Щитовидная железа не пальпируется что это значит

Щитовидная железа не пальпируется что это значит

Ощупывание щитовидной железы проводится после осмотра, иногда оба метода используются одновременно.
Существует много приемов пальпаторного исследования щитовидной железы, ее можно ощупывать одной или двумя руками одновременно, в положении врача перед пациентом и позади его. Выбор приема исследования зависит от строения шеи, характера изменений в железе, но больше — от привычки и опыта врача.

Пальпация щитовидной железы проводится поэтапно — сначала поверхностная, затем глубокая (специальная).
Пальпация щитовидной железы в положении врача перед пациентом.

Исследование проводится в положении пациента стоя в покое и во время глотания (пациента просят: «Проглотите, пожалуйста, слюну»), когда щитовидная железа, поднимаясь вместе с гортанью, скользит под пальцами врача, что позволяет оценить ее качества.

Вначале проводится поверхностная (ориентировочная) пальпация. Левая рука врача укладывается сзади на шею пациента с целью фиксации тела и головы. Это необходимо, так как во время исследования многие из них испытывают неприятные ощущения от манипуляций на шее и подсознательно отстраняются от врача назад.

Правая рука врача укладывается на область щитовидной железы — от средины щитовидного хряща вниз, и скользящим движе нием ощупывает переднюю поверхность шеи до яремной вырезки. Если шея пациента длинная, то пальцы устанавливаются вертикально, конечными фалангами вверх. При короткой шее, высоком стоянии грудной клетки пальцы можно расположить горизонтально.

Поверхностное ощупывание позволяет определить:
• температуру кожи над железой;
• ориентировочную величину железы, ее долей;
• характер поверхности железы;
• плотность органа:
• наличие крупных узлов;
• наличие сосудистой пульсации и дрожания;
• болезненность железы.

У здорового человека при поверхностной пальпации области расположения щитовидной железы температура кожи не отличается от температуры кожи других участков тела, щитовидная железа не пальпируется, пульсация над железой, дрожание не определяются, болезненности нет.

Местное повышение температуры кожи отмечается при остром воспалительном процессе щитовидной железы — тиреоидите, абсцессе, туберкулезе. Увеличение железы выявляется лишь при ее больших размерах, иногда прощупывается только одна доля или перешеек, легко определяются и крупные узлы, расположенные ближе к поверхности железы (узловой зоб, опухоль, киста).

Поверхностная пальпация выявляет лишь значительную (деревянистую) плотность увеличенной железы, что характерно для опухоли железы некоторых форм хронического тиреоидита. Сосудистая пульсация и дрожание («кошачье мурлыканье») определяются при выраженном диффузном токсическом зобе. Болезненность железы бывает при ее воспалительном поражении — остром тиреоидите, абсцессе, туберкулезе, травме, кровоизлиянии. Более полную информацию дает специальная (глубокая) пальпация щитовидной железы.

Источник

Пальпация щитовидной железы

Пальпация (palpatio лат. ощупывание [пальцами]) щитовидной железы ― способ ручной диагностики размеров щитовидной железы, консистенции её ткани, выявления узлов, с оценкой их состояния, основанный на осязательном чувстве врача. Пальпация относится к физикальным (безаппаратным) способам диагностики. Для проведения пальпации важно соблюдать определённую последовательность действий (то есть правила) и владеть техникой этого исследования.

В современной эндокринологической практике пальпация применяется реже, чем в период, предшествовавший широкому внедрению ультразвуковой диагностики. УЗИ большей частью заменило и вытеснило ручной способ исследования железы. Безусловно, пальпация значительно уступает УЗИ в оценке расположения, размеров (объёма) и внутреннего строения щитовидной железы. Тем не менее, пальпация всё ещё не исключена из спектра эндокринологического обследования. Преимущества пальпации заключаются в:

• предварительной диагностике щитовидной железы в тех условиях, когда отсутствует возможность проведения УЗИ, в том числе при массовых обследованиях;

• оценке консистенции ткани щитовидной железы, её смещаемости, определении болезненности и иной чувствительности (в этом пальпация превосходит все прочие способы диагностики). Эти особенности важны не всегда, но помогают диагностике при остром тиреоидите, некоторых вариантах узлового зоба и тиреоидите Риделя.

