Серонегативная спондилоартропатия что это такое

Серонегативные спондилоартриты

Серонегативные спондилоартриты — группа воспалительных заболеваний, протекающих с поражением суставов и позвоночника и имеющих этиологическое, патогенетическое и клиническое сходство. Клиника серонегативных спондилоартритов может включать суставной синдром, хронические воспалительные заболевания кишечника, кожные проявления, поражения со стороны глаз, сердечно-сосудистой системы и почек. Диагностика серонегативных спондилоартритов основывается на принятых в ревматологии диагностических критериях, состоящих из клинических, рентгенологических, генетических признаков и оценки эффективности лечения. Основная терапия серонегативных спондилоартритов проводится нестероидными противовоспалительными препаратами.

Общие сведения

В 1976 году Moll и Wright выделили основные диагностические критерии, по которым целый ряд заболеваний стали объединять в одну группу под названием «серонегативные спондилоартриты». Затем эти критерии были расширены и дополнены другими исследователями. В настоящее время к серонегативным спондилоартритам относят болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит), болезнь Рейтера, псориатический артрит, артриты при хронических заболевания кишечника (болезни Крона, болезни Уиппла, неспецифическом язвенном колите), реактивный артрит, синдром Бехчета, ювенильный хронический артрит и острый передний увеит.

Причины возникновения серонегативных спондилоартритов

Современная ревматология продолжает поиск и изучение причин развития серонегативных спондилоартритов. Прослеживается связь этих заболеваний с воздействием на организм инфекционных агентов, в первую очередь возбудителей кишечных и мочеполовых инфекций (дизентерии, сальмонеллеза, иерсиниоза, пищевых токсикоинфекций, хламидиоза и др.).

Наряду с этим у большинства пациентов обнаруживается генетически обусловленная предрасположенность к развитию одного из вариантов серонегативного спондилоартрита, подтверждаемая наличием антигена HLA-B27. Этот антиген имеет сходство с поверхностной антигенной структурой хламидий, клебсиелл, шигелл и др. микроорганизмов. Поэтому инфицирование этими бактериями приводит к выработке аутоантител с образованием циркулирующих иммунных комплексов, вызывающих аутоиммунный воспалительный процесс в тканях суставов и позвоночника с развитием серонегативного спондилоартрита.

Симптомы серонегативных спондилоартритов

Диагностика серонегативных спондилоартритов

Полиморфизм симптомов и наличие перехлестов клинических признаков между заболеваниями значительно затрудняют диагностику серонегативных спондилоартритов. Помимо ревматолога таких пациентов должны обследовать окулист, кардиолог, гастроэнтеролог, при необходимости — дерматолог и уролог.

При лабораторном исследовании крови пациентов с серонегативными спондилоартритами отмечаются неспецифические воспалительные признаки, повышенное содержание СРБ. Типичным признаком серонегативных спондилоартритов является отсутствие в крови пациентов АНФ и РФ.

Проводится рентгенологическое исследование суставов, артроскопия, диагностическая пункция сустава с последующим исследованием синовиальной жидкости. Рентгенография позвоночника может выявить двусторонний сакроилеит, обызвествление связок позвоночного столба, паравертебральные оссификации.

Исследование сердечно-сосудистой системы включает ЭКГ, ритмокардиографию, Эхо-КГ, МРТ сердца, аортографию. В ходе диагностики серонегативных спондилоартритов обязательно проводится исследование кишечника: копрограмма, ирригоскопия, колоноскопия, рентгенография пассажа бария и т. п. При поражении почек в клиническом анализе мочи выявляют протеинурию и микрогематурию. В таких случаях проводят УЗИ и КТ почек, урографию.

Диагностические критерии серонегативных спондилоартритов

А. Клинические проявления:

Б. Рентгенологические критерии серонегативных спондилоартритов:

В. Генетическая детерминированность серонегативных спондилоартритов:

Г. Эффективность лечения НПВС:

Заболевание достоверно диагностируется как серонегативный спондилоартрит, если сумма балов составляет 6 и более. Клиническая картина серонегативных спондилоартритов может быть настолько полиморфной, что у целого ряда пациентов не удается уложить ее в рамки одного конкретного заболевания из этой группы. Подобные случаи обозначают как «недифференцированный серонегативный спондилоартрит».

