Шейк тест для чего

Приложение N 5. Проведение теста встряхивания («шейк-теста»)

Проведение теста встряхивания («шейк-теста»)

Выберите флакон с вакциной того же типа и того же номера серии от того же производителя и из той же партии, что и вакцина, которую Вы планируете проверить

Четко отметьте на этом флаконе «заморожен». Этот флакон будет вашим контрольным образцом

Дайте ему оттаять. Ни в коем случае не разогревайте его!

Выберите флакон из партии вакцины, которая, по вашим подозрениям, подверглась замораживанию. Этот флакон будет вашим «тестируемым» образцом

Возьмите «замороженный» и «тестируемый» флаконы в одну руку

Оставьте оба флакона рядом на столе или другой плоской поверхности и следите за образованием осадка

Примечание. На некоторых флаконах этикетка слишком большая и содержимого флакона почти не видно. Это затрудняет наблюдение за процессом выпадения в осадок. В таких случаях переверните флакон вверх дном и проверяйте уровень осадка в шейке флакона.

Свет должен одинаково проходить через оба флакона, чтобы можно было адекватно сравнивать выпадающий осадок

Если осадок в «тестируемом» флаконе образуется медленнее, чем в «замороженном» флаконе, осадок рыхлый, слой надосадочной жидкости тонкий, значит,

вакцина не повреждена

10. Если осадок образуется одинаковым образом и с одинаковой скоростью в обоих флаконах или осадок в «тестируемом» флаконе образуется быстрее, чем в «замороженном» флаконе, значит,

Вакцину можно использовать

11. Вакцину использовать нельзя!

12. Вакцина подлежит списанию и уничтожению в соответствии с действующими нормативными документами

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Источник

Базового реанимационного комплекса

1. Оценить риск для реаниматора и пациента.

Убедиться в собственной безопасности, безопасности пострадавше­го и окружающих. Необходимо выяснить и, по возможности, устранить и/или минимизировать риски для реаниматора и пациента (интенсивное дорожное движение, угроза взрыва, обвала, электрического разряда, воздействия агрессивных химических средств и т.д.). При наличии угрозы жизни и здоровью реаниматора, помощь должна быть отсрочена до момента устранения угрозы.

Проверяется ответ пациента на вербальный и физический контакты для контроля утраты уровня сознания: пострадавший берется реаниматором за плечи и осторожно встряхивается в направлении «из стороны в сторону», одновременно реаниматор четко и громко задает вопросы: «Что с вами случилось?, Нужна ли вам помощь?» (рис. 2). Если пострадавший не реагирует на физический и вербальный контакты – сознание отсутствует.

3. Если пострадавший отреагировал на ваши раздражители открыванием глаз, речью – оставить его в том же положении, попытаться выяснить причины происходящего и позвать на помощь, при этом регулярно оценивать состояние пострадавшего.

4. При отсутствии сознания. Освободить грудную клетку от верхней одежды, если это займет не более 10 сек.

5. Открытие дыхательных путей (5 сек).

Восстановление проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) осуществляется с помощью ряда приемов, позволяющих отодвинуть корень языка от задней стенки глотки. Наиболее эффективны, просты и безопасны для пациента следующие.

Альтернативный способ данной методике – запрокидывание головы путем подведения од­ной руки под шею больного, а другой – надавливание на лоб пострадавшего.

Б. Выдвижение нижней челюсти без разгибания головы при подозрении на травму шейного отдела позвоночника (рис. 4). При освобождении дыхательных путей у пациента с подозрением на травму шейного отдела позвоночника необходимо использовать выдвижение нижней челюсти без разгибания головы в шейном отделе. Реаниматор размещается со стороны головы пострадавшего. Основаниями ладоней, которые располагает в скуловой области, фиксирует голову от возможного смещения к поверхности, на которой оказывается помощь. II-V (или II-IV) пальцами обеих рук захватывает ветвь нижней челюсти около ушной раковины и выдвигает ее с силой вперед (вверх),

смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов. Большими пальцами рук открывает рот пострадавшему.

Нельзя захватывать горизонтальную ветвь нижней челюсти, так как это может привести к закрытию рта. Тот же самый метод, но с одновременным запрокидыванием головы назад, можно применить, если нет подозрения на травму шейного отдела позвоночника (тройной прием Сафара).

6. Оценка дыхания (10 сек).

