Серонегативная миастения что это такое
Что такое миастения? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Попович Анны Мироновны, невролога со стажем в 33 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Считается, что эта болезнь впервые была описана британским учёным-медиком Томасом Уиллисом в 1672 году, а первое доказательство её аутоиммунной природы появилось спустя более 200 лет.
Миастения — это хроническое аутоиммунное заболевание с прогрессирующим течением. Оно связано с разрушением рецепторов, которые участвуют в передаче нервных импульсов. При миастении эти рецепторы атакуются антителами, в результате чего нервно-мышечная передача нарушается.
Также причиной миастении может стать патология тимуса (вилочковой железы) — главного органа иммунной системы. В частности её развитие может быть связано с тимомой — группой опухолей вилочковой железы. В 30 % случаях он и являются злокачественными.
Провоцирующими факторами развития миастении являются:
Симптомы миастении
В целом симптомы миастении яркие и многообразные. Они зависят от формы патологии:
Патогенез миастении
Патогенез миастении до конца не выяснен. Но известно, что в развитии патологической утомляемости мышц главную роль играют аутоантитела. Они блокируют постсинаптические холинергические рецепторы нервно-мышечных соединений. В результате этой блокады развиваются структурные изменения и часть рецепторов гибнет.
Также на развитие миастении влияет вилочковая железа. При нарушении её функции в организме начинают синтезироваться антитела к холинергическим рецепторам, что в дальнейшем ведёт к развитию миастении.
Имеются данные о возможной роли персистирующей (постоянной хронической) инфекции вилочковой железы. Например, при миастении выявлено повышение титра комплемент-связывающих антител к цитомегаловирусу. У больных, которым проводилось лечение стероидами или тимэктомия (операция по удалению вилочковой железы), этот признак отсутствовал.
Классификация и стадии развития миастении
Миастения делится на генерализованные и локальные формы.
К локальным формам относятся :
К генерализованным формам относятся:
Последнюю форму генерализованной миастении можно разделить по стадиям:
Также миастению можно разделить по характеру течения. Выделяют:
Осложнения миастении
К наиболее значимым осложнениям миастении относятся холинергический и миастенический криз.
Чаще всего причинами возникновения миастенического криза становятся:
Отдельно стоит сказать о тимоме, при которой риск миастенического криза увеличивается в два раза.
Также существует ряд лекарственных препаратов, провоцирующих развитие осложнений миастении. К ним относятся:
Особенное внимание при подозрении на миастению следует уделять жалобам ребёнка, так как он не всегда может правильно сформулировать их. Это приводит к поздней диагностике заболевания и нарушению дыхания.
Диагностика миастении
При сборе анамнеза (истории болезни) следует обращать внимание:
При физикальном обследовании необходимо обращать внимание на птоз век, бульбарные расстройства (проблемы, связанные с глотанием пищи) и быструю мышечную утомляемость во время и после физической нагрузки.
Так как в большинстве случаев патогенез миастении связан с выработкой антител к холинергическим рецепторам, для подтверждения клинического диагноза достаточно выполнить иммунологический тест — анализ крови на наличие антител. В случае отрицательного результата могут потребоваться дополнительные методы диагностики.
Наиболее современным и решающим методом диагностики при подозрении на миастению является электронейромиография (ЭНМГ) с проведением декремент-теста (исследования нервно-мышечной передачи). Для выполнения теста на области поражённых мышц фиксируются специальные электроды, через которые к мышцам ритмично поступают электрические импульсы. Получаемые мышечные ответы отображаются на нейромиографе в виде графика амплитуд.
Заподозрить миастению позволяет постепенное снижение амплитуд мышечной реакции более чем на 10 % от изначального мышечного ответа. Чтобы убедиться в диагнозе, после текста пациенту подкожно вводят прозерин 0,05 % и снова выполняют тестирование. В случае миастении данный препарат временно устранит нарушение нервно-мышечной передачи, тем самым увеличит амплитуду мышечных ответов.
Дифференциальная диагностика
Миастению необходимо отличать от следующих заболеваний:
Миастенические синдромы также возникают при:
Особое внимание следует уделять дифференциальной диагностике между холинергическим и миастеническим кризом. Первый тип криза встречается всего лишь у 3 % больных и начинается медленнее, чем миастенический криз. Он всегда связан с передозировкой антихолинэстеразными препаратами. В течение суток или более у пациента нарастает слабость и утомляемость, он не выдерживает прежнего интервала между приёмами данных средств, мышечная сила в ответ на стандартную или увеличенную дозу препарата снижается даже без предшествующей физической нагрузки.
