Сеттинг это в психологии что такое
Сеттинг и его значение для психотерапии
Первое, что приходит на ум потенциальному клиенту: «В чем эффект психотерапии? Чем она отличается от обычной беседы с глазу на глаз?».
Надо отметить, не только клиенты задаются подобными вопросами, среди терапевтов тоже часто ведутся дискуссии по этому поводу. Каждый из специалистов имеет свои взгляды на то, чем хороша терапия и как она работает. Клиенту же довольно сложно понять, как простая беседа может ему помочь, ведь описание терапии, ее механизм и результат нельзя измерить.
Здесь важно понимать, что психотерапевтический сеанс все-таки не просто беседа.
Взаимоотношения терапевта и клиента включают огромный спектр очень символичных взаимодействий, обмен информацией в которых происходит на разных уровнях. Со стороны это выглядит – двое просто разговаривают, тогда как более глубокий слой коммуникации не виден явно. На самом деле именно этот глубокий слой и создает необходимое пространство для осознания себя, он же дает поле для изменений.
Что обеспечивает формирование этого поля?
Главным отличием психотерапевтической коммуникации от всех других диалогов является наличие строгого сеттинга – правил, установок работы. Вступая в любые взаимоотношения, каждый человек стремится к ощущению границ коммуникации, как необходимой гарантии целостности и неприкосновенности собственного Я. Психотерапевтические отношения не являются исключением, поэтому для начала работы клиент должен, во-первых, понимать суть и правила работы, а во-вторых, принять их. В данном случае не имеется в виду подписание бумаг (хотя и это можно при желании), а скорее разъяснение клиенту границ территорий его и терапевта, ведь формально эти отношения создаются двумя людьми для того, чтобы один из них (клиент) мог в течение некоторого времени говорить о себе, но при сохранении и нейтральной территории терапевта. С одной стороны это обеспечивает защищенность терапевта, с другой предотвращает подспудное отыгрывание клиентом своих реакций в ходе терапии. Ведь с динамикой сеансов нарастает бессознательное сопротивление клиента изменениям, а обязанность сохранения частоты и регулярности встреч и работы со своими реакциями удерживают клиента от срыва терапевтического процесса и способствуют получению результата.
Выходит, что психологический контракт удерживает бессознательное клиента в рамках терапевтических отношений и препятствует сбросу возникающего в процессе терапии психического напряжения в других сферах жизни, что дает возможность полностью проработать конфликтную ситуацию в пределах кабинета психотерапевта.
Терапевтические отношения включают две составляющие: сеттинг как «психический контейнер для переработки» и содержимое этого контейнера (мышление клиента). При этом сеттинг задает условия терапевтического взаимодействия (место, время, длительность, частота, оплата) и, в то же время, становится частью этих отношений. Благодаря означенному сеттингу, клиент может позволить себе быть на сессии любым, так как понимает временность и обратимость этого состояния. Это дает необходимую для терапии свободу, отрыв от реального мира и погружение в мир собственных эмоций, чувств, реакций для осознания себя и необходимых изменений. Кроме того, предсказуемость и повторяемость сессий символизирует материнский холдинг, заботу, готовность присутствовать и быть внимательным ко всему, что происходит с клиентом, переводя удовлетворение влечений (в широком смысле) в символическую зону и способствуя их психологической проработке. Сеттинг дает клиенту уверенность в стабильности вокруг него, которую он может поместить внутрь себя и использовать как опору.
Получается, что необходимое условие терапии – сеттинг- и есть то, что позволяет психотерапии сложиться. Это то безопасное пространство, в которое помещены личные феномены клиента, едва уловимые или вовсе неуловимые в бурном потоке обыденной жизни.
Терапевт в этих отношениях выполняет роль контейнирующей материнской фигуры, создающей безопасные, доступные, постоянные условия для отчуждения некоторой части психического материала, символизации его, осознания и придания ему определенной формы. При этом в процессе взаимодействия клиент и терапевт проходят долгий путь от формального первоначального запроса клиента, через символизацию и создание терапевтического отклика до принятия клиентом себя и осознания того, что он увидел в терапевте, то есть результата.
Еще раз отмечу, что психотерапевтическое взаимодействие нельзя рассматривать плоско, это очень объемное образование, многие грани которого так и остаются скрытыми даже от самых внимательных клиентов и самых опытных терапевтов.
Сеттинг. Что это такое и его функция?
Что такое сеттинг в психотерапии, зачем он нужен? Почему это понятие очень важное?