Наклониться над пациентом и в течение 10 сек. (рис. 5) смотреть за движением грудной клетки, слушать дыхание, попытаться почувствовать дыхание (принцип «вижу, слышу, ощущаю»). При наличии дыхания – придать пострадавшему устойчивое боковое положение.

Определение пульса на сонной артерии выполняется только профессионалами, либо лицами, владеющими данной методикой. Для

этого пальцы руки, согнутые в фалангах, соскальзывают со щитовидного хряща к грудинно-ключично-сосцевидной мышце. Время на определение пульса на сонной артерии не должно превышать 10 сек.

7. Если дыхание отсутствует – проводится осмотр и санация ротовой полости и ротоглотки. (рис. 6)

При наличии видимых инородных тел в полости рта и ротоглотки – произвести санацию ротовой полости/ротоглотки. Протезы, свободно располагающиеся в ротовой полости, предметы, слизь, рвотные массы – удаляются строго под контролем зрения. Один-два пальца ввести в ротовую полость подушечками к нёбу, провернуть их на 90° и тракционным движением удалить содержимое через угол рта.

Другие приемы туалета верхних дыхательных путей:

а) с помощью скрещенных пальцев при умеренно расслабленной нижней челюсти (встать у головного конца или сбоку от пострадавшего, ввести указательный палец в угол рта и надавить им на верхние зубы, затем напротив указательного пальца помещают большой палец по линии нижних зубов и форсированно открывают рот пострадавшего);

б) прием “палец за зубами” (вводят палец между щекой и зубами пострадавшего и помещают его кончик за последние коренные зубы; применяется при плотно сжатых зубах);

в) при полностью расслабленной нижней челюсти применяют «подъем языка и челюсти» (вводят большой палец в рот и глотку пострадавшего и его кончиком поднимают корень языка; другими пальцами этой же руки захватывают нижнюю челюсть и поднимают ее). Пальцами обернутыми в материю очищают ротоглотку, либо используют отсасывающие устройства. Жидкое содержимое может вытечь самостоятельно при повороте головы набок (не применимо при подозрении на травму шейного отдела позвоночника!).

8. Проверка зрачков – оценивается только профессионалами (10 сек).

Зрачки широкие, на свет не реагируют, симптом кошачьего зрачка (Белоглазова) отрицательный (на 2-х глазах): при сдавлении глазного яблока от наружного угла к внутреннему – зрачок не деформируется по типу «кошачьего». Данный симптом появляется через 15-30 мин. от наступления биологической смерти (СЛР нецелесообразна при положительном симптоме).

При констатации состояния клинической смерти необходимо, как можно быстрее, вызвать специализированную реанимационную бригаду скорой медицинской помощи (бригаду ОРИТ), при возможности принести (или попросить окружающих) автоматический наружный дефибриллятор параллельно начать проведение комплекса СЛР.

При наличии автоматического наружного дефибриллятора – подсоединить электроды и следовать голосовым инструкциям аппарата.

Наносится однократно, кулак правой (левой) руки сжимается и приподнимается на высоту около 20-30 см. Кулак энергично опускается, локтевым краем кулака ударяя в области грудины в точке компрессий при непрямом массаже сердца (поиск точки см. ниже). Затем немедленное проведение СЛР.

10. Базовые реанимационные мероприятия (БРМ) начинается с выполнения НМС с частотой компрессий не менее 100 в мин.

Один цикл СЛР включает в себя 30 компрессий грудной клетки (НМС) и последующие за ними 2 искусственных вдоха по методу «рот-в-рот» (ИВЛ). При этом реаниматор находится сбоку у тела пациента на коленях, прижав колени к боковой поверхности тела пациента. Рука пациента со стороны реаниматора при этом отводится в сторону на 90 градусов. При выполнении БРМ в ограниченных по площади пространствах, компрессии возможно выполнять через голову пострадавшего или, при наличии двух спасателей, стоя над пострадавшим с рас­ставленными ногами.

Точка компрессии расположена в центре грудной клетки, что соответствует нижней половине грудины строго по срединной линии.

Одна рука основанием ладони укладывается продольно передней срединной линии тела в точку компрессии, где фиксируется в указанном положении. Верхняя рука укладывается ладонью на тыл ладони нижней руки. Пальцы скрепляются в замок, приподнимаясь над поверхностью груди. Производится переразгибание в лучезапястных суставах для максимального уменьшения площади точки массажа. Руки сохраняют прямыми. Расположить корпус тела строго вертикально над точкой компрессии (рис. 7).