Лечение серонегативных спондилоартритов

Базовая терапия серонегативных спондилоартритов проводится препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), куда относятся: диклофенак, индометацин, фенилбутазон. По мнению многих авторов наиболее эффективным в отношении серонегативных спондилоартритов является диклофенак, сочетающий в себе выраженное противовоспалительное действие и относительно малую опасность побочных эффектов. Наиболее частым осложнением терапии НПВП являются поражения ЖКТ, зачастую носящие эрозивно-язвенный характер, что может послужить причиной развития прободной язвы желудка или желудочно-кишечного-кровотечения.

В современной ревматологии широко проводятся исследования по применению иммунологических препаратов в терапии серонегативных спондилоартритов. В настоящее время разрешен к применению инфликсимаб, представляющий собой антитела к одному из основных медиаторов воспалительного процесса. Ряд авторов указывает на эффективность в комплексном лечении серонегативных спондилоартритов иммуномодулятора четвертого поколения — имунофана.

Источник

Серонегативные спондилоартриты

Причины

Еще до сих пор медицинскому миру до конца не известно о факторах запускающих процессы образования серонегативных спондилоартритов, тем не менее научные исследования не прекращают останавляться и ученые сего мира уже выявили успешные гипотезы и версии.

Так, к основным причинам появления нездорового состояния относятся:

Симптомы

Признаки, которые являются показателями формирования одного из патологических состояний:

Диагностика

Чтобы выявить и начать комплексное лечение одной из разновидностей серонегативных спондилоартритов, необходимо записаться на прием к врачу-ревматологу. Кроме этого, следует получить консультации врача-кардиолога, окулиста, гастроэнтеролога, уролога и дерматолога.

Во время обследования используются следующие диагностические методы:

Наличие богатой симптоматики в разных частях тела, сходность с другими подобными болезненными состояниями (ревматизм, гидроксиапатитная артропатия, ревматоидный артрит, палиндромный ревматизм) делают диагностику заболевания невероятно трудной. Поэтому при проявлении любых симптомов необходимо срочно обратиться за помощью к доктору.

Лечение

Основным элементом консервативного лечения является назначение пациенту противовоспалительных нестероидных медицинских препаратов, наиболее распространенными из которых являются: фенилбутазон, диклофенак, вольтарен, индометацин. Меньшее количество побочных эффектов и наиболее эффективное противоспалительное влияние имеет вольтарен.

Сложность оздоровления заключается в частом формировании таких сопутствующих проявлений, как перфоративная язва желудка и желудочно-кишечные кровотечения, которые возникают на фоне принятия медпрепаратов.

В настоящее время осуществляются исследования об эффективности воздействия иммунологических лекарств в борьбе с подобными патологиями. Действенным считается препарат инфликсимаб (Ремикейд), который вырабатывает антитела для борьбы с основным структурным элементом заболевания.

Некоторые медицинские работники в своей практике используют препарат имунофан. Он является одним из представителей иммуномодуляторов четвертого поколения.

Профилактика

Для того чтобы избежать появления одной из разновидностей данного заболевания, следует внимательно относится к личной гигиене. Перед едой нужно обязательно мыть руки, а пищу употреблять только свежую и правильно обработанную. Избегать частных и сомнительных половых связей. Также провоцирующим фактором может стать переохлаждение, чрезмерные нагрузки на организм и сниженная сопротивляемость иммунитета.

При возникновении любых симптомов или признаков развивающегося воспалительного процесса необходимо незамедлительно обратиться в медицинское учреждение.

Источник

Полный обзор серонегативного спондилоартрита: причины, диагностика и лечение

Из этой статьи вы узнаете: серонегативный спондилоартрит – что это такое, какие существуют разновидности этой патологии. Причины и факторы, предрасполагающие к появлению заболевания. Характерные признаки серонегативных спондилоартритов, симптомы и способы диагностики. Методы лечения, в каких случаях больным дают группу инвалидности, прогноз при заболевании.