Важное диагностическое значение при определении типа криза имеет прозериновая проба : пациенту подкожно вводят 2 мл 0,05 % прозерина. В течение 30 минут после введения препарата при холинергическом кризе отмечается уменьшение мышечной слабости, тогда как при миастеническом кризе мышечная сила увеличивается.
Лечение миастении
Методы лечения миастении делятся на две группы:
К средствам медикаментозного лечения относятся: антихолинэстеразные препараты, анаболические стероиды, АКТГ (адренокортикотропный гормон) и кортикостероиды. Как правило, применяется только один препарат, так как использование нескольких средств чревато холинергическим кризом.
Для лечения миастении также применяется внутривенное ведение иммуноглобулинов G 5 % и 10 %. Они быстро, но временно улучшают течение заболевания. Так как использование высоких доз человеческих иммуноглобулинов способно подавлять иммунные процессы, иммуноглобулины G позволяют снижать выработку антител к холинергическим рецепторам.
Прогноз. Профилактика
Миастения является достаточно тяжёлым заболеванием. Если пациент вовремя не обратится к врачу и диагноз не будет установлен, то возможен быстрый переход болезни в генерализованую форму и миастенический криз с летальным исходом.
При своевременной постановке диагноза и правильно подобранном лечении возможно наступление ремиссии. При нарушении режима приёма препаратов, после перенесённых инфекций, черепно-мозговых травм и стрессов возможно развитие миастенических кризов с острой дыхательной недостаточностью, нередко приводящих к гибели.
Пациентам с миастенией необходимо ограничить приём препаратов магния, миорелаксантов, петлевых диуретиков, D пеницилламина, нейролептиков, транквилизаторов, хинина, аминогликозидов, фторхинолонов, Стрептомицина, Арбидола и Дексаметазона. Данные средства способствуют развитию миастенических симптомов и усиливают слабость скелетных мышц, т. е. ведут к прогрессированию заболевания.
Больным миастенией следует избегать стрессов, интенсивных физических нагрузок, длительного нахождения на солнце, т. к. это может привести к усугублению дисфункции иммунитета и ухудшению состояния. Особое внимание следует уделять возрастной группе до 18 и старше 60 лет, которые длительно принимают антихолинэстеразные препараты.
Серонегативная миастения что это такое
ГКБ №51, Московский миастенический центр
ГКБ №51, Московский миастенический центр
ГБУЗ «Городская клиническая больница №51» Департамента здравоохранения Москвы, Московский миастенический центр, Москва, Россия; ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Серонегативный непаранеопластический миастенический синдром Ламберта—Итона
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(5): 77-80
Санадзе А. Г., Сиднев Д. В., Тумуров Д. А. Серонегативный непаранеопластический миастенический синдром Ламберта—Итона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(5):77-80.
Sanadze A G, Sidnev D V, Tumurov D A. Seronegative nonparaneoplastic Lambert—Eaton myasthenic syndrome. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2017;117(5):77-80.
https://doi.org/10.17116/jnevro20171175177-80
ГКБ №51, Московский миастенический центр
Обследовали 2 пациентов, у которых повторно проведенные исследования не выявили характерного для миастенического синдрома Ламберта—Итона наличия антител к потенциалзависимым кальциевым каналам класса P/Q. Однако данные клинического тестирования и электрофизиологического обследования выявляли типичный характер двигательных расстройств с отсутствием сухожильных рефлексов и явлениями дизавтономии, а также уменьшением амплитуды М-ответа и феноменов декремента при низкочастотной и инкремента при высокочастотной стимуляции. У пациентов не было выявлено признаков карциноматозного процесса. Аутоиммунный характер поражения подтверждался эффективностью терапии глюкокортикоидными препаратами.
ГКБ №51, Московский миастенический центр
ГКБ №51, Московский миастенический центр
ГБУЗ «Городская клиническая больница №51» Департамента здравоохранения Москвы, Московский миастенический центр, Москва, Россия; ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Трудности диагностики миастенического синдрома Ламберта—Итона (МСЛИ) в первую очередь состоят в том, что у данного симптомокомплекса нет никаких признаков миастении, возможно, за исключением высокой чувствительности нервно-мышечного синапса к курареподобным миорелаксантам. В связи c этим возникает вопрос о том, правомочно ли называть его миастеническим? Важно, что, несмотря на жалобы пациентов на слабость, объективное тестирование мышечной силы не выявляет ее существенного снижения. Реакция на введение антихолинэстеразных препаратов более чем сомнительная. Нарушения нервно-мышечной передачи при электрофизиологическом исследовании также отличаются от таковых при миастении [1].
