Эндометрий 5мм что делать
Последствия, причины, симптомы и лечение истончения эндометрия
Стаж работы 22 года.
Размеры и рост эндометрия
Толщина маточной выстилки меняется вместе с фазами менструального цикла, поскольку является гормонозависимой тканью.
Изменения проходят такие стадии:
Перестройки в организме женщины, связанные с колебаниями концентрации гормонов, можно классифицировать в три фазы:
Эндометрий по фазам цикла
Толщина слизистой матки в течение цикла
Причины тонкого эндометрия
На сегодняшний день медики выделили несколько основополагающих факторов, которые влияют на толщину эндометрия.
К основным из них относятся:
Еще одна причина гормонального дисбаланса, мешающего увеличить эндометрий — отсутствие или недостаточное количество рецепторов к эстрадиолу.
Причиной нарушенного кровообращений может быть низкий кровоток, а также патологические изменения вен малого таза. Для подтверждения диагноза нужна консультация флеболога. Он же и назначает лечение.
Хронические воспалительные процессы в слизистой оболочке матки могут приводить к ее истончению. Как правило, точный диагноз ставят после гистероскопии с биопсией и патоморфологического исследования биоптата. Длительный прием оральных контрацептивов или других половых гормонов без рекомендации врача и надлежащего контроля приводит к нарушению гормонального баланса в организме и, как следствие, истончению эндометрия. Роль наследственности при тонком эндометрии изучена недостаточно. Тем не менее некоторые авторы утверждают, что она играет важную роль.
Изменение эндометрия под действием гормонов
Симптомы и признаки тонкого эндометрия
Многие женщины не подозревают то, что у них тонкий слой эндометрия, что обусловлено неспецифичностью признаков заболевания.
Если у девочек эндометрий тонкий, то в подростковом возрасте может отмечаться:
У женщин с тонким эндометрием показательны такие симптомы:
Диагностика
Диагностика тонкого эндометрия базируется на трех принципах:
При опросе доктор детализирует все жалобы, уточнит их характер, время и возможную причину появления, динамику. Затем последует гинекологический осмотр, в ходе которого врач может выявить некоторые причины тонкого эндометрия, например, недоразвитие матки или врожденные аномалии.
Из дополнительных методов исследования применяют:
Опираясь на результаты дополнительных методов исследования, доктор поставит окончательный диагноз и назначит лечение.
Лечение истончения эндометрия
Истончение эндометрия, причинами которого является множество патологических состояний, выявляется с помощью таких диагностических процедур:
Выбор лечения осуществляется с учетом причины тонкого эндометрия.
Медикаментозное лечение направлено на борьбу с причиной заболевания:
Лечение при истонченном эндометрии
Хирургия
При истонченном слое эндометрия отсутствие результатов от медикаментозного лечения служит показанием для хирургического выскабливания с последующей гормонотерапией. После радикального вмешательства в большинстве случаев мукозный слой обновляется, его толщина становится нормальной.
Физиотерапия
Физиотерапевтическое лечение назначается в комплексе с медикаментозным и после хирургического вмешательства в реабилитационном периоде. Не применяют физиотерапию при кистах, тератомах, гормонозависимых опухолях половых желез, нарушениях цикла, причинами которого являются хромосомные мутации, эндометриозе, генитальном туберкулезе в стадии обострения, гнойных воспалениях в органах малого таза.
Лучше всего тонкий эндометрий поддается лечению с применением таких физиопроцедур:
Стимулирует выработку половых гормонов грязелечение, УФ-терапия, электрофорез, парафинотерапия, минеральные ванны, массаж и вибромассаж, санаторно-курортное лечение в горных районах. Начинают физиотерапию примерно на пятые сутки менструального цикла, перед овуляцией немного снижают интенсивность воздействия.
Массаж для увеличения эндометрия
Питание
Правильное питание входит в лечебный комплекс. Употребляемые продукты должны быть богаты ретинолом ( витамин А ) и токоферолом ( витамин Е ). Таких витаминов много в тыкве, моркови, кураге, печени трески, гречневой крупе, картофеле, горохе, орехах (арахис, миндаль) и других продуктах. В рационе должны присутствовать рыбные и овощные блюда, сухофрукты, ягоды. Полезны восточные специи. Не стоит потреблять фастфуд, выпечку, жирные блюда. Нужно пить побольше чистой воды, поменьше — крепкого кофе и черного чая.
Мнение врача
Врач репродуктолог, акушер-гинеколог
Последствия
Врастание эмбриона в слизистую матки
Данная статья не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.
Гиперплазия эндометрия – симптомы и лечение
Матка женщины состоит из двух слоев: внутренний базальный слой и наружный функциональный. Именно наружный слой реагирует на гормональные изменения цикла и отторгается ежемесячно с менструацией. В случае гормональных нарушений происходит разрастание функционального эндометрия, что является патологией, и при отсутствии лечения существует риск возникновения атипичных клеток, что относится к предраковым заболеваниям.
Основная причина чрезмерного разрастания эндометрия – это повышенная выработка эстрогенов и недостаток прогестерона. Чаще всего, данная патология диагностируется у женщин в предменопаузе и у девочек- подростков. Оба состояния связаны с гормональной перестройкой организма. Для гиперплазии эндометрия характерен ановуляторный цикл – отсутствие овуляции.