Сеттинг – это время, место, частота встреч, оплата и некоторые контрактные условия и ограничения, которые накладываются на процесс проведения психотерапевтического сеанса. Сеттинг выполняет очень важную функцию – обеспечивает безопасность клиента, что является фундаментом всей нашей жизни. Можно провести параллель с пирамидой человеческих потребностей Маслоу. Безопасность – базовая потребность любого человека. Согласитесь, трудно реализовать свои планы и мечты, достичь определенных успехов в развитии и карьере, не чувствуя себя в безопасности.
Психотерапия – очень глубокий, искренний и ранимый момент. Здесь важно ощущать границы безопасности, условно – стены воображаемого дома, в котором человек никем не будет потревожен.
Оплата психологической консультации дает клиенту гарантию, что он не будет использован психотерапевтом в личных целях. Что подразумевается? Если терапевт за свои услуги берет маленькую оплату или проводит психотерапевтические сеансы бесплатно, на «добровольной основе», велика вероятность, что он преследует личные цели в общении с человеком. В лучшем случае, это прокачивание своих навыков и опыта (начинающий психотерапевт), при таком подходе оплата для терапевта действительно не важна, подобные ситуации бывают и считаются нормой. Однако достаточно часто можно столкнуться с ситуациями, когда психотерапевт стремится удовлетворить внутреннее Эго, получить признание своего Спасательного инстинкта. Особенно это касается случаев, когда у терапевта есть непроработанный невроз в отношении собственной семьи (например, он пытался спасти брак родителей, повлиять на характер их поведения, но не смог это сделать). В таких вариантах развития событий психотерапевт «тренируется» на клиентах, пытаясь «спасти» других – во благо (что бывает достаточно редко) или во вред, заставляя людей находиться вместе, даже если это не приносит им пользу. Очень простой пример – из вас пытаются сделать художника (из-за собственных нереализованных художественных талантов), но в душе вы юрист.
Еще один вариант подобного отношения психотерапевта к материальной составляющей – удовлетворение своей нарциссическо-невротической потребности в том, чтобы быть нужным. Полезно ли это для клиента? Сложно ответить. Нужно наблюдать и анализировать все ситуации, которые происходят на сеансах терапии.
Что касается самого денежного эквивалента за услуги психотерапевта – оплата должна ясной и более-менее постоянной для клиента. Бывают моменты, когда требуется пересмотреть стоимость предоставляемых услуг, но сообщать обо всех изменениях необходимо заранее, как минимум за сутки, идеальный вариант – за 2-4 сеанса (ситуации у клиента могут быть разными, поэтому необходимо учитывать этот нюанс). В психоанализе к пересмотру оплаты относятся намного строже – зачастую стоимость услуг пересматривается по условиям договора, а человека уведомляют за полгода или год.
Итак, для клиента очень важно знать базовые установки психотерапии – куда и когда он придет, сколько заплатит. Если говорить конкретно о получении эффективных и глубинных результатов – в сеттинге должна быть оговорена частота визитов (минимум – один раз в неделю). Важный нюанс – каждый раз это должно быть одно и то же время и день недели! Почему? Подобный ритм создает определенный фон безопасности для людей с повышенной тревожностью и пограничных клиентов. При таком подходе, когда у человека сильно нарушена зона безопасности, сами по себе установки сеттинга могут быть исцеляющими – благодаря ритмичности и чувству спокойствия на бессознательном уровне у людей выравнивается психологический фон.
Место проведения сеансов чаще всего терапевт не меняет, в отношении онлайн общения – скайп также не меняется. Полезная рекомендация в последнем случае – желательно работать на одном и том же месте, в своем укромном уголке, в котором никто не слышит и не видит.
Ситуации с отменой и переносом сеансов также относятся к контрактным условиям и обсуждаются заранее. Психотерапевт и клиент определяют самостоятельно, стоит ли заключать контракт или им удобнее строить взаимоотношения на доверии, оговорив все возможные нюансы в устной форме. Рекомендуемый минимальный срок отмены или переноса сеанса – сутки. Нередки случаи, когда клиенты отменяют или переносят встречу менее чем за сутки, поэтому многие терапевты страхуют свое время – в этой ситуации сеанс обязательно оплачивается. Подобное поведение означает сопротивление со стороны человека. Все люди на подсознательном уровне сопротивляются изменениям, происходящим в их жизни, даже если они и к лучшему. Никто не хочет выходить из своей зоны комфорта. Всегда легче сделать что-то бесполезное и уничтожающее, чем действительно стоящее.
