, в 2 раза — от цереброваскулярной недостаточности и в 1,4 раза — от циркуляторных нарушений. Предикторы тяжелого течения ИАС включают большое число клинико-рентгенологических, лабораторных и генетических факторов, что следует учитывать при определении терапевтической тактики в отношении этого заболевания. При их наличии медикаментозная терапия должна быть особенно активной, кроме того, ее следует начинать как можно раньше, так как темпы прогрессирования ИАС наиболее высоки в первые годы болезни.
Факторы риска тяжелого течения ИАС:
Основными принципами терапии АС являются ее индивидуализация, этапность и комплексный подход с воздействием на различные параметры патологического процесса. Она должна быть направлена на купирование боли и подавление воспаления (симптом-модифицирующая терапия), профилактику прогрессирования структурных изменений или существенное снижение темпов их развития (болезнь-модифицирующая терапия), а также восстановление функции опорно-двигательного аппарата, что и предусматривается широким диапазоном реабилитационных мероприятий. Объем и содержание терапии в каждом конкретном случае определяются клинической формой заболевания, степенью активности воспалительного процесса, наличием и выраженностью системных проявлений, функциональной способностью суставов и позвоночника (таблица).
Этиотропная терапия при ИАС не проводится. Активно обсуждается роль условно патогенной кишечной инфекции в качестве триггерного фактора этого заболевания, но пока она не доказана, а назначение антибиотиков на любом этапе развития ИАС, включая дебют заболевания, не дает положительного эффекта. Основой лечения является использование разнообразных противовоспалительных средств. Применение такой терапии направлено как на подавление воспалительного процесса в позвоночнике, суставах и воспаленных энтезах, так и на замедление темпов прогрессирования заболевания, что, по существу, и составляет основу вторичной профилактики необратимых изменений в опорно-двигательном аппарате.
Симптоматическая терапия ИАС предусматривает в первую очередь применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Эти препараты являются основой медикаментозной терапии и облигатным компонентом комбинированной терапии ИАС. Они быстро снижают интенсивность боли как в периферических суставах, так и в позвоночнике, а также продолжительность и выраженность утренней скованности. Положительный эффект этих препаратов в первые 48 ч их приема рассматривается в качестве одного из диагностических критериев ИАС. Интересно, что если больной не отвечает на терапию НПВП, то вероятность наличия у него ИАС составляет всего 3%. Активное воздействие на два основных проявления этого заболевания, а именно болевой синдром и ригидность, позволяет рассматривать НПВП в качестве препаратов первой линии в лечении ИАС. Однако следует иметь в виду, что они не замедляют темпы прогрессирования структурных изменений, в том числе и у больных, положительно реагирующих на их применение.
Наиболее высокой эффективностью при ИАС обладает фенилбутазон, который позволяет контролировать основные симптомы этого заболевания: боль, припухлость суставов и ригидность. Антивоспалительное действие фенилбутазона наиболее ярко проявляется именно при этом заболевании, что позволяет думать об определенных особенностях, которые имеет воспалительный процесс у больных ИАС. Однако этот препарат используется лишь в исключительных случаях, так как способствует развитию серьезных побочных реакций, прежде всего гематологических цитопений, вплоть до апластической анемии. Высоким терапевтическим потенциалом при этом заболевании обладают и производные индолуксусной кислоты — индометацин и метиндол. Некоторые больные принимают эти препараты на протяжении многих месяцев и даже лет. Производные индола также обладают широким спектром побочных реакций, включая поражение почек, желудочно-кишечную токсичность, задержку жидкости, токсические явления со стороны центральной нервной системы. Многие авторы отмечают, что переносимость этих препаратов у больных с ИАС обычно лучше, чем у пациентов с другими заболеваниями. Другие НПВП (кетопрофен, флурбипрофен, диклофенак, пироксикам, мовалис) также широко применяются для лечения ИАС. В ряде двойных слепых исследований, при сравнительной оценке НПВП с индометацином и фенилбутазоном, было выявлено, что они имеют почти одинаковый терапевтический эффект. Так, в двойном слепом рандомизированном исследовании флурбипрофен (150–200 мг/сут) показал такую же эффективность, как и индометацин (75–100 мг/сут) при подавлении боли и числа воспаленных суставов.