Примерно у ½ больных с МСЛИ выявляются признаки паранеопластического процесса. В результате длительного наблюдения за 63 больными с МСЛИ у 45% пациентов (из них 58% мужчин и 15% женщин) нами были выявлены признаки онкологического поражения, а в группе больных старше 40 лет это соотношение составило 75 и 22% соответственно [2]. Наиболее часто (около 85% случаев) выявляется мелкоклеточная карцинома легких, хотя имеются случаи сочетания с опухолью почек, острым лейкозом, ретикулосаркомой и даже злокачественной тимомой [3—5]. Вместе с тем МСЛИ — это не случайное сочетание миастении с онкологическим заболеванием [1].
В соответствии с современными представлениями, МСЛИ как с наличием, так и отсутствием бронхогенной карциномы относится к аутоиммунным заболеваниям, патогенез которого связан с наличием аутоантител к потенциалзависимым кальциевым каналам (ПКК) пресинаптической мембраны нервно-мышечного соединения [6, 7].
В сыворотке крови примерно 90% больных МСЛИ выявляются антитела к ПКК типа P/Q [2, 6, 8, 9]. Однако ряд исследователей [10, 11] обнаруживали и антитела к N- и L-типам каналов. У больных с МСЛИ как с признаками паранеопластического процесса, так и без такового, помимо специфических аутоантител, выявляются антитела, направленные как против различных антигенных мишеней нервно-мышечного соединения, так и других, например слизистой оболочки желудка, ткани щитовидной железы, клеткам Пуркинье и другим нейрональным структурам [12—18]. Большинство исследователей [6, 13, 14, 19] не выявляют у больных с МСЛИ типичных для миастении аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам. Вместе с тем в литературе описана [1, 20] группа больных, имеющих комбинацию миастении и МСЛИ (англ.: «overlap myasthenic syndrome»), у которых в различные периоды течения болезни могут преобладать клинические признаки либо миастении, либо МСЛИ и соответственно выявляться антитела и к ацетилхолиновым рецепторам, и к ПКК.
Важно, что клинические проявления миастенического синдрома и электрофизиологические характеристики нарушений нервно-мышечной передачи у больных с МСЛИ с наличием и отсутствием паранеопластического процесса не отличаются. По мнению большинства исследователей [6, 7, 9], не отличаются они и по особенностям иммунного ответа, в частности по уровню антител к ПКК. В проведенных нами ранее исследованиях [8, 19] также не было выявлено существенных отличий в этих группах больных. Однако, несмотря на высокую диагностическую значимость исследования уровня антител к ПКК, у двух пациентов повторные исследования не выявили антител типа P/Q. Трудности диагностики серонегативного непаранеопластического миастенического синдрома представлены в следующих клинических наблюдениях.
Больной Р., 52 лет, впервые обратился в апреле 2004 г. с жалобами на слабость в ногах, больше в проксимальных отделах (трудно подниматься по лестнице), сухость во рту, а также слабость в руках. Болен с июля 2003 г., когда впервые заметил слабость в ногах и затруднение при ходьбе. Незадолго до этого стал отмечать выраженную сухость во рту и сухость кожи. По месту жительства (Тамбов) была диагностирована полинейропатия, по поводу которой лечился амбулаторно и стационарно — без эффекта. В декабре 2003 г. отметил ухудшение состояния — усилилась слабость в ногах и присоединилась слабость в руках (проксимальная и менее выраженная дистальная).
Объективно при осмотре в апреле 2004 г. в неврологическом статусе глазодвигательных и бульбарных нарушений нет. Сила мимической мускулатуры — нормальная. Сила в дистальных отделах рук 4 балла, в проксимальных отделах ног — 3 балла (со стула встает с опорой на руки, не может встать с корточек), в дистальных отделах ног — 4 балла. Плохо стоит на носках и пятках. Походка «утиная». Сухожильные рефлексы с рук и коленные снижены, ахилловы — не вызываются. Патологических стопных знаков, нарушений чувствительности, статики и координации нет. Положительный симптом «врабатывания» — увеличения силы при физической нагрузке.