Что может спровоцировать гиперплазию эндометрия?
Дефицит прогестерона и излишняя выработка эстрогена происходят вследствие следующих причин:
Какие симптомы характерны для гиперплазии эндометрия?
Все эти симптомы могут сопровождать миому матки или даже выкидыш на раннем сроке, поэтому необходимо сделать УЗИ малого таза, чтобы определить причину нециклических выделений.
Способы диагностики гиперплазии эндометрия
Узи органов малого таза влагалищным датчиком определяет толщину эндометрия. Толщина эндометрия меняется на протяжении всего цикла, в период перед месячными фиксируется самое высокое значение. Для диагностики следует проводить УЗИ в первой половине цикла, обычно на 7-10 день. Толщина свыше 15 мм дает повод заподозрить патологию и направить пациентку на гистероскопию – внутреннее обследование матки гистероскопом (специальным оптическим прибором), сопровождающееся диагностическим выскабливанием эндометрия и исследование полученного материала для типирования гиперплазии. Так УЗИ дает лишь 68 процентов информативности при гиперплазии, а для гистероскопии это значение достигает 94 процентов.
Аспирационная биопсия – еще один метод диагностики, когда кусочек эндометрия, взятый из полости матки, направляется на гистологическое исследование.
В некоторых случаях гинеколог может направить пациентку на анализ крови на гормоны: эстроген и прогестерон, гормоны щитовидной железы и надпочечников.
Лечение гиперплазии.
Самым эффективным способом лечения гиперплазии эндометрия является раздельное диагностическое выскабливание. Проводится в условиях стационара, обычно под наркозом. Затем полученный эндометрий отправляется на гистологию, и в зависимости от полученного результата исследования назначается гормональное лечение.
Гормонотерапия нужна для подавления разрастания эндометрия и регулирования гормонального фона. Гормональное лечение зависит от возраста пациентки. Так женщинам до 35 лет назначают комбинированные оральные контрацептивы.
Лечение гестагенами – еще один способ гормонотерапии, подходит для лечения гиперплазии эндометрия любого типа. Спираль Мирена – это один из таких вариантов. Но существует и таблетированная форма – это назначение препаратов Утрожестан или Дюфастон.
Не следует пренебрегать гормональной терапией, так как процент рецидивов высок (полипы могут возникнуть вновь после их удаления и не один раз), а обильные кровотечения осложняются анемией.
Когда эндометрий готов к имплантации?
Имплантацией называют процесс внедрения эмбриона в эндометрий (слизистую оболочку матки), в результате чего будущий малыш сможет продолжать развиваться, получая кислород и питательные вещества от мамы.
Цораева Юлия Руслановна
Гинеколог–репродуктолог сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник»
Существует понятие «неполноценная имплантация», когда эмбрион проникает в эндометрий недостаточно глубоко, хорион развивается тонким и слабым, часто случается отслойка хориона и потеря беременности.
Как происходит успешная имплантация и можно ли ее прогнозировать
Глубина и полноценность инвазии (погружения) часто зависят от самого эмбриона.
Прогнозировать успех имплантации можно на основании оценки качества трофэктодермы (той части эмбриона пятого дня развития, которая впоследствии станет хорионом и плацентой).
Попадая в полость матки, эмбрион сначала «прилипает» к эндометрию и «вступает в диалог». Так называемые сигнальные молекулы вызывают трансформацию слизистой оболочки матки. Выпячиваются пиноподии (выросты эндометрия), которые обхватывают эмбрион, как пальчики. Он погружается все глубже, и сосуды слизистой оболочки начинают питать малыша.
Как изменяется эндометрий
Эндометрий — единственная ткань в организме, которая полностью обновляется каждый месяц, что необходимо для наступления беременности.
Происходит трансформация слизистой оболочки матки под действием гормонов яичников.
С первого дня цикла начинает расти один доминантный фолликул. Он выделяет эстрадиол, который с током крови достигает базального слоя эндометрия.
Под действием эстрадиола клетки слизистой оболочки матки начинают делиться и эндометрий растет. Адекватность роста легко оценить в ходе ультразвукового исследования.
Эндометрий вырастает на 1–1,5 мм за день. К моменту созревания фолликула (то есть на 13–14 день цикла) он достигает 12 мм.
До момента овуляции можно оценить и структуру базального слоя, и отсутствие прерывания линии смыкания переднего и заднего листков эндометрия. Все эти тонкие моменты очень важны. На первом же приеме есть возможность прогнозировать шансы на имплантацию.
Сразу после овуляции из лопнувшего фолликула (точнее, из желтого тела, образовавшегося на его месте после выхода яйцеклетки) выделяется прогестерон, который достигает клетки эндометрия (рецепторы).
Под действием прогестерона выросший эндометрий начинает меняться.
Перестают делиться клетки эндометрия, возникает апоптоз (поэтому часто можно заметить уменьшение толщины эндометрия во второй фазе).
Формируются выпячивания (пиноподии), достигающие своего максимума через 120 часов после начала действия прогестерона. На их верхушках образуются микроворсинки, за которые эмбрион цепляется и прилипает. Такие мельчайшие изменения на УЗИ не увидеть.
Расширяются сосуды, миометрий становится более «спокойным», не восприимчивым к сокращениям под действием окситоцина.