Самостоятельная пальпация

Каждый пациент может самостоятельно пропальпировать (прощупать/ ощупать) свою щитовидную железу и предварительно оценить её состояние. Такую диагностику важно проводить внимательно и в спокойной обстановке.

Если это пальпируете щитовидную железу в первый раз, то полезно воспользоваться зеркалом. Станьте перед зеркалом. Посмотрите на свою шею. В верху шеи (по центру), почти сразу под нижней челюстью, расположен щитовидный хрящ. Этот хрящ сильно выделяется у мужчин (обычно его называют «кадык») и меньше заметен у женщин. Если вы найдёте этот хрящ, то будет просто определить щитовидную железу, расположенную непосредственно под ним.

Воспользуйтесь простым приёмом. Приложите руку к своей шее спереди и сделайте глотательное движение. Вы почувствуете как под рукой плотное образование ускользает вверх к горлу, а затем возвращается на своё место. Этот движущийся участок и есть щитовидный хрящ (кадык).

Почти непосредственно под этим хрящом находится мягкий перешеек щитовидной железы. С двух сторон от этого хряща, к его нижним участкам, прикрепляются две щитовидные доли. Они ощущаются как мягкие, податливые язычки, вытянутые сверху вниз с боков от трахеи, на которую опираются.

Размер долей у взрослых людей сравнительно мал. В длину размер доли варьирует от 3,5 см до 6-7 см. Эксперты ВОЗ предлагают сравнивать долю железы с крайней фалангой большого (первого) пальца руки. Верхняя граница каждой доли обычно хорошо определяется: палец как бы соскальзывает с мягкой доли щитовидной железы на плотную трахею. Нижняя граница доли, определяется менее чётко, так как часто закрывается крупной мышцей шеи (кивательной или грудиноключичнососцевидной).

Не все люди обладают достаточной чувствительностью пальцев. Но если вы что-либо обнаружили (уплотнение, размягчение, болезненность, твердую консистенцию, увеличение, заметную разницу величины одной из долей…), то следует записаться на процедуру ультразвуковой диагностики щитовидной железы.

Признаки (симптомы) при пальпации

Избыточная твёрдость ткани может быть связана с уплотнением соединительной ткани при «аутоиммунном тиреоидите», злокачественности и рубцах (рубцовая стадия узлов).

Локальная мягкость ткани щитовидной железы может вызвана достаточным скоплением жидкости внутри узла (киста), случаться при остром гнойном тиреоидите. В любом случае, не следует беспокоиться, запланировать и, не откладывая на длительный период, провести УЗИ щитовидной железы.

Увеличение щитовидной железы (доля больше вашей крайней фаланги первого пальца руки) указывает на зоб. При перенапряжении ткани железы может ощущаться пульсация. Узлы с размерами менее 10 мм редко ощущаются при пальпации, но от 10 мм и более могут выявляться при ощупывании. Впрочем, определение узлов пальпацией часто не достоверно. Все эти случаи также служат показанием для обращения к эндокринологу, проведения УЗИ и специализированного анализа крови.

Врачебная пальпация щитовидной железы

Для современных эндокринологов пальпация служит не обязательным, а дополнительным способом исследования щитовидной железы. Если врач вместо пальпации обследовал вашу щитовидную железу с помощью ультразвука, то диагностика проведена достаточно (вопрос лишь в том, насколько полноценно проведено УЗИ).

Врач пальпирует щитовидную железу, находясь спереди или сзади от пациента. Поэтому не удивляйтесь, если эндокринолог при ощупывании железы будет стоять сзади от вас. Диагностика может проводиться одной или двумя руками. При двуручной пальпации специалист одной рукой поочередно смещает доли, а другой пальпирует, оценивая величину, строение и плотность. Исследование одной рукой осуществляется тремя пальцами: с одной стороны первым (большим), а с другой указательным (вторым) и средним (третьим).