При исследовании нервно-мышечной передачи методом непрямой ритмической стимуляции снижена амплитуда негативной фазы М-ответа. Выявлен декремент амплитуды М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/с –32% (норма менее –10%). При стимуляции частотой 40 имп/с выявлен инкремент амплитуды М-ответа до 5,9 мв (247% по амплитуде, 151% по площади, –32% по длительности). В период посттетанического облегчения (ПТО) амплитуда М-ответа увеличилась до 4,76 мв (200%), декремент амплитуды М-ответа составлял –38%. В период посттетанического истощения (ПТИ) декремент амплитуды М-ответа составил –26%. Полученные данные характерны для пресинаптического типа нарушений.
Анализ параметров потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) и спонтанной активности мышечных волокон с помощью концентрических игольчатых электродов выявил снижение средней длительности ПДЕ. Амплитуда ПДЕ была увеличена, отмечались повышенное количество полифазных потенциалов, а также спонтанная активность в виде единичных потенциалов фибрилляций (ПФ) и положительных острых волн (ПОВ).
После введения 40 мг нейромидина через 1 ч у пациента отмечалось нарастание мышечной силы на 1 балл. После введения нейромидина при исследовании состояния нервно-мышечной передачи увеличилась амплитуда М-ответа и уменьшился декремент при низкочастотной стимуляции, а при исследовании потенциалов двигательных единиц несколько увеличились параметры ПДЕ.
Таким образом, данные клинического и результаты электрофизиологического исследования не выявляли признаков полинейропатии, а указывали на наличие МСЛИ.
В связи с этим больному было проведено тщательное обследование по органам с целью исключения паранеопластического процесса, было начато лечение нейромидином в дозе 30 мг 3 раза в день и препаратами кальция, а также начата глюкокортикоидная терапия (перорально метилпреднизолон по 64 мг через день). На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика в виде уменьшения мышечной слабости, «сухого синдрома» и симптома «врабатывания», появления сухожильных рефлексов в руках. Обследование по органам не выявило паранеопластического процесса.
Антитела к ПКК типа P/Q (характерные для МСЛИ) выявлены не были. Концентрация антител к ацетилхолиновым рецепторам — 0,29 нмоль/л (норма не более 0,5 нмоль/л).
На фоне лечения глюкокортикоидными препаратами прибавил в весе около 10 кг, также появилась катаракта (впоследствии удалена). Было рекомендовано уменьшение дозы метипреда, однако при снижении дозы менее 24 мг увеличилась мышечная слабость в ногах и усилился «сухой» синдром», что вновь потребовало увеличения дозы глюкокортикоидных препаратов. В 2011 г. в течение 6 мес принимал 3,4 диаминопиридины (фирдапс) — без значительного эффекта.
В январе 2013 г. на фоне продолжающегося лечения (32 мг метипреда через день, а также ежедневно 4—5 таблеток нейромидина и препаратов кальция) отмечается «лунообразное» лицо. В неврологическом статусе сохраняется снижение мышечной силы в проксимальных и дистальных отделах ног до 4 баллов. Сухожильные рефлексы с рук средней живости, коленные и правый ахиллов рефлекс резко снижены. Левый ахиллов рефлекс не вызывается. Сохраняется минимальная сухость языка и сухость кожных покровов. Положительный синдром «врабатывания».
Больной Ц., 54 лет. Впервые обратился осенью 2011 г. с жалобами на слабость в ногах и руках, эпизоды двоения и сухость слизистых и кожи. Болен с октября 2006 г., когда после операции на коленном суставе стал отмечать слабость в ногах, затем постепенно слабость в руках, периодическое двоение. С этого же периода отмечает сухость слизистых, нарастающую при физической нагрузке. Учитывая слабость и утомляемость, а также повышение креатинфосфокиназы, был поставлен диагноз воспалительной миопатии, что подтверждалось результатами электромиографии, выявившими снижение средней длительности ПДЕ с минимальной спонтанной активностью. На основании обследования было высказано предположение о МСЛИ. В неврологическом статусе птоза и офтальмопареза нет. Диплопия при крайних отведениях глазных яблок. Нечеткие нарушения глотания. Мягкое небо подвижно. Голос нормальный. Слабость мимической мускулатуры, а также в проксимальных отделах рук, в большей степени — ног; в дельтовидных, дву-, трехглавых и пояснично-подвздошных мышцах — 3 балла. Сила мышц шеи — 4 балла. Синдром патологической мышечной утомляемости после физической нагрузки в виде увеличения слабости. Вместе с тем отмечается синдром «врабатывания». Кашлевой толчок и экскурсия грудной клетки достаточные. Сухожильные рефлексы на руках резко снижены, на ногах отсутствуют. Нарушений чувствительности, координации и статики нет.