Успокаивающий эффект и снижение чувства тревоги также являются следствием выработки прогестерона.
Очень важное действие оказывает прогестерон на иммунную систему, формируя толерантность к эмбриону. Зачем это нужно? Благодаря гормону беременности наполовину чужеродный эмбрион не отторгается.
С первого дня действия прогестерона в ходе УЗИ видно, как эндометрий белеет. По интенсивности «побеления» можно оценить, хватает ли прогестерона (то есть выявить недостаточность желтого тела).
Если к пятому дню после овуляции эндометрий прошел все эти стадии и выглядит пышным и белым, то он готов к имплантации и можно делать перенос эмбриона. Конечно, это субъективные признаки, оценка которых зависит от опыта и знаний врача.
Как оценить рецептивность эндометрия
Через 120 часов после овуляции эндометрий становится максимально восприимчивым к имплантации (рецептивным).
Определить рецептивность слизистой оболочки можно и другими методами. Материал для исследования получают в ходе пайпель–биопсии или гистероскопии и оценивают:
Чем больше информации, тем легче врачу оценить рецептивность эндометрия и рассчитать сдвиг окна имплантации, а соответственно, максимально повысить шансы на положительный результат программы ЭКО.
Гиперплазия эндометрия матки
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Эндометрий представляет собой нежную тонкую слизистую ткань, которая выстилает полость матки изнутри. Данная ткань каждый месяц быстро растет и утолщается под действием женских половых гормонов. В случае наступления беременности, эндометрий является «пуховой периной» на которую прикрепляется оплодотворенная яйцеклетка. При отсутствии беременности под действием гормонов эндометрий отторгается, выходит в виде менструальной крови.
Классификация гиперплазии эндометрия по локализации
Классификация гиперплазии эндометрия (по гистологической картине)
Причины гиперплазии эндометрия
В настоящее время основной причиной развития гиперплазии считается нарушение баланса женских половых гормонов, который чаще всего встречается в пубертатном периоде и перименопаузе.
Факторы риска развития гиперплазии эндометрия
Симптомы, которые встречаются при гиперплазии эндометрия
Основные из них при гиперплазии эндометрия могут быть:
Обследования, которые помогут выявить и поставить диагноз гиперплазии эндометрия
Лечение гиперплазии эндометрия
Практически в 100% случаев лечение гиперплазии эндометрия хирургическое.
Методами хирургического лечения гиперплазии эндометрия является гистероскопия и гистерорезектоскопия.
Данная операция проводится под общей анестезией. Продолжительность операции не превышает 30 минут, короткий период нахождения под общей анестезией позволяет врачам в тот же день отпустить пациентку домой.
Осложнения гиперплазии
При отсутствии должного и адекватного лечения гиперплазия эндометрия приводит к тяжелой анемии с значительным снижением уровня гемоглобина, появлению слабости, повышенной усталости, сонливости, что связано с большими потерями крови во время менструации. У молодых женщин гиперплазия эндометрия может быть причиной бесплодия и невынашивания беременности. Отдельные формы гиперплазии эндометрия (железистая и кистозная гиперплазии эндометрия) являются предраковым состоянием и в случае длительного наблюдения, при отсутствии лечения, могут переродиться в рак матки.
Профилактические мероприятия при данном заболевании необходимы для того, чтобы снизить риск развития рака эндометрия и предотвратить рецидив гиперплазии.
Гиперплазия эндометрия. Часто задаваемые вопросы
1. Что это такое? Доброкачественный процесс, который характеризуется чрезмерным разрастанием внутреннего слоя матки.
2. Из-за чего она возникает? Из-за постоянного воздействия полового гормона эстрогена на эндометрий, который вызывает его чрезмерное разрастание. Гиперэстрогения возникает из-за нарушения центральной регулиции менструального цикла, гормонопродуцирующих опухолей яичников, неправильного использования гормональных препаратов, дефицита прогестерона (гормон II фазы менструального цикла), обладающего антипролиферативным действием, так же в результате ановуляторных циклов.
3. Это распространенное заболевание? Частота встречаемости в структуре гинекологической заболеваемости 15-50%. По данным обращаемости пациенток частота встречаемости ГПЭ- 30%. В позднем репродуктивном возрасте и в перименопаузе встречается с частотой- 50%
4. Это заболевание очень опасно? Пристального внимания врачей заслуживают:
При отсутствии должного лечения гиперплазия эндометрия может приводить к серьезным маточным кровотечениям, со снижением гемоглобина крови и вытекающими отсюда последствиями.
5. Возможно ли забеременеть на фоне гиперплазии эндометрия? Ответ – нет. Гиперплазия эндометрия не возникает спонтанно, это следствие нарушений в репродуктивной системе женщины. Нарушение баланса между звеньями регуляции менструального цикла вызывает избыток эстрогенов в организме женщины, нехватку прогестерона, вследствие этого отсутствие овуляции (выхода яйцеклетки из фолликула для оплодотворения). Так же сам эндометрий структурно изменен, поэтому является неблагоприятным для имплантации (прикрепление плодного яйца к стенке матки).
7. Как диагностировать атипическую гиперплазию эндометрия? Большую информацию врач получает при опросе пациентки во время общения (возраст менархе или время наступления менопаузы, все особенности менструального цикла- его длительность, характер выделений и т.д.).