Производится надавливание на грудную клетку в передне-заднем направлении на глубину не менее 5 см, но не более 6 см с частотой не менее 100 в минуту. При этом фазы компрессии и декомпрессии должны быть равны. Необходимо обеспечивать полную декомпрессию грудной клетки без потери контакта рук с грудиной после каждого надавливания. Компрессии грудной клетки следует проводить только на жесткой поверхности. Между циклами компрессий руки убирают с поверхности груди для улучшения визуализации экскурсий грудной клетки при искусственных вдохах, а также для облегчения искусственных вдохов и расправления легких.

При проведении первичного реанимационного комплекса лицами без медицинского образования при отсутствии возможности проведения искусственного дыхания в начале реанимации, возможно проведение первых шести (примерно 2 мин.) циклов СЛР без ИВЛ. Медицинским работникам, при наличии необходимых инструментов, обязательно проведение масочной вентиляции легких с введением воздуховода мешком типа Амбу.

Проводят 6 циклов СЛР (180 компрессий, 12 вдохов) что составляет примерно 2 мин.

12. В дальнейшем, при проведении СЛР, проверка пульса на сонной артерии выполняется через каждые 6 циклов (примерно 2 мин.).

13. Перевод пациента в устойчивое боковое положение.

Производится при появлении признаков восстановления витальных функций (пульса на сонной артерии, нормального дыхания). Дыхание ритмичное, более 10 в мин., нормальной глубины. Кожа по мере восстановления кровообращения и спонтанного дыхания приобретает нормальный розовый цвет, акроцианоз исчезает. При таком состоянии возможен перевод пациента в устойчивое боковое положение с постоянным контролем функций дыхания и кровообращения (рис. 9, 10).

Существуют различные варианты бокового стабильного положения, каждый из которых должен обес­печивать положение тела пострадавшего на боку, свободный отток рвотных масс и секретов из ротовой полости, отсутствие давления на грудную клетку:

1. Снять с пострадавшего очки и положить их в безопасное место.

2. Опуститься на колени рядом с пострадавшим и убедиться, что обе его ноги выпрямлены.

3. Ближнюю к спасателю руку пострадавшего отвести в сторону до прямого угла к туловищу и согнуть в локтевом суставе таким образом, чтобы ладонь ее оказалась повернутой кверху.

4. Вторую руку пострадавшего переместить через грудь, а тыльную поверхность ладони этой руки удер­живать у ближней к спасателю щеки пострадавшего.

5. Второй рукой захватить дальнюю от спасателя ногу пострадавшего чуть выше колена и потянуть ее кверху так, чтобы стопа не отрывалась от поверхности.

6. Удерживая руку пострадавшего прижатой к щеке, потянуть пострадавшего за ногу и повернуть его лицом к спасателю в положение на бок.

7. Согнуть бедро пострадавшего до прямого угла в коленном и тазобедренном суставах.

8. Чтобы сохранить дыхательные пути открытыми и обеспечить отток секретов, отклонить голову пост­радавшего назад. Если необходимо сохранить достигнутое положение головы, поместить руку пост­радавшего под щеку.

9. Проверять наличие нормального дыхания каждые 5 мин.

10. Перекладывать пострадавшего в боковое стабильное положение на другом боку каждые 30 мин во избежание синдрома позиционного сдавления.

Если дыхание не восстанавливается до нормальных показателей, проводится дальнейшая интенсивная терапия, направленная на поддержание проходимости верхних дыхательных путей и протезирование дыхательных функций (введение воздуховода, трубки Комбитьюб, ларингеальной маски, масочная вентиляция с применением мешка Амбу, аппаратов ИВЛ с ингаляцией 100% кислорода).

Источник

Соблюдение «холодовой цепи» в медицинский организациях

2. Контроль за соблюдением «холодовой цепи», учетом поступления и расхода ИЛП не ведется или ведется не достоверно, а именно: количество вакцины в холодильнике не соответствует количеству вакцины по журналу учета ИЛП, показания термометров в журнале не соответствуют показаниям термометра в холодильнике), согласно п.8.12.3 СП 3.3.23332-16 должностным лицом, ответственным за «холодовую цепь» ведется учет поступления и расхода ИЛП, фиксируются показания термометров и термоиндикаторов, используемых для контроля температурного режима, с внесением записей в специальные журналы (Приложение №2 и Приложение №3 к настоящим Правилам).