Серонегативные спондилоартриты – общее название группы заболеваний позвоночника и суставов, при которых происходит разрушение костной и хрящевой ткани позвоночника из-за хронического воспалительного процесса. У различных видов спондилоартрита сходные причины возникновения, симптомы и механизм развития.

Серонегативные спондилоартриты – это системные заболевания, то есть поражающие весь организм. Попадающие в организм возбудители (хламидии, иерсинии, сальмонеллы) становятся причиной острых кишечных или урогенитальных инфекций. В процессе патологии иммунитет продуцирует антитела к антигенам бактерий и одновременно атакует собственную хрящевую ткань. Результатом становятся нарушения метаболизма, хроническое воспаление и дегенеративные изменения ткани суставов (разрыхление, набухание, потеря эластичности и прочности, растрескивание).

Другое название этих болезней – спондилоартропатии, ранее их относили к ревматоидным артритам, но позже выделили в отдельную группу. Характерные особенности, отличающие их от ревматоидных (обычно серопозитивных) полиартритов и других воспалительных заболеваний позвоночника и суставов:

Серонегативные спондилоартриты (спондилоартропатии) нужно отличать от:

Спондилоартропатии – опасные патологии, которые постоянно прогрессируют, несмотря на предпринимаемые меры. Результатом становятся сращение и полная неподвижность позвоночника, деформация вовлеченных суставов, нетрудоспособность и инвалидность.

Болезнь можно приостановить, но избавиться полностью не удается. Лечение осуществляют врачи-ревматологи.

Разновидности патологии

По общим признакам в группу заболеваний входят следующие спондилоартриты:

Некоторое время назад (в 2002 году) из-за несоответствия определенным диагностическим критериям из списка исключили:

Все другие воспалительные поражения позвоночника и суставов, которые не имеют характерных диагностических признаков (маркерного антигена, сакроилеита, серонегативности по РФ) причисляют не к другим спондилоартритам, а к другим группам заболеваний (реактивным артритам, ревматоидным полиартритам и т. д.).

Причины

Причины возникновения серонегативных спондилоартритов неизвестны, официальная медицина выдвигает полиэтиологическую (то есть сочетание нескольких факторов) версию происхождения воспалительного поражения позвоночника и суставов.

На сегодняшний момент любой серонегативный спондилоартрит связывают с:

Факторы, которые, по мнению специалистов, могут повлиять на возникновение патологии, более многочисленные:

У женщины серонегативные спондилоартриты появляются реже.

По возрасту пик заболеваемости приходится на период от 15 до 45 лет.

Увеит – один из характерных признаков серонегативного спондилоартрита

Симптомы

Начальные стадии некоторых серонегативных спондилоартритов протекают почти бессимптомно (либо признаки заболевания очень слабые).

Другие начинаются с выраженного болевого синдрома (который длится более 3 месяцев) и скованности в позвоночнике по утрам.

Постепенно симптомы нарастают, усиливаются и приводят к развитию анкилозов (межпозвоночных сращений), полной неподвижности и инвалидности больного.

Характерной особенностью некоторых серонегативных артритов является деформация позвоночного столба в виде «позы гордеца» или «просителя» (очень прямая или сгорбленная спина, соответствующее положение шеи и головы).

Поза просителя при болезни Бехтерева

Общие симптомы (для всех форм патологии):

Возможное прогрессирование и последствие заболевания

Патология развивается и постепенно приводит к появлению:

Характерные отличия именно серонегативных спондилоартритов

Для серонегативных спондилоартритов характерен ряд признаков, по которым их отличают от прочих воспалительно-дегенеративных полиартритов с поражением позвоночника:

Диагностика

Дифференциальный диагноз осуществляют, исключая сходные по проявлениям заболевания: ревматоидные полиартриты, ревматические артриты, гидроксиапатитную артропатию и некоторые другие.

Кроме помощи лечащего ревматолога больной получает консультации окулиста, дерматолога, уролога (гинеколога), кардиолога, гастроэнтеролога (в зависимости от наиболее выраженных симптомов).