Что лечится сеттингом? Расстройство привязанности, нарушенная безопасность в детстве, повышенная тревожность, панические атаки, пограничная организация личности, пограничные кратковременные состояния (например, аффективная вспышка), психологическое состояние зависимости, нарциссический и депрессивный характер – это те состояния, при которых строгий сеттинг имеет большое значение.
Задача психотерапевта – следить за соблюдением сеттинга со стороны клиента (вовремя ли приходит и оплачивает, есть ли переносы сеансов и по каким причинам, есть ли связь с клиентом между сеансами и почему). Регулярность и постоянство сеттинга – огромный шаг клиента на пути к эффективной психотерапии, желаемому результату, росту и развитию.
В психотерапии общепринято, чтобы между терапевтом и клиентом не было отношений и общения вне сеансов. Однако если подобные контакты происходят, это заставляет психотерапевта задуматься о ситуации с клиентом, проанализировать последние сеансы в поиске ответа на вопрос «Для чего клиенту сейчас это было нужно?». Терапевт самостоятельно принимает решение о возможном общении с клиентом вне сеансов, в зависимости от сложности случая и положения человека. Но все события между сеансами, опоздание и отсутствие клиента, перенос встречи – это всегда предмет обсуждения на сессии. Поведение и действия человека могут свидетельствовать о достаточно важных вещах, разобравшись в которых можно сделать значительный прорыв в заявленной проблеме.
Потребность клиента в связи с психотерапевтом ассоциируется с привязанностью к матери. Это своеобразная проверка:
— Мама, ты есть? Где ты?
— А, ну хорошо, тогда мне спокойно!
Подобную потребность в контакте испытывают люди с повышенным уровнем тревожности или нарушением привязанности, проверяя, точно ли еще есть контакт, не бросил ли терапевт, точно ли он рядом, любит и понимает ли еще?
Почему мама? Дело в том, что первая привязанность формируется у любого из нас с мамой, а потом уже со всеми остальными. Соответственно, самый распространенный перенос в таких случаях – мама-ребенок.
Иногда в сеттинге бывает достаточно неординарная ситуация, когда клиент просит провести встречу в другом месте или самостоятельно инициирует интересные вопросы-ситуации, которые хотел бы обсудить с терапевтом и разобраться в истинной причине своих действий (например: «Я задумался над тем, почему я не хотел приходить на сессию в прошлый раз?» или «Сегодня пришел на встречу, но как-то через силу»). Подобные обсуждения могут вывести клиента на совершенно новый уровень развития, как минимум они означают важные и качественные изменения в психике, поведении и осознании терапии.
В качестве примера можно рассмотреть личную ситуацию – опоздание на свою сессию на 59 минут (длительность сеанса у психотерапевта была 60 минут). Именно в этот момент и возникло осознание чувства страха, что терапевт может бросить, отвернется, отвергнет. Благодаря таким ощущениям и непреднамеренным событиям, повлиявшим на опоздание, сессия приобретает совершенно другое значение, оттенок нового опыта, становится на порядок значимее, формирует полноценное доверие между клиентом и терапевтом. Человек начинает по-другому воспринимать себя и окружающих и перестает бояться новых отношений, тем более, если спутник ему очень дорог.
Сеттинг это в психологии что такое
СЕТТИНГ, ВРЕМЯ
И ТВОРЧЕСТВО
Под «сеттингом» обычно понимается обоюдный договор между психотерапевтом и клиентом, оговаривающий место, время и частоту встреч, размер и условия оплаты, длительность сессии, а также этические и технические правила поведения обеих сторон.
Рамки психотерапевтического сеттинга несут в себе три наиболее важных аспекта:
1) Создание обстановки безопасности для терапевта и клиента
2) Поддержка оптимальных условий для изменений у клиента
3) Диагностический и терапевтический потенциал сеттинга.
Если с первыми двумя пунктами, как мне кажется, все относительно понятно, то здесь я бы хотел остановится на третьем пункте. Исходя из практического и теоретического материала, большинство исследователей однозначно замечают: опыт работы с пациентами, которые бросали вызов договоренностям сеттинга или нарушали его, требует, чтобы сеттинг стал объектом повышенного клинического внимания и интереса (Фрейд З., Левальд Г., Гринсон Р., Маквильямс Н., Кернберг О., Томэ Х., Кэхеле Х. и др).
Существует достаточная вариабельность нарушений границ сеттинга; я попробую опираться на личный практический опыт и описания терапевтических ситуаций у коллег, и выделю следующие основные формы (от наиболее частых, к менее распространенным).