После введения 2,0 мл 0,05% раствора прозерина отмечалось исчезновение диплопии и увеличение силы в конечностях на 2 балла. Проба расценена как позитивная.
При электромиографии амплитуда М-ответа мышцы, отводящей V палец кисти, снижена — 0,4 мв. Декремент при стимуляции с частотой 3 имп/с — 29%. Феномен инкремента при высокочастотной стимуляции с увеличением амплитуды М-ответа до 2,5 мв (400%); феномен ПТО — 147% и ПТИ — 49%.
В последующем принимал сочетание калимина с нейромидином с некоторым улучшением состояния. С ноября 2012 г. — глюкокортикоидные препараты (медрол) 64 мг через день. На фоне проводимого лечения отметил постепенное улучшение состояния с регрессом глазодвигательных и бульбарных расстройств, увеличением мышечной силы в проксимальных отделах конечностей. Уменьшилась сухость кожи и слизистых, появились сухожильные рефлексы. К февралю 2013 г. доза медрола была уменьшена до 36 мг через день.
При повторном обследовании отмечено значительное увеличение амплитуды М-ответа — 2,9 мВ. Декремент при стимуляции с частотой 3 имп/с — 37%. Феномен инкремента при высокочастотной стимуляции с увеличением амплитуды М-ответа до 6,2 мв (200%); феномен ПТО — 214% и ПТИ — 48% (см. рисунок).
Изменения параметров М-ответа при стимуляции с частотой 3 имп/с в покое (1) в период ПТО (2), постактивационного (3) и ПТИ (5); при стимуляции серией из 200 импульсов с частотой 50 имп/с (4).
Антитела к ПКК типа P/Q (характерные для МСЛИ) не выявлены. Уровень антител к ацетилхолиновому рецептору 0,46 нмоль/л (норма — менее 0,5 нмоль/л).
Обсуждение
МСЛИ, описанный в начале 60-х годов прошлого века как миастенический синдром, иногда сочетающийся с бронхогенной карциномой у злоупотребляющих курением табака пожилых мужчин, по мере накопления клинических наблюдений изменялся с появлением большего числа пациентов без признаков паранеопластического процесса, женщин, а также ранних и даже врожденных форм болезни [21]. Детальное изучение частоты отдельных клинических симптомов у большой группы больных с МСЛИ позволило выявить характерный паттерн болезни, позволяющий дифференцировать МСЛИ от миастении и других нервно-мышечных болезней [2]. У больных с МСЛИ крайне редко выявляется поражение глазодвигательной и бульбарной мускулатуры. Несмотря на жалобы на слабость, объективное снижение силы может быть очень незначительным, а при повторных движениях сила увеличивается в противоположность тому, что наблюдается у больных миастенией. Характерными симптомами МСЛИ являются угнетение сухожильных рефлексов, выраженные нарушения со стороны вегетативной нервной системы, а также так называемый синдром «врабатывания» — увеличение силы или появление рефлексов в процессе максимального произвольного усилия [2, 4, 5]. Так же как и другие исследователи, мы не выявили [2] достоверных клинических, электрофизиологических и иммунологических критериев, позволяющих дифференцировать пациентов с наличием и отсутствием паранеопластического процесса. Изучение концентрации аутоантител к ПКК типа P/Q также не выявило корреляции между уровнем антител и тяжестью клинических проявлений МСЛИ [8].
Приведенные два клинических случая серонегативного непаранеопластического МСЛИ представляют несомненный интерес, поскольку вызывали трудности диагностики. Клинический анализ представленных наблюдений показал, что даже пациенты с отсутствием типичных аутоантител могут существенно отличаться по выраженности и локализации двигательных расстройств. Так, в первом случае, более типичном для классических клинических проявлений МСЛИ, проведенное дважды исследование не выявило антител к ПКК типа P/Q. Во втором случае клинические проявления болезни сопровождались хоть и незначительными, но все же более типичными для миастении экстраокулярными и бульбарными нарушениями. Следует отметить, что выполненные в нашей клинике и одном из специализированных центров в Германии исследования антител к ПКК типа P/Q и ацетилхолиновому рецептору были негативными. Эти обстоятельства привели к неправильной диагностике в первом случае полинейропатии, во втором — миопатии. Важно, что оба наблюдения проявлялись несомненным, хотя и неверифицированным аутоиммунным характером поражения, на что указывает эффективность терапии глюкокортикоидными препаратами.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Миастения
МИАСТЕНИЯ – заболевание, связанное с нарушением работы иммунной системы, в результате которого вырабатываются антитела против собственных тканей организма, участвующих в передаче нервных импульсов, что приводит к слабости мышц и повышенной утомляемости.