Подтверждающими методами диагностики являются:

Лечение

Окончательно избавиться от заболевания невозможно, в результате лечения серонегативного спондилоартрита достигают недолгой ремиссии (улучшения), которое никогда не бывает длительным.

Основные методы, с помощью которых приостанавливают прогресс заболевания до полной неподвижности и деформации суставов, – медикаментозная и физиотерапия (ЛФК, массаж).

Лекарственные препараты, которые назначаются при серонегативных спондилоартритах:

Лечение патологии невозможно без:

Чтобы снизить скорость деформации позвоночника, больному жизненно необходимо заниматься плаванием, регулярно посещать грязелечебницы и бальнеокурорты (с лечебными радоновыми и сероводородными ваннами).

Лечение грязью

Дают ли инвалидность при заболевании

Заболевание может закончиться частичной или полной утратой трудоспособности. В этом случае человеку дают группу инвалидности:

Прогноз

Лечить это заболевание придется на протяжении всей жизни.

Ремиссии (периоды улучшений) – недолгие и нестойкие, результатом заболевания рано или поздно становится частичная или полная утрата подвижности позвоночника, разные степени инвалидности.

Источник

Серонегативные спондилоартропатии (реактивный артрит, псориатический артрит)

Общая информация

Краткое описание

М02 Реактивные артропатии;
М02.0 Артропатия, сопровождающая кишечный шунт;
М02.1 Постдизенте­рийная артропатия;
М02.2 Постимму­низационнаяартропатия;
М02.3 Бо­лезнь Рейтера;
М02.8 Другие реактив­ные артропатии;
М02.9 Реактивная артропатия неуточнённая.

Дата разработки протокола : 2012 год

Категория пациентов: больные с РеА

Пользователи протокола : врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.

Указание на отсутствие конфликта интересов – отсутствуют.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По этиологии выделяют две основных формы РеА:

— постэнтероколитическая – этиологическая роль в развитии данной формы РеА принадлежит Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, S. Typhimurium, Campylobacter jejuni, Shi­gella flexnery.

По течению:
— острые (до 6 месяцев);
— затяжные (от 6 мес до 1 года);
— хронические (свыше 1 года);

По степени активности:
— низкая (I);
— средняя (II);
— высокая (III);
— ремиссия (0).

По степени функциональной недостаточности суставов (ФНС): аналогична другим спондилоартритам.

Выделяют 5 основных клинических вариантов ПсА :
1. Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей рук и стоп
2. Асиммитричный моно/олигоартрит
3. Мутилирующий артрит (остеолиз суставных поверхностей с развитием укорочения пальцев кистей и/или стоп).
4. Симметричный полиартрит («ревматоидоподобный» вариант).
5. Псориатический спондилоартрит изолированный или в сочетании с периферическим артритом.

Диагностика

«МАЛЫЕ» КРИТЕРИИ: Лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydiatrachomatisлибо энтеробактериями (чаще Yersiniaenterocolitica, Y. pseu­dotuberculosis, Salmonellaenteriti­dis, Campylobacterjejuni, Schigellaflexneri).
Диагноз определённого РеА устанав­ливают при наличии обоих «больших» критериев и соответствующего «мало­го» критерия. Диагноз вероятного РеА устанавлива­ют при наличии обоих «больших» кри­териев или при наличии первого «боль­шого» критерия и «малого» критерия.

Жалобы и анамнез: Артрит преимущественно суставов нижних конечностей, развивающийся обычно через месяц после перенесенной триггерной (кишечной или урогени­тальной) инфекции, признаки которых к моменту развития артрита могут не выявляться. Могут быть стёртые и бессимптом­ные формы заболевания (особенно в случае урогенитального хламидиоза у женщин). Часто отмечается повышение температуры тела, чаще субфебрилитет, реже высокая лихорадка, общая сла­бость, снижение аппетита, иногда похудание.