1) Опоздания
2) Затягивание времени окончания сессии
3) Частые переносы встреч на другой день и время
4) Пропуски сессий без предупреждения или информирование о невозможности прийти менее, чем в предварительно оговоренное время
5) Забывание оплатить сессию
6) Внеплановые телефонные звонки и сообщения
7) Нарушение регулярности оплаты и формирование задолженности
8) Подарки вне привычных контекстов, «просто так», «из любви и уважения», попытка заплатить больше положенного и т.д.
Общие принципы и рекомендации в ситуации изменения или игнорированием клиентом границ сеттинга, в основном, сводятся к стремлению их соблюдения и удержания клиента в этих рамках. И действительно, невротически организованные клиенты принимают условия терапии без особого сопротивления и конфликтов, для них это становится безопасным фоном, дающим возможность работать с их сложностями.
Но совершенно по-другому обстоит дело, когда с границами сеттинга сталкивается погранично организованный клиент с его диффузией идентичности, примитивными защитами и аффективно заряженным восприятием реальности. Именно здесь и возникает напряженная дилемма, описанная выше: что делать? Менять или не менять правила?
В ситуации терапевтического тупика всегда заостряются патологические черты самого терапевта, поэтому в этом контексте могут разыграться различные сценарии, например, обсессивно-компульсивный, где контроль минут становится важнее процесса или садистические отыгрывания, где время становится формой манипулирования, отыгрыванием конфликта контроль-подчинение, а так же выражением ненависти к клиенту.
ОТКРЫТЫЙ КУРС ДЛЯ ПСИХОЛОГОВ
Ведущий Антон Ежов
к.м.н., врач-психиатр, психотерапевт
Программа видео-курса включает знания о возможностях и ограничениях работы с клиентами психотической организации, предлагает методики диагностики и сопровождения этого типа клиентов.
Я бы хотел все-таки предостеречь читателя от того, чтобы в творческом экстазе не выпали следующие важные аспекты терапевтического процесса:
На следующей сессии, ближе к 103 минуте, у А. происходит осознавание, что она уже больше полутора часов находится на сессии. Она спрашивает терапевта, почему он ее не остановил. Т. предлагает сфокусироваться на этом эпизоде в следующую сессию и переварить этот материал. Про себя отмечая, что после этого эпизода его злость прошла, вместе с фактическим пониманием того голода и страха остаться одной, которая клиентка, похоже, испытывает в терапии.
На последующих сессиях разворачиваются следующие темы совместного исследования возникшей ситуации. Предлагая в качестве модели пищевую метафору, Т. спрашивает, достаточно ли клиентке положенных 50 мин., чтобы быть удовлетворённый и замечает, что после прошлой сессии теперь лучше понимает какой голодной оставалась клиентка, когда каждый раз когда уходила от него. А. замечает, что его мать рассказывала, что у неё не было молока и вообще, А. часто чувствовала голод по ней: «Мать всегда была в своих делах и не откликалась на мои нужды». Так же она вспомнила об эпизодах переедания, когда она не может остановится и «метет все что под руку попадется» и сталкивается с непониманием, как это связано с вопросом времени в терапии.
Второй пример: клиент Д., 40 лет. Клинически соответствует невротическому уровню организации личности. В начале второго года терапии терапевт стал замечать, что участились ситуации переноса сессии или попытки сдвинуть начало сессии на полчаса или на час в силу возросшей занятости. На одно из подобных сообщений о переносе сессии «минут на 20 позже» терапевт не смог ответить, и клиент прибежал на сессию в спешке, но вовремя, как договорились изначально со словами: «Ты мне не ответил, пришлось сделать невозможное и успеть».
Т. предложил обсудить возникшую ситуацию и сложности со временем возникшие в терапии. В ответ он услышал от Д. классический ответ в стиле «Я реально очень загружен сейчас». Т., предварительно обдумав ситуацию, предлагает клиенту эксперимент: «Давай с тобой обсудим новый формат? Мы будем договариваться на время начала, но каждый из нас может прийти на сессию в любое время в течении 50 мин от начала. Во сколько придет, столько времени из оставшихся от 50 мин работаем.