УЗ-исследование в зависимости от периода жизни женщины, а также фазы менструального цикла может дать информацию о состоянии эндометрия. По этим данным можно заподозрить проблему, однако подтвердить или опровергнуть атипию в клетках эндометрия нельзя. Только проведение гистероскопии с последующим гистологическим исследованием материала является золотым стандартом для диагностики этого состояния. Информативность метода более 90%.
8. Обязательно ли проводить выскабливание эндометрия при гиперплазии? Раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки несет за собой лечебный и диагностический характер. Механическое удаление измененной патогенной ткани из полости матки предотвращает маточное кровотечение, что составляет лечебный эффект. Полученный соскоб отправляется на гистологическое исследование, после которого будет дано заключение о характере ткани, наличии или отсутствии признаков злокачественного поражения.
9. Возможен ли рецидив гиперплазии эндометрия? Да, возможен. Так как причиной гиперплазии эндометрия является нарушение гормонального баланса в организме женщины, то требуется обследование её гормонального фона. Для профилактики рецидива необходимо соответствующее лечение и исключение факторов риска.
Эндометрий 5мм что делать
М.Р. Оразов, В.Е. Радзинский, М.Б. Хамошина, Л.А. Кайгородова, Л.Р. Токтар, Л.В. Покуль, М.С. Тулупова
Российский университет дружбы народов, Москва
Актуальность
В доступной академической литературе все чаще применяют термин «репродуктивные неудачи», под которым суммарно понимают первичное и вторичное бесплодие, неудачи имплантации в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), невынашивание, неразвивающуюся беременность [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, встречаемость бесплодия в современном мире балансирует на грани, демографически значимой (до 15%), и не имеет тенденции к снижению [2]. Согласно данным официальной статистики (Росстат, 2015), его уровень в России – 224,2 на 100 тыс. женщин в возрасте 18–49 лет [3]. Потери потенциальных рождений, связанных с женским бесплодием, в 2014 г. составили 618,6 тыс. Общеизвестно, что проблема бесплодного брака выходит далеко за границы медицинской плоскости, поскольку он как для бесплодной пары, так и для общества в целом влечет за собой демографические, социальные и психологические последствия [3].
С другой стороны, неутешительными остаются данные о высокой распространенности самопроизвольного прерывания беременности в России – от 15 до 23% среди всех случаев зарегистрированных беременностей, около 50% выкидышей приходится на долю привычного невынашивания беременности [3]. Интересно, что риск потери желанной беременности возрастает с увеличением числа репродуктивных неудач и составляет 38% после двух предшествовавших выкидышей [4].
И наконец, в соответствии со сведениями последних лет частым осложнением после ВРТ является самопроизвольное прерывание беременности (12–29%), при этом 80% из них – в I триместре [5].
Одной из глобальных проблем современной репродуктологии, далекой от окончательного решения, по мнению исследователей, является нарушение процессов имплантации, обусловленное дефектом морфологического субстрата и/или дисфункцией эндометриального интерфейса [2, 3, 5, 6]. Особенно важным это представляется с точки зрения прогнозирования исхода беременности при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) – все еще неуловимой цели репродуктологии, определившей активный поиск прогностических маркеров [5].
В систематическом обзоре и мета-анализе показано, что при выраженном отставании толщины эндометрия (ТЭ) от нижней нормативной границы в середине и в конце фолликулярной фазы стимулируемого цикла в протоколах ВРТ имеет место резкое снижение вероятности успешной имплантации, что служит одной из причин феномена повторных репродуктивных неудач (RIF – recurrent implantation failure) [7, 8]. Именно в этом контексте ранее были оценены материнский возраст, овариальный резерв и маркеры рецептивности эндометрия (РЭ). Безусловно, РЭ является неотъемлемой частью имплантации, поэтому идентификация точного маркера имплантации была бы весьма полезной в циклах ВРТ.
Несмотря на массу исследований в области маточной имплантологии и эмбриологии, на сегодняшний день идеального маркера РЭ не существует. Недостаточная диагностическая точность, прогностическая ценность и инвазивный характер гистологических и биохимических маркеров РЭ ограничивают их клиническую применимость [5].
Эндометрий – уникальная ткань организма, которая у женщин репродуктивного возраста ежемесячно подвергается регулярным динамическим изменениям: процессам трансформации, репарации и регенерации [4]. Все эти превращения направлены прежде всего на подготовку к имплантации эмбриона. Изменения в эндометрии, происходящие в течение менструального цикла, отражают совокупное влияние стероидов овариального цикла. Функциональный слой эндометрия начинает расти под влиянием эстрогена (Эс), пока не достигнет максимума в начале пикового выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ), а пред- и постовуляторное повышение прогестерона (Пр) отвечает за секреторную трансформацию эндометрия, что сопровождается структурными изменениями в эндометриальном паттерне [9].
Необходимо отметить тот факт, что в силу своей неинвазивности и универсальной доступности трансвагинальная сонография – наиболее часто используемый и довольно информативный метод для оценки РЭ в протоколах ВРТ. При сонографическом исследовании в динамике могут быть отслежены увеличение ТЭ в фолликулярную фазу и его трансформация из гипоэхогенной полоски в трехслойный компактный вид гиперэхогенной картины в постовуляторном периоде. Считается, что именно наличие трехслойной структуры эндометрия в день введения триггера овуляции связано с увеличением вероятности с точки зрения наступления беременности [10].