3. Не соблюдаются правила размещения ИЛП, согласно пунктов 8.12.4, 8.12.6 СП 3.3.23332-16 «Условия транспортирования и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов», препараты, не подлежащие замораживанию, размещаются в удалении от источника холода. Полки холодильника маркируются с указанием вида размещаемых на них ИЛП. В прививочном кабинете растворители следует хранить в холодильнике вместе с вакцинами. Вакцина и туберкулин хранятся в отдельном холодильнике. В исключительных случаях (например, в труднодоступных районах) допускается хранение вакцины и туберкулина в холодильнике для ИЛП в отдельной герметично закрываемой емкости.

4. Отсутствует запас не замороженных хладоэлементов, согласно п.8.12.6 СП 3.3.23332-16 «Условия транспортирования и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов», в холодильниках на четвертом уровне «холодовой цепи» размещаются не замороженные хладоэлементы, которые могут служить дополнительными источниками холода в аварийных ситуациях.

5. Не соблюдаются или соблюдаются не в полном объеме общие требования к организации экстренных мероприятий по обеспечению «холодовой цепи» в чрезвычайных ситуациях, согласно пунктов 9.1-9.7 СП 3.3.23332-16 «Условия транспортирования и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов»:

— в каждой организации, осуществляющей деятельность по транспортированию, хранению и использованию ИЛП, должен быть разработан и утвержден руководителем организации план мероприятий по обеспечению «холодовой цепи» в чрезвычайных ситуациях (Приложение №4 к настоящим Правилам);

— в плане экстренных мероприятий учитываются все возможные в данной организации, районе, населенном пункте чрезвычайные ситуации;

— в плане экстренных мероприятий должны быть четко определены:

· порядок и средства оповещения ответственных лиц на случай чрезвычайной ситуации;

· порядок действий по обеспечению условий хранения и транспортирования ИЛП и должностные лица, ответственные за эти действия;

· места размещения и порядок использования резервного оборудования для «холодовой цепи», в том числе оборудования для контроля температурного режима и автономных источников освещения;

· порядок включения и использования системы автономного электропитания;

· транспорт для перевозки ИЛП с указанием контактных телефонов водителей;

— для выполнения плана экстренных мероприятий в чрезвычайных ситуациях на втором, третьем и четвертом уровнях «холодовой цепи» должен быть запас термоконтейнеров, термоиндикаторов (терморегистраторов) и замороженных хладоэлементов;

— для временного размещения ИЛП в чрезвычайных ситуациях может использоваться холодильное оборудование других организаций по согласованию с руководством этих организаций;

— при подозрении на замораживание вакцины, содержащей в качестве адъюванта соединение алюминия, необходимо провести тест встряхивания («шейк-тест») (Приложение №5 к настоящим Правилам);

— необходимо периодически (не реже одного раза в год) проводить учения по выполнению плана экстренных мероприятий по обеспечению «холодовой цепи» в чрезвычайных ситуациях с задействованием всех специалистов и с анализом работоспособности всего оборудования. По результатам учений следует вносить в план соответствующие коррективы.

Источник

Обследование пациента с вестибулярным головокружением в условиях городской поликлиники. Возможно ли это?

Рассмотрены подходы к диагностике истинного (вестибулярного, системного) головокружения. Предложен ряд простых диагностических тестов, не требующих применения дополнительного оборудования, которые помогают достаточно точно определить уровень поражения вес

Approaches to the diagnostics of genuine (vestibular, systemic) giddiness were presented. A number of easy diagnostic tests was suggested which doesn’t require the application of additional equipment. These tests help to identify the level of the vestibular system affection quite precisely.

Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве, кажущееся вращение окружающих предметов или собственного тела, ощущение неустойчивости, потеря равновесия, уход почвы из-под ног.

Истинное (вестибулярное, системное) головокружение связано с раздражением определенных участков вестибулярного анализатора и в зависимости от уровня поражения бывает периферическим и центральным. Периферическое вестибулярное головокружение (vertigo) возникает при поражении сенсорных элементов ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга. Центральное вестибулярное головокружение возникает при повреждении связи с вестибулярными ядрами в стволе мозга, нарушении связей с мозжечком, медиальным продольным пучком, с глазо­двигательными ядрами и их собственными связями, нарушении вестибулоспинальных и вестибулоретикулярных связей (тракта), а также связей с корой головного мозга [1].