Позднее в начале 20 века были выявлены изменения в вилочковой железе у больных миастенией.
И только в 30-х годах 20 века был обнаружен положительный эффект от введения физостигмина больным и выявлены изменения в работе синапсов.
В середине 20 века обнаружены антитела к поперечно-полосатым мышцам в крови больных миастенией.
В 1960 г была издана первая монография на русском языке, автор В.С.Лобзин.
Проблема миастении в последнее время становится все более актуальной. Отмечается рост аутоиммунных заболеваний, к каковым относится и миастения. Заболеванию подвержены различные возрастные группы, часто болеют люди трудоспособного возраста. Заболевание зачастую протекает достаточно тяжело, приводя к нарушению трудовой и социальной адаптации, к затруднению самообслуживания. У пациентов, страдающих миастенией, часто возникают вопросы по лечению миастении и сопутствующих заболеваний, планированию беременности, так как существует много особенностей и ограничений.
Немало вопросов возникает и у врачей различных специальностей, которые сталкиваются с такими пациентами.
Распространенность
Миастения – заболевание относительно редкое, частота выявления от 0,5 до 5 на 100000 населения. Возраст начала заболевания колеблется в широких пределах: от раннего детского до старческого. В возрасте до 40 лет чаще болеют женщины, в 3-4 раза. В более старшем возрасте заболевание наблюдается с одинаковой частотой и у мужчин и у женщин.
Симптомы Миастении
Симптомы при миастении очень разнообразны, что нередко приводит к несвоевременной диагностике заболевания и ошибочным диагнозам.
Опущение верхнего века (птоз)
Часто первыми проявлениями заболевания является именно птоз. Он может быть как односторонний, так и двусторонний. Может быть асимметричным и меняться в течение суток. Чаще по утрам и после отдыха менее выражен, а к вечеру и после нагрузки усиливается. Может быть то с одной, то, с другой стороны.
Двоение –может возникать периодически при ухудшении состояния, а может быть и постоянным при тяжелом течении болезни. Также усиливается при любой физической нагрузке, ярком свете, жаре. Уменьшается утром и после отдыха.
Нарушение глотания и изменение голоса – также достаточно часто наблюдающиеся симптомы, голос становится тихим, с носовым оттенком, могут возникать затруднения при произношении звуков «р», «б», «п», «д» и «т», возникают поперхивание при приеме пищи. Выраженность симптомов также может меняться, при нагрузке усиливаются, после отдыха уменьшаются. Прием горячей пищи нередко приводит к ухудшению состояния. Выраженные нарушения могут приводить к изменениям аппетита и уменьшению массы тела. А при тяжелых поражениях мышц гортани пациенты говорят практически шепотом. Иногда при ухудшении состояния приходится прибегать к зондовому питанию, если больной не может глотать самостоятельно.
Слабость мышц шеи и конечностей – весьма часто встречающиеся симптомы при генерализованной форме. Причем больше страдают группы мышц, которые отвечают за разгибание конечностей. Слабость усиливается на ранних стадиях при длительной статической нагрузке и повторяющихся мелких движениях (расчесывание и укладка волос, стирка, вязание, работа на конвеере). При более тяжелом течении заболевания, даже при однократных движениях. Больным бывает трудно самостоятельно одеться, умыться, встать со стула, затруднен подъем по лестнице. Слабость мышц шеи может быть настолько выраженной, что голова свисает и больному трудно ее поднять. Часто при тяжелом течении требуется посторонняя помощь.
Нарушения дыхания – наиболее грозный и опасный симптом миастении. Больному трудно сделать вдох, может быть скопление густой и вязкой слюны, которую трудно сплюнуть и проглотить. Одышка может наблюдаться при нагрузке, а в более тяжелых случаях и в покое.
При миастении наблюдаются некоторые закономерности:
Иногда у больных состояние может внезапно резко ухудшаться – возникает криз. При кризе наблюдается выраженная слабость мышц, нарушается глотание и дыхание. Такое состояние требует оказания неотложной помощи.
Выделяют 3 вида кризов: миастенический, холинергический и смешанный.
Для лечения кризов используется плазмоферез, глюкокортикоиды, внутривенное введение иммуноглобулина.
Тяжелые нарушения дыхания часто требуют проведения искусственной вентиляции легких, когда пациент не может самостоятельно дышать, за него это делает аппарат.