При трансвагинальной сонографии ТЭ измеряется как максимальное расстояние между эхогенными интерфейсами миометрия и эндометрия в плоскости, проведенной через центральную продольную ось тела матки. На сегодня доказано, что ТЭ 4,5 и уменьшение конечной диастолической скорости (Vmin) 7 мм соответственно. Интересно, что исследователи сравнили КЧНБ и коэффициент живорождения. У пациенток с «тонким» эндометрием они были дополнительно оценены в зависимости от возраста, числа извлеченных ооцитов и перенесенных эмбрионов.
Оказалось, что значительно лучшие результаты были получены, когда возраст пациенток не достигал 35 лет или число извлеченных ооцитов было >5, или число перенесенных эмбрионов было 3 или более. Авторы пришли к выводу, что если ТЭ 7 мм (23,3 против 48,1%, или ОШ=0,42; 95% ДИ – 0,27–0,67). Положительное прогностическое значение для наступления клинической беременности составило 77%, отрицательное – 48%. Из этого обзора можно сделать вывод: ТЭ может предсказать нам вероятность, но не может быть фактором для прогнозирования наступления беременности [33].
Между тем следует подчеркнуть, что некоторые авторы описывают отрицательное влияние контролируемой стимуляции яичников на РЭ и для улучшения имплантации рекомендуют криоконсервацию эмбрионов с последующим переносом в циклы заместительной гормонотерапии [14].
В свете сказанного интересно было изучить значение ТЭ для КЧНБ и исходов циклов переноса криоконсервированных эмбрионов. Например, в исследованиях T. El-Toukhy et al. (2008) установлено, что ТЭ=9–14 мм, измеренная в день начала прогестероновой поддержки, ассоциируется с более высокой имплантацией и КЧНБ по сравнению с ТЭ=7–8 мм [13].
Не менее интересны результаты Е. Dix и J.H. Check (2010), в ретроспективном анализе изучавших частоту наступления беременности у пациенток с ТЭ 6 мм соответственно не выявлено. Однако исследователи подчеркнули, что в группе с ТЭ не более 8,2 мм наблюдалась бóльшая доля живорождений, чем при более «тонком» эндометрии. Возможно, «тонкий» эндометрий не способен поддерживать развитие беременности после имплантации, что приводит к большему числу выкидышей из-за внутриутробной смерти плода.
Качество эмбрионов играет важную роль в имплантации и является одним из определяющих факторов для исхода беременности. J.A. Gingold et al. (2015) попытались оценить взаимосвязь ТЭ и РЭ на исход беременности после переноса эуплоидных эмбрионов [22]. Перенеся только эуплоидные эмбрионы после предимплантационного генетического скрининга, авторы обнаружили, что ТЭ (≤8 против >8 мм) в день введения триггера овуляции не имела статистически значимой корреляции с КЧНБ или клиническими исходами во всех возрастных группах (23,4–44,4 года, средний – 36,1±4,0 года) ни в свежем, ни в криопротоколах.
Методы, используемые для лечения «тонкого» эндометрия, могут включать гистероскопический адгезиолиз, циклическую гормональныю терапию двумя средствами – эстрогеном (Эс) и прогестероном (Пр), вазоактивными препаратами, и технологии, включая физиотерапию, внутриматочную инфузию гранулоцитарного колониестимулирующего фактора роста и регенеративную медицину [36]. Из вышеперечисленных методов лечение экзогенными Эс – наиболее часто используемый и удобный, позволяющий увеличивать ТЭ и улучшать репродуктивные исходы [1, 12, 39].
Известно, что морфологические изменения в составных компартментах эндометрия в норме на протяжении менструального цикла проходят под воздействием Эс и Пр. Эстрадиол (Э2) — наиболее активный Эс, связываясь с α-рецепторами эстрадиола, вызывает увеличение толщины эндометриальной ткани [32].
Cледует помнить, что именно Э2 обеспечивает повышение чувствительности ткани к Пр, индуцируя экспрессию рецепторов к Пр [32]. Эпителиальные клетки эндометрия эстрогенчувствительны, но они пролиферируют не в результате прямого действия Э2. Эс действуют на стромальные клетки, способствуя синтезу ростовых факторов эпителиальных клеток, что приводит к увеличению синтеза ДНК и размножению соседних клеток эпителия. В противоположность пролиферативному эффекту Э2 Пр способствует четкой дифференцировке эндометрия [32, 40].
Наиболее значимый результат такого рода влияния Пр – инактивация Э2 через стромальные рецепторы к Пр и обеспечение подготовки эндометрия к имплантации эмбриона. Продукция и секреция богатых гликогеном субстанций эпителиальными клетками также индуцируются Пр [40].
Существует несколько путей введения Э2, прописанных в лечении синдрома «тонкого» эндометрия (пероральный, трансдермальный и вагинальный). Пероральное назначение Э2 хорошо переносится пациентками, однако следует отметить, что после перорального введения Э2 активно метаболизируется в слизистой оболочке кишечника и в печени. При этом он легко преобразуется в эстрон (Э1) и эстрон-сульфат (Э1С) с уровнем в крови Э1 в 3–6 раз выше, чем Э2. Э1 является слабым Эс с низким сродством для α- и β-рецепторов Эс. Таким образом, т.н. первичный пассаж через печень может значительно снижать ожидаемую активность Э2, вместе с тем повышая тромботический риск [41].