При лечении аэрталом больных ИАС удается добиться лучшего соотношения индекса эффективность/безопасность, при том что антивоспалительное его действие эквивалентно стандартным НПВП. В мультицентровом двойном слепом параллельном исследовании аэртала 100 мг и индометацина 100 мг, проведенного Batle-Gauda и соавт. (1996), было показано, что оба препарата активно воздействуют на такие параметры патологического процесса, как боль, утренняя скованность, подвижность в поясничном отделе позвоночника по модифицированному индексу Шобера, глобальная оценка болезни пациентом и врачом. Достоверных различий оцениваемых показателей в двух группах больных не было выявлено. В то же время аэртал вызывает меньше нежелательных эффектов, чем индометацин и другие «традиционные» НПВП. Так, метаанализ безопасности ацеклофенака, основанный на 13 двойных слепых, рандомизированных исследованиях, в которых приняли участие 3574 больных с остеоартрозом, ревматоидным артритом или с анкилозирующим спондилоартритом, продемонстрировал лучший профиль безопасности по сравнению с классическими НПВП, включая диклофенак, индометацин, напроксен, пироксикам и теноксикам. При лечении ацеклофенаком в 1,38 раза реже встречались нежелательные явления по сравнению с группой больных, лечившихся традиционными НПВП, при этом отмена терапии в связи с его токсичностью также встречалась достоверно реже, чем у больных группы сравнения.
При наличии выраженной ригидности применяют миорелаксанты (мидокалм, баклофен, сирдалуд). Продолжительная и выраженная ригидность являются проявлением высокой активности воспалительного процесса, причем отображает ее в большей степени, чем лабораторные тесты. У больных ИАС наблюдается и рефлекторное напряжение мышц, которое, в свою очередь, еще более способствует ограничению подвижности позвоночника, вызванного прежде всего структурными изменениями. Некоторые авторы рассматривают повышение мышечного тонуса как один из факторов риска быстрого прогрессирования этого заболевания. Миорелаксанты способствуют уменьшению мышечного тонуса и более выраженной ригидности, а это приводит к увеличению амплитуды движений в позвоночнике и периферических суставах, что и делает их назначение целесообразным.
К симптом-модифицирующей терапии относятся и глюкокортикостероиды (ГКС). Гормональная терапия имеет свои особенности при ИАС. Повседневный опыт позволяет констатировать, что системная ГКС-терапия при этом заболевании менее эффективна по сравнению, например, с РА. Это можно объяснить незначительной выраженностью воспалительного процесса в периферических суставах и суставах позвоночника либо полным отсутствием воспалительного процесса и в то же время преобладанием у некоторых больных многочисленных энтезитов. Нередко имеет место диссонанс между его клинической и лабораторной активностью, чем и обусловлено мнение некоторых авторов о нецелесообразности выделения степени активности при ИАС. Особенности ответа организма на ГКС у больных ИАС определяются также небольшим участием гуморального звена иммунитета в развитии и прогрессировании этого заболевания.
И все же при ИАС приходится прибегать как к локальной, так и к системной терапии ГКС. Хороший эффект дает локальное (внутрисуставно или периартикулярно) применение пролонгированных ГКС. Их назначение обосновано при ограниченном числе пораженных суставов, высокой местной активности, упорном, рефрактерном к другим видам терапии синовите. Системное применение ГКС обосновано у больных с ярко выраженными экссудативными явлениями в суставах, полиартикулярном характере поражения, упорном коксите, длительном персистировании высоких концентраций острофазовых белков, максимальной активности воспалительного процесса на протяжении трех и более последующих месяцев, а также у больных с серьезными и множественными системными проявлениями. Доза преднизолона обычно составляет 5–10 мг/сут, иногда ее увеличивают, но не более чем до 15–20 мг/сут.
В некоторых случаях, при максимальной активности воспалительного процесса и торпидности к другим видам медикаментозного лечения, приходится прибегать к пульс-терапии высокими дозами метипреда, которую проводят, руководствуясь теми же принципами, что и при РА. Однако эффект от пульс-терапии оказывается не столь разительным. Возможно, это связано с отсутствием генерализованного васкулита, присущего РА. Во всяком случае, при ИАС нет показаний к применению мегадоз циклофосфана, имеющего тропность к эндотелию сосудов.
Показания к системному применению глюкокортикостероидов при ИАС:
Болезнь-модифицирующая терапия (БМТ) при ИАС менее детально разработана, чем при хронических воспалительных заболеваниях суставов. Такая терапия в первую очередь показана больным АС с умеренной и высокой воспалительной активностью, рефрактерностью к НПВП и кортикостероидам или серьезными нежелательными явлениями на эти препараты, а также пациентам с предикторами дальнейшего неблагоприятного течения заболевания. Но по существу она должна проводиться у всех больных с целью предотвращения прогрессирования структурных изменений в суставах и позвоночнике или снижения темпов такого прогрессирования. Важным аспектом БМТ ИАС является ее как можно более раннее назначение, так как известно, что формирование синдесмофитов и анкилозов межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов особенно активно происходит в первые годы болезни.