Физикальное обследование:
Поражение суставов

Подвижность суставовОграничена незначительноВыражена

Ограничение движений поясничного отдела позвоночникаРентгенография суставовЭнтезопатия в виде очагов де-струкции в местах прикрепления связок к костямОстеопороз, сужение суставной щели, узурыСакроилеиит и признаки энтезопатииСОЭПовышенаПовышенаПовышенаРевматоидный факторОтрицательный

Положительный при серопозитивном варианте РАОтрицательныйЭффект от примененияНПВП и антибактериальной терапииБазисных протиовоспалительных препаратовСульфасалазина

Перечень основных диагностических мероприятий
До плановой госпитализации:
ОАК. ОАМ.
Биохимический анализ крови (креатинин, печеночные трансаминазы, общий и прямой билирубин, глюкоза, мочевая кислота, СРБ, ревмофактор, антистрептолизин, реакция Райта, Хедельсона). Микрореакция на RW.
Иммуноферментный анализ (ИФА) на ЗППП (хламидии, гонорею, трихомонады), при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции до госпитализации*.
ИФА на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С.
Бактериологический анализ кала на патогенную флору, при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции до госпитализации**.
Флюорография
Рентгенографиясакроилеальных сочленений и тазобедренных суставов.
Консультации: осмотр уролога/гинеколога всем, по показаниям – консультация дерматовенеролога/инфекциониста, окулиста

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1.Эхокардиограмма.
2.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек. 3.Фиброгастродуоденоскопия.
4.Рентгенография пораженных суставов.
5.Консультация окулиста, уролога/гинеколога, дерматовенеролога.

I. Перечень обследований перед плановой госпитализации

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения: устранение триггерной инфекции,излечение или дости­жение стойкой ремиссии РеА.

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение: При затяжном илихроническом течении РеА избегать факторов, которые потенци­ально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, курение и приёма алкоголя); сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием по­линенасыщенных жирных кислот (ры­бий жир, оливковое масло и др.), фрук­ты, овощи; обучение пациентов (изменение стерео­типа двигательной активности и др.); лечебная физкультура (1-2 раза в не­делю); физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеро­терапия (при умеренной активности РеА); санаторно-курортное лечение (в стадии ремиссии).

Медикаментозное лечение:

Рекомендуемые дозы НПВП: диклофенак 25 мг. 75 – 150 мг/сут в 2 приема; ибупрофен 1200 – 2400 мг/сут в 3-4 приема; индометацин 25 мг. 50 –200 мг/сут в 2-4 приема (макс. 200 мг); кетопрофен 100 – 400 мг/сут в 3-4 приема; этодолак 600 – 1200 мг/сут в 3 – 4 приема;ацеклофенак 200 мг в 2 приема; лорноксикам 8 – 16 мг в 2 приема; мелоксикам 7,5 –15 мг/сут в 1 прием; эторикоксиб 120 – 240 мг/сут в 1-2 приема.
Глюкокортикоиды: Локальная терапия ГК (бетаметазон): внутрисус­тавное введение в дозе 0,8-4 мг 1 раз в 3 нед., введение в область воспалённых энтезисов. В случае ярких, прогностически не­благоприятных системных проявле­ний (кардит, нефрит и др.) может быть эффективна кратковременная терапия ГК (преднизолон 5 мг, метилпреднизолон) для приёма внутрь не более 10 мг/сут. При конъюнктивите применяют глаз­ные капли, содержащие ГК. В боль­шинстве случаев иридоциклита дос­таточно локальной терапии ГК (дексаметазонкапли глазные 0,1%, мазь глазная) (инстилляции, субконъюнктивальные инъекции) в сочетании со средства­ми, расширяющими зрачок. При поражении других слизистых оболочек (стоматит, баланит, баланопостит) также применяют местную глюкокортикоидную терапию.
Сульфасалазин 500 мг применяется в дозе (2 г/сут) при затяжном или хроническом течении (отсутствие эф­фекта от симптоматической терапии в течение 3 мес. и более): снижает при­знаки воспаления периферических су­ставов; не влияет на прогрессирова­ние артрита.
Метотрексат 2,5 мг, азатиоприн, применяют по тем же пока­заниям, как и сульфасалазин.