К примеру, договорились на 8. Ты пришел в 8.15, а я в 8.25, работаем 25 минут до 8.50 или я пришел в 8.05, а ты в 8.15 значит 35 минут. Пришли оба в 8 работаем 50. Что скажешь?» В ответ у Д. появляется заметное напряжение, он краснеет, начинает проявлять беспокойство. В ответ на прояснение Д., сообщает, что ему не нравится такая идея. На вопрос чем же он, преодолевая сопротивление, говорит: «Я хочу, чтобы ты всегда был на месте, а у меня была свобода выбора». Проработка этого эпизода привела к пониманию тревоги и беспокойства, лежащих в основе, удовлетворяемой с помощью постоянных переносов времени потребности: получить гарантию поддержки, присутствия и безопасности со стороны заботящейся фигуры и страх выхода из идеализации и слияния с ней через осознание отдельности терапевта, как фигуры, имеющей выбор, такой же выбор и ответственность как у клиента. Осознание и проживание клиентом этой ситуации сделало возможным преодоление регресса в терапии.
Журнал Практической Психологии и Психоанализа
Роль терапевтического сеттинга в истории психоанализа и психотерапии на протяжении долгого времени считалась сама собой разумеющейся. Не трудно увидеть, почему это было так. С тех пор, как сеттинг описывает базовую договоренность, необходимую для проведения лечения, он рассматривался, как всего лишь структурная или физическая предпосылка, плюс контракт о лечении и кодекс поведения для пациента и терапевта, без дальнейшего его уточнения. То есть он, казалось, не нуждается в дальнейшем обсуждении – сеттинг присутствует везде, в разных сферах и ситуациях. Фрейд был первым, кто описал роль психоаналитического сеттинга, как базовую платформу для лечения; в серии статей по технике психоанализа он сосредоточился на этом в некоторых моментах. Но функция сеттинга и его психодинамическое значение не исследовались до гораздо более позднего времени, когда другие мыслители смогли обратить на него свое внимание. Им помогали годы накопленного клинического опыта, которые указывали на невозможность игнорирования того, что сеттинг имеет свое собственное динамическое значение – опыт работы с пациентами, которые бросали вызов договоренностям сеттинга или нарушали его, требовал, чтобы сеттинг стал объектом повышенного клинического внимания и интереса. Более глубокий смысл его динамической функции стал понятным, когда развитие психоаналитической теории (особенно теории объектных отношений) помогло пролить свет на различные аспекты психологического развития в детстве, и когда увеличился наш диапазон клинической работы с разными категорями пациентами.
Для целей этого доклада, я буду ссылаться на терапевтический сеттинг, как на нечто схожее в психоанализе и психотерапии, а также во всех направлениях психодинамического лечения, которые оно включает. Причина этого в том, что сеттинг, даже если он отличается в некоторых важных особенностях таких, как использование кушетки, частота визитов, относительная активность аналитика является, несмотря на это, фундаментальной чертой в любом лечении, и везде играет схожую роль. Здесь меня больше интересует не различия в терапиях, а роль, которую сеттинг играет в терапии. Несмотря на это, думаю, что сеттинг не является чем-то, что находится «за пределами теории». Хотя, он и является общим для любой формы лечения, сеттинг, тем не менее, может пониматься по-разному, в соответствии с определенным теоретическим подходом. Некоторые из этих подходов несомненно будут обсуждаться во время докладов на этой неделе.
Причина, по которой Фрейд мог освободить сеттинг от дальнейшего теоретизирования, состояла в том, что он думал только о тех пациентах (теперь называемых «классическими» пациентами) для кого, по его мнению, сеттинг сам по себе не должен быть фокусом лечения. В общем, невротические пациенты принимают условия лечения без особого конфликта, как спокойный фон, дающий возможность проявиться другим, более ярко выраженным, конфликтным в своей основе, аспектам лечения. Вы вспомните, что в таких случаях, как Человек-Крыса, он не видел никакого нарушения или даже противоречия в отступлении от обычного сеттинга, когда он давал своему пациенту еду. Для него сеттинг не распространялся за пределы офиса в той ситуации. Другими словами, он видел сеттинг, как своего рода молчаливое присутствие, ограниченное пределами офиса, и не привлекающее к себе особого внимания (5). Так, что измененилось не только наше понимание сеттинга, но и сам сеттинг развился в более обширную концепцию, чем он был для Фрейда.