Наиболее часто встречающиеся случаи системного головокружения можно разделить на три группы:

1) головокружение, сопровождающееся тугоухостью;
2) головокружение, не сопровождающееся тугоухостью;
3) головокружение с центральными неврологическими симптомами [2].

Периферическое вестибулярное головокружение — это головокружение приступообразного характера различной интенсивности (от слабых до бурных атак). При остром начале пациенты ощущают движение предметов в сторону больного уха, в эту же сторону направлен и нистагм, в стадии угнетения — в противоположную сторону. Продолжительность приступов может колебаться от минут до нескольких часов, недель, месяцев. Периферическое головокружение всегда сопровождается спонтанным нистагмом — клоническим, горизонтальным или горизонтально-ротаторным, разной интенсивности, степени, ассоциированным с гармоничным отклонением туловища и рук в сторону медленного компонента. Отмечается положительное влияние поворота головы (в сторону медленного компонента нистагма). Как правило, периферическое вестибулярное головокружение — процесс односторонний и сопровождается нарушением слуховой функции на пораженной стороне [1].

Периферическое вестибулярное головокружение обычно интенсивнее, чем центральное, и сопровождается вегетативными проявлениями (тошнотой, рвотой, побледнением, потливостью и др.). При центральном головокружении тошнота и рвота обычно отсутствуют; при изменении позиции глаз вправо или влево — изменяется и направление нистагма, а также отсутствует гармоничное отклонение рук.

Тщательно собранные жалобы и анамнез заболевания играют важную роль в его диагностике. Так, при упоминании пациентом жалобы на головокружение необходимо попросить его описать свои ощущения, не используя слово «головокружение».

Врачу следует акцентировать внимание на описании вращательного головокружения, уточнить направление движения неподвижных предметов видимой обстановки или собственного тела (свидетельствует об истинности головокружения).

Жалобы на «прыгающее» зрение при ходьбе (осциллопсия — иллюзия колебания неподвижных предметов) свидетельствуют о двустороннем угнетении функции периферического отдела вестибулярного анализатора (вестибулярных аппаратов).

Ощущение продолжения движения при торможении или ощущение избыточного заноса при повороте транспортного средства характерны для отолитового синдрома.

Ощущения толчка вперед, назад, в стороны (пропульсия, ретропульсия, латеропульсия) с высокой долей вероятности указывают на поражение ствола мозга.

Диплопия, дизартрия, потеря чувствительности, парезы, сопутствующие головокружению, характерны для повреждения задней черепной ямки (включая ишемию), базилярной мигрени.

Сведения о продолжительности головокружения важны для установки предположительного диагноза и сужения рамок дифференциально диагностического поиска.

На природу головокружения указывают и провоцирующие вестибулярную атаку факторы.

Ряд простых диагностических тестов, не требующих применения дополнительного оборудования, помогают достаточно точно определить уровень поражения вестибулярной системы.

1. Исследование спонтанного нистагма (n. Spontaneus — SpNy) проводят при взоре прямо, вправо, влево. Расстояние от глаз испытуемого равно до предмета, на котором фиксируется взор, 30–50 см, отведение — 30°, направление Ny определяют по его быстрой фазе (качество исследования повышается при использовании очков Френцеля (Френзеля) (Frenzel glasses) (+ 20D), электронистагмогафии/видеонистагмографии). Нистагм оценивают по направлению; по интенсивности: I ст. — при взоре в сторону быстрого компонента, II ст. — при взоре прямо, III ст. — при взоре в сторону медленного компонента, по амплитуде (мелкоразмашистый, среднеразмашистый и крупноразмашистый) и частоте.

При периферическом головокружении спонтанный нистагм горизонтальный или горизонтально-ротаторный, клонический, однонаправленный и соответствующий раздражению или угнетению лабиринта. При центральном — спонтанный нистагм является ассоциированным с гармоничным отклонением туловища и рук в сторону его медленного компонента. Спонтанный нистагм отсутствует либо является множественным — разнонаправленным, меняющимся, клонотоничным, не соответствующим выраженности головокружения.