В результате пальпации врач не может определить диагноз! Если вы услышали от специалиста диагностический вывод, то не спешите беспокоиться и соглашаться на рекомендованный им приём любых медикаментов и тем более операцию. Обязательно оцените щитовидный гормональный обмен с помощью анализа крови, строение и напряжение железы с помощью УЗИ, а избыток нервной стимуляции железы с помощью термографии. Это три обязательных способа диагностики, составляющих базовую опору в определении диагноза, и представляющих около 80-90% достоверности диагноза. Дополняет эти аппаратно-лабораторные способы расспрос пациента, с уточнением ключевых обстоятельств развития болезни и её проявления через симптомы. Только сочетание указанных способов ведёт к полноценному диагнозу и выбору лечения.

Пальпаторная оценка зоба

В 2001 году Всемирная организация Здравоохранения (ВОЗ) определила сокращённую классификацию зоба (увеличения) щитовидной железы, основанную на пальпации и осмотре шеи. В эту классификацию вошло всего три степени, вместо пяти степеней, применявшихся раньше.

Классификация зоба щитовидной железы по ВОЗ (2001):

0 степень Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают величину крайней фаланги большого пальца руки исследуемого.

1 степень Размеры щитовидной железы больше крайней фаланги большого пальца руки исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.

2 степень Зоб пальпируется и виден.

Эта физикальная (неаппаратная) классификация должна применяться только на основании ощупывания и зрительной оценки. Она неточна и поэтому не может основываться на результатах УЗИ. Чёткие размеры ультразвуковой диагностики не совместимы с приблизительностью пальпации и осмотра. Значение классификации зоба по ВОЗ сводится лишь к простому выводу: «есть зоб» или «нет зоба».

Для точной диагностики зоба применяется «Классификация зоба щитовидной железы» Клиники доктора А.В. Ушакова (2010). Она позволяет по данным УЗИ точно определить степень зоба (в мл) и оценивать величину компенсаторных возможностей щитовидной железы. Других точных классификаций зоба не существует, так как прочие классификации основаны на пальпационной классификации ВОЗ.

Источник

Щитовидная железа

Щитовидная железа выделяет два важных гормона – тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Эти гормоны регулируют процессы обмена жиров, белков и углеводов, функцию сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, психическую и половую деятельность. Уровень гормонов щитовидной железы регулируется в основном тиреотропным гормоном (ТТГ), который выделяется в головном мозге (в гипофизе)

Заболевания щитовидной железы сегодня лидируют среди всех болезней эндокринных органов.

К самым распространённым заболеваниям щитовидной железы относятся хронический аутоиммунный тиреоидит, узловой зоб, токсический зоб и рак щитовидной железы.

Все заболевания щитовидной железы, как правило, протекают с повышением или с понижением продукции тиреоидных гормонов.

Повышение уровня тиреоидных гормонов называется гипертиреоз. Клинические проявления этого повышения называются тиреотоксикоз.

Снижение продукции тиреоидных гормонов называется гипотиреоз.

Все узловые изменения, которые выявляются в щитовидной железе при её осмотре, пальпации или при выполнении УЗИ щитовидной железы, являются проявлением следующих заболеваний: узловой коллоидный пролиферирующий зоб, хронический аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб или опухоли (аденома или рак) щитовидной железы.

1. Раздражительность, нервозность, тревожность.

2. Дрожь в руках (тремор)

3. Снижение веса на фоне хорошего аппетита

5. Повышенное артериальное давление

6. Изменение ритма сердца (учащённое сердцебиение или замедление пульса)

7. Увеличение и выпячивание глаз, ощущение песка в глазах, слезотечение.

8. «Комок в горле», затруднения глотания

9. Изменение и осиплость голоса.

10. Увеличение лимфоузлов шеи.