Здесь я хотел бы указать еще один момент, который логически вытекает из вышеизложенного. Способ, которым аналитик управляет сеттингом, является существенной частью его аналитической функции. Не только пациент воспринимает аналитика и сеттинг единым целым. Аналитик, со своей стороны, видит отношение пациента к сеттингу как часть его/ее характера, и работает, в значительной степени используя и управляя сеттингом, зная, что это ответ на проявление характера и переноса. И это не только из-за «правил» лечения, которые он выучил и интернализировал, но также и потому, что для аналитика это также выполняет важную психологическую функцию, помогая ему сохранять перспективу и баланс в лечении. Это источник ограничения его поведения, который помогает ему вести лечение по полезной тропинке и не отклоняться от нее. Моя точка зрения заключается в том, что способ, которым он это делает, демонстрирует его понимание аналитической задачи также, как аспектов его характера, и включает моменты контрпереноса, которые актуализированы в нем. Пространство между реакциями пациента на сеттинг и работой с сеттингом аналитика – и есть поле, где происходит анализ.
Следовательно, при продвижении терапии отмечаются периодические нарушения сеттинга. Такие события неизбежно указывают на области сопротивления и конфликта, поэтому они становятся вопросами исследования и, в конечном счете, интерпретации. В эго-анализе мы стараемся анализировать сопротивление в оптимальной точке, и сеттинг обеспечивает сцену для этой аналитической драмы, чтобы развернуть курс лечения. Как только появляются периоды относительной тишины в переносе, которые прерываются кризисами, разыгрыванием или моментами нехватки эмпатии, так стрессы по поводу сеттинга будут обеспечивать очевидные сигналы этого движения.
К этому времени вы уже могли бы задать себе вопрос о том, где заканчивается сеттинг и начинается перенос, потому что в определенные моменты я использую термин «сеттинг» или «отношение к сеттингу», когда казалось бы подразумевается «перенос». В общем, сеттинг отправляет к базовым правилам, к правилам игры, которые позволяют лечению произойти, чтобы обеспечить оптимальные условия для проявления переноса. Кто-то может сказать, что он «концентрирует» факторы, которые позволяют переносу расцвести. Однако, надо сказать, что существует нечто неполное или противоречивое в этом описании, как я предположил ранее, все, что происходит между пациентом и аналитиком является потенциальным материалом для переноса, включая сам сеттинг. Таким образом, в то время, как мы могли бы теоретически разделить эти аспекты лечения, в практической терапевтической работе может наблюдаться путаница в попытках различить их. Их взаимодействие является центральным в самой терапии, и ведет к возрастанию напряжения, и появлению продуктивных для аналитической рефлексии вопросов; противоречивость обогащает аналитический диалог. Это происходит частично из-за наложения между вербальными и невербальными аспектами лечения, которые появляются одновременно. Сеттинг в своей основе является невербальным, но обеспечивает образец для востановления вербальной памяти и эмоционального отклика. То есть, он ускоряет появление переноса. И перенос, в свою очередь, снова воздействует на условия сеттинга. В общем, однако, аналитик не думает о различиях между сетингом и переносом во время лечения пациента. Если он поймает себя на том, что он задает себе такой вопрос, значит уже происходит существенное отыгрывание и требует его внимания.
В своей работе «Воспоминание, повторение и проработка» Фрейд прояснил, что пациент «делает» прежде чем «вспоминает». Его характер и конфликты так или иначе выражаются прежде, чем произойдет восстановление текстовой памяти. Многие из этих «действий» происходят посредством «тестирования» сеттинга, как признак сопротивления или как попытка выяснить, можно ли доверять аналитику. Это может проявиться такими способами, как молчание, избегание свободного ассоциациирования, путаница со временем встречи / оплаты и т.д. Эмпатия аналитика помогает ему решить, в чем смысл этого поведения или, по крайней мере, указывает ему направление, где искать этот смысл. В попытке это исследовать, его стиль работы должен быть любознательным и не авторитарным, с этих пор аналитик должен иметь уважение ко всему, что он уже знает, а также быть внимательным к качеству терапевтического альянса.
Винникотт в раннем периоде своей работы описывал сеттинг очень просто, как «сумму всех деталей управления» (7). Говоря о сеттинге Стоун предпочитал термин «психоаналитическая ситуация». Он описывал ее, как «общие и постоянные характеристики аналитического сеттинга [договоренность о времени и месте], процедура, личное отношение, как в сознательном, так и в бессознательном значениях, и функция» (8). Он понимал, что он не может отделить физическую договоренность от межличностных отношений.