Для того чтобы избежать столь тяжелых осложнений очень важно точно соблюдать назначенные врачом дозы препаратов и интервалы между их приемом.
Причины заболевания
Скелетные мышцы начинают работать при получении нервного импульса. Передача импульсов с нерва на мышцу происходит в особом образовании-синапсе. Синапс имеет рецепторы, к которым присоединяется ацетилхолин-это особое вещество, которое выделяется в синапсе при получении нервного импульса. Соединение ацетилхолина с рецепторами служит сигналом к сокращению мышцы. Так происходит в норме.
При миастении количество активных рецепторов сокращается, мышца не может нормально работать, возникает утомление. Повреждение и инактивацию рецепторов вызывают антитела, которые вырабатываются иммунной системой больного. В норме иммунная система вырабатывает антитела для защиты против чужеродных клеток, но при миастении этот механизм нарушается, и иммунитет вместо защиты начинает атаковать собственные ткани. Точные причины сбоя в работе иммунной системы до сих пор не известны. Предположительно первопричиной может быть инфекция, нарушения обмена веществ, стресс, беременность и роды и т.д. Миастения может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями. Миастения не передается по наследству.
Формы Миастении
Существуют различные классификации миастении.
По типу течения различают:
По распространенности процесса:
По тяжести нарушений:
Диагностика
В постановке диагноза миастении, большое значение имеет наличие у пациента в прошлом эпизодов слабости и утомляемости, которые полностью или частично проходили самостоятельно или при неспецифическом лечении. Чаще всего страдают глазные мышцы-возникает двоение, опускаются веки; мышцы лица- меняется мимика, улыбка. Реже наблюдается нарушение глотания, голоса и слабость мышц конечностей и шеи.
Также имеет значение наличие опухоли средостения, которое иногда выявляется случайно при рентгенографии, КТ или МРТ. Хотя сам факт наличия опухоли не подтверждает диагноз миастении. Для постановки диагноза врач-невролог обязательно проводит полный осмотр. Оценивается сила мышц, чувствительность, координация движений, глотание, голос и т.д. Проводятся специальные пробы для выявления утомления мышц. При легких нарушениях слабость мышц выявляется при повторении определенных движений, в тяжелых случаях наличие слабости можно увидеть даже без нагрузки.
Прозериновая проба
Один из наиболее важных критериев постановки диагноза, является проба с Прозерином. Препарат вводится подкожно или внутримышечно в дозе от 1мл до 2мл в зависимости от массы тела пациента. Результат оценивается через 40-90 минут после введения препарата.
Анализ крови
Всем пациентам с подозрением на миастению необходимо определение уровня антител к ацетилхолиновому рецептору в сыворотке крови. Для этого берется кровь из вены. Этот показатель очень важен для постановки диагноза и оценки эффективности лечения. В норме уровень антител не превышает 0,45 нмоль/л. В специализированных центрах также проводится определение антител к мышечно неспецифической тирозинкиназе, титину и рианодиновым рецепторам, которые нередко выявляются в крови пациентов с опухолью вилочковой железы. Но встречаются и серонегативные формы, когда антитела в крови не выявляются
Электромиография
Очень важным методом в диагностике миастении является электромиография, с помощью которой выявляется нарушение проведения импульсов с нерва на мышцу. Врач накладывает электроды на мышцу и стимулирует ее электрическими импульсами, это позволяет выявить мышечное утомление.
Формы миастении очень разнообразны, поэтому при проведении обследования у каждого пациента врач индивидуально выбирает какие мышцы исследовать. Выбирается наиболее пораженная мышца. Не имеет смысла, например, при нарушении движения глаз исследовать мышцы рук. Обследование рекомендуется проводить не на фоне приема препаратов, так как результат может быть недостоверным. Данный метод обследования часто сочетают с проведением прозериновой пробы.
Компьютерная или магнито-резонансная томография средостения
В развитии миастении значительную роль играет состояние вилочковой железы, нередко выявляется ее увеличение или даже опухоли. Поэтому пациентам с миастенией обязательно назначается КТ или МРТ средостения.
В некоторых случаях для более точной диагностики исследуется уровень гормонов щитовидной железы, гликозилированный гемоглобин. Так как при заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете могут наблюдаться симптомы, напоминающие миастению.
Лечение Миастении
В лечении миастении используются различные препараты и методы лечения. Выбор терапии зависит от формы и тяжести заболевания.