Очень важно подчеркнуть, что, по мнению некоторых авторов, существует понятие «минимальный период», за который рецептивный эндометрий может вырасти [40, 41]. Он составляет 5–7 дней, поэтому продолжительность назначения Э2 на 10–14 дней не абсолютна. Если ТЭ не достигает нужных параметров за этот период, применение препаратов Э2 может быть продолжено [42].
Результатами многочисленных отечественных исследований убедительно показано, что трансдермальные формы Эс могут вызывать адекватный рост эндометрия, несмотря на более низкую концентрацию Э2 в крови по сравнению с пероральными путями доставки. Исследователями был сделан вывод: трансдермальное применение Э2 благотворно влияет на РЭ [41, 43].
Эксперты междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС) солидарны с изложенным выше мнением.
В протоколе указано, что при выявлении ТЭ менее 8 мм на 21–24-й день цикла получила распространение циклическая гормональная терапия двумя средствами – эстрогеном и прогестероном. Препарат Э2 рекомендуют назначать трансдермально, причем не только в первую, но и во вторую половину цикла. Во вторую фазу цикла к лечению добавляют препарат прогестерона по схеме, совпадающей с терапией НЛФ. Доза эстрадиола подбирается индивидуально в зависимости от толщины слизистой оболочки матки, в cреднем 1–4 мг/сут [44]. В то же время для клинициста важно помнить, что препараты должны назначаться в дозах, не противоречащих официальной инструкции по примененению. В связи с этим необходимо отметить, что зарегистрированные в России трасдермальные формы эстрадиола (Эстрожель и Дивигель) имеют различные ограничения по максимально допустимой суточной дозировке. Для Эстрожеля максимальная суточная доза – 3 мг [45], в то время как для Дивигеля максимально допустимая суточная доза, согласно инструкции – всего 1,5 мг/сут [51]. Таким образом, применение препарата Эстрожель во флаконе с помпой-дозатором позволяет использовать более высокие дозы, оставаясь в рамках правового поля. [45].
Существуют хирургические технологии улучшения репаративной функции эндометрия, такие как процедура эндометриального «скретчинга» с использованием офисной гистероскопии, в ходе которой предусматривается нанесение биопсийными щипцами продольных царапин (каждая длиной 20 и глубиной 2 мм) на обеих боковых и задней поверхностях матки. Установлено, что травматизация эндометрия при биопсии способствует усилению регенераторного потенциала и положительно влияет на частоту наступления клинической беременности в циклах ЭКО [4]. Предположительно существует несколько механизмов, обеспечивающих улучшение рецептивности эндометрия при его повреждении в ходе биопсии в пролиферативной фазе. Локальная травматизация, вероятно, индуцирует децидуализацию эндометрия, таким образом повышая вероятность имплантации. Наличие раневой поверхности при биопсии эндометрия служит фактором, интенсифицирующим процессы репарации, инициируя дополнительную секрецию цитокинов и факторов роста (ИЛ-11, LIF, HB-EGF), принимающих участие в процессе имплантации [4, 46].
Следует отметить, что сегодня поиск физических методов прегравидарной подготовки эндометрия при нарушении его рецептивности продолжается. Например, предложены орошение полости матки кавитированными растворами при гипопластическом эндометрии [35, 47], комплексная синхронная электротерапия, магнито-лазеро-светотерапия при хроническом эндометрите с аутоиммунным компонентом, приводящие к увеличению ТЭ и положительной динамике морфологической картины [48].
В уникальной работе Е.С. Силантьевой (2008) доказана клинико-морфологическая эффективность лечебного действия физиотерапии при синдроме «тонкого» эндометрия. Автором сделан следующий вывод: использование физических методов лечения в комплексной терапии нарушений репродуктивной функции способствует ее восстановлению у 55,3% больных, частота наступления беременности в первом цикле использования ЭКО у инфертильных женщин, ассоциированных с гипопластической дисфункцией эндометрия при предшествовавших неудачах, достигала 41,1%, при этом частота донашивания беременности при синдроме привычной потери плода на ранних сроках беременности регистрировалась у 82,4% пациенток [48].
Аналогичные позитивные изменения после применения комплексного физиотерапевтического лечения были получены в исследовании М.П. Плясуновой (2018). Автором показано достоверное увеличение ТЭ>7,0 мм в период «окна имплантации», исчезновение неоднородности эндометрия, гиперэхогенных включений в эндометрии по данным ультразвукового исследования, а также уменьшение IR 2,5 см/с при допплерометрии кровотока в маточных артериях [12].
Перспективно при синдроме «тонкого» эндометрия использование с целью коррекции трофических нарушений витамина Е, L-аргинина, PRP (Platelet Rich Plasma)-терапии, силденафила цитрата: гистологически доказан рост железистого эпителия и улучшение васкулогенеза, экспрессии сосудистых факторов роста, но пока недостаточно рандомизированных клинических испытаний [39, 49]. Целесообразна при синдроме «тонкого» эндометрия, но не доказана терапия аспирином и омега-3 при верифицированной недостаточности маточной перфузии [4, 50].