Блегер предпочитал использовать термин «психоаналитическая ситуация», как до него это делал Стоун. Под этим он понимал «тотальность феноменов, включенных в терапевтические отношения между аналитиком и пациентом» (9). Он разделял эти феномены на две части. Он называл «процессом» ту часть материала лечения, которая изучалась, анализировалась и интерпритировалась, и он отделял ее от того, что он называл «не процессом», понимая эту часть, как «состоящую из констант, внутри границ, которых проходит процесс». Блегер также отмечает, что это было бы ошибкой оставлять сеттинг неанализируемым, только потому, что он может оставаться тихим или «вне процесса». Таким был случай с моей пациенткой: пока затруднения в оплате не вторгались в работу, это могло напоминать «тишину», но это было бы ошибкой оставить такой тихий сеттинг неисследованным навсегда. Иногда это сложно технически, часто бывает тяжело для пациента воспринимать это поведение, как динамически мотивированное. Только, когда мы смогли увидеть явное несопротивление, как «сопротивление спрятанное за согласием (compliance)», мы смогли стать более успешными в помещении его под микроскоп аналитического наблюдения.
Рикрофт ссылался на сеттинг таким способом: «Аналитическое лечение является не столько вопросом преобразования бессознательного в сознательное или расширение и укрепление Эго, сколько обеспечения сеттинга, в котором может произойти исцеление и связь с предыдущими вытесненными, расщепленными и утерянными аспектами самости, которые могут быть восстановленными. А способность аналитика обеспечить такой сеттинг зависит не только от его умения делать «правильные» интерпритации, но также и от его возможности сохранять непрерывный интерес и отношения с пациентом» (10). вы можете слышать в описании Рикрофта идиоматическое выражение объектных отношений. Он противопоставляет раннюю топографическую теорию («преобразование бессознательного в сознательное») и структурную теорию («расширение и укрепление Эго») фокусу на отношения с пациентом и личные способности терапевта в контексте психологии двух личностей.
Марион Милнер (1955) представила плодотворную идею о сеттинге, как о рамке (11). Ее вклад происходит от функции рамки для картины. И в психоанализе и в живописи рамка создает границу между внутренним содержанием и внешним миром. Моделл, следуя за Милнер, видит рамку «не только, как ограничение, но также и как [нечто-то], что…включает в себя отдельную реальность… «Рамка» психоаналитического сеттинга отделена от обычной жизни, так как она институализирует уникальную договорную, также как и коммуникативную договоренность между двумя участниками» (12).
Способность перемещаться между двумя различными реальностями является диагностически важной и играет роль в принятии решения о лечебных альтернативах и техники (анализ или психотерапия), а также о степени, до которой пациент может выдержать абстиненцию аналитика. Человек-Крыса был инстинктивно способен распознать это различие; многие пограничные или тяжелые нарциссические пациенты на это не способны.
Обсуждая далее метафору рамки, Моделл напоминает нам, что иллюзия переноса часто сравнивается с иллюзией театра: «В обоих случаях чувства, которые переживаются «реальны», но эмоциональный опыт происходит внутри обозначенной рамки» (13). И мы находимся в сходной позиции, когда указываем на аналогию с игрой, как сделал Винникотт, так как есть правила для проведения игры и защита места игры от «внешней реальности». Испытывается полная гамма чувств, но, безусловно, в другом «переносном пространстве», которое надежно закрыто. Как в театре, рамка позволяет проявиться фантазиям и иллюзиям, и таким образом, теряется связь с реальностью, которая могла бы препятствовать творческому воображению. В терапевтической ситуации установление безопасной рамки позволяет сразу же достичь бессознательных фантазий и материала первичных процессов. (Сеттинг или рамка не означают безопасность автоматически. Задачей терапевта является не только установление сеттинга, но и работа в таком стиле, который убедительно и постоянно гарантировал бы его безопасность). Таким образом, парадокс заключается в том, что сам факт того, что существует свод правил, которые управляют игрой, позволяют ей, в то же время, проявляться свободно и безопасно. Сеттинг или рамка позволяют «отдельной реальности» трансферентных отношений достичь своего полного аффективного качества, защищая «воображаемое» поле от вторжений внешней реальности». Джон Кафка ярко написал о многоуровневой реальности, которая существует в терпевтической ситуации, с особенным вниманием к роли времени в ее создании (14).