1. Периодически осматривать свою шею на предмет увеличения в нижней части.

2. Изредка ощупывать переднюю поверхность шеи на предмет плотных пальпируемых образований

3. Регулярно проходить диспансеризацию. На осмотре у врача попросить его ощупать (пропальпировать) вашу щитовидную железу.

4. Употреблять в пищу йодированную соль, которая продаётся в обычных магазинах, в обычных количествах.

5. Особое внимание необходимо в случаях, если у ваших родственников когда-либо выявлялись серьезные заболевания щитовидной железы или рак.

1. Пальпация железы.

2. УЗИ щитовидной железы. При этом методе исследования можно выявить большинство заболеваний щитовидной железы.

1. Необходимо обратиться к эндокринологу.

2. Врач изучит ваши медицинские данные и уже будет заниматься дальнейшим обследованием. Для уточнения диагноза нередко необходимо сдать кровь на антитела к ткани железы (АТ-ТГ, АТ-ТПО, кальцитонин).

3. При выявлении узлов в щитовидной железе часто необходимо выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию узла (пункцию) и дальнейшим цитологическим исследованием клеточного состава.

1. Необходимость пункции узлов щитовидной железы.

2. Показания к операции:

Некоторые формы узлового зоба с косметическим дефектом или сдавлением органов шеи

Диффузный токсический зоб или токсическая аденома

Рак щитовидной железы или узлы, подозрительные на рак

Источник

Влияние щитовидной железы на работу организма

Щитовидная железа – орган эндокринной системы. Находится под гортанью перед трахеей. Имеет форму бабочки – две доли с перешейком между ними. Окружена капсулой.

Тиреоидная ткань – ткань щитовидной железы – состоит из фолликулов – пузырьков, заполненных белком тиреоглобулином. Средний размер здорового органа в норме – 5*6*2 см.

За что отвечает щитовидная железа

Щитовидная железа хранит йод и вырабатывает тиреоидные гормоны трийодтиронин Т3 и тиреоидин Т4 (йодированные производные аминокислоты тирозина), а также гормон кальцитонин. Из фолликулов с током крови эти биологически активные вещества поступают к органам и тканям, где воздействуют на рецепторы клеток-мишеней. Так тиреоидные гормоны влияют на обмен веществ, работу сердечно-сосудистой системы, умственное и физическое развитие, состояние костной ткани.

В частности, они регулируют:

Недостаток тиреоидных гормонов во время беременности у матери может стать причиной недостаточного развития мозга у ребенка.

Нарушения работы

Выработку Т3 и Т4 регулирует тиреотропный гормон гипофиза ТТГ. Работа щитовидки чаще нарушается с возрастом или из-за патологий других органов. При снижении выработки тиреоидных гормонов развивается гипотиреоз. При увеличении синтеза Т3 и/или Т4 диагностируют гипертиреоз, или тиреотоксикоз.

В 70-80 % случаев причины гипертиреоза – патологии щитовидной железы:

Болезнь развивается преимущественно в возрасте 20-50 лет, у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин.

При гипотиреозе замедляется обмен веществ. Состояние в 99 % случаев развивается из-за поражения щитовидки – травматического, лучевого, инфекционного или аутоиммунного, а также из-за дефицита йода в организме или приема некоторых лекарств. У 1 % пациентов причина гипотиреоза – поражение гипоталамуса или гипофиза. Поражения гипофиза сопровождаются повышением уровня ТТГ.

Симптомы недостатка и избытка гормонов щитовидной железы

Гипотиреоз у детей может вызывать необратимые нарушения. Если врожденный гипотиреоз не лечить до 2-х лет, развивается умственная отсталость, кретинизм, карликовость.

У взрослых гипотиреоз может провоцировать вторичные патологии – сахарный диабет, ожирение, гипертонию, болезни почек, сердца и сосудов. Гипертиреоз у взрослых сопутствует остеопорозу, умственным нарушениям, заболеваниям ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.