Заключение
Таким образом, варианты совершенствования подготовки женщин к имплантации эмбриона после неудач в циклах ВРТ в научной литературе обсуждаются активно, однако с позиций анализа синдрома «тонкого» эндометрия данная тема далека от окончательного решения. В мире до сих пор отсутствует единая методология определения РЭ – все диагностические маркеры имеют недостаточную доказательную базу в плане интерпретации результатов, трудно воспроизводимы в рутинной клинической практике. Улучшение диагностических возможностей в отношении РЭ позволит в будущем повысить эффективность преодоления репродуктивных неудач, ассоциированных с синдромом «тонкого» эндометрия.
Литература
1. Базина М.И. Предгравидарная подготовка женщин при репродуктивных неудачах. Дисс. канд. мед. наук. М., 2016.
2. Федеральная служба государственной статистики. Демография. Численность и состав населения. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.gks.ru/
3. Радзинский В.Е., Симоновская Х.Ю., Маклецова С.А. Ключевое гинекологическое открытие поколения: почему динозавры вымерли, а мы еще нет. Status Praesens. 2015;4(27):23–7.
4. Бесплодный брак. Версии и контраверсии / Под ред. В.Е. Радзинского. М., 2018. С. 220–23.
5. Mahajan N., Sharma S. The endometrium in assisted reproductive technology: How thin is thin? J. Hum. Reprod. Sci. 2016;9(1):3–8. Doi: 10.4103/0974-1208.
6. Grunfeld L., Walker B., Bergh P.A., et al. High-resolution endovaginal ultrasonography of the endometrium: A noninvasive test for endometrial adequacy. Obstet. Gynecol. 1991;78:200–4.
7. Kasius A., Smit J.G., Torrance H. L., et al. Endometrial thickness and pregnancy rates after IVF: a systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. Updatе. 2014;20(4):530–41. Doi.org/10.1093/humupd/dmu011.
8. Sher G., Herbert C., Maassarani G., Jacobs M.H. Assessment of the late proliferative phase endometrium by ultrasonography in patients undergoing in-vitro fertilization and embryo transfer (IVF/ET) Hum. Reprod. 1991;6:232–37.
9. Dickey R.P., Olar T.T., Curole D.N., et al. Endometrial pattern and thickness associated with pregnancy outcome after assisted reproduction technologies. Hum. Reprod. 1992;7:418–21.
10. Bonilla-Musoles F., Raga F., Osborne N.G., et al. Endometrial receptivity: Evaluation with ultrasound. Ultrasound Q. 2013;29:3–20.
11. Barker M.A., Boehnlein L.M., Kovacs P., Lindheim S.R. Follicular and luteal phase endometrial thickness and echogenic pattern and pregnancy outcome in oocyte donation cycles. J. Assist. Reprod. Genet. 2009;26:243–49.
12. Плясунова М.П. Восстановление морфофункционального состояния эндометрия после повторных неразвивающихся беременностей. Дисс. канд. мед. наук. М., 2018.
13. El-Toukhy T., Coomarasamy A., Khairy M., et al. The relationship between endometrial thickness and outcome of medicated frozen embryo replacement cycles. Fertil. Steril. 2008;89:832–39.
14. Kumbak B., Erden H.F., Tosun S., et al. Outcome of assisted reproduction treatment in patients with endometrial thickness less than 7 mm. Reprod. Biomed. Online. 2009;18:79–84.
15. Rinaldi L., Lisi F., Floccari A., et al. Endometrial thickness as a predictor of pregnancy after in-vitro fertilization but not after intracytoplasmic sperm injection. Hum. Reprod. 1996;11:1538–41.
16. Kovacs P., Matyas S., Boda K., Kaali S.G. The effect of endometrial thickness on IVF/ICSI outcome. Hum. Reprod. 2003;18:2337–41.
17. Zhang X., Chen C.H., Confino E., et al. Increased endometrial thickness is associated with improved treatment outcome for selected patients undergoing in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil. Steril. 2005;83:336–40.
18. Richter K.S., Bugge K.R., Bromer J.G., Levy M.J. Relationship between endometrial thickness and embryo implantation, based on 1,294 cycles of in vitro fertilization with transfer of two blastocyst-stage embryos. Fertil. Steril. 2007;87:53–9.
19. Shapiro H., Cowell C., Casper R.F. The use of vaginal ultrasound for monitoring endometrial preparation in a donor oocyte program. Fertil. Steril. 1993;59:1055–58.
20. Coulam C.B., Bustillo M., Soenksen D.M., Britten S. Ultrasonographic predictors of implantation after assisted reproduction. Fertil. Steril. 1994;62:1004–10.
21. Gonen Y., Casper R.F. Prediction of implantation by the sonographic appearance of the endometrium during controlled ovarian stimulation for in vitro fertilization (IVF) J. In Vitro Fert. Embryo. Transf. 1990;7:146–52.
22. Gingold J.A., Lee J.A., Rodriguez-Purata J., et al. Endometrial pattern, but not endometrial thickness, affects implantation rates in euploid embryo transfers. Fertil. Steril. 2015;104:620–8.e5.
23. Remohí J., Ardiles G., García-Velasco J.A., et al. Endometrial thickness and serum oestradiol concentrations as predictors of outcome in oocyte donation. Hum. Reprod. 1997;12:2271–76.