Концепция Винникотта о поддерживающем окружении добавила новое измерение. Он утверждает, что постоянство и надежность аналитика в том, как он слушает пациента, его аутентичность, то, что он уделяет внимание в первую очередь нуждам пациента, а не своим, повторяют аспекты ранних детских взаимоотношений с родителями. Он писал, что «это часто принимает форму вербального сопровождения, которое в подходящий момент показывает, что аналитик знает и понимает глубочайшую тревогу, которая была испытана, или которая еще будет переживаться». Эта аналитическая функция является аналогичной, но не идентичной оберегающему родительскому отношению, таким образом, анализанд может чувствовать, что он эмоционально «поддерживается» (holding) аналитическим сеттингом, так же как мать в действительности поддерживает (holding) ребенка в детстве (18). Это еще один пример другой, но одновременной «реальности». Пациент, который неспособен принять парадокс этой множественной реальности вне и внутри сеттинга, неспособен перемещаться среди реальностей переноса, терапевтического сеттинга, и реальности терапевта, как обычного человека. Отсутствие фантазийного измерения переноса ведет к тому, что он становится преимущественно буквальным и конкретным (19).
Моделл рассматривал сеттинг как часть механизма терапевтического действия, а не как нечто, только облегчающее действие. «Мы убеждены, что элементы функции заботы существуют имплицитно в объектной связи пациента и аналитика, функции, которая есть частью обычной психоаналитической техники» (21). Он отмечает, что Левальд говорил о том, что аналитический сеттинг представляет собой новый тип объектной связи (22).«В дополнение к этим «реальным» элементам, существует фантазия, что аналитический сеттинг функционирует некоторым магическим образом, защищая пациента от опасностей окружающей среды, фантазия похожая на ту, в которой аналитик воспринимается как переходный объект» (23). Эти фантазии могут быть и должны быть интерпретированы. Как указывалось выше, в лечении большинства невротиков функция «поддерживающего окружения» безмолвствует. Но «когда наблюдается искажение Эго, аналитический сеттинг, как поддерживающее окружение, становится центральным терапевтическим действием» (24).
Я надеюсь, что показал, как заботливое отношение к сеттингу необходимо для успешной психотерапии и психоанализа. Время от времени появляется потребность в тонкой и внимательной работе внутри рамки, что является частью терапевтического ремесла. Итак, только представьте влияние на наши задачи эффекта вовлечения терапевта в разрушение терапевтического сеттинга, другими словами, вовлечение его в нарушение границ (физических, контрактных, поведенческих), установленных требованиями терапевтического сеттинга. В любом случае, действия вне рамки вредит не только индивидуальному лечению, но и профессии самой по себе, так как мы все заинтересованы в сохранении репутации и целостности нашего (профессионального) поля. Действия, которые отклоняются от терапевтических задач выразить действия и чувства словами, которые ставят потребности и желания терапевта выше потребностей и желаний пациента, которые рационализируют телесный контакт между терапевтом и пациентом, или которые нарушают разумные попытки установить атмосферу доверия, и являются способами нарушения границ. Глядя на ключевые функции сеттинга и его поддержание помощи, помещаем этот вопрос в перспективу.
Работая над этой статьей, мне неоднократно вспоминались слова Милана Кундера, которые всегда интриговали меня. В своем выступлении на награждении Иерусалимским призом в области литературы в 1985 году, он провозгласил, что «великие романы всегда немного более умны, чем их авторы» (28). Что это значит по отношению к сеттингу? Я думаю, что здесь должна быть проведена важная аналогия, которая послужит мне заключением. Так же как форма успешного романа привносит смысл и влияет помимо слов автора, и «мудрость» романа требует, чтобы автор следовал и уважал желания персонажей, так и успешно проведенное лечение всегда ощущается более мудрым или более терапевтичным, чем простоприложение собственной философии терапевта или его технических навыков к процедуре анализа. Я думаю, что из-за действия сеттинга, которое среди других, неотъемлемых элементов хорошего ведения терапии, несет свою собственную гениальность, и находится за пределами воли и интеллекта терапевта. Задача терапевта уважать, защищать и управлять изменениями в сеттинге, когда терапия продвинулась вперед. Результатом этой работы, подобно созреванию фермерского урожая или созданию писательского персонажа, становится появление функций помимо тех, которые существуют у самого аналитика. Если сеттингом правильно управляют, у пациента устанавливаются естественные процессы развития. Таким образом, терапевт должен сохранять сдержанность перед лицом мощных аффектов, которые высвобождает лечение, и принимать роль любознательного студента или исследователя, который применяет свою технику и наблюдает со cвоей помощью, как разворачивается лечение. Он также растет и развивается от этого и это является одной из допустимых благодарностей работы. Мы не заставляем пациента меняться к лучшему, скорее мы применяем процесс, с его вербальными и невербальными компонентами, со вложенными в него психодинамическими и терапевтическими функциями.