Признаки нарушения работы щитовидной железы

Чтобы заподозрить болезни щитовидной железы на ранних стадиях, рекомендуется ежемесячно проводить самоосмотр. Внешне щитовидки не должно быть видно. Даже незначительное увеличение – повод обратиться к врачу эндокринологу.

Бывает, что размер органа не меняется, но наблюдается резкий набор веса или похудение при обычном питании, плаксивость, увеличение глазных яблок, дрожание пальцев рук и потливость, ощущение кома в горле и затрудненное глотание. При перечисленных проблемах также обратитесь за консультацией к специалисту.

Источник

Тиреотоксикоз: план обследования

На что надо обращать внимание при первичном осмотре? Всегда ли имеются глазные симптомы? Как врачу общей практики отличить узловой процесс от диффузного увеличения щитовидной железы? Тиреотоксикоз — одно из самых распространенных

На что надо обращать внимание при первичном осмотре?
Всегда ли имеются глазные симптомы?
Как врачу общей практики отличить узловой процесс от диффузного увеличения щитовидной железы?

Тиреотоксикоз — одно из самых распространенных эндокринных заболеваний, встречаемость которого составляет 19 на 1000 женщин и 1,6 на 1000 мужчин [1]. До сих пор ведение данных больных вызывает слишком много трудностей, так как гиперфункция щитовидной железы, проявляющаяся клинически, требует точной дифференциальной диагностики, поскольку различные причины тиреотоксикоза требуют различных терапевтических подходов.

Потеря веса. При тиреотоксикозе отмечается потеря веса при хорошем или даже повышенном аппетите. Вес уменьшается из-за повышенного теплообмена, требующего большого количества энергии. Отдельные больные, наоборот, набирают вес благодаря аппетиту, не соответствующему скорости метаболизма.

Активность. Неверно думать, что больные тиреотоксикозом суперэнергичны — напротив, большинство жалуется на слабость и утомляемость.

Непереносимость тепла. Большинство пациентов жалуются на обильное потоотделение — им так жарко, что они вынуждены выключать отопление. Эти симптомы имеют некоторое диагностическое значение [2].

Сердцебиение. Тиреотоксикоз вначале часто проявляется в виде фибрилляции предсердий и других тахиаритмий. У пожилых пациентов возможна умеренная сердечная недостаточность.

Другие симптомы. Больные могут жаловаться на тремор, ускоренную моторику кишечника (чаще, чем на понос). Менструации у женщин обычно сохраняются, хотя бывают случаи аменореи, у мужчин снижаются потенция или либидо. Могут нарушаться внимание и память. Пациенты становятся раздражительными или угнетенными.

В связи с этим не стоит обсуждать с пациентом длительную программу терапии до достижения эутиреоидного состояния.

Тиреотоксикоз, проявляющийся, как правило, неукротимой рвотой, развивается у одной из 500 беременных, так как плацентарный хорионический гонадотропин (ХГ) похож на тиреотропный гормон (ТТГ) и стимулирует деятельность щитовидной железы.

Семейный анамнез. Сообщение о гипо- или гипертиреозе говорят в пользу базедовой болезни как причины тиреотоксикоза.

Зоб. Отсутствие зоба не опровергает диагноз тиреотоксикоза. Но если зоб выражен, его свойства могут помочь в установлении этиологии. При базедовой болезни щитовидная железа симметрично увеличена, часто определяется шум. Единичный пальпируемый узел, сопровождающийся девиацией трахеи, подозрителен на токсическую аденому, тогда как наличие нескольких узлов предполагает многоузловой зоб. Если болезненному зобу предшествовало вирусное заболевание, есть основание предполагать подострый тиреоидит. Рак щитовидной железы может проявляться узлами или зобом при отсутствии тиреотоксикоза.

Тахикардия. Скорость пульса достаточно точно коррелирует с тяжестью тиреотоксикоза. Руки такого пациента обычно горячие — в отличие от холодных влажных рук неврологически тревожных больных.