2. Проведение теста плавного слежения необходимо, поскольку большинство вестибулометрических тестов основываются на оценке движения глаз, важно оценить состояние собственно глазодвигательной функции конкретного обследуемого. Данный тест дает возможность выявить асимметричные движения, «догоняющие» (корригирующие) саккады, указывающие на патологические изменения центральной нервной системы (нарушения глазодвигательной функции, поражение зон коры головного мозга в затылочной и/или теменной долях, в варолиевом мосту или мозжечке). Обследуемый следит взглядом (голова неподвижна) за кончиком карандаша, движущегося в горизонтальной плоскости (вправо-влево) на расстоянии примерно 60 см от его лица. Врач наблюдает за движением глаз пациента, оценивая их плавность и содружественность.

3. Тест саккад — два предмета (например, кончики карандашей) устанавливаются на расстоянии 50–60 см от лица больного, формируя угол 30–40°. Пациенту предлагают переводить взгляд с одного кончика карандаша на другой. Точность исследования повышается при слежении за движущимися стимулами (например, карандашами), перемещающимися по случайному принципу (рандомизированные саккады). Саккады — это быстрые содружественные отклонения глаз (длительностью от 10 мсек до 80 мсек) в быструю фазу вестибулярного и оптомоторного нистагмов, начальная фаза реакции прослеживания, когда скачком глаза «захватывается» движущаяся зрительная цель при зрительном обследовании внешнего мира. Отклонение результатов от принятой нормы может свидетельствовать о наличии ретролабиринтных нарушений.

4. Оптокинетический нистагм исследуют с помощью вращающегося барабана с нанесенными на него черными и белыми полосами. Барабан вращается рукой исследователя или приводится в движение мотором с определенной скоростью. Больной располагается на расстоянии 1 метра от цилиндра. Частота оптокинетического нистагма увеличивается по мере возрастания скорости вращения цилиндра с 1 до 6 об./мин. Для ретролабиринтных нарушенияй характерны дизритмия, полное выпадение реакций или изменение формы нистагменных циклов.

5. Проба Ромберга проводится для выявления статической атаксии. Больной стоит, плотно сдвинув ступни и закрыв глаза, руки у обследуемого подняты вперед, пальцы разведены. При вестибулярной атаксии (при поражении вестибулярного аппарата от рецепторного аппарата до ядер в стволе) покачивание или падение происходит в сторону менее активного лабиринта. При слабо выраженных проявлениях дистаксии, а также с экспертной оценкой пробы Ромберга усложняется (например, пациента просят оторвать одну из ступней от пола).

6. Проба Бабинского–Вейля. Пациента просят с закрытыми глазами повторить несколько раз пять шагов вперед и пять шагов назад по прямой линии. При заболеваниях преддверно-улиткового органа отмечается значительное отклонение от первоначального направления, иногда на 90° и более, в сторону патологического очага. Проба также положительна при некоторых заболеваниях мозжечка. Пациент отклоняется от намеченного направления в сторону поражения, траектория его передвижений образует фигуру звезды.

7. Шаговый тест Унтерберга/Фукуды. На полу рисуют три концентрические окружности с диаметрами 0,5 м, 1 м и 1,5 м. В этих окружностях чертят четыре перпендикулярные линии. Больному предлагают стать в центре и подравняться по одной из линий. Далее ему предлагают сделать 100 шагов на месте с закрытыми глазами [5]. При выполнении пробы учитывают три важнейших параметра: 1) расстояние смещения; 2) угол смещения; 3) вращение (угол поворота). Нормальным является линейное смещение вперед на расстояние в пределах 0,2–1,0 м, на угол до 30° и поворот до 30°. Отсутствие смещения или смещение назад, особенно сочетанное с широким раскачиванием, рассматривают как грубое нарушение. Направление смещения может указывать латерализацию периферического поражения. Примечание: иногда стоит корректировать нормативные данные с учетом роста и длины шага пациента.

8. Проба Циммермана. Больного устанавливают в позу Ромберга с открытыми глазами и предлагают максимально отклониться назад. Применяется для дифференциальной диагностики причины нарушения статического равновесия: обусловлены ли они поражением вестибулярного анализатора или связаны с заболеванием мозжечка. В норме и при поражении вестибулярного аппарата вместе с отклонением туловища назад одновременно наблюдается сгибание ног в коленных суставах. У больных с поражением мозжечка ноги при этом не сгибаются, остаются прямыми. Аналогичная картина отмечается и при выполнении данной пробы с закрытыми глазами (проба должна производиться с помощником, который подстраховывает больного в случае потери им равновесия).