24. Check J.H., Dietterich C., Check M.L., Katz Y. Successful delivery despite conception with a maximal endometrial thickness of 4 mm. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2003;30:93–4.
25. Sundström P. Establishment of a successful pregnancy following in-vitro fertilization with an endometrial thickness of no more than 4 mm. Hum. Reprod. 1998;13:1550–52.
26. Краснопольская К.В., Назаренко Т.А., Ершова И.Ю. Современные подходы к оценке рецептивности эндометрия. Проблемы репродукции. 2016;5:61–9.
27. Dain L., Bider D., Levron J., et al. Thin endometrium in donor oocyte recipients: Enigma or obstacle for implantation? Fertil. Steril. 2013;100:1289–95.
28. Strohmer H., Obruca A., Radner K.M., Feichtinger W. Relationship of the individual uterine size and the endometrial thickness in stimulated cycles. Fertil. Steril. 1994;61:972–75.
29. Scioscia M., Lamanna G., Lorusso F., et al. Characterization of endometrial growth in proliferative and early luteal phase in IVF cycles. Reprod. Biomed. Online. 2009;18:73–8.
30. Cakmak H., Taylor H.S. Implantation failure: molecular mechanisms and clinical treatment. Hum. Reprod. Update. 2011;17(2):242–53.
31. Xu B., Zhang Q., Hao J., Xu D., Li Y. Two protocols to treat thin endometrium with granulocyte colony-stimulating factor during frozen embryo transfer cycles. Reprod. Biomed. Online. 2015;30:349–58.
32. Лызикова Ю.А. Хронический эндометрит как причина нарушений репродуктивной функции у женщин. Проблемы здоровья и экологии. 2015;3(45):9–16.
33. Kasius A., Smit J.G., Torrance H.L., et al. Endometrial thickness and pregnancy rates after IVF: A systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. Update. 2014;20:530–41.
34. Крутова В.А. Пути преодоления женского бесплодия. Дисс. докт. мед. наук. М., 2016.
35. Львова А.В. Эффективность лечения «тонкого» эндометрия при маточной форме бесплодия и невынашивании беременности. Дисс. канд. мед. наук. М., 2018.
36. Мелкозерова О.А., Башмакова Н.В., Чистякова Г.Н. Программа диагностики нарушений рецептивности эндометрия у пациенток с репродуктивными неудачами. Мелкозерова. Уральский мед. журн. 2017;9:119–27.
37. Dix E., Check J.H. Successful pregnancies following embryo transfer despite very thin late proliferative endometrium. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2010;37:15–6.
38. Check J.H., Cohen R., Wilson C., et al. Very thin endometria in the late proliferative phase is more associated with poor pregnancy rates following controlled ovarian hyperstimulation than graduated estradiol regimens used for frozen embryo transfer. Fertil. Steril. 2014;101:e21.
39. Takasaki A., Tamura H., Miwa I., et al. Endometrial growth and uterine blood flow: a pilot study for improving endometrial thickness in the patients with a thin endometrium. Fertil. Steril. 2010;9(6):1851–58.
40. Мальцева Л.И., Смолина Г.Р., Юпатов Е.Ю. Хронический эндометрит и тазовая боль. Акушерство. Гинекология. Репродукция. 2012;6(3):23–7.
41. Берестовой O.A., Веселовский В.В. Эндометрий в программах вспомогательных репродуктивных технологий: подходы к подготовке трансдермальными формами натурального эстрадиола. Женское здоровье. 2012;4:27–30.
42. Allahbadia G.A. Low-Molecular-Weight Heparin (LMWH) in Women with Repeated Implantation Failure. J. Obstet. Gynaecol. India. 2012;62(4):381–83.
43. Громова О.А., Лиманова О.А., Торшин И.Ю. Систематический анализ фундаментальных и клинических исследований, как обоснование необходимости совместного использования эстрогенсодержащих препаратов с препаратами магния и пиридоксина. Акушерство, гинекология и репродукция. 2013;3:35–50.
44. Неразвивающаяся беременность. Методические рекомендации МАРС (Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины). Авт.-сост. В.Е. Радзинский и др. М., 2015. 48 с.
45. Инструкция по медицинскому применению препарата эстрожель. Национальный регистр лекарственных средств. 2017.
46. Van der Linden M., Buckingham K., Farquhar C., et al. Luteal phase support for assisted reproduction cycles. Cochrane Database Syst. Rev. 2015;(7):CD009154.
47. Богданова А.М., Глухов Е.Ю., Дикке Г.Б. Применение низкочастотного ультразвука в комплексном лечении гипопластического варианта хронического эндометрита. Акушерство и гинекология. 2017;2:90–6.
48. Силантьева Е.С. Физические методы структурно–функционального ремоделирования эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции. Дисс. докт. мед. наук. М., 2008.
49. van den Boogaard N.M., Bensdorp A.J., Oude Rengerink K., et al Prognostic profiles and the effectiveness of assisted conception: secondary analyses of individual patient data. Hum. Reprod. Update. 2014;20(1):141–51.
50. Lazzarin N., Vaquero E., Exacoustos C., et al. Low-dose aspirin and omega-3 fatty acids improve uterine artery blood flow velocity in women with recurrent miscarriage due to impaired uterine perfusion. Fertil. Steril. 2009;92:296–300.
51. Инструкция по медицинскому применению препарата Дивигель.