Тремор/гиперкинезы. Тиреотоксический тремор, как правило, очень мелкоразмашистый, в тяжелых случаях с «дергающим» компонентом. Выражена неспособность пациента спокойно усидеть на месте во время консультации.

Рисунок 1. Отличительные признаки зоба помогут определить его возможную этиологию

Глазные симптомы. Если попросить пациента следить за пальцем исследователя, движущимся перед его глазами сначала вверх, а затем медленно вниз, в норме верхнее веко должно опускаться с той же скоростью, что и глазное яблоко. Ретракция век и их отставание, при котором между верхним веком и радужной оболочкой остается полоска склеры, наблюдается во всех случаях тиреотоксикоза и может сопровождаться ощущением песка в глазах. Однако любой из остальных глазных симптомов (отек глазницы, экзофтальм или диплопия) предполагает базедову болезнь.

При тяжелой офтальмопатии отек ретробульбарной клетчатки и наружных глазодвигательных мышц ведет к прогрессирующему экзофтальму, диплопии (обычно с затруднением взгляда вверх) и слепоте. Для лечения используют стероиды или другие иммуносупрессоры, облучение орбиты или даже хирургическую декомпрессию. Этим занимаются в специализированных центрах.

Диагностически значимым является повышенный (или на верхней границе нормы) уровень тироксина (Т4) или трийодтиронина (Т3) в крови в сочетании с пониженным (чаще не определяемым) уровнем ТТГ. Если ТТГ не снижен, диагноз нельзя считать достоверным (гипофизарная причина тиреотоксикоза — чрезвычайная редкость). Понижение ТТГ на фоне нормального Т4 обычно указывает на то, что щитовидная железа продуцирует непропорционально высокие количества Т3. Увеличение Т4 при нормальном ТТГ может быть следствием влияния эстрогенов.

Для больных с узлом в щитовидной железе, но без тиреотоксикоза первым обязательным исследованием является ультразвуковое (УЗИ), дающее информацию о структуре, но не о функции железы. Например, рак щитовидной железы характеризуется отсутствием тиреотоксикоза, для него не характерны кисты.

Следует подчеркнуть важность серьезного отношения к единичным узлам при отсутствии тиреотоксикоза. Как правило, при изотопном сканировании узлы «холодные» и в большинстве случаев доброкачественные, но до получения четких доказательств их доброкачественности к ним стоит относиться как к раковым. Практически это означает УЗИ щитовидной железы и цитологическое исследование узла, то есть проведение тех мероприятий, которые обычно не требуются при тиреотоксикозе.

Тиреотоксикоз — это еще не диагноз, и методы воздействия на него определяются его причинами. Многие пациенты нуждаются в дальнейшем обследовании в стационарных условиях.

Существуют четыре основные причины тиреотоксикоза, определяющие различные терапевтические подходы. Если клинически диагноз не очевиден, проводят сканирование щитовидной железы с радиоактивным технецием. Как правило, этого исследования оказывается достаточно для установления диагноза.

В этом наиболее распространенном случае тиреотоксикоза щитовидная железа стимулируется антителами к рецепторам ТТГ, циркулирующими в крови. Эту проблему можно считать скорее иммунологической, чем эндокринологической; чаще всего она встречается у женщин. При указании в семейном анамнезе на заболевание щитовидной железы, другое аутоиммунное состояние или наличие глазных симптомов диагноз очевиден и не требует дополнительного обследования. В типичных случаях щитовидная железа не пальпируется или симметрично увеличена, гладкая, при значительной гиперфункции может выслушиваться шум.

Рисунок 2. Тремор обычно незначителен, при тяжелом тиреотоксикозе на него накладывается «дергающий» компонент

При сканировании на первый взгляд железа может выглядеть нормальной, с симметричным и однородным захватом лиганда обеими долями. Однако чаще увеличен следовой захват, но даже если этого нет, то нормальный вид железы при сканировании на фоне сниженного уровня ТТГ свидетельствует о том, что происходит иная стимуляция железы — а именно антителами к рецепторам ТТГ.