Спектр препаратов для проведения БМТ у больных ИАС ограничен. Хинолиновые производные, Д-пеницилламин или соли золота не применяются из-за их неэффективности. Это же в равной степени касается азатиоприна. J. Brandt и соавт. (2000) продемонстрировали в двойном слепом исследовании его низкую терапевтическую активность и высокую токсичность, которая явилась поводом к прерыванию лечения у 68% больных.
Эффективность и переносимость сульфасалазина изучена в ходе многочисленных двойных слепых исследований. Метаанализ пяти контролированных рандомизированных исследований, предусматривавших назначение сульфасалазина по 2,0–3,0 г/сут на протяжении от 3 или 6 мес, показал, что этот препарат способствует уменьшению длительности утренней скованности на 28,2%, а также ее выраженности (30,6%), боли в позвоночнике (26,7%), а у некоторых больных — и увеличению подвижности позвоночника. В то же время снижение лабораторных показателей активности воспаления (СОЭ и содержание IgA) оказалось недостоверным [11]. В более позднем мультицентровом двойном слепом плацебоконтролированном исследовании M. Dougados и соавт. (1995) проанализировали эффективность сульфасалазина у 381 больных серонегативными спондилоартритами, среди которых было 134 — с ИАС. Пациенты принимали сульфасалазин в течение 6 мес по 3,0 г/сут. В результате исследования было выявлено достоверное уменьшение глобальной активности болезни (по оценке врача и пациента), СОЭ. Динамика интенсивности боли и утренней скованности оказалась незначительной. Побочные явления, повлекшие за собой прекращение терапии, отмечались у 16% больных, принимающих сульфасалазин, и у 5% — плацебо.
Недавно группа исследователей во главе с L. J. Clegg опубликовала результаты анализа контролированного 36-недельного исследования по изучению эффективности сульфасалазина у 619 больных серонегативными спондилоартритами, включая 264 — с ИАС. Проведенный анализ позволил выявить, что сульфасалазин эффективен в отношении симптоматики периферического артрита и малоэффективен, когда речь идет о воспалительном процессе в позвоночнике. Из этого следует, что сульфасалазин должен применяться только при периферической или ризомелической форме ИАС, но не используется при изолированном поражении осевого скелета.
В повседневной практике сульфасалазин применяют в нарастающей дозе. Обычно начинают с 500 мг/сут, еженедельно прибавляя по 500 мг. Лечебная доза препарата составляет 2,0 г/сут. Действие препарата начинается спустя 6–8 нед, а наибольшая эффективность достигается спустя 12–16 нед. О рефрактерности к препарату можно говорить только к концу 4–6 мес непрерывного его приема. При неэффективности дозы 2,0 г/сут целесообразно перевести больного на дозу 3,0 г/сут. Сульфасалазин способствует развитию многообразных нежелательных явлений, хотя в целом его переносимость признана удовлетворительной. Побочные реакции включают прежде всего желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота, потеря аппетита, боли в верхней половине живота). Гиперчувствительность на сульфасалазин встречается редко, но характеризуется серьезными последствиями и проявляется эпидермальным некролизом (синдромом Стивенса–Джонсона), гепатотоксичностью, гематологическими цитопениями, мегалобластной анемией. В некоторых случаях развивается олигоспермия.
В литературе представлены лишь единичные работы по изучению эффективности метотрексата при ИАС, при этом проводились в основном открытые испытания на небольшом клиническом материале. Назначение этого препарата больным, рефрактерным к НПВП, на протяжении года в дозе 12,5 мг/нед привело к уменьшению болей в суставах и их припухлости, снижению СОЭ на 25% и снижению суточной потребности в НПВП на 50% по сравнению с исходным уровнем. В другом исследовании получен хороший эффект от лечения метотрексатом при его назначении по 7,5 мг/нед в течение 3 лет. Такая терапия привела к восстановлению функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, существенному снижению СОЭ и СРБ. Однако значение метотрексата в комплексной терапии ИАС пока до конца не установлено. Необходимо проведение дальнейших хорошо контролированных исследований для определения оптимальных доз метотрексата и целесообразности его применения как в качестве монотерапии, так и в комбинации с сульфасалазином, а также изучения эффективности и переносимости высоких доз метотрексата как составной части интенсивной терапии тяжелого ИАС.