В случае при резистентных к терапии вариантах РеА используют генно- инженерную биологическую терапию: ингибиторы ФНО- инфликсимаб из расчета 5 мг/кг веса. Биологические агенты способствуют разрешению не только артрита периферических суставов и спондилита, но также энтезитов, дактилитов и острого переднего увеита.

Относительно безопасен у носителей вируса гепатита С.
Противопоказания: тяжёлые инфекционные заболевания (сепсис, септический артрит, пиело­нефрит, остеомиелит, туберкулёзная и грибковая инфекции, ВИЧ, гепати­ты В и С и др.), злокачественные но­вообразования; беременность и лактация.
Лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения РеА; внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг, продолжительность инфузии — 2 ч., через 2 и 6 нед после первого введе­ния назначаются дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, затем введе­ния повторяют каждые 8 нед.; повторное назначение инфликсимаба через 2—4 года после предшествующей инъекции может привести к развитию реакций гиперчувствительности замед­ленного типа.

Основные побочные эффекты: постинфузионные реакции, инфекции (в том числе туберкулез и оппортунические).

Перечень основных медикаментов:
Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, кетопрофен, мелоксикам и др.).
Антибактериальные средства
1. Азитромицин 500 мг, таб
2. Доксициклин, 100 мг, таб
3. Ципрофлоксацина гидрохлорид 500мг, табл.
4. Цефтазидим 1г, флак
5. Цефтриаксон 1 г, флак
Глюкокортикоиды
1. Бетаметазон 1 мл, амп
2. Преднизолон, 5 мг, таб
3. Метилпреднизолон 4мг, табл.
4. Метилпреднизолон 250мг, фл.
5. Преднизолон, 30 мг, амп
Иммуносупрессивные лекарственные средства
1. Сульфасалазин 500 мг, табл
2. Метотрексат 2,5 мг, табл
3. Азатиоприн 50 мг, табл
Генно-инженерная биологическая терапия:
Инфликсимаб 5мг/кг веса
Голимумаб 50 мг
Перечень дополнительных медикаментов:
Гастропротекторы (омепразол 20 мг, капс)
Миоспазмолитики (толперизон 150 мг, табл)
Сосудистая терапия(пентоксифиллин 2%, 5 мл)

Перечень дополнительных медикаментов: Гастропротекторы(фамотидин 20 и 40 мг,омепразол 20 мг, капс);
Миоспазмолитики (толперизон 150 мг, табл); Сосудистая терапия(пентоксифиллин 2%, 5 мл).

Дальнейшее ведение. Наблюдение на амбулаторном этапе, диспансерный учет у ревматолога, терапевта. Возможен рецидив.

Профилактика

Общие гигиенические меры профи­лактики кишечных инфекций, а также предупреждение заражения урогенитальным хламидиозом с помощью пре­зерватива. Эти меры профилактики особенно важны у пациентов, ранее перенесших РеА, а также у всех паци­ентов со спондилоартритами. В случае РеА, вызываемого хламидиями, необходимой мерой профилактики являются обследование на хламидиоз и, при необходимости, лечение поло­вых партнёров.

Информация

Источники и литература

Информация

Рецензенты:
Сейсенбаев А.Ш., д.м.н., профессор; заведующий модулем ревматологии Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова,
Машкунова О.В., доцент кафедры амбулаторно – поликлинической терапии Казахского Национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова,
Габдуллина Г.Х., к.м.н., доцент кафедры амбулаторно-поликлинической терапии КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова

Результаты внешнего рецензирования: оценка положительная, рекомендуется к использованию

Список разработчиков
1. Тогизбаев Г.А. – доктор медицинских наук, главный ревматолог МЗ РК.
2.Кушекбаева А.Е.,к.м.н.,доцент кафедры ревматологии АГИУВ
3. Исаева Б.Г. –профессор, заведующий кафедрой амбулаторно-поликлинической терапии КазНМУ им. С.Ж.Асфендиярова
4. Аубакирова Б.А., главный внештатный ревматолог г.Астана

Источник