Внешний вид железы при сканировании значительно отличается от такового при подостром тиреоидите (см. ниже), что служит главным дифференциально-диагностическим признаком при отсутствии пальпируемого узла или зоба. Иногда, например, у больных с экзофтальмом при нормальной тиреоидной функции может понадобиться непосредственное определение антител к ТТГ-рецепторам, однако это исследование не получило широкого распространения, и применение «тиреоидных антител» при тиреотоксикозе ограничено.

В лечении базедовой болезни используются три основных метода: медикаментозная терапия, хирургическое лечение и применение радиоактивного йода.

Антитиреоидные препараты. В Великобритании используются карбимазол и пропилтиоурацил (ПТУ). Обычно предпочитают карбимазол благодаря его пролонгированному действию. ПТУ приходится принимать трижды в день, но его преимущества очевидны в случаях тяжелого тиреотоксикоза, так как он ингибирует превращение Т4 в более активный Т3; при беременности и лактации, поскольку, благодаря выраженному связыванию с белками, он остается в крови; при аллергических реакциях на карбимазол.

Все больные с тиреотоксикозом нуждаются в назначении антитиреоидных средств по крайней мере в начале лечения. Прием 20 мг карбимазола ежедневно позволяет стабилизировать и контролировать состояние почти всех пациентов после 4 — 6 недель приема. При этой дозе риск агранулоцитоза минимален. У 5 — 10% больных все же развивается аллергическая уртикарная сыпь и возникает необходимость перейти на ПТУ. Бета-блокаторы назначают симптоматически до проявления устойчивого действия карбимазола.

У больных базедовой болезнью, но не при тиреотоксикозе другого происхождения, лечение продолжают 18 — 24 месяца, в течение которых болезнь в 50% случаев «сама себя сжигает», и риск ее возобновления меньше, чем у пациентов без зоба.

После достижения эутиреоидного состояния можно снизить дозу до поддерживающей — 5-10 мг/день, хотя, конечно, проще продолжать терапию в режиме «блокирование — замещение», то есть оставить пациенту 20 мг карбимазола в день, чтобы быть уверенным в блокировании функции щитовидной железы и добавить 100 мкг тироксина в день, как при струмэктомии.

Хирургическое лечение. Субтотальная струмэктомия — эффективный, проверенный временем метод лечения базедовой болезни. Однако остается риск, связанный с анестезией (нельзя оперировать до достижения клинического и биохимического эутиреоидного состояния) и собственно с хирургическим вмешательством.

Основная опасность заключается в развитии паралича голосовых связок или гипопаратиреоидизма. Существует довольно высокая вероятность образования келоидного рубца, кроме того, после операции пациент, скорее всего, останется на всю жизнь с гипотиреозом, поскольку большинство хирургов предпочитают удалить как можно больше ткани щитовидной железы, чтобы уменьшить риск продолжения тиреотоксикоза.

Несмотря на все это, некоторые пациенты предпочитают хирургическое лечение, остающееся методом выбора при наличии противопоказаний для назначения радиоактивного йода (см. ниже). Особенно его преимущества очевидны в случае, если пациентка хочет как можно скорее забеременеть.

Радиоактивный йод. Терапевтическая доза радиоактивного йода разрушает щитовидную железу так же эффективно, как и хирургическое удаление. Щитовидная железа очень активно захватывает циркулирующий в крови йод, практически не накапливающийся в других органах, и за десятки лет применения не получено свидетельств повышения риска развития рака или лимфомы.

Как и при хирургическом вмешательстве, перед началом лечения необходимо достижение лекарственного эутиреоидного состояния, во-первых, потому, что радиоактивный йод вызывает высвобождение из щитовидной железы запасов тиреоидных гормонов (на первых порах ухудшая ситуацию), а во-вторых, при тиреотоксическом состоянии радиоактивный йод не удерживается в железе достаточно долгое время.