9. Проба «отолитовой» походки. Обследуемому предлагают провести с закрытыми глазами 10 медленных наклонов головы во фронтальной плоскости (к правому и левому плечу) в течение 60 с, что приводит к раздражению нейроэпителиальных клеток сферического мешочка. После выполнения последнего упражнения голова обследуемого остается наклоненной к плечу на 30–40°, глаза по-прежнему закрыты. В таком положении ему предлагают быстро идти вперед. Проба основана на учете влияния рефлексов мешочков преддверия на тонус мышц. Предложена А. X. Миньковским (1974). При поражении лабиринта наблюдается отклонение походки в сторону наклона головы («саккулярная» походка). Через 5 мин исследование повторяют, рекомендуя при тех же условиях выполнить 10 наклонов головы в сагиттальной плоскости (вперед и назад на угол 30–40° от вертикали), что способствует раздражению рецепторов эллиптического мешочка. После этого обследуемый должен быстро идти вперед с наклоненной кпереди головой. В случае поражения вестибулярного аппарата наблюдается «утрикулярная» походка, напоминающая петушиную — высокое поднятие ног, топтание на месте. Согласно данным А. X. Миньковского (1974), «саккулярная» и «утрикулярная» походка четко проявляются при вестибулярных расстройствах и отсутствует у здоровых людей.

10. Head-thrust test (HTT)/Head-impulse test (HIT). Пациент фиксирует взгляд на переносице врача, шея пациента расслаблена. Врач резко поворачивает голову пациента в сторону и наблюдает за движением глаз во время поворота. В норме при резком повороте головы глаза смещаются в противоположную повороту сторону, что позволяет сохранить фокус на цели. При угнетении лабиринта глаза пациента сначала следуют вместе с головой, а после остановки возникает саккада рефиксации взора на цели (переносице врача).

11. Head-shake test (HST). Пациент опускает голову вперед на 30° (горизонтальный полукружный канал в горизонтальной плоскости). Врач поворачивает (встряхивает) голову пациента из стороны в сторону с амплитудой 30° и частотой 2 Гц в течение 20 секунд. Возникающий после встряхивания головы нистагм — симптом нарушения баланса между горизонтальными полукружными каналами (находившимися в плоскости вращения). При поражении периферического отдела вестибулярного анализатора нистагм направлен в сторону более активно работающего лабиринта. При центральном вестибулярном синдроме нистагм длительный, вертикальный (после встряхивания головы в горизонтальной плоскости), движение глаз во время нистагма несопряженное.

12. Тест субъективной вертикали. Попросите пациента закрыть глаза и дайте карандаш, попросив держать его вертикально. Нарушение восприятия вертикали свидетельствует о поражении мешочков преддверия лабиринта. В норме отклонение субъективной вертикали пациента от эталона составляет не более 5°.

13. Тест Дикса–Холпайка для диагностики ДППГ (рис.). Пациента усаживают на кушетку таким образом, чтобы при укладывании голова свободно свисала с края кушетки. Голову пациента поворачивают на 45° в сторону предполагаемого «больного уха». Взгляд испытуемого сфокусирован на переносице врача. Больного резко укладывают на спину, при этом его голова свисает (запрокинута назад на 30°). Проба считается положительной, если после непродолжительного латентного периода (1–5 сек) возникает головокружение и торсионный нистагм, которые длятся в пределах 1 минуты. После стихания головокружения и нистагма больного быстро усаживают в исходное положение — возникает менее интенсивный и продолжительный реверсивный нистагм в сочетании с легким головокружением, что подтверждает предполагавшийся диагноз ДППГ.

Таким образом, уже на первичном приеме врач-интернист способен провести качественный дифференциально диагностический поиск и безошибочно направить пациента для прохождения дальнейшего высокотехнологичного дообследования и лечения к врачу-специалисту: оториноларингологу-отоневрологу при периферическом или неврологу при центральном вестибулярном головокружении.

Литература

О. В. Зайцева, кандидат медицинских наук

ФГБУ НКО ФМБА России, Москва

Источник