При ИАС в последнее время стали применять бисфосфонаты, которые обладают антивоспалительным потенциалом. Не исключается, что они преимущественно действуют на костные структуры в местах прикрепления к ним связок, сухожилий и суставных капсул. Эффективность аминобисфосфоната (памидроната) у больных ИАС доказана как в открытых, так и рандомизированных двойных слепых исследованиях. Лечение этим препаратом в дозе 60 мг/мес внутривенно на протяжении 4 мес приводило к достоверному снижению воспалительной активности и улучшению функции суставов и позвоночника (по показателю индекса BASDAI и BASFI), уменьшению числа воспаленных и болезненных суставов на 93,8% и 98,2% соответственно, а также значительному снижению СОЭ.
Настоящим прорывом в лечении ИАС, несомненно, стало применение биологических агентов («biologics») — противовоспалительных препаратов ХХI в. Исследования последних лет расширили имеющиеся представления о патогенезе ИАС с позиций дисбаланса про- и прововоспалительных цитокинов, в котором ФНО-a занимает центральное положение. При этом заболевании повышена концентрация ФНО-a в синовиальной оболочке, воспаленных энтезах и сыворотке крови, при этом наблюдается ее ассоциация с активностью воспалительного процесса. Значения этого цитокина в сыворотке крови коррелируют с индексом активности ИАС (BASDAI).
Проведены многочисленные рандомизированные, плацебоконтролированные исследования по изучению эффективности этанерцепта и инфликсимаба (ремикейда) при ИАС. Анализ этих исследований показал, что эффективность ингибиторов ФНО-a при ИАС выше, чем при РА, причем их можно применять и в качестве монотерапии без комбинации с метотрексатом. В серии работ J. Вraun убедительно показано, что уже на следующий день после введения инфликсимаба в дозе 5 мг/кг наблюдается существенное уменьшение утренней скованности, болей в суставах и позвоночнике вплоть до полного их прекращения. У 53% больных на 12-й нед лечения наблюдается снижение cуммарного индекса активности BASDAI на 53% (по сравнению с 9% в группе плацебо). К 48-й нед половина больных соответствовала 50% снижению критериев АSAS, что расценивается как индукция ремиссии заболевания. Инфликсимаб активно воздействовал на все проявления ИАС, включая положительное влияние на проявления спондилита, артрита, энтезита, острого переднего увеита. Но особенно значимым свойством инфликсимаба является не яркий и быстро наступающий симптом-модифицирующий эффект, а торможение рентгенологического прогрессирования заболевания. Cогласно рекомендациям группы ASAS, анти-ФНО-a терапию рекомендуется проводить больным ИАС с рефрактерностью как минимум к двум НПВП, недостаточным ответом на локальную стероидную терапию и пациентам с периферической формой заболевания, у которых лечение сульфасалазином оказалось неэффективным.
Медикаментозная терапия при всей ее значимости является лишь одним, хотя и основным, компонентом комплексной терапии ИАС. Чрезвычайно важное место принадлежит физическим методам лечения и широкому диапазону реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию деформации позвоночника и ограничения подвижности суставов. Лечебной физкультурой должны активно заниматься все пациенты, вне зависимости от клинической формы и воспалительной активности заболевания. Она направлена на восстановление мышечной силы и уменьшение амиотрофий и должна проводится по индивидуальным программам с применением статических и динамических упражнений. Физиотерапевтическое лечение предусматривает фонофорез гидрокортизона на воспаленные периферические и крестцово-подвздошные суставы, лазеромагнитотерапия — на область тазобедренных суставов, ионофорез хлористого лития в нарастающей концентрации (от 5% до 10%) — на позвоночник, диадинамические и синусоидально-динамические токи. Таким больным показаны повторные курсы массажа, а также лечение радоновыми или сероводородными ваннами. Высокой эффективностью обладает рентгенотерапия, но в настоящее время она проводится лишь в небольшом числе медицинских центров из-за индуцирования новообразований.
Хирургические методы лечения показаны прежде всего при тяжелых поражениях тазобедренных суставов, сопровождающихся интенсивными болями или значительным ограничением их подвижности. Артропластика одного или обоих тазобедренных суставов позволяет восстановить трудоспособность больных. К хирургической реабилитации этих больных относится коррекция тяжелых деформаций позвоночника, подвывиха атлантоаксиального сустава, устранение сгибательных контрактур крупных суставов, а также имплантация кардиостимулятора при полной поперечной блокаде или протезирование аортальных клапанов при наличии недостаточности кровообращения, рассматривающейся как проявление аортального порока сердца.
В. В. Бадокин, доктор медицинских наук, профессор РМАПО, Москва