Доза препарата не столь высока, чтобы возникла необходимость госпитализации (в отличие от гораздо более высоких доз, вызывающих полное разрушение щитовидной железы при раке), и содержится в одной капсуле. На несколько дней шея становится источником радиоактивности, поэтому контакты с людьми должны быть ограничены. В это время моча также радиоактивна, так как организм выделяет йод (но не настолько, чтобы повредить почкам или мочевому пузырю), поэтому необходимо соблюдать осторожность при личной гигиене и стирке. У женщин детородного возраста перед началом лечения необходимо убедиться в отсутствии беременности, которую надо избегать по крайней мере в течение трех месяцев после окончания лечения (мы обычно советуем подождать месяцев шесть).

Достижение полного эффекта от применения радиоактивного йода обычно происходит после шести-восьми недель; необходимо постоянно проводить анализы крови для того, чтобы избежать гипотиреоза. В действительности большинство эндокринологов предпочитают достичь гипотиреоза, а затем назначить тироксин и не беспокоиться о проведении регулярных анализов.

Недавно проведенные исследования показали, что тиреотоксическая офтальмопатия прогрессирует при назначении радиоактивного йода (возможно, в результате высвобождения антигенов, стимулирующих образование антител). Поэтому пациентам с выраженными глазными симптомами назначают в качестве прикрытия стероидные препараты на один-два месяца или рекомендуют хирургическое лечение в качестве альтернативного.

В этом случае единичный автономный узел выделяет тиреоидные гормоны, блокирующие секрецию ТТГ и функцию оставшейся ткани щитовидной железы, которая становится «холодной» при сканировании. Узел, как правило, доступен пальпации; клинически или при рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаруживается девиация трахеи.

Лекарственная терапия не должна быть длительной, поскольку при отмене препаратов процесс возобновляется. Хирургическому лечению предпочитают радиоактивный йод, так как в этом случае только аденома захватывает препарат и разрушается, тогда как при гемиструмэктомии кроме операционного риска существует значительная вероятность развития послеоперационного гипотиреоза.

Это неиммунное заболевание неизвестной этиологии, при котором вся щитовидная железа диффузно изменена. Тяжесть тиреотоксикоза и размеры зоба чрезвычайно разнообразны. При маленьком зобе только самый большой узел может быть доступен пальпации и его легко принять за токсическую аденому. Однако при сканировании выявляется «изъеденная молью» железа с «холодными» и «горячими» очагами (что подтверждается и при ультразвуковом исследовании).

Пациенты могут находиться в эутиреоидном или слегка гипертиреоидном состоянии (во всех случаях обнаруживается пониженный уровень ТТГ). Из-за уменьшения содержания ТТГ лечение необязательно. Как и при токсической аденоме, если и назначают антитиреоидные препараты, то на короткое время. Если основной жалобой являются симптомы гипертиреоза, методом выбора служит терапия радиоактивным йодом. При сканировании по окончании лечения вновь выявляются горячие и холодные очаги, но ранее горячие очаги становятся холодными и в целом снижается захват радиоактивного йода.

Как и при базедовой болезни, в этом случае существует риск длительного гипотиреоза. Пациентам, у которых также наблюдается значительное увеличение железы, рекомендуют хирургическое лечение с удалением более 20-30% ткани органа.

Это недостаточно изученное патологическое состояние щитовидной железы, вероятнее всего, вирусной этиологии. В развитии заболевания отмечается два этапа: тиреотоксическая фаза, длящаяся два-три месяца, и гипотиреоидная фаза, после которой щитовидная железа, как правило, но не всегда возвращается к нормальному состоянию. Обычно в анамнезе прослеживается связь начала тиреоидита с вирусным заболеванием. Достоверным клиническим критерием считается болезненность щитовидной железы, обычно умеренно увеличенной как в начале, так и в конце процесса.

Это состояние не требует лечения, кроме симптоматического: пропранолол для устранения симптомов тиреотоксикоза и нестероидные противовоспалительные препараты при болях. Последующая гипотиреоидная фаза обычно преходяща, и тироксин, как правило, не назначается.

Источник