Использование препаратов блокирующих фермент холинэстеразу ( Прозерин, Калимин, Пиридостигмина бромид) направлено на улучшение проведения импульсов с нерва на мышцу и соответственно уменьшение мышечной слабости. Прозерин действует всего 2-4 часа, поэтому используется для проведения проб и в случаях, когда необходимо быстрое начало действия лекарства. Калимин (Пиридостигмина бромид) начинает действовать только через 45-60 минут, но эффект может сохраняться до 6-8 часов. Поэтому для постоянного приема чаще используется калимин. Интервал между приемами препарата должен быть не менее 5-6 часов, более частый прием может привести к передозировке. Передозировка проявляется слюнотечением, подергиванием мышц, головокружением и т.д.
Дозы всех препаратов подбираются индивидуально на консультации с врачом.
Эти препараты помогают на время улучшить состояние, но при этом не действуют на причину заболевания. Поэтому их используют в более легких случаях болезни.
Если эффект от приема Калимина недостаточен или состояние ухудшается, особенно при наличии нарушений глотания и дыхания, назначаются препараты влияющие на работу иммунной системы и уменьшающие выработку антител (глюкокортикоиды и цитостатики).
Глюкокортикоиды (Преднизолон, Метилпреднизолон) эффективны у большинства больных, поэтому они считаются самыми основными препаратами при лечении тяжелых форм с нарушениями глотания, дыхания и при глазной форме. Их использование позволяет добиться быстрого эффекта.
Доза препарата подбирается индивидуально, в зависимости от тяжести состояния больного. В среднем она составляет 1 мг/(кг/сут). Препарат принимают один раз в день утром, ежедневно или через день. Эффект оценивается через несколько дней. По мере улучшения состояния дозу преднизолона постепенно уменьшают, до поддерживающей, которую иногда приходиться принимать длительное время.
Если эффект от гормональных препаратов недостаточен или наблюдаются выраженные побочные действия: повышение артериального давления, сахара крови язвенные поражения желудка и кишечника и т.д., назначаются цитостатики (Азатиоприн, Сандиммун и т.д.). Дозы этих препаратов подбираются индивидуально под контролем анализа крови.
Препараты калия
Калий участвует в проведении нервных импульсов и позволяет улучшать состояние больных миастенией. Применяется в виде порошка или таблеток хлорида калия по 1 гр 3 раза в день во время еды. (Калинор ретард, Калий нормин, Калипоз). Для повышения уровня калия в крови используются также калийсберегающие диуретики: Спиронолактон(Верошпирон).
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ чаще всего проводится весной и осенью, когда обычно возникают обострения, курсами по 2-3 месяца. Лечение способствует улучшению работы нервной системы и повышению сопротивляемости организма. Включает в себя медикаментозное лечение и аппаратные методы (ВЛОК, озонирование крови и др.), полный спектр которых представлен в клинике «Первая неврология».
Беременность при Миастении
Беременность при миастении не противопоказана. Пациентки с миастенией способны благополучно выносить беременность. Ограничением для беременности при миастении является только недостаточно компенсированное состояние с выраженными симптомами.
У 1/3 пациенток может наблюдаться ухудшение состояния, чаще в 1-ом триместре и первый месяц после родов.
Прием препаратов необходимо продолжать и во время беременности (Калимин и Глюкокортикоиды). За исключением цитостатиков(Азатиоприн, Сандиммун и др.), нежелательно наступление беременности на фоне их приема.
Желательно планирование беременности в период ремиссии. Во время беременности пациентки должны обязательно наблюдаться неврологом для своевременной коррекции лечения.
Искусственное прерывание беременности при миастении противопоказано, так как практически всегда приводит к обострению заболевания.
Роды при отсутствии акушерских показаний, предпочтительнее через естественные родовые пути. Иногда во время родов требуется дополнительное введение Калимина( Прозерина) и Окситоцина. Если есть показания к кесареву сечению, предпочтение отдается перидуральной анестезии.
У 20 % новорожденных могут наблюдаться симптомы миастении, это связано с передачей антител от матери. Симптомы: вялость ребенка, слабый крик, птоз, нарушения дыхания, как правило, могут сохраняться от 2-х до 4-х недель и проходят по мере разрушения антител. Это требует внимательного наблюдения за новорожденным, в некоторых случаях требуется применение препаратов (Калимина).
Рекомендации пациенту с Миастенией
При миастении противопоказаны значительные физические нагрузки и длительное пребывание на солнце. Ухудшение может вызвать также пребывание в сауне, парной.
Противопоказаны многие лекарственные препараты: